浩学堂中西医结合执业医师系列之诊断学基础

第一篇症状 便、黄疸、水肿、皮肤黏膜充血、、意识第二篇检体诊 心脏与血管检查15、腹部检查18、与直肠检查19、脊柱与四肢检查20、神经系统检查20第三篇诊 293232、胸膜腔穿刺液检查3333第四篇心电图诊 第五篇影像诊 与关节46、中枢神经系统48、放射性核素治疗49）第六篇与诊断方 诊断学基第一概。异 。一、（一）病因和发性发热：各种病原微生★非性发无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、等抗原抗体反应：风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢：甲体温调节中枢功能失常：中暑、脑等植物神经功能紊乱：产热大于散热所致（二）发热的临（1）低热37.5～38℃；（2）中等度热38.1～39℃；（3）高热39.1～41℃；（4）热41℃以（三）热1.（1）39～40℃；（2）24小时波动范围不超过1℃；（3）常见于★链球菌及伤寒高热期。（1）＞39℃；（2）波动范围＞2℃；（3）常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等★（败/湿/结/脓）拜师结盟间歇骤升→持续数小时→骤降→见于★疟疾、急性肾盂肾炎等骤升→持续数天→骤降→持续数天——反复出见于★回归热、霍奇金病等缓升→持续数天→缓降→持续数天——反复出常见于★布鲁菌病发热的体温曲线无一定规律常见于结核病、风湿热、支气管、渗出性胸膜炎等二、（一）头病因：①颅内病变：、血管、外伤、肿瘤；②颅外病变：颈椎病、三叉神经痛③全身性疾病：各种、高血压病 、中暑；④神经症：神经衰弱（失眠）诱①眼疲劳引起的头痛；②紧张性头痛；③女性偏头痛；④高血压头痛（1）额部：大脑半球的病变，并向颞部放射；（2）枕部：小脑病变；（3）眼的周围或眼上部：青光眼（1）三叉神经痛：发作性电击样疼痛；（2）舌咽神经痛：咽后部发作性疼痛并向耳及枕部放（3）血管性头痛：搏动样（12（3（二）胸胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛。带状疱疹、肋间神经炎等纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓发病:青壮年多见于胸膜炎、心肌炎等；老年人多见心绞痛、心肌梗死、肺癌等胸痛部位:★带状疱疹沿一侧肋间神经分布伴胸痛，不超过体表正中线，呼吸活动后加重。非化脓性肋软骨炎多第1、2肋软骨。★心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩★压榨样痛，可伴有窒息疼痛更为剧烈并有★恐惧、濒死（1）平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛——阵发性；（2）心绞痛——发作时心肌梗死——疼痛持续时间长且不易缓解胸痛的诱因与含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。★心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻★反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或（三）腹病因腹壁疾病：带状疱疹，腹壁①炎症性：胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎；②梗阻性：肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻③扭转或破裂：肠扭转绞榨，扭转、脾破裂等；④血管阻塞：门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞胸腔内脏器病变致牵涉痛：、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞全身性疾病：腹型过敏性紫癜；急性铅；酮症★腹痛部疼痛部常见疾★中上胃溃疡（进食后疼痛）、十二指肠溃疡（空腹或午夜后疼痛）★消化性溃疡→上腹部慢性节律性疼★右上肝脓肿、胆石症、★胆囊炎→★右下★急性阑尾炎→转移性右下腹疼左下腹部或降结肠、乙状结肠病脐部或脐小肠疾全腹空腔脏器穿孔后引起弥漫性★腹痛的性质与程★隐痛★肝癌→右上腹持续性钝痛与的关（1）胃黏膜脱垂：左侧卧位时疼痛减轻；（2）反流性食管炎：腹痛在立位时减（3）胰：卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位疼痛减轻急性腹腔内、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、性菌★胃肠梗阻→（疼吐胀闭停三、咳嗽（一）病呼吸系统疾病：、慢支、COPD、支扩、 TB、肿瘤、哮喘、异物吸入胸膜疾病：胸膜炎、气胸心血管疾病：肺水肿：二尖瓣狭窄、左心衰；肺栓塞中枢神经系统疾病：脑炎、其他：性咳嗽、药物因素（二）咳嗽的性干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、轻症肺结湿性咳嗽：咳嗽伴痰液。、慢性支气管炎、肺脓肿（脓痰）、支气管扩张症（脓痰）（三）咳嗽的时间与节突然发生的咳嗽：刺激性气体、气管或支气管异物等阵发性咳嗽：百日咳、支气管肺癌、哮喘长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩清晨咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、与的关系：支气管扩张、肺脓肿变换时咳嗽加剧（四）★咳嗽的音嘶哑：★声带或喉部病带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹犬吠样咳嗽：多见于★带有★（五）痰静置后可出现分层：上层 ；中层：浆液或浆液脓性；底层：坏死性物 四、（一）病支气管疾病：支气管扩张；支气管肺肺部疾病：★肺结核（最常见血液病：血小板减少性紫癜；白血病；血友病；再生性贫血（二）的量及其性★大量（每日超 500ml）：常见于空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿★中等量（100～500ml）★小量（每日在100ml内）：★咯粉红色痰见于急性左心衰竭★多次反复少量，要警惕支气管肺（三）★与呕血的鉴五、呼吸（一）病病因分肺源性呼吸：胸廓疾病、气道阻塞、肺部疾病、肌肉疾病、膈肌运动心源性呼吸：导致的心力衰性呼吸神经精神性呼吸：呼吸中枢功能、癔病---神经官能血液性呼吸★肺源性呼 临床分心源性呼吸——左心衰竭呼吸特①劳力性呼吸：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解夜间阵发性呼吸重咳粉红色痰；端坐呼吸：。③★酸性深大呼吸（Kussmaul呼吸机制：血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼特点：呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病：慢性肾功能衰竭（尿毒症）、★酮症酸中枢性呼吸脑、颅内压增高、颅脑外伤等，呼吸变慢而深，并常伴节律的异常癔症性（精神性）呼吸特点：呼吸非常频速（可达60～100次/分钟）和表浅经暗示疗法，分散其注意力，或在睡眠中，可使呼吸减轻或六、与（一）常★反射性消化系统疾病 ①口咽部；②胃肠道疾病；③肝、胆、胰腺疾病；④腹膜及肠系膜疾病⑤药物局部刺激其他系统疾病：、急性肾炎、胸膜炎等中枢性神经系统疾病：中枢神经；颅内血管疾病；颅脑损伤全身性疾病：酮症酸、尿毒症、休克、中暑等药物反应与：洋地黄、等药物；有机磷等精神因素：胃神经症、癔症性：常见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病（二）物性物含胆汁者：十二指肠或空肠梗阻★有或发酵的臭味：幽门梗阻（宿食、量大）粪臭味物：小肠梗阻物呈咖啡色：上消化道（三）与进食关进食数小时集体发病---食物；2.餐后立即---精神性3.★进食6小时以上---幽门梗阻 4.★喷射状---颅内高压5.晚上夜间---幽门梗阻 6.晨起---功能性消化不良、妊娠反应（四）伴1.★大量酸性食物——幽门梗阻2.伴腹泻——肠炎；3.伴右上腹痛、寒战高热——肝胆病4.★伴眩晕---功能疾病 5.伴停经---妊娠七、呕血（一）病食管疾病：食管与胃底静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌肝、胆、胰的疾病：肝硬化、门脉高压所致的食管与胃底静脉曲张破全身性疾病：肾综合征热、尿毒症，血液病等★引起呕血的病因虽多，最常见的是：消化性溃疡、肝硬化门脉高压症（二）★量的估大便潜血实验阳性：★5ml以上；2.3.呕血 4.★＞400ml以上，可出现全身症状 短时间＞800ml～1000ml，可出现周围循环衰竭的表现，应紧（三）伴伴慢性、周期性、节律性上腹痛：——消化性溃疡伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大：——肝硬化门静脉高压伴皮肤黏膜：——血液病及急性传染病伴右上腹痛、黄疸、寒战高热：——急性梗阻性化脓性（一）正常34.2μmoI/L；隐性黄疸：正常胆红素：总胆红素（TB）结合胆红素（CB）0～3.42μmoI/L——分子小水溶性肾小球可以滤过，可从尿液排出（二）三种黄疸临床表现的★—★伴皮肤瘙无★乏力、食欲下降、甚至等肝（三）示意图胆红素的正常代谢示意溶血性黄疸发生机制示意胆汁淤积性黄疸发生机制示肝细胞性黄疸发生机制示意（四）★黄疸检查鉴别红素定量（-（-（-强↑↑（一）病因与临心源性水肿：主要见于右心功能不全，其特点表现为①★性水肿（非卧位水肿首先发生于踝部，而卧位首先发生于腰骶部②水肿较坚实，移动性小，发展较缓慢③常见症状：双下肢水肿、下垂性水肿、肝肿大、腹水（2）性水肿：主要见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合症。其特点表现为①晨起出现眼睑或★颜面水肿②水肿软而移动肝源性水肿：见于肝硬化失代偿期，其特征主要表现为★腹水其特点是发生前常有消瘦，水肿从下肢渐蔓延其他：如粘液性水肿、药物性水肿、期紧张综合征、特发性水肿等局部性水肿：见于局部炎症、局部静脉回流受阻、血管神经性水肿等总★足部，下垂足部开始眼睑或足部开是是是是水张十、皮肤（一）三个基本血管壁结构与（1）性如遗传性性毛细血管扩张症、血管性假性血友病等血小板数量与功能的异①血小板减少：生成减少：再障、白血病；破坏过多：特发性血小板减少性紫癜（ITP）；消耗过多：DIC②血小板增多：性：骨髓增生性疾病；继发 脾切除后血小板功能异常：①遗传性：血小板无力症；②继发性：药物、尿毒凝血功能（1）性血友病、遗传性凝血酶原缺乏症、纤维蛋白缺乏症等获得性严重肝功能不全、尿毒症、维生素K抗凝血物质增多或纤溶亢进：常见于（如蛇毒）、抗凝药过量、或继发纤溶亢进（二）临血管壁异常：瘀点、紫癜、瘀斑血小板减少：轻 （皮下、鼻过多、手术不止）凝 ：严重（内脏、肌肉软组织血肿、关节腔）十一、（一）病颅脑疾（1）性：脑炎及脑膜炎、脑脓肿、脑病等（2）非性：脑外伤、脑肿瘤、脑血管性疾病、癫痫等（1）性：性、性菌痢、败血症、狂犬病、破伤风、小儿高热惊厥等（2）非性：缺氧、、物理损伤、癔症性等（二）问发作情况：有无诱因及先兆、意识丧失及大小便失禁、发作时肢体次序及分布病及伴随症（1）伴发热；（2）伴高血压；（3）伴脑膜刺激征；（4）伴瞳孔散大、意识丧失、大小便不伴意识丧失；（6）十二、意（一）病颅脑疾（1）性：各种脑炎、脑等；（2）非性：脑血管疾病、颅脑外伤等（1）性：型细菌性痢疾、伤寒等（2）非性：心血管疾病、内分泌与代谢性、等（二）★意识程嗜睡：①最轻的意识；②可唤醒，能配合检查③刺激去除后很快入睡；④意识早期表现 常见于颅内压增高意识模糊：①意识水平轻度下降；②保持简单的精神活动；③定向力发生【谵妄】一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态昏睡：①较深的睡眠状态，处于熟睡状态；②在强烈刺激下可唤醒：③醒时答话含糊或答非所问：①意识水平严重下降 是一种病理性睡眠状态；②对刺激无意识反应 不能被唤醒③患者起病状态/症状&体征可能提示病因；④可分为浅、深【浅】对疼痛剌激有反应；★深、浅反射可存在；生命体征平稳【深】对任何剌激无反应；★深、浅反射；生命体征常改变【共同点】持续意识丧失；任何刺激均不能唤醒；无自主运★一、体格（一）★触浅部触诊法：检查体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉与静脉、神经、阴囊和等★深部触诊法（用于腹部脏器检查深部滑行触诊：★腹腔深部包块和胃肠病变双手触诊：★肝、脾、肾、等脏器深压触诊：腹部深在病变部位或确定腹腔冲击触诊：★大量腹水肝脾触诊（二）★叩★正常肺部的叩诊肺组织含气量减少（如肺空洞、★气胸（胸膜腔充气）★肺气肿（肺泡充气（三）嗅1.呼吸气味：大蒜臭味、烂苹果味 物气味：浓烈的酸味见于幽门梗阻或狭窄痰液气味：味、生姜味、恶臭味（厌氧菌 脓液气味：恶臭味应考虑气性坏疽的可能5.粪便气味：味、肝腥味、腥臭味；6.尿液气味：尿毒二、一般（一）全身状态55婴幼儿及意识者则不宜使★血压分正常高值：120-139/80- 理想血压★I级高血压：140-159/90-99★II：160-179/100-109★III面容检★二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风心病、二尖瓣狭窄检（1）自动：见于正常人，身体活动自如，不受限制（2）：见于极度衰弱或意识丧失者强迫：为减轻疾病所致的痛苦而被迫采取步（1）偏瘫步态：脑血管病后遗症；（2）剪刀步态：脑瘫或截瘫；（3）醉酒步态：小脑病变慌张步态：★震颤麻痹（帕金森蹒跚步态（鸭步）：佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或性双髋关节脱位等斑疹：皮肤颜色发红，形态不一，一般不高出皮肤，见于斑疹伤寒、压之退色，丘疹：为局限、充实的浅表损害，皮疹呈点状，高出皮肤，见于麻疹、湿疹等斑丘疹：斑疹和丘疹同时存在，见于药物疹、风疹、猩红热等荨麻疹：苍白或红色高出皮肤的局限性水肿，大小不等、形态各异，奇痒，见于食物或药物过敏皮下（12m235mm3＞5mm4状血蜘蛛痣：雌激素导致毛细血管扩张所致，见于肝硬化和慢性肝炎皮下结节：见（三）淋检淋骨、。★淋肿大的临床意★①局部炎症：★痛，无粘连，质软，无皮肤②淋结核：无痛，有粘连，质地较硬，★常有皮肤破溃③淋转移：无痛，有粘连，★质地硬或有橡皮感，无皮肤破溃★左锁骨上窝淋肿大——见于食管癌、胃癌病变；右锁骨上窝淋肿大——肺癌全身性肿大：可见于淋巴瘤、白血病三、头部（一）头颅（注意大小、外形和运动情况小颅：囟门过早闭合所致，常伴智力 巨颅：见于脑积水患者（眼睛落日状方颅：见于小儿佝偻病或（二）眼眼★双上眼睑下垂：重症肌无力、性上眼睑下★单侧上眼睑下垂：动眼神经麻痹（眼球凹陷巩膜：检查巩膜有无黄染应在自然光线下进行瞳孔：★双侧瞳孔缩小：有机磷，、氯丙嗪★双侧瞳孔散大：见于外伤、青光眼绝对期、瀕死状态、颈交感神经刺激和阿托品★两侧不等大：脑调节反射与聚合反射检查：★当动眼神经受损害时，调节和聚合（辐辏）反射眼眼球突出：①双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；②单侧眼球突出，眶内占位变眼球凹陷：①双侧眼球凹陷见于重度脱水；②单侧眼球凹陷见于Horner动眼神经ⅢⅣ（（34经麻动 。（三）鼻鼻的外蝶形红斑：见于红斑狼疮酒糟鼻：鼻尖及鼻翼皮肤发红，并有毛细血管扩张、组鞍鼻：鼻梁塌陷而致鼻外形似马鞍状，见于鼻骨骨折、鼻骨发育不全和性蛙状鼻：鼻腔完全阻塞，鼻梁宽平如蛙状，见于肥大鼻息肉鼻窦：额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦统称为鼻窦。鼻窦区压痛多为鼻窦（四）口腔、腮1.（1）舌面干燥：脱水、大、高热；（2）★地图舌：核黄素（VB2）缺乏者（3）草莓舌：猩红热或长期发热患者；（4）舌伸出后偏向患侧：舌下神经麻痹（5）牛肉舌：糙皮病（烟酸缺乏）；（6）镜面舌：缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎；不超过咽腭弓者为Ⅰ度；（2）超过咽腭弓者为Ⅱ度；（3）达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度四、颈部（一）颈（2/3。见于★右心衰竭、★缩窄性心包炎、★心包积液或上腔静脉梗阻（二）甲状腺的检查方法—甲状腺肿大的分（1）Ⅰ度：不能看出肿大，但能触及；（2）Ⅱ度：能看到肿大，又能触及，但在胸锁乳突肌以内（3）Ⅲ度：超过胸锁乳突甲状腺肿大的（1）★甲亢：触之震颤，听之杂音；（2）单纯性甲状腺肿：呈对称性，质软★甲状：有结节感、不规则、质硬慢性淋巴细胞性甲状腺炎：对称、弥漫性肿大，质韧而（三）气管检查—临床意义大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健肺不张、胸膜粘连可将气管拉向患侧五、胸壁及胸廓（一）胸部体表标志及分★胸骨角：平对第二肋，支气管分叉处，主动脉弓所在部位。腹上胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、腋窝线：前正中线、锁骨中线、胸骨线、腋前线、腋中线、腋后线、后正中线、肩胛（二）异扁平胸、桶状胸（左右:前后=1.5:1）、佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童、如漏斗胸与鸡胸（三）视诊：注意两侧大小、形状、位置是否对称，有无红肿、溃疡、皮疹、瘢痕、色素沉着等检查顺序：外上、外下、内下、内（、乳晕）的顺序滑动触六、★肺和胸膜检查（重点视呼吸运动：、儿童——腹式呼吸为主；女性——胸式呼吸为主呼吸频率、节律及深度变化①频率变化：加快见于呼吸中枢兴奋性升高，减慢见于呼吸中枢受抑②深度变化：代谢性酸可出现呼吸深大，称 呼吸③节律变化a★潮式呼吸（呼吸中枢受抑制Biot发生机制与潮式呼吸一样，但病情较潮式呼吸更为严重，常为临触语颤的影响因素有哪些①气流量；②气道的阻塞和通畅；③胸壁的厚薄；④发音的强弱①★减弱或见于 肺泡内含气量增多；b★支气管阻塞：阻塞性肺不张、气管内分泌物增多c★传导距离增大：胸腔积液、积气、胸膜肥厚、胸壁皮下气肿及水肿 体质衰弱②★★增强见于a★肺实变；b★较浅而大的肺空洞：见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞；c★性肺不张胸膜摩擦感：胸膜有炎症：以腋中线第5～7叩叩诊音：肺部正常叩诊音为肺下界③肺下界移动度：a★正常值：移动范 b临床意义—★减弱：阻塞性肺气肿、胸腔大量积液、积气或广泛胸膜增厚及粘连时，肺下界移动度难以叩★肺组织含气量减少或（肺实变）：、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿★肺内不含气的病变：肺肿瘤、肺包囊虫胸膜腔病变：胸腔积液、胸膜增厚粘连等★胸壁疾病：胸壁水肿听①★支气管呼吸音：分布于喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近②★肺泡呼吸音：分布于除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音以外的区域③★支气管肺泡呼吸音：分布于胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平及右肺①病理性肺泡呼吸音减弱或：呼吸运动、呼吸道阻塞、肺顺应性降低②病理性支气管呼吸音★（管状呼吸音）：在肺泡里听到支气管呼吸音，传导增强★肺组织实变、性肺不张、肺内空洞附加音：①干：气流通过狭窄支气管、有黏稠分泌物的管腔时产生 干特点：（a）呼气时更加清楚，调高，时限长。（b）性质多变且部位变换不定（c）几种不同性质的干可同时存在两肺干：急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管、左心衰（心源性哮喘局限性干：支气管局部结核、肿瘤、异物或黏稠分泌物附着持久的干：肿瘤②（水泡音）：气流通过稀薄液体时形成水泡并立即破裂时所产生 的特点：（a）吸气和呼气都可听到，以吸气终末时多而清楚，调低，时限部位较恒定，性质不易改大、中、小可同时存在咳嗽或排痰后可减轻或视触叩听胸呼吸动气管位语呼吸肺实对↓居，可闻及病理性支气管桶状↓居↓过，肺下界↓呼气延气饱↓推向健↓鼓↓饱↓推向健↓↓七、★心脏与血管检查（重点、难点视（1）心尖搏①正常心尖搏动：★位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围为2.0～2.5cm②异常心尖搏动：a★向左下移动：肥大；★向【左】移动：【肥减弱或：心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气触诊—震颤：是器质性心血管疾病的体征有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤；有震颤一定有器质变★心前区震颤的临床时部疾收缩胸骨右缘第2胸骨2胸骨左缘3、4舒张心尖连续胸骨左缘第2肋间及其附（先心病叩（1）临床意义①★左室大：呈靴形——高血压心脏病；②★二尖瓣狭窄：呈梨形——左房肥大③★左、增大：普大心；④★心包积液：呈烧瓶形听①★二尖瓣区（心尖部）：位于左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧②★主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间隙，主动脉瓣狭窄时的收缩期杂音在此区最响③★主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3、4肋间隙，主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂④★肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间隙⑤★区：在胸骨体下端近剑突偏右或偏左处★房颤的听诊特点心①强弱改a：S1：主要有瓣关闭所致，标志收缩期的开始b：②第一、第二心音的区S1和S2之间的间隔（收缩期）较S2到下一心动周期S1的间隔（舒张期）③S1影响因素：心肌收缩 增强：发热、甲亢、二尖瓣狭窄 减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全等④S2主要影响因素：⑤心音：S2临较常见，以肺动脉瓣区较为明显。机制：排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延★二尖瓣关闭不全、室间⑦额外心舒张期奔马律——心室心肌受损的重要体意义：左室功能低下、心肌功能严重喀喇音——是心脏听诊时的额外心音★收缩早期喀喇音（收缩早期喷射音）——心底部听诊★肺动脉瓣区的收缩早期喀喇音见于肺动脉高压、轻中度肺动脉瓣狭窄★主动脉瓣收缩早期喀喇音见于高血压、主动脉瓣狭窄★收缩中、晚期喀喇音——在心尖部及其稍内侧最清楚——多见于★二尖瓣脱垂★开瓣音（二尖瓣开放拍击音）——见于二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，是二尖瓣分离术的重要参考杂音——湍流（流速快、狭窄、关闭不全、室间隔缺损、漂浮物1无2无34有56b★杂音强度分★听诊★★传导二狭（下心尖舒张心尖主闭（下胸骨左缘3-4舒张心尖二闭（上心尖收缩左腋主狭（上胸骨右缘第2收缩颈血管检★是由脉压增大所致，常见于主闭、发热、贫血及甲★循环系统常见病的体征★（舒略向★左移【肥★心尖S1【亢进】，较局限的递增型舒张中晚期隆隆样杂音，可伴开瓣音，P2，★肺动脉瓣区GrahamSteell（二大二闭（收心尖搏左下移心浊音界向左下扩心尖部S1减弱，心尖部有3/6级或以上左腋下及左肩胛下角传导，并可掩盖S1主狭（收心尖搏左下移A2减弱主闭（舒位并呈抬举性，★围血管阳性（脉压杂音，可向心尖部传导；心尖S1减弱，A2减弱或，可闻及★Austin-Flint杂音（二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全大）脉回流征阳性，下肢或腰心率增快，心尖部舒张期奔马心界向两侧扩大“心音遥远，心八、腹部视腹部外①局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性②全腹部凹陷：见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质（舟状腹）③局部凹陷：手术后腹壁瘢收缩所致腹壁静①正常人：不显露、瘦者略可见②异常：腹壁静脉曲张：见于★门静脉高压或上、下腔静脉梗阻★腹壁静脉曲张：曲张静脉以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下。——下腔静脉阻塞（考点胃肠型和蠕动波——胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及自左肋缘向右的蠕动波触①正常人：紧张度适中（触之柔软，虽稍有阻力但易压陷）②异常 紧张度增加：★揉面感：结核性腹膜炎；★板状腹：胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜紧张度减低或：慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的①压痛广泛性压痛见于弥漫性局限性压痛见于局限性腹膜炎或局部脏器的病变。明确而固定的压痛点是诊断某些疾病的重要★麦氏点：脐与右侧髂前上棘连线中 1/3；★胆囊点：腹直肌外缘与肋弓交界处反跳痛：反跳痛表示炎症已波及腹膜壁层，★腹肌紧张伴压痛、反跳痛称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的可靠体征。肝脏触诊（单手或双手法触诊①正常成人肝脏一般触不到，但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及★肝下缘（肋弓下＜1cm、剑突下3cm）、表面光滑、质软、无压②临床意义 弥漫性肝肿大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化③肝脏质地分级：分为质软、质韧（中等硬度）和质硬3级a正常的肝脏：柔软，口唇；b慢性肝炎质韧，鼻尖；c肝硬化质硬，肝癌质地最硬，前①Murphy征（Murph征阳性，可见于急性胆囊炎。②库瓦济埃★胰头癌胆总管导致胆囊肿大时无压痛，但有逐渐加深的黄疸，称库瓦济埃征阳性③胆囊肿大，有实者，见于★胆囊或胆囊癌脾脏触①★脾脏肿大测量法和高度肿大：超过脐水平线或前正中线，又称巨脾②临床意义：正常人的脾脏a轻度脾脏肿大见于：慢性肝炎、伤寒、粟粒性结b中度脾脏肿大见于：肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤；①腹面：a季肋点：在第10肋骨前端。b上输尿管点：在脐水平线上，腹直肌外中输尿管点：在两侧髂前上棘水平，腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处（入骨盆腔处）叩诊：（补充和证实视诊和触诊的结果①在右锁骨中线上，从肺部清音区（第2、3肋间隙）开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界②从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常 9～11cm（2）叩①盖出。骨②★移动性浊临床意义：a腹水至少1000ml；b囊肿与腹水叩诊音的鉴别听肠鸣音①将听诊器放于脐部附近，听诊至少1分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如未听到肠鸣延续听到肠鸣音为止或听诊5分钟②肠鸣音活跃：（肠鸣音＞10次/分）但音调不高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠大、服用泻药或（续35、肠麻痹。★振水音正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨6～8仍能听到振水小或，移动性浊音阳性九、、直肠检查：触诊——直肠指诊临床意义有剧烈触痛——肛裂与 触痛并有波动感——、直肠周围脓肿 柔软光滑而有弹性包块——直肠息肉 质地坚硬、表面凹凸不平的包块——直肠癌 指套带有、脓液或血液——炎症并有组织破坏十、脊柱与四肢脊柱后凸（多发生于胸段）：多见于佝偻病、脊柱结核、强直性脊柱炎、脊柱退行脊柱前凸（多发生于腰段）：见于大量腹水、髋关节脱脊柱侧凸：多见于儿童发育期坐立位不良、椎间盘突出症、脊髓灰质炎等脊柱压痛与叩击痛——阳性主要见于脊椎病变或腰肌劳四肢检指关节变形：见于类风湿、痛风等。杵状指：见于慢性缺氧性疾病膝关节变形：关节活动检查、浮髌试验；（3）★膝内、外翻：见于佝偻病和大骨节结病十一、神经系统★周围性面神经麻痹（前额没有皱起颜面下部肌肉同侧全部面肌瘫痪，从上感觉功能检查、感觉及其常见类感觉功能检查：★浅感觉：痛觉、触觉、温度觉；★深感觉：运动觉、位置觉、振动觉★复合感觉（皮质感觉）：定位觉、两点辨别觉、觉和图形觉感觉的类①末梢型：呈手套状、袜子状分布（麻、木），见于多发性神经炎（）③★脊髓型a脊髓横贯型：为脊髓完全被横断，其特点为病变平面以上完全正常，病变平面以下各种感觉均缺失，并伴有截瘫或四肢瘫，排尿排便。多见于急性脊髓炎、脊髓外伤等。★横贯以下全b脊髓半横贯型对浅同深是半切④脑干型：特点是同侧面部感觉缺失和对侧躯干及肢体感觉缺失，★交叉⑤内囊型：三偏征（偏瘫偏盲偏深感觉—同侧），常见于脑血管疾病。★偏⑥皮质型：特点为上肢或下肢感觉，并有复合感觉。★对侧单运动功能检查（管运动：大脑皮质、锥体束、锥体外系、小脑（1）★肌2/54/5上运动神经元和下运动神经元损害的鉴是否否是是是肌张①张力过低或缺失——★脊髓灰质炎：见于周围神经、脊髓灰质前角及小脑病变②★样张力过高见于锥体束损害；c★铅管样肌张力过高见于锥体外系损害——帕金森①震颤：静止性震颤见于帕金森病；动作性震颤见于小脑病变；扑翼样震颤主要见于肝性脑病②舞蹈症：多见于儿童脑风③手足搐搦：见于低钙血症和碱④共济运动：指鼻试验、对指试验、轮替动作、跟-膝-胫试验等临床意义：按病损部位分为小脑觉性及性共济失调反腹壁反射（胸髓①上、中、下腹壁反射减弱或分别对应于同侧胸★7～8、9～10、11～12③双侧——和急性腹膜炎患提睾反射（腰髓①双侧——★1～2节病桡骨骨膜反射（颈髓②★亢进——锥体束病变，如急性脑血管病、急性脊髓炎休克期过后肱二头肌反射（颈髓膝反射（腰髓踝反射（腰髓病理反·★锥体束病变，其中巴宾斯基征意义·霍夫曼征多见★于颈髓病变（上肢·见于各★种脑膜炎、蛛网膜下腔、脑脊力增

第三 诊（一）血红蛋白测定和红细胞计数（运氧【参考值】★血红蛋白：男：120～160g/L；女：110～150g/L红细胞计数：男：（4.0～5.5）×1012/L；女：（3.5～5.0）×1012/L【临床意义★★生成减少——①造血原料不足；②造血功能丢失过多——失破坏过多红细胞及血红①继发性 生理性：新生儿、高山居民；b★病理性：COPD、肺气肿等引起的缺氧②性：真性红细胞增多症等遗传性疾相对性红细胞增多：丢水：大量出汗、连续、反复腹泻、烧伤等红细胞形态改变和大小改★小红★缺铁★巨红叶酸或维生素B12（二）白细胞（【参考值】★白细胞总数：成人：（4～10）×109/L【临床意义★急性化脓染或炎症、严重的组织损伤或坏死、急性溶血、急性失血、急性、、白血中性粒细胞减少的常见原12再生性贫血、粒细胞缺乏345脾大（脾：血细胞中性粒细胞的①核左移：周围血中杆状核粒细胞增多并出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞常见于，特别是急性化脓染，也见于急性大、急性溶血反应、急性等②核右移：5叶者超过3%时称为核右移。见于巨幼细胞贫血、恶其嗜酸①增多：★过敏性疾病、病、皮肤病、血液病及某些②减少：伤寒的极期、应激状态、休克、库欣综合嗜碱性粒细胞增多：血液病及某些、过敏性疾病①增多：a性疾病：、某些杆菌；b某些血液病：急慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤②减少：接触放射线，糖皮质激素、烷化剂等免疫抑制剂（三）血小板（止血【参考值】★血小板总数 血小板增多 减少【临床意义增（1）反应性增多：急性大及溶血之后、脾切除术后等（2）性增多：性血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化早期等★减生成：再障、急性白血病、急性放射病、骨髓纤维化晚期破坏或消耗增多：性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮等免疫病，脾功能亢进，淋巴瘤（四）网织红细胞计数（红细胞）：网织红细胞为外周血内尚未完全成红细胞【临床意义】★反映骨髓造血的功能状态，对贫血的鉴别诊断及指导治疗有重要意增多 ①明显增多：溶血性贫血和急性失血性贫血；②贫血治疗的疗效判断指标减少：骨髓造血功能减低（五）红细胞沉降率测【参考值】成年：0～15mm/h；成年女性：0～20mm/h【临床意义生理性增快妇女期、妊娠、老年人病理性增快（贫血、免疫系统疾病、炎症★各种炎症：细菌性炎症、风湿热和结核病活动期损伤及坏死：心肌梗死等。贫血和高胆固 时间测定时间①★血小板显著减少：血小板减少性③★毛细血管壁异常：维生素 缺乏症、遗传性性毛细血管扩张④★凝血因子严重缺乏：血友病、血小板试验——临床意★血小板增高：血小板功能增强，见于血栓前状态和血栓性疾病：心肌梗死、心绞痛、、脑血管疾工心脏和瓣膜移植术等。血小板减低：反映血小板功能减低，见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化等凝血因子检测（凝血因子肝脏合成活化部分凝血活酶原时间测定（APTT）——★内源性凝血因子（因子8、9、10、11、因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病（8、9、★eAPTT又是监测肝素治疗的首选指②缩短：高凝状态，血栓性血浆凝血酶原时间测定（PT）——★外源性凝血因子（因 2、3、5、7、①延长：a性凝血因子异常：因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X减少及纤维蛋白原缺乏b后天性凝血因子异常：严重肝病、维生素K缺乏、DIC后期及使香豆素抗凝时②缩短：a高凝状态，血栓性疾病，DIC早期、心肌梗死等b★口服抗凝药治疗监测：参考 0.8～1.5，或继发静脉血栓的预防，INR为2.0～3.0★【血友病APTT延长、PT正常★【APTT、PT都延长见于：肝脏疾病、因子II缺乏、纤维蛋白原缺乏、纤溶亢进血浆纤维蛋白原（Fg）测急、减少：性纤溶症；严重肝病、DIC血浆D-二聚体测定——纤维蛋白的便【参考值】胶乳凝集法：ELISA法：＜200ug/L是纤溶酶分解纤维蛋白的产物，是★反映继发性纤溶亢进的重要【临床意义】本试验为★鉴别性与继发性纤溶症的重要指标①★继发性纤溶症：为阳性或增高，见 DIC，，★各种栓塞，心、肝、肾疾病等②★性纤溶症为或不升高血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）——特异性①阳性：★最常见于DIC的早、中期。但在、上消化道、外手术后、败血症、肾小球疾②：见于正常人、晚期DIC和性纤溶症二、尿液（1）★尿①多尿：尿量超过2500ml/24h②少尿或无尿：尿量少于400ml/24h（或③无尿：尿量少于100ml/24h（2）★①血泌尿系统的炎症、结核、、肿瘤及性疾病（肾脏损伤★②血红蛋白尿（浓茶色或酱油色★蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应★③胆红泌尿系统，如肾盂肾炎、：尿的高低，主要取决于肾小管的浓缩稀释功能。正常人尿波动 1.015～1.025尿（脂肪的便便★酮症酸尿娠可尿。红细镜下血尿：尿外观无血色，每高倍镜视野★超3个以上肉眼血尿：尿内含血量较多，外观呈红色【临床意义】见（）★红细胞管型---★肾小球疾病★白细胞管型---★肾盂肾炎、间质性胞型 ★粒型--性小肾、盂炎药物引的★肾小管损伤。肪型---病合、性小肾急发、肾。★蜡样管型---★肾小管病变严重，预后较三、粪便★粪便的颜色及性★1.米泔★3.脓样或脓血四、肝脏 检（一）蛋白质代【临床意义①急性或局限性肝损害：无明显异常肝脏疾病 ②慢性肝病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌时白蛋白减少，球蛋白增加，A/G比值减低 比值倒置：肝功能严重损害，如重度慢性肝炎、肝硬化肝外因素：①低蛋白血症见蛋白质摄入不足或消化吸收不良蛋白质丢失过多：肾病综合征、大面积烧伤、急性大等消耗增加：慢性消耗性疾病，如重症结核、甲状腺功能亢进症、②高蛋白血症：主要是因球蛋白增高a慢性肝病；bMc★自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮 慢性炎症与慢染：结核病、疟疾【临床意义肝脏受损时 α1-G、α2-G、β-G均下降，自身免疫刺激淋巴系统---γ-G升高①急性或轻症肝炎：无变化②加重时：α1-G、α2-G、β-G均下降、★γ-G升高（正比①慢性肝炎、肝硬化、肝癌：白蛋白及α1、α2、β球蛋白减低，γ球蛋白增高②重度慢性肝炎和失代偿性肝硬化：γ球蛋白增高尤为显③γ球蛋白长时间持续上升，是急性肝炎转为慢性肝炎并向肝硬化发展的先兆 球蛋白血症：多发性骨髓瘤、性巨球蛋白血症等，白蛋白轻度减低，γ球蛋白明显增高⑤肾病综合征、肾病：由于血脂增高，可致α2球蛋白等脂蛋白增高，白蛋白、γ球蛋（二）肝脏病常用的酶及同工酶检丙氨酸氨基转移酶（ALT）与天门冬氨酸氨基转移酶（ALT存在非线粒体内；80%AST存粒体内【临床意义★急毒性肝炎：均升高，并且★肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期转氨酶活性正常或降低肝内、外胆汁淤积：转氨酶轻度增高或正急性心肌梗死：6～8小时后AST★注：转氨酶的升高程度与肝脏损伤的严重程度碱性磷酸酶（ALP）增高见于肝胆系统疾病：★各种肝内、外胆管阻塞性疾病，如胰头癌、胆道 明显增高骨骼疾病：纤维性骨炎、骨肉瘤、佝偻病、骨软化症、骨转移瘤及骨折愈合期等 均可增高γ-谷氨酰转移酶（γ-GT、GGT）增高见于★肝癌和肝内阻塞：诱发肝细胞产生GGT增多，同时肝癌细胞也合成GGT，可达参考上线的10肝脏疾病：急性肝炎GGT呈中度升高；GGT持续升高，提示病变活动或病情LDH及其同工酶：LDH广泛存在机体的各组织中，特异性较1）8～18（2（3）.甲、乙、丙型性肝炎标志物检甲型肝炎标志物检测（粪-口途径机体HAV后可产生抗HAV-IgM、抗HAV-IgA、抗HAV-IgG3种抗体。★抗HAV-IgM是HAV项目【临床意义①HAVAg阳 证实HAV在体内的存在，出现于后10～20天的粪便中，见于甲型肝炎②HAV-RNA诊断具有特异性③抗HAV-IgM阳 说明机体正在HAV，1周后产生，是早期诊断甲肝的特异性指标清中，且持久存在，是获得免疫力的标志，提示既往，可作为流行病学的指标。★HAV-抗HAV-HAV-抗HAV-★存在，在粪诊诊局部抗体获得免疫力的标乙型肝炎标志物检测——两对半检①★检测项目及意义★——重要曾经或正在HBV，是诊断急性和判断的重要指②★大三阳与阳临床意义★——重要大三阳阳HBV减少，丙型肝炎标志物检测（体液HCV的标志物为抗HCV-IgM、抗HCV-IgG、HCV-RNA。【均是坏蛋HCV-HCV-五、肾功能检（一）肾小球功内生肌酐清除率（Ccr）测定临床意义：尿肌酐/血肌酐，（肌酐：蛋白质代谢产物★评估肾功能损害的程度①肾衰竭代偿期：Ccr51～80ml/min；②肾衰竭失代偿期：Ccr③肾衰竭期（尿毒症早期 19～10ml/min；③肾衰竭终末期（尿毒症晚期）：Ccr＜10ml/min★指导临床用药①Ccr30～40ml/min应限制蛋白质；②Ccr30ml/min，用噻嗪类利尿剂无效，改用袢利尿剂 ≤10ml/min，袢利尿剂无效，应做透析治疗血肌酐（Cr）测鉴别肾前性和肾实质性少肾前性少尿：血Cr增高一般≤200μmol／L；肾实质性少尿：血Cr增高常>200μmol／L尿素氮（BUN）测定（尿素氮——蛋白质产物β2-微球蛋白（β2-MG）测β2-MG主要分布在血浆、尿、脑脊液、唾液及初。正常人血中β2-MG浓度很低，可自由通过肾小99.9%的β2-MG作用：①血中β2- 增高，可反映【肾小球】的滤过功能②尿β2- 测定，可反映近端【肾小管】的重吸收功能血β2-MG①反映肾小球滤过功能减低的敏感指标，比血Cr更灵敏②β2-MG合成增多：、IgG肾病及各种炎症性疾病③近端肾小管功能受损时，对β2-MG重吸收减少，尿液中β2-MG排出量增加尿β2-MG①尿β2-MG增高见于肾小管-间质性疾病、药物或毒物所致的早期肾小管损伤、肾移植后急性排斥反应早期只有血（二）肾小管功血尿酸（UA）测原尿中90%左右的UA在近端肾小管处被重尿酸浓度受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影【临床意义血尿酸（UA）增高见于：①★痛风 明显增高是诊断痛风的主要依据②★肾小球滤过功能损伤：急性或慢性肾炎③白血病和昼夜尿比密试验（莫氏试验）：主要反映远曲小管和集合管的重吸收【临床意义】①尿量少高：肾前性少尿（血容量不足）、肾性少尿（如急性肾炎）。1.5-②夜尿多低：慢性肾盂肾炎、慢性肾炎③ 固定 1.010～1.012（等张尿）：表明肾小管重吸收功能很差六、常用（一）钾测【参考值】★3.5～5.5mmol/L【临床意义★高钾血症（血钾＞5.5排出减少：急性或慢性肾衰竭少尿期、肾上腺皮质功能摄入过多：高钾饮食、输入大量库存血液细胞内钾外移增多：严重溶血、大面积烧伤、挤压综合征、代谢性酸等★低钾血症（摄入不足：长期低钾饮食、禁食繁肠排分布异常：大量应用胰岛素（二）钠测【参考值】135～145mmol/L【临床意义高钠血症（摄入过多：输注大量高渗盐水分丢失过多：大量出汗、长期腹泻、尿排出减少：抗利尿激素分低钠血症（血钠＜135胃肠道失钠；（2）尿排出过多：慢性肾衰竭多尿期、大量应用利尿剂、肾上腺皮质功能减退症皮肤失钠：大量出汗、大面积烧伤；（3）消耗性低钠；（4）（三）钙测【参考值】2.25～2.58mmol/L【临床意义高钙血症（钙溶骨作用增强：甲状旁腺功能亢进症、肺癌等吸收增加：大量应用维生素D排出减少：急性肾衰竭等摄入过多：大量饮用高钙牛奶或静脉输入过多（1）成骨作用增强：甲状旁腺功能减退低钙血症（钙 （2）吸收减少或吸收不良：阻塞性黄疸、维生素D缺乏症（3）摄入不足：长期低钙饮食（四）铁及其代谢物测定（来源于食物，参与血红蛋白的形成铁（血红蛋白—下级工厂 铁—下级工厂的原料（原料（货物堆积释放增多（下级工厂摄入过多（进货进多了★铁降慢性失血（货物丢失、铁蛋白（SF）测定（铁蛋白—未入库的原料外包装；肝脏—转运仓库★铁蛋白（SF）是铁的形式，其判断是否缺铁或铁负荷过量。内成，★另外细胞合成铁蛋白量增加，所以铁蛋白也是的标志物之一【临床意义①体内铁释放增加（仓库丢失）：急性肝细胞损害、坏死性肝炎等②铁蛋白合成增加（假货增加）：炎症、肿瘤、甲状腺功能亢进症★增高 ③贫血（下级工厂、货物堆积）：溶血性贫血、再生性贫血④铁的吸收率增加（进货进多了），血色沉着症、反复输血②铁蛋白合成减少：如维生素C缺乏【临床意义增高：★①铁利用（不让卸货）：再生性贫血、铁粒幼细胞性贫血★②血色病（超载了）：Tfs＞70%为诊断血色病的可靠指标★①缺铁或缺铁性贫血：）Tf15★可诊断缺铁或缺铁性贫血，较。②慢染性贫血（五）血空腹血糖：空腹血糖以空腹血浆葡萄糖（FPG）检测较为方便，结果可靠【参考值】★3.9～6.1mmol/L（70～110mg/L）【临床意义生理性升高：餐后1～2小时、高糖饮食、剧烈运动a 胰岛素分泌过多：胰岛β细胞增生或肿瘤、胰岛素用量过大、口服降糖药等葡萄糖耐量试验（GTT）（嫌疑人定罪的鉴别诊断【临床意义①FPG（餐后血糖 2hBG≥11.1mmol/L；③随机血糖 mmol/L ＜7.0mmol/L，2hBG7.8～11.1mmol/L，为糖耐量异常。——“糖耐量受FPG2hBGβ细胞糖化血红蛋白（GHb）检测（指标 不受血糖浓度暂时波动的影响，是诊断和的重要指标2～3个月控制不良，故GHb水平可作为长期控制程度 指标（六）血TCLDLCHDLC）（TG（））LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）——坏将胆固醇从肝脏转移到动脉壁，升高促使胆固醇在动脉壁内沉积，升高冠心病的HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）——高将胆固醇转运到肝脏降解，可防止动脉粥样硬化的发生，降低冠心病的【知识拓展】★高血脂：（1）血浆中胆固醇或/和甘油三酯水平升高；（2）HDL- 降低（七）酶淀粉酶（AMS）测★急性胰腺炎血、尿淀粉酶明显升高有诊断意义急性胰腺炎：发病后6～12小时淀粉酶（AMS）开始升高心肌损伤常用酶检测（AST、LDH见肝脏病检查（1）肌酸激酶（CK）及其同工酶测【临床意义①★急性心肌梗死（AMI）：AMI早期诊断的敏感指标之一，发病后4～10小时即开始增高②的骨骼肌病变与损伤，均可引起CK及其同工酶活性升高（2）心肌肌钙蛋白T（c）、肌钙蛋白I（cTnI）测★c是诊断AMI的确定性标志物。AMI发病后3～6小时开始增高，10～24小时达，10～15天恢复正常。对诊断AMI的特异性优于CK-MBLDH。（八）免疫学检免疫球蛋白测定的临床（I抗以。的Ig为5IgIgAIg、IgD和IgE。（1）增高①单克隆增高（5种Ig中仅有某一种增高）：性巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤②多克隆增高（IgG、IgA、 均增高）见于各种慢性炎症、慢性肝病、肝癌等自身免疫性疾病（2）减低：见于各类性和获得性体液免疫缺陷些疾总补体溶血活性在50S5010050CH0【临床意义①增高：各种急性炎症、组织损伤等②减低：各种免疫复合物性疾病和补体大量丢失，外伤、大失血等C3：占总补体含量的1/2以①增高：见于急性炎症、传染病早期、某些及排斥反应等②减低：见于大部分急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎及系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等肥达反肥达反应是检测中有无伤寒、副伤寒沙门菌抗体的一种凝集试验自身抗体检查的临床意类风湿因子（RF）检查主要见于★类风湿关节炎（阳性率约 80%），还可见于系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征等抗核抗体（ANA）测定治疗的系统性红斑狼 95%以上为阳性反应，但特异性差抗双链DNA（dsDNA）抗dsDNA抗体阳性见于★活动期系统性红斑狼疮，对诊断SLE有较大的特异性可提取性核抗原（ENA）抗体谱测定：主要为抗核糖白（RNP）抗体和抗酸性白（Sm）抗体【临床意义①抗Sm抗体阳性：★抗Sm抗体为SLE所特有，特异性达99%，但敏感性低RNP抗体阳性：是诊断混合性结缔组织病指标之一。SLE也可检测到，常Sm抗体同时（九）★肿瘤标志物★甲胎蛋白（AFP）测定：肝★癌胚抗原（CEA）测定：消★癌抗原125（CA125）测定：★特异抗原（PSA）测定：★糖链抗原19-9（CA19-9）测定七、痰液6.铁锈色痰八、骨髓检查--骨髓增生程度分骨髓内有核细胞的多少反映骨髓的增生情况，一般以成熟红细胞和有核细胞的比例判断骨髓增生的程有核细胞九、浆膜腔穿刺液检十、脑脊（+）～（++）腔（+）～（++）（未破裂（±）～（+）无↑无以红细胞↑无↑）微浊，毛玻璃样静置后↓无量细胞数一、心电

第四篇P波：心房形成；QRS波：心室形成；T室上性（包括房界性）——P波异常；室性——QRS波异常II、III、avF——下壁（常见）；I、avL、V5、V6——侧电轴左偏：肥大或左前分支阻滞；电轴右偏：肥大或左后分支阻P波：形态：I、II、aVF↑ aVR↓ P-R间期：★【时限】0.12-0.20s QRS波：★【时限】0.06-0.10s★V1-V6：R波越来越大，s波越来越ST段：下移＜0.05mv——压低——心肌缺血T波：与主波方向一致二、心房心室肥左房肥（1）P波时限延长，＞0.11s（2）P波常呈双峰，两峰距≥0.04sV1导联上最为显著。多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波”。右房肥（1）P波尖而高耸（2）在心电图中的Ⅱ、Ⅲ、aVF多见于肺源性心脏病，故又称“肺P。左室肥大——高电★②电轴左偏③★QRS0.10s。（多不超过④ST-T改变R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置右室肥大——波形的改★V1R＞S，V5R＜S，V1或V3RQRS波群呈RS、RSR’、RQR型RV1+SV5＞1.2mV，aVR导联R/QR/S＞1，RaVR＞0.5mV★心电轴右偏，重症可＞+110三、心肌缺血与心肌梗死的心电（一）心S-T段水平型或下垂型下移≥0.1mV，T波低平、双向或倒置，时间一般小于15分钟变异型心绞痛（冠脉痉挛★心电图可S-T段一过性抬高，常伴有T波高耸，对应导联S-T段下移慢性冠状动脉在R波占优势的导联上，S-T段呈水平型或下垂型压低，≥0.05mV，T波低平、双向或倒（二）心基本图缺血T波改变：缺血发生于心内膜面，T波高而直立损伤型S-T段改变：S-T段抬高呈弓背向上（急性心肌梗死特异性表现），明显抬高可形成单坏死型Q波出现：异Q（宽度≥0.03s，深度≥1/4R）或者QS波★V1～V3出现梗死图形——前间壁心 V3～V5出现梗死图形——前壁心★V1～V6出现梗死图形——广泛前壁心 ★Ⅱ、Ⅲ、aVF——下壁心★Ⅰ、aVL——高侧壁心四、早房性早提前出现的P’波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常。P-R间期≥0.12s。代偿间歇不完全★①P提前出现；②QRS波群形态正常；③代偿间歇不完全★①其前可无P波；若有P波，属逆行P波（V2、aVR）；②QRS正常，仅提前出现；③代偿间歇完全室性早★①提前出现的宽大、畸QRS波，QRS间期≥0.12s；②其前无P波，T主波方向相反③代偿间歇完全五、阵发性室上性心动过速（房早/交界性早搏连成串起始突然；（阵发性逆行性P（室上性 波形态与时限多正常，伴差异传导时异常；（室上性心率150～250次/分，节律规则；（心动过速六、心房颤动（心房内有多个异位起博点各控制一块心肌 ——★fP波，代之以大小不等，形状不一、间隔不匀的★f波，频率350～600次/QRS心室律不规则，心室率在120～180七、心室颤动：最严重的心律失常（心室内有多个异位起博点各控制一块心肌八 传导阻一度传导阻滞（冲动在结传的慢，都可以下传到心室（1）P-R期延长≥0.21s（正常0.12～0.20s）；（2）★无QRS脱二度Ⅰ型传导阻滞（冲动在结传的慢，部分不能下传到心室二度Ⅱ型传导阻滞（冲动在结传的慢，部分不能下传到心室三度传导阻滞（冲动再不能下传到心室，心房由窦房结控制，心室由异位起博点控制（1）PQRS波群无关，心房跳心房，心室跳心心房率＞心室率，心室率30～★40次/分，或者可闻及音QRS波群正常或宽大畸形一、

（一）二尖瓣狭窄、扩张性心肌病的异常声像图——★确诊首选B【二维表现】①二尖瓣增厚，回声增强；②二尖瓣活动僵硬，运动幅度减小；③二尖瓣口面积缩④腱索增粗缩短 肌肥大；⑤左心房明显增大【图像★二尖瓣口面积缩小，呈鱼嘴样改变★【M型（二维）超声心动图表现】二尖瓣前叶曲线双峰，呈城墙样改变，EF斜率减低；↓★【彩色多普勒表现】二尖瓣口左室侧可见舒张期五彩镶嵌血流信★“小瓣口大心腔”【 型超声心动图表现】二尖瓣曲线★呈低矮菱形的“钻石样”改钻石样【多普勒超声表现】各瓣膜口血流峰值速度减低，可见反流信号,不同程度的瓣关闭不全（二）胆囊、泌尿系的异常声像胆囊的异常声像图：增强后有回声，胆囊壁增→泌尿 的异常声像图：回声增强肾（三）脂肪肝、肝硬化的异弥漫性脂肪肝的声像图：肝内弥漫性密集、细小光点（肝内回声增多增强），呈★“明★花斑状或不规则的片状。弥漫局肝硬化的异常肝体积缩小，逐步向右上移肝包膜回声增强，呈★锯齿样改变；肝内光点增粗增强（假小叶）★门静脉内径增宽＞1.3cm（门静脉高压二、★（一）放射线基★X线特（1）性荧光作用激发荧光物质产生可见荧光，的基摄影作用使胶片感光成像，摄片的电离作 进入后产生电离效应，使细胞生长异常或被破坏，所以要防护，同时作为放疗基础X线诊断的应用原理：X线对不同密度的组织力是不同组密X线穿过组织的荧光胶空最最最亮（低密度软组中中中灰灰白骨最最最暗（高密度普通检查：普通检查包括和摄其他特殊检查：如放大摄影、荧光摄影造影检X线常用检查方法及临床不能显示细微病变，不能保存，可显示动态变摄成像清晰，可保存，不能显示动态变体层摄清晰显示某一层面病变的结构及边缘。荧光摄用照相机将荧光屏上的影像照下来保存造影检将造影剂引入血管、胆道、、消化道等，产生人工对比的方法。如胃肠钡餐造影、血管影、肾盂造影造影剂：硫酸CT、磁成像（MRI）的临床应CT①及微小病变的早期发现和诊②头颅病变、脊椎与脊髓、纵隔、肺脏、肝、胆、胰、肾与肾上腺、盆部MRI①优点：a无辐射、无痛苦、无骨性伪影；b多次检查；c★软组织分辨能②缺点：a对钙化与颅骨病变的诊断能力较差；b不能显示外伤性蛛网膜下腔；c检查时间d体内有金属植入物或金属异物者（如安装有心脏起搏器的），以及身体带有监护仪的病MRI查。（二）呼吸系统常见病的影【典型表现】★肺纹理增多、增粗、紊乱，伸展至肺野外正常支气管支气管扩张：★确诊主要靠胸部CT检查，尤其是高分辨力【典型表现】★柱状扩张：可见“轨道征”或“戒指★囊状扩张：可见葡萄串样改变★扩张的支气管腔内充 栓时，可见“指状征大叶性（肺泡性【典型表现】实变期可见呈★肺段性或大叶性分布的右中上肺野密小叶性（支气管【好发部位】两中下肺野的【典型表现】★沿肺纹理分布的、散在密度不均的小斑片状阴影，边界模【好发部位】两肺，以中、下肺最显著【典型表现】肺纹理增粗、模糊，可呈网状，并伴有★小点状影肺脓【典型表现】致密的实变区中可见★含有液面的空洞，周围有较多紊乱的纤维条索【 片】更早、更清楚地显示肺脓肿，有利于早期诊断和指导治疗肺结（1）型肺结 淋结核（结节型）Ｘ线表①急性粟粒型肺结核：“三均”：大小、分布和密度均②亚急性与慢性血行播散型肺结核：“不①包括浸润型肺结核（成人最常见X②慢性纤维空洞型肺结核★（重要的传染源）大窟窿小眼展★肺门抬高和肺纹理呈垂柳状、侧肺（1）性支气管肺癌（肺癌发生于右上叶的肺癌，肺门肿块及右上叶不张连在一起可形成★横行“S”状下缘。不规则的偏心性空洞②周围型：右上肺和右下肺周围型肺癌：★密度较高，边缘呈分叶细支气管肺泡癌（漫天繁星★毛玻璃样【典型表现肺泡癌：早期为密度较低的孤立的结节状或样浸润影；晚期转移呈弥漫性大片模糊癌性实变影胸膜病①★游离性胸腔积液：少量：＞250ml膈角变钝变②性胸腔积液：圆形或半圆形密度均匀影①气胸：胸腔顶部和外侧告诉透亮，其中无肺纹理②肺气胸：上方为透亮的气体影，贯穿一侧的气液平面胸膜肥厚、粘肋膈角变钝 ，沿胸壁可见密度增高或条状阴影（三）循环系统常见病的影二尖瓣狭窄（左房、右室大呈梨形，二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全导致左室大左心房增 （2）二尖瓣狭 （3）增★梨形 靴★扩大、主动脉增宽、心腰凹陷、主动脉型心脏主动脉型心 肺心★肺动脉高压、增大、肺部病变、心影小或正常为烧瓶样心；心影普遍增大；心缘弧 ；心搏动减弱、（四）消化系统疾病影像学检查及常见疾病的影像学表肝、胆、胰的影像检查方肝脏：CT扫；CT胆道系统：X线平片检查；造影检查：；CT检査；MRI检查胰腺检查：X线平片可了解胰腺有无钙化、；CT检；MRI检查消化系统常见病的影像学表X★明显增宽、迂曲，呈蜓蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈食管X襞中、坏面★累食管呈局限性僵硬。食管静脉曲 食管龛影胃小弯②十二指肠溃疡：球部龛影或球部变形是十二指肠溃疡的直接征象间接征象有：激惹征；幽门痉挛，开放延迟；胃分泌增多和胃张力及蠕动方面的改变；球部固定压胃溃 十二指肠溃胃癌——胃①分型：蕈伞型、浸润型、溃疡 结肠癌：★气钡双重造肿块，黏膜皱襞，结肠袋，龛影，肠管狭窄★胃肠道穿孔（重点）：多见于胃或十二★立位X线或腹部平片：★膈下有弧形或半月形透亮气体肠梗X★近端扩大胀气，阶梯状半圆形及倒“U”字形胀气肠管及液平面示意图（立位 大跨度肠袢示意图（仰卧位（五）泌尿系统常见病的影像学表现：泌尿系：首选腹部平片检肾 线平片可见圆形、卵圆形或桑椹状致密影，密度