咳嗽 诊疗方案 第三版

优势病种名称咳嗽科室：内一科制定时间：2010年12月咳嗽(2010年)定义六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺T肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。释义：有声无痰T咳，有痰无声T嗽，有痰有声T咳嗽咳嗽的病名首见于《内经》流行与发病本病发病率高，据统计慢性咳嗽的发病率为3%~5%，在老年人中的发病率高达10%~15%,尤为寒冷地区发病率更高。历史沿革病因病机《内经》对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述：(1)病位在肺，《素问.宣明五气》篇：“五气所病：心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为嚏，胃为气逆，为啰为恐，大肠小肠为泄，下焦溢为水，膀胱不利为癃，不约为遗溺，胆为怒，是谓五病。”(2)病因：《素问咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气”，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，皆能致咳。五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，咳嗽不止于肺，亦不离乎肺。.分类《诸病源候论咳嗽候》有十咳之称：五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程。.论治《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲，外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。赵献可《医贯》对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反归于肾”。肾虚痰泛。王纶《名医杂著•论咳嗽证治》“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也。”（4）虞抟《医学正传》“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。（5）俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。（6）叶天士《临证指南医案》：风一一辛平解之；寒一一辛温散之；暑一一微辛微凉，苦降甘淡；湿一一理肺治胃；火（温热）一一甘寒范围中医一一咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽一以咳嗽为主要症状的病症西医一一上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。病因病机病因.外邪袭肺（1）外因六淫（烟尘、异味气体）^口鼻、皮毛T人体T肺气雍遏，失于宣降T咳嗽.（与感冒有关）以风邪为先导：挟寒一风寒；挟热一风热；挟燥一风燥。根据四时主气的不同，所兼邪气不同。其中“六气皆令人咳，风寒为主”（张景岳），《河间六书•咳嗽论》：“寒、湿、燥、暑、风、火六气，皆令人咳”。（2）内因一一起居不慎，寒温失宜，过度疲劳一一卫外功能减退、失调（分一过性、长期性）.内邪干肺脏腑功能失调T病及于肺T咳嗽（1）他脏有病及肺：①嗜好烟酒T熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙博T痰热；饮食不节，过度劳倦T损伤脾胃-脾失健运T痰湿内生T上渍于肺T咳嗽②情志过激，郁怒伤肝T肝失条达T气郁化火T气火循经上犯于肺T咳嗽（2）肺脏自病：①肺脏的多种疾病迁延不愈T损伤肺气，灼伤肺阴T肺失宣降，肺气上逆T咳嗽；②长期吸烟，损伤肺气，灼伤肺阴，病机1.病位一一在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾（1）病位在肺一一外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受病，致肺失宣降而咳嗽。《景岳全书•咳嗽》：“咳证虽多，无非肺病”。肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，咳嗽诊疗方案肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而咳。故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。（2）“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问•咳论》）咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺亦可导致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。.基本病机一一内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。对于肺要树立肺之宣发，宣中有降；其肃降，降中有宣的辩证思路。如《灵枢•决气》“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉。”示肺宣而后降之理。《素问•经脉别论》：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”示降中寓宣之机。宣降相因，则气机通畅。不论何因，一旦影响到肺之宣降，气机壅滞，外不能达，内不能降，则咳嗽。外感咳嗽属实（影响宣），为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不宣，清肃之令失常，影响到肺气之出入，因而咳嗽；内伤咳嗽虚实并见（影响降），肝火犯肺，气火炼液为痰，阻碍肺气肃降的功能；脾虚为湿，聚为痰浊，湿痰上渍于肺，影响气机升降；肾气虚弱，即可影响津液之输化，也可影响肺气之升降。.病性及病理转归（1）病性外感咳嗽一一邪实一一六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅一病理因素一风、寒、暑、湿、燥、火（风寒为多）；外邪不能及时外达一风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。内伤咳嗽一一邪实与正虚并见。他脏及肺一多因邪实导致正虚：肝火犯肺T气火耗伤肺津T炼液为痰；痰湿犯肺T脾失健运T水谷之精微化痰浊T上壅于肺，久延肺脾气虚，甚则病及于肾，使肺不主气，肾不纳气，导致咳喘。肺脏自病一多因虚致实：肺阴不足T阴虚火旺T虚火灼津为痰T肺失濡润气逆作咳；肺气亏虚T肃降失司T气不化津，津凝为痰T气逆于上。（2）病理因素一痰与火。痰一寒痰、热痰；火一实火、虚火。痰与火可互为因果，相互转化：痰浊郁而化热T火；火邪炼液为痰T痰（3）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化：外感咳嗽一一迁延失治，邪伤肺气一易反复感邪一咳嗽屡作一肺气益伤一内伤咳嗽内伤咳嗽肺脏有病，卫外不固一感受外邪一引发或加重一外感咳嗽（4）转归预后：外感咳嗽一一病浅-易治；燥、湿一一缠绵（湿邪困脾一脾虚一生痰一痰湿咳嗽；燥邪一伤肺津一肺阴亏耗一阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨”）内伤咳嗽一一慢性反复发作过程一一其病较深-难取速效痰湿咳嗽之老年患者一一病久-肺脾两伤-痰湿寒化为饮-病延及肾-“寒饮伏肺”、“肺气虚寒”一痰饮咳喘肺阴亏耗一一延误失治一劳损一般而言，咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。后期一一累及于心一肺脾肾俱虚一痰浊、水饮、气滞、血瘀一肺胀示意图：[风寒化热肺热（里）蒸液为痰外感风热（表）灼津风燥伤阴肺热（里）蒸液为痰tl痰r-肝气火/阴虚内伤\肾（喘）心不主血（肺胀）\—热化痰热t脾痰湿气虚一一寒化饮诊查要点一、诊断依据咳嗽有声，或咳吐痰液。注意分析咳嗽及咯痰的症状特点。外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长咳而伴喘。二、相关检查血常规：血沉：痰培养：确定病源微生物肺部X线摄片。CT,MRI.纤维支气管镜。三、病证鉴别咳嗽特点的鉴别时间、节律：咳嗽白天多于夜间一一外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减一一痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽一一肺燥阴虚性质、声音：咳声洪亮有力一一实证；咳而声低气怯一一虚证；咳声嘶哑一一燥咳；咳声重浊痰多一一风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑一一风热、痰热咳嗽；咳声短促一一肺燥阴虚；加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者一一痰湿；情志郁怒加重者一一气火；劳累、受凉加重者一一痰湿、虚寒咳痰特点的鉴别内容：色、质、量、味咳而少痰一一燥热、气火、阴虚；痰多一一湿痰、痰热、虚寒痰白、稀薄一一属风、属寒；痰黄而稠一一属热痰白质粘一一阴虚、燥热；痰白清稀、呈泡沫状一一属虚、属寒咯吐血痰一一肺热、阴虚；脓血相间一一痰热郁结成痈咳嗽，咯吐粉红色泡沫样痰，咳而气喘，呼吸困难一一心肺阳虚，气不主血；咯痰有热腥味，或腥臭气一一痰热，味甜-痰湿，味咸-肾虚咳嗽与咳喘的鉴别咳嗽一一咳嗽为主要症状，不伴喘促咳喘一一咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点常见病症鉴别：哮证、喘证一一二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现：哮病一喉中哮鸣有声，呼吸气粗困难，甚则喘促不能平卧，发作与缓解均迅速喘病一以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征；哮为一种反复发作的独立的疾病，喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。哮必兼喘，而喘未必兼哮。肺胀一一兼有咳嗽、咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，以胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等证为主要表现。病程长，缠绵难愈。肺痨一一咳嗽为其四大主证之一，以干咳，或痰中带血，或咳血痰为特征，常伴有低热、盗汗、形体消瘦。X线胸部检查能确定病灶所在。肺癌一一常以咳嗽咳血为主要症状，多发于40岁以上的吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。辨证论治一、辨证要点1.辩外感内伤外感内伤病史新久多为新病久病或反复发作起病缓急急缓病程短长兼证常伴肺卫表证：恶寒、发热、头痛身无表证，可伴他脏见证病性邪实虚实夹杂2.辩症候虚实外感咳嗽一一风寒、风热、风燥一实内伤咳嗽一一痰湿、痰热、肝火一邪实；阴津亏耗一虚或虚中挟实二、治疗原则分清邪正虚实外感咳嗽一一祛邪利肺：风寒一疏风散寒；风热一疏风清热；风燥一清肺润燥内伤咳嗽一一邪实正虚一一祛邪扶正，标本兼顾：痰一一祛痰：寒痰一温肺化痰，热痰一清热化痰，湿痰一燥湿化痰。火一一清火（清热）一清肝火，泻肺热。阴津亏耗一一滋阴生津润燥。分清轻重缓急一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。病有治上、治中、治下之分：治上一一治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治）治中一一治脾：痰湿偏盛一健脾化痰；脾虚肺弱一补脾养肺治下一一治肾：咳嗽日久，咳而气短一补肾注意审证求因咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时不可一味“见咳止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补审纳气等整体疗法的应用。治疗禁忌（1）注意审证求因，切勿见咳止咳：须按不同的病因分别处理。（2）外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽一忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。（3）忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。三、分证论治（一）外感咳嗽风寒袭肺证症状分析一一咽痒、咳嗽声重、气急一风寒束肺，肺气壅遏，不得宣通咳痰稀薄色白一寒邪袭肺，气不布津，津液凝聚为痰鼻塞流清涕一风寒上受，肺窍不利头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗一风寒外束肌表苔薄白，脉浮紧一风寒表象证机概要一一风寒袭肺，肺气失宣治法一一疏风散寒，宣肺止咳方药一一三拗汤合止嗽散两方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者三拗汤一一麻黄一宣肺止咳；杏仁一利肺降气；甘草一协调诸药。止嗽散一一桔梗、荆芥、陈皮、甘草一疏风宣肺，化痰利咽；紫菀、百部一温润止咳；白前—降气祛痰。加减一一咳嗽较甚一矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪较甚一防风、羌活；咽痒甚一牛蒡子、蝉蜕；鼻塞声重一辛夷花、苍耳子；挟痰湿（痰粘、胸闷、苔腻）一半夏、厚朴、茯苓；表寒未解，里郁化热（咳嗽音嗄。气急似喘咳痰粘稠，口渴心烦，或有身热）一生石膏、桑白皮、黄苓。临证参考一一（1）治风寒咳嗽，既宜宣达，则滋润粘腻甘寒之药，在所应忌。如生地黄、天麦冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等药，若口味淡或微咸，涕清痰薄，误投次次类，既锢闭寒邪，又助长痰涎，令病毒难以疏散，留恋下去，演成久病。感冒风寒之咳嗽，最忌葶苈子，葶苈功能泻肺，性最猛悍。（《岳美中论医集》）（2）风寒客肺化热，而表未解（外寒内热）一一解表清里。风寒化热■清法；风热化燥-润法风热犯肺证症状分析一一咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑一风热犯肺，肺失清宣咯痰不爽，痰粘稠或稠黄一肺热内郁，蒸液成痰喉燥咽痛，口渴一肺热伤津鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热一风热犯肺，卫表不和苔薄黄，脉浮数或浮滑一风热之症证机概要一一风热犯肺，肺失清肃治法一一疏风清热，宣肺止咳方药——桑菊饮本方为辛凉轻剂，功能疏风清热，宣肺止咳。用于咳嗽痰咽干，微有身热者方解——桑叶、菊花、薄荷、连翘一疏风清热；桔梗（升）、杏仁（降）、甘草一宣肺止咳化痰；芦根一清热生津加减一一咳嗽甚者一加前胡、贝母、枇把叶；咽痛一加射干、山豆根、金灯笼、土牛膝、赤芍；表热较甚一加金银花、荆芥、防风；痰黄稠一加黄苓、知母、栝楼、山栀，风热伤络，鼻衄、痰中带血一加白茅根、生地；热伤肺津，口燥咽干一加沙参、麦冬;夹暑一合六一散、荷叶。补充（张珍玉老师经验方）：桑薄清宣汤基本方药组成：桑叶，薄荷，牛蒡子，板兰根，桔梗，炒枳壳，紫菀，川贝，甘草。方中以桑叶、薄荷清肺疏风、宣散风热为主药；桔梗宣肺止咳，炒枳壳宽中下气，两者相配，宣中有降，共同调理肺脾，调节气机升降，以恢复肺之宣降之职；配伍板兰根、牛蒡子清热利咽；紫菀、川贝润肺化痰止咳共为辅药；甘草调和诸药。风燥伤肺证症状分析一一干咳，连声作呛一燥邪犯肺，肺失清润，肺气上逆咽喉干痛，唇鼻干燥，口干一燥伤肺津无痰或痰少而粘连成丝，不宜咳出一燥热灼津为痰痰中带血丝一燥热伤肺，肺络受伤初期或伴鼻塞、头痛、微寒、身热一风燥外袭，卫表失和舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数一燥热之象证机概要一一风燥伤肺，肺失清润治法一一疏风清肺，润燥止咳（宣、清）方药——桑杏汤本方清宣凉润，用于外感风热燥邪伤津，干咳，痰少而粘，口渴，身热头痛方解桑叶、豆豉一疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝一化痰止咳；山栀、沙参、梨皮一润肺生津加减一一表证较重一加薄荷、连翘、蝉蜕、荆芥；津伤较甚一加麦冬、玉竹；咽痛明显一加玄参、马勃；鼻衄一加生地、白茅根。［附］凉燥伤肺症状一一咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热，无汗。苔薄白而干，脉浮紧治法一一疏风散寒，润肺止咳方药一一杏苏散加减：苏叶、杏仁、前胡一辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘草以温润止咳。临证参考一一岳美中：对于干咳痰粘不爽之证，与燥咳稍异，也属难治。凡咳而痰不出者，肺燥胜而痰涩，燥则润，涩则疏，润肺利气是制方之本。若不知燥痰润肺，反用宣法，越宣越燥，势必干咳不止；若不知痰涩当疏，则痰粘难愈。为此，自拟一方定名润肺汤，药用沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳，亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。（二）内伤咳嗽痰湿蕴肺证症状分析一一咳嗽反复发作，咳声重浊一痰湿上干，壅遏肺气痰粘腻，或稠厚成块，痰多易咳一脾湿生痰早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻物加重一脾运不健胸闷脘痞，呕恶一痰湿中阻食少，体倦，大便时溏一脾气不运苔白腻，脉濡滑一痰湿内盛之象证机概要一一脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气治法一一健脾燥湿，化痰止咳方药一一二陈平胃散合三子养亲汤前方燥湿化痰，理气和胃，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。后方降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。半夏、茯苓一燥湿化痰一苍术方解一一二陈平胃散一一｛陈皮、甘草一理气和中一厚朴｝（平胃散;苍术厚朴橘皮甘草生姜大枣）橘皮，入药以陈者为佳，故又名陈皮。（辛苦温，入脾肺经）三子养亲汤一一白芥子一温肺祛痰；苏子一降气行痰，使气降则痰不逆；莱菔子一消食化痰，使气行则痰行加桔梗、杏仁、枳壳一调整中焦之气机。另外，治本之法---人参，白术加减一一寒痰较重（痰粘白如泡沫，怯寒背冷）一加细辛、干姜；脾虚一加党参、白术；兼有表寒者一加紫苏、荆芥、防风。病情稳定后服香砂六君子汤以资调理。临证参考一一痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延导致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘。又每因新感而致痰湿化热。若反复病久，肺脾两伤，可出现三方面的转归：痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮一寒饮伏肺一本虚标实；肺脾气虚，阳气渐衰，甚至及肾一肺气虚寒一虚证咳嗽；痰湿郁而化热一痰热郁肺痰热郁肺证症状分析一一咳嗽气息粗促，或喉中有痰声一痰热郁肺，肺失清肃痰多，质粘稠色黄，或有腥味，难咯一热蒸液聚成痰咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛一热伤肺络苔薄黄腻，质红一黄为热，腻为痰，舌红为津伤脉滑数一滑为痰，数为热证机概要一一痰热壅肺肺，肺失肃降治法一一清热肃肺，豁痰止咳（脾痰湿痰热）方药清金化痰汤本方清热化痰，用于咳嗽气急，痰黄稠厚，胸闷，身热方解——桑白皮、黄苓、山栀、知母一清泄肺热贝母、栝楼皮（开胸中之气）、桔梗（降中有宣）、甘草、橘红、茯苓一止咳化痰（橘红：橘皮去内层橘白者。性较燥烈，功效与橘皮相似，以去痰化湿为胜）（比较：陈皮、橘红相似，橘红更燥烈；橘络，橘瓢上之筋膜。性味甘苦而寒，善通络化痰；橘核，果核，苦温，入肝经，理气散结止痛；橘叶，橘树之叶，苦平入肝经，疏肝解郁，行气散结）麦冬、知母一养阴化痰加减一一①痰黄如脓，或腥臭一鱼腥草、金养麦根、蕙苡仁、栝楼仁；②胸满、咳逆，痰壅、便秘一葶苈子、风化硝、大黄；③痰热伤津（口干咽干舌红少津）一加天冬、天花粉；④痰中带血一加白茅根、藕节。临证参考一一要注意观察痰色和量的变化，判断痰、热比重，给予针对性治疗。肝火犯肺证症状分析一一上气咳逆阵作一肝郁化火，上逆侮肺，肺失肃降咳时面赤，口苦咽干一肝火上炎痰少质粘，或如絮条，咯之难出一木火刑金，炼液成痰胸胁胀痛，咳时引痛一一肝肺络气不和（肝脉布两胁上注于肺）症状可随情绪波动而增加一肝郁火胜舌红或舌边红，苔薄黄而少津一火郁阴伤脉象弦数一弦主肝旺，数为热象证机概要一一肝郁化火，上逆侮肺治法一一清肝泻肺，化痰止咳方药一一加减泻白散合青黛散前方顺气降火，清肺化痰，后方清肝泻火化痰。合之使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平方解一一青黛、海蛤壳一清肝化痰（青黛：咸寒，散结清热）加减泻白散：青皮、陈皮一一疏肝理气和胃黄苓、桑白皮、地骨皮（枸杞的根皮甘寒，入肺肝肾经降肺火，清虚热）一清泻肺热知母、粳米、甘草一补中养胃生津桔梗---开宣肺气加减①肝火旺一加山栀、丹皮、赤芍；②咳甚一加海蛤壳、栝楼仁；③胸闷胁痛一加枳壳、郁金、丝瓜络；④津伤口渴一加沙参、麦冬、生地、花粉；⑤咯血一加大黄、丹皮、地榆；⑥咳嗽日久一加百合、诃子、五味子以敛阴生津止咳临证备要一一气火咳嗽易于耗伤肺阴肺津，应适当配合清养肺阴之品肺阴亏耗证症状分析一一干咳、咳声短促一肺阴亏耗，虚火内灼，肺失濡润痰少粘白，或痰中带血一虚火灼津为痰，肺损络伤口干咽燥，或声音逐渐嘶哑一阴虚肺燥，津液不能濡润上承手足心热，午后潮热，颧红一阴虚火旺形瘦神疲一阴精不能充养舌红，少苔，脉细数一阴虚内热之证证机概要一一肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降治法一一滋阴润肺，化痰止咳方药一一沙参麦冬汤加减本方甘寒养阴，润肺生津。用于阴虚肺燥，干咳少痰方解一一沙参、麦冬、玉竹、天花粉一滋阴润燥银柴胡、青蒿、鳖甲扁豆、甘草一和养胃气山药、茯苓桑叶一清宣肺热川贝、知母、杏仁备选方一一二冬二母汤：麦冬、天冬、川贝母、知母、沙参、百合、生地黄、桔梗、苦杏仁、梨皮加减一一①咳嗽较甚一加紫菀、冬花、百部；②痰粘难咯一加海蛤粉、海浮石、栝楼、黄苓；③痰中带血一加丹皮、山栀、藕节、白茅根；④潮热骨蒸一加银柴胡、青蒿、地骨皮、功劳叶临证参考一一①润肺汤（岳美中）：沙参、马兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳、橘红、杏仁、贝母、栝楼。②虚劳咳嗽一一参蛤三七散（岳美中）人参30g,蛤蚧4对，三七30g,研为细末，每次0.6g，日服3次，服时忌绿豆及大凉之品（岳美中）。③阴虚之咳，养阴需兼收敛（李家振）：“阳虚易补，阴虚难调”，余在临床中颇有此感。如阴虚咳嗽，予滋阴润肺止咳，方法切证，但疗效总不能尽如意。每遇阴虚咳嗽，则予养阴止咳之中兼以收敛，常用的收敛药有五味子、粟壳、诃子、生牡蛎等。临证选加2至3味，但粟壳应为必用之品。张锡纯曾说：“治虚劳咳嗽，用山药、枸杞、、地黄、玄参而不止者，加粟壳二三钱，可立见成效”。据临证所验，凡见干咳无痰或少痰，属阴虚肺气耗散而又确无表证者都可使用。其他疗法一、单方验方宁嗽散桑白皮、紫苏各9g，细辛3g,五味子、橘皮、半夏各6g,茯苓、苦杏仁、枳壳、桔梗、甘草各10g，为“诸嗽通用之方”。久咳痰嗽方莱菔子、炒苦杏仁各等分，蒸饼丸如麻子大，每服三、五丸，时时咽津。适用于痰壅气逆之咳嗽。百部煎百部、生地黄、生姜、百合、麦冬各10-15g。适用于阴虚久咳之证。珍珠层粉60g,青黛少许，麻油调服，分8次服，1日2次，用于咳嗽气急。金沸草散前胡、荆芥、姜半夏、赤芍、细辛、炙甘草、旋覆花、各6g，加姜枣水煎服。用治外感风寒之咳嗽痰多气急。一日三次。适用于痰热咳嗽。黄苓、栝楼壳、鱼腥草各10g。水煎服，一日三次。适用于痰热咳嗽。枇杷叶煎枇杷叶（包）、紫苏各9g,苦杏仁12g,大蒜头3g。先将苦杏仁、大蒜头共捣烂；再将枇杷叶、紫苏煎汁150ml左右，过滤后冲于苦杏仁、大蒜泥中浸液。每日1剂，分2次服。适用于外感咳嗽。二、针灸主穴：肺俞、合谷。配穴：痰多配丰隆；咽痒而咳刺天突；胸膺憋闷刺内关、檀中；久咳体弱者，温灸肺俞、肾俞、脾俞。外感咳嗽宜浅刺，用泻法；内伤咳嗽用平补平泻，并可配合针灸。三、贴敷附片、肉桂、干姜各20g,山奈10g,共研末，装瓶，先用拇指在双侧肺俞穴用力按摩半分钟左右，使局部潮红，再将药粉一小撮放在穴位上，再用3cm*3cm医用胶布固定，隔日换药1次。若为久咳者，先用生姜及葱白捣汁擦拭肺俞穴及脊柱两侧。对急慢性咳嗽均有效，尤适用于小儿咳嗽。预后转归外感咳嗽暴病一实一其病在肺一易于表散清肃一治疗较易，预后较好。但若发热不退，形衰神疲者一多预后不好内伤咳嗽一一病久多虚一常迁延不愈一一般肺病轻而肾病重，脾居其中。若能及早治疗一多能痊愈；若失治误治，病久及肾，发为肺胀一治疗困难，预后差预防调摄提高肌体卫外功能，增强皮毛媵理适应气候变化的能力；积极预防上呼吸道感染，防止病原体的进一步蔓延。体虚易感冒者一常服玉屏风散。改善环境卫生，消除烟尘和有害气体的危害，加强劳动保护。吸烟者戒烟。锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。注意起居有节，劳逸结合，保持室内空气清新。忌食辛辣、香燥、肥甘厚味及寒凉之品。保持心情舒畅，避免性情急噪、郁怒化火伤肺。发病后注意休息，清淡饮食。多饮水，以利排痰。内伤咳嗽，缓解期作长疗程的持续治疗，重点补益脾肾，取“缓则治其本”之义，补虚固本，以图根治。名老中医经验张珍玉老师临床经验：韩XX,男，7岁，1998年11月3日初诊，发热咳嗽2天，现发热（37.8度），咳嗽，有痰色白质粘难咳，夜间、白天均咳，鼻塞流清涕，头痛，咽痛。舌红苔薄稍黄，脉数，咽红肿。此属外感咳嗽，治以疏风清热，宣肺化痰止咳。处方：桑叶6咳嗽诊疗方案克，薄荷5克，牛蒡子4克，板兰根5克，桔梗5克，炒枳壳4克，芥穗5克，银花6克，连翘5克，菊花5克，紫菀5克，川贝4克，甘草3克，羚羊粉0.3克（分二次冲服）。水煎服2剂，日1剂（嘱羚羊粉须在发热38度以上服）。1998年11月6日二诊，药后热退，头痛及咽痛止，咳减，现白天及睡前咳甚，有痰色白质粘难咳，鼻塞流浊涕。上方去银花、连翘、芥穗、羚羊粉，加蝉衣4克（甘寒、入肺肝经疏散风热），青果5克，水煎服2剂。1998年11月10日三诊，药后鼻塞流涕止，咳嗽明显减轻，痰量减易咳，痰色白质粘，处方：桑叶6克，薄荷5克，牛蒡子4克，桔梗5克，炒枳壳4克，前胡5克，陈皮5克，紫菀5克，川贝5克，甘草3克。水煎服2剂，日1剂，诸症愈。慢性支气管炎胡建华：程门雪认为：“慢性支气管炎在临床上纯寒宜温的有，温而兼清的亦有，纯热宜清的就很少”。故①病初发，咳喘并见者一小青龙汤，并与射干麻黄汤相配，以射干利咽喉，消痰涎，紫菀、冬花温肺化痰，加鹅管石温肾纳气。他将干姜、五味子同捣，，温肺化饮，可起帮助排痰作用。且对五味子、细辛、干姜的用量很小，每味1—1.5g，