临床执业助理医师考试

临床执业助理医师考试之女性生殖系统第十六章生殖内分泌疾病第十六单元生殖内分泌疾病第一节功能失调性子宫出血调节生殖的神经内分泌机制失调引起的异常子宫出血，而全身和内外生殖器无器质性病变；妇科常见病：绝经前期50%；育龄期30%；青春期20%分类：有排卵性功血/无排卵性功血※无排卵性功血：病因：直接因素：GnRH、FSH/LH、E/P等激素量和平衡的变化；间接因素：人体内外环境刺激一影响下丘脑；营养不良、贫血、代谢紊乱一影响激素的合成、转运、对靶器官效应病理生理:?青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴间的反响调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反响作用存在缺陷，FSH呈持续性低水平，无促排卵性的LH顶峰形成，导致卵巢不能排卵；?更年期：卵巢功能不断衰退，卵泡近耗竭，剩余卵泡对促性腺激素不敏感，卵泡在发育过程中退行性变而不能排卵。特点是FSH呈高水平而无LH峰。病理变化：?子宫内膜增生症：单纯性增生〔瑞士干酪样增生〕：腺体+间质；复杂增生：腺体增生明显，3%-子宫内膜癌；不典型增生：癌前病变、1/3-子宫内膜癌；?增生期子宫内膜：同正常月经增生期内膜；?萎缩性子宫内膜：内膜萎缩。临床表现：?病症：常见病症是子宫不规那么出血特点是：月经周期紊乱、经期长短不一、出血量因人而异。低水平雌激素：表现为间断少量出血，内膜修复慢使出血时间延长；“来了不走〞高水平雌激素：长时间闭经，内膜增厚而不牢固，发生突破性大出血。“走了不来〞?体征：出血多或时间长者常伴贫血；妇科检查或全身无器质性病变。诊断：排除性诊断！1?详细询问病史一详细了解异常子宫出血的特点；2.体检一排除生殖器官和全身器质性病变；3.辅助检查：诊断性刮宫：止血+明确子宫内膜病理诊断；超声检查：可了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物及子宫内膜厚度等。根底体温测定：根底体温呈单相型提示无排卵。宫腔镜检查：可直视子宫内膜的形态，选择病变区进行活检。激素测定：可通过测定血清孕酮和尿孕二醇来判断有无排卵。6〕 妊娠试验：排除妊娠及妊娠相关疾病。7〕 细胞学检查：宫颈细胞学检查用于排除宫颈癌前病变及宫颈癌。阴道脱落细胞涂片检查反映雌激素影响水平。8〕 宫颈黏液结晶检查：经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。9〕 其他：血常规、凝血功能检查等。治疗：1?支持治疗；药物治疗：一线治疗治疗原那么：青春期、生育期〔止血+调整周期+促排卵〕更年期〔止血+调整周期+减少经量〕止血：少量出血一最低有效量激素；大量出血f性激素治疗8h内见效，24?48h内出血根本停止；方法：联合用药，可在雌、孕激素〔口服避孕药〕的根底上加用雄激素。1〕 雌激素：适用于内源性雌激素缺乏者，特别是青春期功血。大剂量雌激素可促使子宫内膜迅速生长，短期内修复创面而止血。注意应用雌激素最后10天要加用孕激素；高凝状态和血栓性疾病禁用。2〕孕激素：适用于体内己有一定雌激素水乎的患者。使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期而止血。停药后内膜脱落完全〔药物性刮宫〕;3〕雄激素：拮抗雌激素，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。适用于绝经过渡期功血。调整周期：雌、孕激素序贯疗法；雌、孕激素联合疗法；后半期疗法。促排卵：枸椽酸氯米芬〔CC〕3.手术治疗：刮宫术一一青春期功血患者一般不刮宫。子宫内膜切除术；子宫切除术。※有排卵性功血：概念：§1.黄体功能缺乏：导致子宫内有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌缺乏或黄体过早衰退导致子宫内膜分泌反响不良，引起不正常出血。子宫内膜不规那么剥脱〔黄体萎缩不全〕：有卵泡发育及排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规那么剥脱。病理:§1.黄体功能缺乏：分泌期子宫内膜腺体呈分泌不良。内膜活检示：分泌反响落后2日。§1.子宫内膜不规那么剥脱〔黄体萎缩不全〕：正常月经第3?4日时，分泌期子宫内膜己完全脱落，但在黄体萎缩不全时，于月经期第5?6日仍能见到呈分泌反响的子宫内膜。常表现为混合性子宫内膜，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新生的内膜混合存在。临床表现：§1.黄体功能缺乏：?因黄体期短而致月经周期缩短，月经频发；?常表现为不易受孕或孕早期流产§1.子宫内膜不规那么剥脱〔黄体萎缩不全〕：?表现为月经周期正常，但经期延长，长达9?140,且出血量多。诊断：§1.黄体功能缺乏：?临床表现；?根底体温高温相小于11日；?子宫内膜病理所见——月经来潮前一日刮宫“分泌反响落后2日〞§1.子宫内膜不规那么剥脱〔黄体萎缩不全〕：?临床表现；?根底体温双相，但下降缓慢。?子宫内膜病理所见——月经期第5?6日，仍能见到呈分泌反响的子宫内膜【真题练习】1.29岁妇女，结婚3年不孕，根底体温曲线呈单相型，经前5天取宫颈粘液，其特征应是A.量少粘稠B.量少稀薄C.量多粘稠D.量多稀薄E.量极少，不易取出[答疑编号500838160101]月经第5?6日刮宫见子宫分泌反响内膜经前2日刮宫见子宫内膜分泌反响不良经前3日刮宫见子宫内膜增生期改变经前2日刮宫见子宫内膜分泌期改变E.刮宫为蜕膜无排卵性功能失调性子宫出血时，应为[答疑编号500838160102]『正确答案』C子宫内膜不规那么脱落时，应为[答疑编号500838160103]『正确答案JA4.28岁女性，产后6个月，月经周期缩短，妇科检查无异常。基础体温曲线呈双相型，提示为无排卵型功血子宫内膜不规那么脱落黄体功能缺乏D.早期妊娠不能确定诊断[答疑编号500838160104]『正确答案JC有排卵性功血的子宫内膜变化是增生型子宫内膜分泌型子宫内膜萎缩型子宫内膜子宫内膜腺囊型增生过长子宫内膜腺瘤型增生过长[答疑编号500838160105]『正确答案」B女性，46岁，近半年月经不规那么，现停经60天，阴道流血22天，量时多时少。妇科检查：宫颈光滑，子宫稍大，质中等硬,双侧附件无异常，为明确诊断最恰当的检查方法是A.尿妊娠试验B.根底体温测定C.宫颈刮片细胞学检查子宫内膜病理检查子宫输卵管碘油造影[答疑编号500838160106]考虑黄体萎缩不全，诊断性刮宫时间应在A.月经干净后第5天B.月经第5天C.随时刮宫D.月经来潮2小时内E.月经来潮24小时内[答疑编号500838160107]『正确答案』B第二节闭经正常月经的建立和维持有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴的内分泌调节,以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反响和下生殖道的通畅性，其中任何一个环节发生障碍，均可导致闭经。定义原发性闭经：年满16岁，女性第二性征己发育仍无月经来潮者；年满14岁尚无女性第二性征发育者；少见，遗传学原因或先天发育缺陷。继发性闭经：以往曾建立正常月经，但以后因某种病理性原因而月经停止6个月以上者，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者；常见，发病原因以下丘脑最常见。病因:.下丘脑性闭经：最常见，多为功能性原因为主。精神应激性；阿片肽增加体重下降和神经性厌食；＞85%运动性闭经；脂肪减少药物性闭经颅咽管瘤垂体性闭经：垂体梗死：Sheehan综合征垂体肿瘤：闭经泌乳综合征卵巢性闭经：卵巢早衰；卵巢功能性肿瘤；多囊卵巢综合症；子宫性闭经：子宫内膜损伤：Asherman综合征；子宫内膜炎：子宫切除.其他原因导致的闭经：甲状腺功能亢进;肾上腺皮质亢进或肿瘤诊断：全身治疗：占重要地位！病因治疗：性激素治疗：诱发排卵：浪隐亭.【真题练习】1?由于卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是A.增高B.降低C.波动很大D.持续下降E.测不出[答疑编号500838160108]『正确答案」A2.女，30岁。7个月前孕48天行人工流产术，术后未来月经，雌、孕激素试验均阴性，闭经的原因应是〕A.卵巢性闭经B.垂体性闭经C.下丘脑性闭经D.子宫性闭经E.难以确定[答疑编号500838160109]『正确答案」D3.36岁己婚妇女，闭经8个月。查子宫稍小。肌注黄体酮20mg连用3日，未见撤药性流血，再给予己烯雌酚lmg连服20日，后3天加用安宫黄体酮20mg,出现撒药性流血。木例应诊断为子宫性闭经第一度闭经C.第二度闭经垂体性闭经下丘脑性闭经[答疑编号500838160110]『正确答案」C第三节围绝经期综合症绝经一一是妇女生命进程中必然发生的生理过程，绝经提示卵巢

功能衰退，生殖能力终止绝经有关的系列躯体围绝经期一一是指围绕绝经的一段时间，包括从接近绝经出现与内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后一年。围绝经期综合症一一是指妇女绝经前后由于性激素减少所致的及精神心理病症。绝经有关的系列躯体内分泌变化：※雌激素：绝经过渡早期：波动状态；绝经后卵巢不再分泌雌激素，而来自于肾上腺皮质及卵巢雄烯二酮转化为雌酮；③雌酮(E1)>雌二醇(E2);※孕激素：绝经过渡期黄体功能不全，孕酮减少；绝经后无孕酮分泌；※促性激素：FSH/LH>1绝经后2?3年达顶峰，约持续10年后下降临床表现：2?月经紊乱;2.雌激素下降有关病症①血管舒