为心脏开启新的航程

为心脏开启新的“航程”*导读：我国的心脏性猝死（SCD发生率和死亡率都很高，是现代医学面临的一个难题。……什么是心脏性猝死记者：我国的心脏性猝死（SCD发生率和死亡率都很高，是现代医学面临的一个难题，心脏性猝死产生的原因是什么？主要有哪些症状？张潮：SCDM由于各种心脏原因引起的以意识丧失为先导的自然死亡；死亡发生在症状出现后1小时内，具有发病突然、进展迅速、死亡率高、难以预测等特点。研究提示，大约80%的SCD是由恶性室性心律失常（室性心动过速或心室颤动）引起的，所以室性心律失常的有效治疗可减少SCD勺发生率。因此，加强室性心律失常研究、开拓SCDB治手段的任务艰巨。TOC\o"1-5"\h\z几十年来，针对室性心律失常防治手段的研究一直没有间断。起初是经验性的应用I类抗心律失常药物，但随着CASTSWORD临床研究的揭晓，证实I类药物虽能有效抑制心律失常，但增加了总死亡率。因此，目前主要是应用对死亡率呈中性影响的III类抗心律失常药物胺碘酮或索他洛尔。然而，虽然抗心律失常药物能减少室性心动过速或室颤发作，但却不能有效预防SCD因此仍存在很大的局限性。房颤治疗的现状记者：心房颤动（房颤）是临床上最为常见的一种持续性快速心律失常。房颤增加脑卒中的风险5〜7倍，即使除外伴随的器质性心脏病，房颤患者的死亡率仍是窦性心律患者的2倍。目前房颤治疗的现状怎样？黄从新：消融术式需要进一步创新和完善。目前国内外广泛采用的术式主要有两种：节段性肺静脉电隔离；环肺静脉消融。对于这两种术式的适应症、手术效果、并发症等，国内外已有大量介绍，但是需要指出的是，两种术式对阵发性房颤有较好的效果，对持续性房颤，尤其是合并器质性心脏疾病的长期持续性房颤，效果不尽人意。而这些类型的房颤恰恰占了房颤的大部分比例。要通过导管消融解决这些类型房颤的治疗问题，对现有术式进行完善或者创造新的术式，是十分必要的。记者：房颤的血栓栓塞一直是困扰临床医生的医学难题，关于房颤抗凝治疗的适应症目前有什么新的认识？杨延宗：2006年8月，ACC/AHA/ES瞅合公布了更新的心房颤动治疗指南。其中关于抗栓治疗更加细化，对需要华法林抗凝治疗的患者选择更加谨慎：除高危因素外（既往有血栓栓塞病史，包括卒中、TIA或其他部位的动脉栓塞、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换），其他中危因素（年龄）75岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损、糖尿病）中必须具备两项以上（包括两项）的患者才更倾向于应用华法令，与既往有危险因素均用华法林相比有明显不同，体现了高效应用有限的医疗资源的原则，同时又尽可能的减少了出血风险。记者：房颤是导致中风的独立危险因素，房颤患者必须进行正确的抗凝治疗，这是学术界的共识。但是，已经接受了经导管消融治疗的患者，如果术后恢复了窦性心律，是否应当继续抗凝治疗呢？黄从新：有专家认为，房颤患者发生血栓的病理生理基础是左房机械功能的丧失，恢复窦律后左房机械功能改善，无需继续抗凝治疗。另有专家认为，经消融治疗恢复窦律后对左房机械功能的影响尚不明确，没有足够的证据证实消融后患者左房机械功能可以完全恢复；另外，许多随访中为窦性心律的患者，存在无症状性房颤的可能，其卒中的危险并没有降低，故而应当继续抗凝。最新公布的HRS/EHRA/ECAS于经导管和手术消融治疗房颤的专家共识，综合目前的文献报道，推荐对所有患者在房颤消融术后常规使用华法林最少两个月；两个月后是否使用华法林，应当基于患者的中风危险因素，而不论患者术前是阵发性房颤，还是持续性房颤，另外，应当根据CHAD鳞膜性房颤卒中风险评分表，对患者的卒中风险进行评估，当患者CHAD鄙分大于或等于2时，消融术后不应中断华法林的治疗。记者：杨延宗教授，您刚才提到出血风险的问题，那么您能否进一步介绍一下如何检测所用华法林的用量？杨延宗：通常情况下，医生均会为这些患者提供一个详细的随访时间建议，规定定期检测INR值：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。建议对于非瓣膜病房颤患者，INR目标值在2〜3左右。房颤伴人工机械性瓣膜置换的患者抗凝治疗目标强度取决于瓣膜的种类，INR至少要维持在2.5。但是，75岁以上患者若因其自身原因如出血风险增加而不能耐受标准强度口服抗凝治疗者，可以考虑降低INR的强度（范围1.6〜2.5）,这种建议在临床工作中可行性更强。记者：听了您的介绍，的确使我们对华法林的规范化应用有了清楚的认识。那么，关于其他抗栓治疗药物，比如阿司匹林和肝素，它们的地位如何评价？哪些人在什么情况下可选用？杨延宗：目前较为一致的观点是：65〜75岁的低危患者（女性、冠心病）或口服抗凝药物有禁忌的患者，可以应用阿司匹林81〜325mg替代华法林。年龄小于60岁没有心脏疾病或血栓栓塞危险因素的患者（孤立性房颤），阿司匹林作为一级预防的获益与出血的风险还不确定。关于肝素的应用：目前多作为围手术期的替代治疗和急性房颤复律前的抗栓治疗。ACC/AHA/ES瞅合指南中指出：非机械心脏瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可以停用抗凝药物1周而无须肝素替代。因手术需要中断抗凝治疗超过1周以上的高危患者，给与普通肝素或低分子肝素替代。当然，这些替代治疗的获益与风险比还需要大规模的临床试验验证。房颤的新型治疗方法记者：房颤的处理是目前临床上一个棘手的问题，很多人都认为传统药物治疗的效果不是很理想，因此在近些年陆续有很多新型房颤治疗方法问世。导管根治术就是近年才发展起来的一种新型房颤治疗方法，房颤导管根治术的原理是什么？马长生：近年来有关房颤机制研究的结果表明，房颤的发作和维持与心脏内一个或多个病灶发放快速电活动密切相关。这些病灶就像是一个个造反的部队，他们如果只发放一次激动，就表现为房性早搏（简称房早），而如果发放一连串快速激动则表现为房颤，这也是为什么很多房颤患者同时合并房早的原因。房颤导管根治术的原理就是通过把导管送到这些病灶的所在部位，然后释放能量把这些病灶进行消灭。消灭这些病灶的手段有两种，一个是各个歼灭，另一个是画地为牢把它们隔离起来。目前通常采用后一办法，这是因为多数房颤患者通常会有很多病灶，而手术当中常难以发现所有的病灶，所以最好的办法就是把所有可能出现病灶的部位都隔离起来，这样即使有些病灶术中并没有显现，术后它也将不会再导致房颤。由于这些病灶绝大多数分布在与心脏相连接的肺静脉中（每人通常有4根肺静脉），所以，目前房颤的导管根治术又被称为肺静脉电隔离术。记者：什么样的患者适合接受导管根治术？马长生：导管根治术是近年来一项发展很快的治疗技术，适应症的范围不断扩大。目前根据治疗效果的不同，可以将适应症分为理想适应症和一般适应症两种。理想适应症导管根治术的单次消融成功率在80%左右，两次以上消融后可以达到90%;一般适应症的成功率较此均分别低约20个百分点。理想适应症主要是发作频繁（2次/月）的阵发性房颤，心房不大或者轻度增大。是否合并器质性心脏病对于消融治疗的效果没有明显影响。一般适应症主要包括两类：一类是持续性或者永久性房颤，也就是通常所说的慢性房颤；另一类是心房明显增大（45mm的阵发性房颤。对于发作频率很少的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者目前暂不推荐应用导管根治术。微创外科治疗的前景记者：开胸、体外循环阻碍了传统外科在房颤的根治治疗中发挥更大的作用，现代微创外科技术的进步使房颤的外科治疗获得了新生。微创外科此种技术的主要特点是什么？该技术的前景怎样？马长生：利用新的能量方式，通过胸腔镜辅助下的心外膜肺静脉电隔离使微创外科手术成为了一种极具前景的，可以有效应用于阵发性房颤患者的根治性方法。这些技术的总体特点是不开胸，手术切口小，在心脏不停跳的状态下进行心外膜的消融。优势为对病人的损伤小，操作精准而快速，并发症少并且疗效高。已经应用的能量方式包括干式射频，冲洗式射频，微波，高强度聚焦超声，激光等。其中以美国辛辛那提大学的Wolf医生于2002年开始在临床实施并逐渐完善的WolfMini-maze手术较为重要。WolfMini-maze手术主要适应人群为阵发性房颤，通过钳夹结构将肺静脉前庭钳夹于两个消融电极之间，该系统特有的组织传导性感知系统可以保证每条消融线的完全透壁，这是内科导管消融不可比拟的。利用笔式电极对心外膜神经节，对复杂碎裂电位的消融使该技术具备了治疗慢性房颤的能力。该手术非常容易实施左心耳切除，从根本上消除了房颤血栓栓塞的风险。Wolf报道27例干式射频消融经验，随访半年成功率为91.3%,无死亡病例发生。从开胸到微创是外科的重大突破，治疗房颤的效果相当令人满意，前景光明。通过微创外科根治房颤也为我国广大的心脏外科医生提供了新的发展契机，微创外科在我国很可能将与导管消融并驾齐驱，为我国数以千万计的房颤患者带来福音。但是微创外科仍处于起步阶段，因微创手术失败改为开胸手术比例较高、膈肌功能障碍、气胸、麻醉等问题尚需进一步完善，观念上的原因也限制了房颤患者对微创外科的选择。心脏病的预防记者：很多专家都提到心脏病要预防为主。那么目前我国在心脏性猝死的防治这方面的工作做得怎么样？张溺：我国心脏性猝死的防治仍是一个薄弱环节，一直以来没有建立起一个完善的、有效的心脏性猝死的预防与紧急救治体系。急需开展的工作一方面是要加强SCD的预防和急救知识的教育与普及；建立起一个从基层到尖端医院的防御和快速反应救治体系