类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件

类风湿关节炎的规范诊治

(Rheumatoidarthritis)浙江大学医学院附属二院风湿免疫科王巧宏类风湿关节炎的规范诊治

(Rheumatoidarthri1类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件2类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件3类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件4RA足RA足5类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件6类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件7类风湿结节类风湿结节8类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件9临床特征是一种病因不明的自身免疫性疾病以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等造成关节软骨、骨和关节囊破坏最终导致关节畸形和功能丧失临床特征是一种病因不明的自身免疫性疾病10骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指11诊断要点—诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断诊断要点—诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（12X识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗建立新诊断标准的目的

正常/无症状未分化关节炎期RA临床症状期

RA的最主要临床特征----持续性、侵蚀性RA发生发展的连续过程X识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DM13受累关节数(0-5)

1中大关节0

2-10中大关节1

1-3小关节2

4-10小关节3

>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)

RF或抗CCP均阴性0

RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2

RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)

<6周06周1急性期反应物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1排除其它疾病6分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准受累关节数(0-5)1中142009RA分类标准同ACR87标准的区别排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件2009RA分类标准同ACR87标准的区别排除其它疾病为前提15病程和预后的定义病程：2012年推荐：早期(≤6月)、中长期(＞6月)2008年推荐：早期(≤6月)、中期(6～24月)和长期(＞24月)预后因素：两者相同RF和/或抗CCP抗体阳性影像学出现骨破坏出现功能受限关节外表现（血管炎、肺部）2012年RA治疗推荐病程和预后的定义病程：2012年RA治疗推荐16

E-RA1、晨僵≥30分钟2、多关节炎：14个关节区中至少3个以上部位的关节炎3、手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀4、类风湿因子（RF）阳性5、抗CCP抗体阳性*14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节*≥3条可诊断RA。敏感性84%；特异性87%E-RA1、晨僵≥30分钟敏感性84%；特异性87%17项目

敏感性（%）

特异性（%）E-RA标准84872010年ACR/Eular标准79.573.31987年ACR标准5893.6E-RA分类标准、1987年ACR标准、2010年标准的比较项目敏感性（%）特异性（%）E-RA分类标准、19818RA疾病活动度评估指标

及临床缓解标准㈠JASVINDERA.SINGH，etal.

ArthritisCare&Research.2012;64(5):625-639.评估指标疾病活动度分级患者疾病活动度评分(PAS)0-10JRheumatol2005;32:2410缓解：0-0.25低疾病活动度：0.26-3.7中等疾病活动度：3.71-8.0高疾病活动度：≥8.0患者指数数据3常规评估0-10BestPractResClinRheumatol2007;21:755缓解：0-1.0低疾病活动度：＞1.0-2.0中等疾病活动度：＞2.0-4.0高疾病活动度：＞4.0-10临床疾病活动度指数0-76.0ArthritisResTher2005;7:R796缓解：≤2.8低疾病活动度：＞2.8-10中等疾病活动度：＞10-22.0高疾病活动度：＞22RA疾病活动度评估指标

及临床缓解标准㈠JASVINDER19RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准㈡JASVINDERA.SINGH，etal.

ArthritisCare&Research.2012;64(5):625-639.评估指标疾病活动度分级28关节疾病活动度评分0-9.4ArthritisRheum2003;49Suppl:S214缓解：＜2.6低疾病活动度：≥2.6且＜3.2中等疾病活动度：≥3.2且≤5.1高疾病活动度：＞5.1简化疾病活动度指数(SDAI)0-86.0Rheumatology(Oxford)2003;42:244缓解：≤3.3低疾病活动度：＞3.3且≤11.0中等疾病活动度：＞11且≤26高疾病活动度：＞26*ACR/EULAR定义的临床缓解：压痛关节个数、肿胀关节个数、C反应蛋白(CRP，mg/L)及患者整体评估每项评分≤1，或SDAI≤3.3RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准㈡JASVINDERA20疾病缓解下列情况不能认为病情缓解活动性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期无原因的体重下降或发热疾病缓解下列情况不能认为病情缓解21诊断要点—鉴别诊断骨性关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他：感染性和反应性关节炎等诊断要点—鉴别诊断骨性关节炎22足足23痛风X线表现痛风X线表现24类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件25银屑病关节炎银屑病关节炎26类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件27强直性脊柱炎X线特点强直性脊柱炎X线特点28骨关节炎骨关节炎29骨关节炎X线表现骨关节炎X线表现302012年RA治疗推荐

治疗目标早期RA病人：临床缓解长病程RA病人：低疾病活动度2012年RA治疗推荐治疗目标31RA的治疗原则❑

药物治疗:迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏,最大限度的提高患者的生活质量,是最高目标.

早期治疗：有效治疗的窗口期，治疗时机非常重要联合用药：视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARD联合治疗，早期DMARDs联合治疗是减少致残的关键方案个体化❑功能锻炼❑病人教育RA的治疗原则❑药物治疗:32RA的治疗目标美国FDA指南中的定义

美国ACR(2002)治疗指南中指出，RA治疗的最终目标应是完全缓解完全缓解：

ACR缓解标准+放射学停滞,并且连续停药维持≥6个月PinalsRS,etal.ArthritisRheum.1981;24:1308-15.FDA.February1999./cber/gdlns/rheumcln.htm.ArthritisRheum2002;46:328美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准（1981年）无疲劳感无关节痛无关节压痛或关节活动痛无关节肿胀或腱鞘肿胀晨僵≤15分钟血沉正常(魏氏法,女性<30mm/h,男性<20mm/h)需满足6项中的5项,并连续维持2个月改良ACR标准：省略了以上第1项；5项中需满足4项RA的治疗目标美国FDA指南中的定义PinalsRS,类风湿关节炎的达标治疗理念类风湿关节炎的达标治疗理念SASPHCQLFTCSA生物制剂

Xn？MTX

以甲氨喋呤为配伍中心Xn:CTX，AZA，雷公藤，火把花根SASPHCQLFTCSA生物制剂MTX以甲氨喋呤为配伍中35治疗方案—药物治疗NSAIDsDMARDS/免疫抑制剂糖皮质激素生物制剂治疗方案—药物治疗NSAIDs36NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂型、剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-237类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件38类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件39治疗方案---DMARDs较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD)有改善和延缓病情进展作用一般首选甲氨蝶呤治疗方案---DMARDs较NSAIDs发挥作用慢，临床症状40药物起效时间(月)常用剂量(mg)给药途径毒性反应甲氨蝶呤1-27.5-15mg/w口服肌注静注胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，骨髓抑制、肝脏毒性，偶有肺间质病变柳氮磺吡啶1-2500-750mg，tid口服皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特1-210-20mg,qd口服腹泻、瘙痒、转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹2-4250mg,qd口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者羟氯喹2-4200mg，bid口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性金诺芬4-63mg,qd-bid口服口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制、偶有蛋白尿硫唑嘌呤2-350-150mg,qd口服胃肠道症状、肝功能异常、骨髓抑制青霉胺3-6250-750mg,qd口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿等环孢素A2-41~3mg/kg/d。口服胃肠道反应、高血压、肝肾损害、齿龈增生及多毛等环磷酰胺1-21-2mg/kg/d口服400mg/2w静注口服静注恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、脱发、性腺抑制等《类风湿关节炎诊治指南》（2010）3.传统DMARDs药物起效时间常用剂量给药毒性反应甲氨蝶呤1-27.5-15m41不论患者是否具有预后不良因素,对于任何病程以及任何疾病活动度的患者,初始治疗都推荐使用来氟米特(LEF)或甲氨蝶呤(MTX)单药治疗.预后不良因素高度活动预后不良因素疾病中度活动短病程预后不良因素疾病高度活动长病程LEFAAAMTXA/BA?2008ACRRecommendation不论患者是否具有预后不良因素,对于任何病程以及任何疾病活动度42HCQ-推荐用于没有预后不良因素,疾病活动度低,病程≦24个月的患者SSZ-推荐用于任何病程,任何疾病活动度,但没有预后不良因素的患者.病程较长,没有预后不良,疾病活动度中度(B级)

HCQSSZ&HCQ-推荐用于没有预后不良因素,疾病活动度低,病程≦2432010年EULAR推荐的糖皮质激素治疗RA的推荐意见AnnRheumDis2010;69:1010–1014.2010年EULAR推荐的AnnRheumDis201DMARDs联合治疗效果的研究作者研究设计用药方案疗效评价资料来源Puolakka等随机、多中心（FIN-RACo)SSZ/MTX/HCQ(二联）＋PredvsSSZ/MTX/HCQ(单用）＋Pred二联>单用A&R2004;50:55Boers等随机、多中心（COBRA）SSZ+MTX+predvsSSZ三联>单用Lancet1997;350:309Marchesoi等随机、单盲MTX+CsAvsMTX二联>单用Rheumatol2003;42:1545Carmichael等随机MTX+HCQvsMTX二联>单用JRheumatol2002;29:2077Gerards等随机、多中心、双盲CsA+MTXvsMTX二联>单用AnnRheumDis2003;62:291O’Dell等随机、双盲MTX+SSZ+HCQvsMTX+SSZvsMTX+HCQ三联>二联A&R2002;46:1164Kremer等随机、双盲MTX+LefvsMTX二联>单用JRheumatol2004;31:1521DMARDs联合治疗效果的研究作者研究设计用药方案疗效评价资45植物制剂雷公藤

青藤碱白芍总甙植物制剂雷公藤46生物制剂推荐药物更新JASVINDERA.SINGH，etal.

ArthritisCare&Research.2012;64(5):625-639.生物制剂2008年推荐2012年推荐非-TNF抑制剂非-TNF抑制剂1.Abatacept1.Abatacept阿巴西普(T细胞共刺激阻断剂)2.Rituximab2.Rituximab利妥昔单抗(B细胞清除剂)3.Tocilizumab托珠单抗(IL-6拮抗剂)TNF抑制剂TNF抑制剂3.阿达木单抗4.阿达木单抗4.依那西普5.依那西普5.英夫利西单抗6.英夫利西单抗7.certolizumabpegol赛妥珠单抗8.Golimumab戈利木单抗生物制剂推荐药物更新JASVINDERA.SINGH，e47

Tocilizumab:IL-6受体拮抗剂

目的：Tocilizumab与MTX单药治疗的疗效比较及安全性分析对象：活动期RA673例

方案：Tocilizumab8mg/kg/4w;观察24周MTX安慰剂参数：ACR20缓解率结论：疗效：Tocilizumab单药效果优于MTX不良反应：二者相近（感染最常见，其次为胃肠道损害）AnnRheumDis2010;69:88-96AMBITION研究Tocilizumab:IL-6受体拮抗剂AnnRh48II期临床研究：评估有效性及安全性对象：长期应用MTX效果不佳的活动期RA457例6个月，随机双盲安慰剂对照研究

方案：Syk拮抗剂100mgbidSyk拮抗剂150mgQd安慰剂bid安慰剂Qd参数：ACR20,ACR50,ACR70结论：

疗效：Syk抑制剂可以改善RA患者病情不良反应：腹泻、高血压、粒细胞减少NEnglJMed2010;363:1303-12.脾酪氨酸激酶（Syk）抑制剂II期临床研究：评估有效性及安全性NEnglJMed49推荐建议证据水平推荐级别1RA一经诊断应使用传统DMARD治疗1aA2RA治疗目标：

尽可能在较短时间内达到临床缓解或地活动度

如未能达标，应每1-3月随诊一次，及时调整方案1bA3对于活动性RA患者，MTX应作为治疗方案中首选药物制剂1aA4如MTX禁忌或不耐受，其他可以作为DMARD首选药物1aA5未使用过DMARD的患者，无论是否合用激素，可以考虑单药应用1a-A6糖皮质激素（逐渐加量）可与其他DMARD联合短期应用于初始阶段1a-A7如最初DMARD方案未达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用

生物制剂，当无预后不良因素，可调整为其他DMARD5D8对MTX或其他DMARD疗效不佳的患者应加用生物制剂1bA目前经验首选TNF拮抗剂，并与MTX联合使用4CAnnRheumDis2010;69:964-975EULAR建议推荐建议证据推荐1RA一经诊断应使用传统DMARD治疗1a50推荐建议证据水平推荐级别当一种TNF拮抗剂治疗无效时，可选用另一种TNF拮抗剂，或者

阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗1bA10难治性RA患者对生物制剂或传统DMARD有禁忌者可选择AZA、CsA、CTX等药物治疗，单用或联合1aB尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于RA患者都应当

采用早期强效的药物治疗策略1bB12如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用激

素，其次减量生物制剂，特别是生物制剂与其他传时统DMARD联

合使用3bB如果病情持续缓解，医生可与患者商量，谨慎调整，减量MTX

或其他传统DMARD4C14有预后不良因素的且未应用过MTX的患者，应考虑MTX和生物制剂联用2bC15在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进展性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性因素3bC推荐建议证据推荐当一种TNF拮抗剂治疗无效时，可选用另一种T51治疗规则总结

第I阶段开始传统DMARD治疗–MTX，除非有禁忌症第II阶段较差的预后因素–开始TNF抑制剂无较差的预后因素–开始第二种合成DMARD如果失败,开始TNFi第III阶段转换为第二种TNF抑制剂如果失败，转换为其他可选择的生物制剂在3–6个月之间达到目标SmolenJS,etal.AnnRheumDis2010;doi:10.1136/ard.2009.126532治疗规则总结第I阶段开始传统DMARD治疗–MTXRA的外科治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术RA其他治疗：干细胞移植基因治疗RA的外科治疗滑膜切除术RA其他治疗：53心理和康复治疗教育注重心理治疗治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变

心理和康复治疗教育54治疗中注意！经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。治疗中注意！经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治55预后大多数患者病程迁延头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残预后大多数患者病程迁延56影响预后的指标尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好发病晚者较发病早者预后好起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于20个预后差持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差影响预后的指标尚无准确预测预后的指标，通常认为：57影响预后的指标有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差未接受合理治疗者预后差影响预后的指标有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现58ACR/EULAR诊治指南预后不良因素高滴度RF/抗CCP病情高度活动早期骨破坏ACR/EULAR诊治指南预后不良因素高滴度RF/抗CCP59根据“预后不良因素”决定治疗方案-无实际指导意义.1.RF/抗CCP及急性反应物,这些指标的阴性率可能高达40%.2.目前尚无根据“预后不良因素”进行分层的HtH研究.3.对于任何诊断为RA的患者，建议采用强化治疗，但特别强调评价药物的风险/效果比.-AGibofsky,HospitalforSpecialSurgery,NYWhy?根据“预后不良因素”决定治疗方案1.RF/抗CCP及急性反60强调早期RA的定义治疗目标仍是缓解和低疾病活动度治疗根据预后风险因素分层治疗传统DMARDs是RA治疗的基石药物强调了以传统DMARDs为基础的联合治疗生物制剂前景远大小结：2012年RA治疗推荐强调早期RA的定义小结：2012年RA治疗推荐61类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件62病例讨论患者，男性，70岁，干部多关节疼痛一月，主要累及双肩，双手背，左膝关节PE：双肩压痛，双手背凹陷性浮肿，左膝压痛RF(-),ANA(-)ESR,CRP升高，血清白蛋白降低

X线无明显骨侵蚀。病例讨论患者，男性，70岁，干部63特殊类型RA缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE）回纹性风湿症（Palindromicrheumatism）Felty综合征并发淀粉样变性Still病特殊类型RA缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（R64缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE）

SyndromeofRemittingSeronegativeSymmetricSynovitiswithPittingEdema（RS3PE）本病多见于老年男性,一般发病年龄70岁左右，有人认为55~70岁,男多于女.起病多突然。缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE）65RS3PE临床和实验检查临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累常类风湿因子持续阴性通有轻度贫血血沉快，血清白蛋白降低。

X线多无明显骨侵蚀。RS3PE临床和实验检查临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及66RS3PE治疗以小剂量的糖皮质激素治疗有明确的疗效。一般认为10~15mg的强的松即可取得良好的疗效有认为羟氯喹可有较好疗效NASIDS疗效说法不一，有人认为疗效尚可，有人认为疗效不满意而且停药后一般不发生反弹RS3PE治疗以小剂量的糖皮质激素治疗有明确的疗效。一般认为67RS3PE预后在3~36个月内大多数患者可自然缓解。但受累腕、肘和手的运动受限可持续存在。可有关节的畸形存在。但此时症状大多轻微。其转归尚不明朗。有认为有1/3可自然缓解，1/3反复发作，1/3转为典型类风湿关节炎。有认为其转归的不明朗是因为误诊或漏诊。RS3PE预后在3~36个月内大多数患者可自然缓解。68回纹性风湿症

（Palindromicrheumatism）反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节好发于手指、腕、肩及膝关节所有症状在数小时或数天内完全消退实验室检查和X线均正常，滑膜液及滑膜组织无RA急性期的特征性改变50%的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性表现

回纹性风湿症

（Palindromicrheumatism69Felty综合征关节炎脾肿大中性粒细胞减少多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。

Felty综合征关节炎70并发淀粉样变性RA并发淀粉样变性常见于RA晚期淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位肾活检或肠粘膜作病理诊断预后不良的征象。并发淀粉样变性RA并发淀粉样变性常见于RA晚期71Still病临床特点1．发热：多高于39C，弛张热型是此病的特点。一日内至少一次体温可达正常。

2．皮疹：呈多型性，多见于四肢和躯干，但也可出现于面部。特点是皮疹随体温的升降而出现或隐退。在四肢或下腹按压或热敷可诱发淡红色皮疹或使皮疹颜色加深，称Koebrer现象。3．关节症状：大多有关节痛，不一定有关节炎，最多影响大关节，但也可累及小关节。

4．此外可有咽痛、淋巴结或肝、脾肿大、胸膜炎或心包炎等。Still病临床特点72谢谢！谢谢！73类风湿关节炎的规范诊治

(Rheumatoidarthritis)浙江大学医学院附属二院风湿免疫科王巧宏类风湿关节炎的规范诊治

(Rheumatoidarthri74类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件75类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件76类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件77RA足RA足78类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件79类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件80类风湿结节类风湿结节81类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件82临床特征是一种病因不明的自身免疫性疾病以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等造成关节软骨、骨和关节囊破坏最终导致关节畸形和功能丧失临床特征是一种病因不明的自身免疫性疾病83骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指84诊断要点—诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断诊断要点—诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（85X识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗建立新诊断标准的目的

正常/无症状未分化关节炎期RA临床症状期

RA的最主要临床特征----持续性、侵蚀性RA发生发展的连续过程X识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DM86受累关节数(0-5)

1中大关节0

2-10中大关节1

1-3小关节2

4-10小关节3

>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)

RF或抗CCP均阴性0

RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2

RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)

<6周06周1急性期反应物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1排除其它疾病6分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准受累关节数(0-5)1中872009RA分类标准同ACR87标准的区别排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件2009RA分类标准同ACR87标准的区别排除其它疾病为前提88病程和预后的定义病程：2012年推荐：早期(≤6月)、中长期(＞6月)2008年推荐：早期(≤6月)、中期(6～24月)和长期(＞24月)预后因素：两者相同RF和/或抗CCP抗体阳性影像学出现骨破坏出现功能受限关节外表现（血管炎、肺部）2012年RA治疗推荐病程和预后的定义病程：2012年RA治疗推荐89

E-RA1、晨僵≥30分钟2、多关节炎：14个关节区中至少3个以上部位的关节炎3、手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀4、类风湿因子（RF）阳性5、抗CCP抗体阳性*14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节*≥3条可诊断RA。敏感性84%；特异性87%E-RA1、晨僵≥30分钟敏感性84%；特异性87%90项目

敏感性（%）

特异性（%）E-RA标准84872010年ACR/Eular标准79.573.31987年ACR标准5893.6E-RA分类标准、1987年ACR标准、2010年标准的比较项目敏感性（%）特异性（%）E-RA分类标准、19891RA疾病活动度评估指标

及临床缓解标准㈠JASVINDERA.SINGH，etal.

ArthritisCare&Research.2012;64(5):625-639.评估指标疾病活动度分级患者疾病活动度评分(PAS)0-10JRheumatol2005;32:2410缓解：0-0.25低疾病活动度：0.26-3.7中等疾病活动度：3.71-8.0高疾病活动度：≥8.0患者指数数据3常规评估0-10BestPractResClinRheumatol2007;21:755缓解：0-1.0低疾病活动度：＞1.0-2.0中等疾病活动度：＞2.0-4.0高疾病活动度：＞4.0-10临床疾病活动度指数0-76.0ArthritisResTher2005;7:R796缓解：≤2.8低疾病活动度：＞2.8-10中等疾病活动度：＞10-22.0高疾病活动度：＞22RA疾病活动度评估指标

及临床缓解标准㈠JASVINDER92RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准㈡JASVINDERA.SINGH，etal.

ArthritisCare&Research.2012;64(5):625-639.评估指标疾病活动度分级28关节疾病活动度评分0-9.4ArthritisRheum2003;49Suppl:S214缓解：＜2.6低疾病活动度：≥2.6且＜3.2中等疾病活动度：≥3.2且≤5.1高疾病活动度：＞5.1简化疾病活动度指数(SDAI)0-86.0Rheumatology(Oxford)2003;42:244缓解：≤3.3低疾病活动度：＞3.3且≤11.0中等疾病活动度：＞11且≤26高疾病活动度：＞26*ACR/EULAR定义的临床缓解：压痛关节个数、肿胀关节个数、C反应蛋白(CRP，mg/L)及患者整体评估每项评分≤1，或SDAI≤3.3RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准㈡JASVINDERA93疾病缓解下列情况不能认为病情缓解活动性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期无原因的体重下降或发热疾病缓解下列情况不能认为病情缓解94诊断要点—鉴别诊断骨性关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他：感染性和反应性关节炎等诊断要点—鉴别诊断骨性关节炎95足足96痛风X线表现痛风X线表现97类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件98银屑病关节炎银屑病关节炎99类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件100强直性脊柱炎X线特点强直性脊柱炎X线特点101骨关节炎骨关节炎102骨关节炎X线表现骨关节炎X线表现1032012年RA治疗推荐

治疗目标早期RA病人：临床缓解长病程RA病人：低疾病活动度2012年RA治疗推荐治疗目标104RA的治疗原则❑

药物治疗:迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏,最大限度的提高患者的生活质量,是最高目标.

早期治疗：有效治疗的窗口期，治疗时机非常重要联合用药：视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARD联合治疗，早期DMARDs联合治疗是减少致残的关键方案个体化❑功能锻炼❑病人教育RA的治疗原则❑药物治疗:105RA的治疗目标美国FDA指南中的定义

美国ACR(2002)治疗指南中指出，RA治疗的最终目标应是完全缓解完全缓解：

ACR缓解标准+放射学停滞,并且连续停药维持≥6个月PinalsRS,etal.ArthritisRheum.1981;24:1308-15.FDA.February1999./cber/gdlns/rheumcln.htm.ArthritisRheum2002;46:328美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准（1981年）无疲劳感无关节痛无关节压痛或关节活动痛无关节肿胀或腱鞘肿胀晨僵≤15分钟血沉正常(魏氏法,女性<30mm/h,男性<20mm/h)需满足6项中的5项,并连续维持2个月改良ACR标准：省略了以上第1项；5项中需满足4项RA的治疗目标美国FDA指南中的定义PinalsRS,类风湿关节炎的达标治疗理念类风湿关节炎的达标治疗理念SASPHCQLFTCSA生物制剂

Xn？MTX

以甲氨喋呤为配伍中心Xn:CTX，AZA，雷公藤，火把花根SASPHCQLFTCSA生物制剂MTX以甲氨喋呤为配伍中108治疗方案—药物治疗NSAIDsDMARDS/免疫抑制剂糖皮质激素生物制剂治疗方案—药物治疗NSAIDs109NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂型、剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2110类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件111类风湿关节炎的规范诊治f说课材料课件112治疗方案---DMARDs较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD)有改善和延缓病情进展作用一般首选甲氨蝶呤治疗方案---DMARDs较NSAIDs发挥作用慢，临床症状113药物起效时间(月)常用剂量(mg)给药途径毒性反应甲氨蝶呤1-27.5-15mg/w口服肌注静注胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，骨髓抑制、肝脏毒性，偶有肺间质病变柳氮磺吡啶1-2500-750mg，tid口服皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特1-210-20mg,qd口服腹泻、瘙痒、转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹2-4250mg,qd口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者羟氯喹2-4200mg，bid口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性金诺芬4-63mg,qd-bid口服口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制、偶有蛋白尿硫唑嘌呤2-350-150mg,qd口服胃肠道症状、肝功能异常、骨髓抑制青霉胺3-6250-750mg,qd口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿等环孢素A2-41~3mg/kg/d。口服胃肠道反应、高血压、肝肾损害、齿龈增生及多毛等环磷酰胺1-21-2mg/kg/d口服400mg/2w静注口服静注恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、脱发、性腺抑制等《类风湿关节炎诊治指南》（2010）3.传统DMARDs药物起效时间常用剂量给药毒性反应甲氨蝶呤1-27.5-15m114不论患者是否具有预后不良因素,对于任何病程以及任何疾病活动度的患者,初始治疗都推荐使用来氟米特(LEF)或甲氨蝶呤(MTX)单药治疗.预后不良因素高度活动预后不良因素疾病中度活动短病程预后不良因素疾病高度活动长病程LEFAAAMTXA/BA?2008ACRRecommendation不论患者是否具有预后不良因素,对于任何病程以及任何疾病活动度115HCQ-推荐用于没有预后不良因素,疾病活动度低,病程≦24个月的患者SSZ-推荐用于任何病程,任何疾病活动度,但没有预后不良因素的患者.病程较长,没有预后不良,疾病活动度中度(B级)

HCQSSZ&HCQ-推荐用于没有预后不良因素,疾病活动度低,病程≦21162010年EULAR推荐的糖皮质激素治疗RA的推荐意见AnnRheumDis2010;69:1010–1014.2010年EULAR推荐的AnnRheumDis201DMARDs联合治疗效果的研究作者研究设计用药方案疗效评价资料来源Puolakka等随机、多中心（FIN-RACo)SSZ/MTX/HCQ(二联）＋PredvsSSZ/MTX/HCQ(单用）＋Pred二联>单用A&R2004;50:55Boers等随机、多中心（COBRA）SSZ+MTX+predvsSSZ三联>单用Lancet1997;350:309Marchesoi等随机、单盲MTX+CsAvsMTX二联>单用Rheumatol2003;42:1545Carmichael等随机MTX+HCQvsMTX二联>单用JRheumatol2002;29:2077Gerards等随机、多中心、双盲CsA+MTXvsMTX二联>单用AnnRheumDis2003;62:291O’Dell等随机、双盲MTX+SSZ+HCQvsMTX+SSZvsMTX+HCQ三联>二联A&R2002;46:1164Kremer等随机、双盲MTX+LefvsMTX二联>单用JRheumatol2004;31:1521DMARDs联合治疗效果的研究作者研究设计用药方案疗效评价资118植物制剂雷公藤

青藤碱白芍总甙植物制剂雷公藤119生物制剂推荐药物更新JASVINDERA.SINGH，etal.

ArthritisCare&Research.2012;64(5):625-639.生物制剂2008年推荐2012年推荐非-TNF抑制剂非-TNF抑制剂1.Abatacept1.Abatacept阿巴西普(T细胞共刺激阻断剂)2.Rituximab2.Rituximab利妥昔单抗(B细胞清除剂)3.Tocilizumab托珠单抗(IL-6拮抗剂)TNF抑制剂TNF抑制剂3.阿达木单抗4.阿达木单抗4.依那西普5.依那西普5.英夫利西单抗6.英夫利西单抗7.certolizumabpegol赛妥珠单抗8.Golimumab戈利木单抗生物制剂推荐药物更新JASVINDERA.SINGH，e120

Tocilizumab:IL-6受体拮抗剂

目的：Tocilizumab与MTX单药治疗的疗效比较及安全性分析对象：活动期RA673例

方案：Tocilizumab8mg/kg/4w;观察24周MTX安慰剂参数：ACR20缓解率结论：疗效：Tocilizumab单药效果优于MTX不良反应：二者相近（感染最常见，其次为胃肠道损害）AnnRheumDis2010;69:88-96AMBITION研究Tocilizumab:IL-6受体拮抗剂AnnRh121II期临床研究：评估有效性及安全性对象：长期应用MTX效果不佳的活动期RA457例6个月，随机双盲安慰剂对照研究

方案：Syk拮抗剂100mgbidSyk拮抗剂150mgQd安慰剂bid安慰剂Qd参数：ACR20,ACR50,ACR70结论：

疗效：Syk抑制剂可以改善RA患者病情不良反应：腹泻、高血压、粒细胞减少NEnglJMed2010;363:1303-12.脾酪氨酸激酶（Syk）抑制剂II期临床研究：评估有效性及安全性NEnglJMed122推荐建议证据水平推荐级别1RA一经诊断应使用传统DMARD治疗1aA2RA治疗目标：

尽可能在较短时间内达到临床缓解或地活动度

如未能达标，应每1-3月随诊一次，及时调整方案1bA3对于活动性RA患者，MTX应作为治疗方案中首选药物制剂1aA4如MTX禁忌或不耐受，其他可以作为DMARD首选药物1aA5未使用过DMARD的患者，无论是否合用激素，可以考虑单药应用1a-A6糖皮质激素（逐渐加量）可与其他DMARD联合短期应用于初始阶段1a-A7如最初DMARD方案未达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用

生物制剂，当无预后不良因素，可调整为其他DMARD5D8对MTX或其他DMARD疗效不佳的患者应加用生物制剂1bA目前经验首选TNF拮抗剂，并与MTX联合使用4CAnnRheumDis2010;69:964-975EULAR建议推荐建议证据推荐1RA一经诊断应使用传统DMARD治疗1a123推荐建议证据水平推荐级别当一种TNF拮抗剂治疗无效时，可选用另一种TNF拮抗剂，或者

阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗1bA10难治性RA患者对生物制剂或传统DMARD有禁忌者可选择AZA、CsA、CTX等药物治疗，单用或联合1aB尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于RA患者都应当

采用早期强效的药物治疗策略1bB12如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用激

素，其次减量生物制剂，特别是生物制剂与其他传时统DMARD联

合使用3bB如果病情持续缓解，医生可与患者商量，谨慎调整，减量MTX

或其他传统DMARD4C14有预后不良因素的且未应用过MTX的患者，应考虑MTX和生物制剂联用2bC15在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进展性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性因素3bC推荐建议证据推荐当一种TNF拮抗剂治疗无效时，可选用另一种T124治疗规则总结

第I阶段开始传统DMARD治疗–MTX，除非有禁忌症第II阶段较差的预后因素–开始TNF抑制剂无较差的预后因素–开始第二种合成DMARD如果失败,开始TNFi第III阶段转换为第二种TNF抑制剂如果失败，转换为其他可选择的生物制剂在3–6个月之间达到目标SmolenJS,etal.AnnRheumDis2010;doi:10.1136/ard.2009.126532治疗规则总结第I阶段开始传统DMARD治疗–MTXRA的外科治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术RA其他治疗：干细胞移植基因治疗RA的外科治疗滑膜切除术RA其他治疗：126心理和康复治疗教育注重心理治疗治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变

心理和康复治疗教育127治疗中注意！经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。治疗中注意！经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治128预后大多数患者病程迁延头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残预后大多数患者病程迁延129影响预后的指标尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好发病晚者较发病早者预后好起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于20个预后差持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差影