慢病自我管理基础理论课件

慢病自我管理理论

石坪桥社区卫生服务中心

慢性非传染性疾病已经成为威胁居民健康的主要公共卫生问题。慢病流行现状我国有高血压患者5亿多（2007年），15-69岁居民高血压患病率23.4%，高血压知晓率32.7%，治疗率23.7%,血压控制率8.7%，高血压患病率逐年上升，呈现年轻化的趋势。我国糖尿病患病率10%（农村8.2%，城市11.4%），估计有糖尿病病人病人9200万。病人多，医生少，如何为患者提供个性化的医疗保健服务？慢性病发生：贯穿生命全程健康管理（healthmanagement)慢性病管理的发展疾病管理（diseasemanagement)患者管理(casemanagement)患者自我管理(self-management)婴儿儿童青少年成年年龄患者自我管理什么是自我管理？

自我管理（self-management）是指患者在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理变化以及做出生活方式改变的能力。自我管理的特点：患者的责任和角色以问题为基础时时刻刻伴随疾病全过程

患者自我管理的任务医疗或行为管理（medicalmanagement)：定期服药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用一些辅助装置等。角色管理(rolemanagement)：因慢病而维持、改变、产生一些相关行为，包括社会、群体角色和人际关系。情感管理(emotionmanagement)：无论是疾病本身或因管理而改变行为和角色都可能带来心理和情感后果。患者自我管理的框架问题分析技能提高促成支持患者为中心3、电话支持：由经过培训的专业咨询师接听随叫随通的专线电话，电话咨询内容包括疾病症状监测、日常药物维持和药物副作用处理、自我保健活动等。该模式能够加强专业化指导、效果可靠，同时减少临床面对面相见、通话费用低廉、节省费用。4、家庭自学计划：患者通过邮件和网络，如音频视频辅助、网络计划等工具参与，交流内容可以集中在某个方面（如精神压力的应对）或系列自我管理主题。该方法具有缩短专业人员工作时间、加强专业指导（经过筛选的内容更有效）、覆盖患者范围广、网络模式容许互动等优点。自我管理需要解决二个方面的问题1、要让病人学会解决问题的技巧，这样有利于病人发现自己的问题并制定行动计划去解决它；2、提供技术支持的措施要涵盖病人生理、社会和情感3个方面。自我管理需要提供的技能支持1、问题解决的技能（problemsolving)问题的定义（problemdefinition)

执行（solutionimplementation)

解决办法的产生（generationofpossiblesolutions)

结果评价（evaluationofresults)

患者自我管理：技能2、采取决策的技能（decisionmaking)

什么时候锻炼足够或过量了？怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有？当发烧时是否还要继续服用抗血压药？当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱？患者自我管理：技能3、获取和利用资源（findandutilizeresource)

病人、朋友、医护人员等支持者：如何联系医疗机构或社区卫生服务中心：哪里？多远？如何联系？社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等网络资源：专门网站、宣传知识电话号码：120、医生、家人社区、单位、医院患者自我管理：技能4、与卫生服务提供者建立伙伴关系

充分沟通相互理解和尊重加强联系建立伙伴共担职责4、helpingpeopletoformpartnershipswiththeirhealthcareproviders患者自我管理患者自我管理：流程1、初诊病人

初诊、建档医疗管理团队社区住院并发症处理转院初诊患者…医院初诊评估、诊断随访随访随访随访患者1周1月2月随访3月社区机构患者自我管理患者自我管理：流程2、随访病人随访医疗管理团队综合医院住院并发症处理转院…评估、诊断随访随访随访3月6月9月随访年末年初社区机构自我管理课程的设计－“三个月”法慢病知识血压测量方法等完成自我管理检查表，交医生处检查每两周开办培训班（每月2次）每次在医生询问下完成自我管理检查表（每周开办培训班，每月4次）健康生活方式改变高危生活的技巧等患者就能适应自我管理的生活，进行自我管理患者自己完成自我管理检查表医生仅每周对其进行电话随访。行为改变阶梯理论准备行动维持终止打算无打算自我效力（self-efficacy）定义：人们对自己能够成功地采取行为，并获得期望结果的信心。健康信念模式自我管理效果评价患者疾病控制包括：临床和实验室评估(如糖化血红蛋白，肺功能测定等)、自觉症状评估(如疼痛、气短等)、自我功能评估(如健康评估和日常活动能力评估等)、心理状态评估(抑郁、焦虑、生活质量中有关心理方面的内容)、生活质量和行为(锻炼、饮食、预防措施)。医疗服务利用包括是否减少卫生资源的利用，如减少