糖肾康颗粒对糖尿病肾病尿渗透压影响临床的研究

ParticlesTangshenkangclinicalstudyoftheimpactofdiabeticnephropathyurineosmolalitySpeciality：MedicalDepartmentOfTCMAuthor：WuYueTutor：Prof.GaoJiandongAbstractPurpose：ThistopicmonitorsDiabeticnephropathies〔DN〕patients＇changesinrelevantsymptomsandindicatorsbeforeandaftertreatmenttoexploreTangshenkanggranules＇advantagesofDNpatients＇Urineosmolalityandbloodsugar,bloodlipid.Methods：Atotalof60patientsobservedarehospitalizedpatientsinmyhospitalinOctober2021~October2021,whomeetintheinternationallyrecognizedscholarofDenmarkMogensenofthescientificdiagnosticcriteriafordiabeticnephropathy〔Ⅲ,IV〕.Theexperimentalgroupwererandomlydividedintoexperimentalgroupandcontrolgroup.Bothgroupswererequestedtobelow-sugarlow-fatdiet,andsubcutaneousingNovolin30Rtocontrolbloodglucose2timesaday.TheexperimentalgroupweregivenTangshenkanggranuleswhilethecontrolgroupweretreatedwithGinkgobiloba.Courseoftreatmentwere2months.ClinicalsymptomsandUrineosmolality，serumcreatinine〔Scr〕,bloodureanitrogen〔BUN〕,bloodsugar〔BS〕,TriglyceridesResults：Theexperimentalgrouparesignificantlybetterthanthecontrolgroupinimprovingtheclinicalsymptomsofdrinkingmorethanthirst,frequentingurinationquantity,limbingedemaandlimpingwaistandknees,reducingurinaryalbuminandtheBS,BUN,TG〔P<0.01〕.Conclusion：TangshenkanggranuleshasasignificanteffectinimprovingthemainclinicalsymptomsandithasasignificanteffectinreducingUrineosmolality.improvingtherenalfunctionandregulatingbloodsugarandbloodlipid.KeywordsTangshenkanggranules;Diabeticnephropathies;Urineosmolality;Efficacy目

录引

言...............................................................................................................................1临床研究...............................................................................................................................3一、病例选择.......................................................................................................................3〔一〕诊断标准...................................................................................................................3〔二〕纳入标准...................................................................................................................4〔三〕病例剔除、脱落或中断标准...................................................................................4二、研究方法.......................................................................................................................4〔一〕治疗方法...................................................................................................................4〔二〕观察指标...................................................................................................................5〔三〕疗效评定标准...........................................................................................................7〔四〕统计方法...................................................................................................................7〔五〕临床资料...................................................................................................................7〔六〕治疗结果...................................................................................................................9讨

论.............................................................................................................................13一、立题依据.....................................................................................................................13〔一〕中医药对糖尿病肾病的认识.................................................................................13〔二〕西医对防治糖尿病肾病的认识.............................................................................15二、糖肾康颗粒的药物研究分析.....................................................................................19〔一〕选题目的.................................................................................................................19〔二〕处方依据.................................................................................................................20〔三〕处方组成及药物溯源.............................................................................................21三、疗效分析及理论探讨.................................................................................................24〔一〕糖肾康颗粒对糖尿病肾病患者提高尿渗透压、改善肾功能的疗效.................24〔二〕糖肾康颗粒对改善糖尿病肾病患者血糖、血脂代谢的疗效.............................25〔三〕糖肾康颗粒治疗糖尿病肾病的综合疗效分析.....................................................27〔四〕糖肾康颗粒对糖尿病肾病患者改善中医临床病症体征的疗效.........................27四、小结.............................................................................................................................27结

语.............................................................................................................................29参考文献.............................................................................................................................30综致

述.............................................................................................................................32谢.............................................................................................................................43发表论文.............................................................................................................................44引

言糖尿病肾病是糖尿病最常见而又难治的慢性微血管并发症之一，是慢性高血糖导致一系列生化代谢紊乱和血流动力学改变引发的肾小球硬化症。其发病机制主要涉及糖、脂代谢紊乱，血液流变学异常，微血管结构损害等，其根本病理改变为细胞外基质的堆积、肾小球基底膜的增厚和肾小球滤过屏障功能的异常，造成蛋白的排泄和滤过的失常。近年来随着我国糖尿病的发病率急剧增高，糖尿病肾病的发病率也有逐渐升高的趋势。报道说明：糖尿病肾病的发病率在1型糖尿病中为40%～50%,2型糖尿病中约为34.7%。在西方国家中,糖尿病肾病已成为终末期肾病的主要原因,也是糖尿病〔DM〕死亡率升高的主要原因。由于糖尿病肾病发病率高，危害性大，致死率高，目前已引起医学界的广泛关注。近代医家吕仁和提出其中医病名为“消渴病肾病〞。?灵枢·五变?云:“五脏皆柔弱者善病消瘅〞。说明五脏虚弱是其发病的内在条件。素问·通评虚实论?消瘅……肥贵人，那么膏粱之疾也。〞说明后天失养是外在的因素。因此，禀赋缺乏、饮食失节、劳欲过度、情志失调等都是糖尿病肾病的根本病因。用古代名方补阳还五汤合六味地黄汤加减化裁制成糖肾康颗粒，意在滋阴补肾，益气健脾，活血通络，以达阴复阳升，气通血活，统摄有度，封藏有权，以到达脾肾功能恢复。DN早期微量白蛋白尿经治疗是可逆的。应加强宣教，力争早期诊断、尽早合理治疗，从而延缓肾脏病情进展，随着对DN防治研究的不断深入,中医药将会有更加广泛的前景。目的：了解目前中西医治疗糖尿病肾病的现状，并通过随机、对照、单盲的前瞻性临床研究，观察糖肾康颗粒对早期和临床期糖尿病肾病病人中医证候变化的干预作用及对尿渗透压、血糖、甘油三酯、肾功能等指标的影响，同时给出平安性评价。综合评价糖肾康颗粒辩证治疗糖尿病肾病的临床疗效。方法：本课题将60例入选的DN患者随机分为治疗组和对照组各30例。两组均予以低糖低脂饮食，以精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵3OR)每日2次皮下注射控制血糖：治疗组加服糖肾康颗粒，对照组加服银杏叶，2片，每日2次口服，30天为一个疗程，两组均连续治疗2个疗程。观察两组治疗前后中医临床病症及尿渗透压、血肌酐、尿素氮、血糖、甘油三酯等变化，及平安性指标包括：血、尿、大便常规及肝功能、心电图检查等。1??“预期结果：糖肾康颗粒治疗DN有明显的临床疗效，在减轻临床病症、改善尿渗透压、肾功能及调节血糖、血脂方面优于对照组。2临床研究一、病例选择〔一〕诊断标准1.中医诊断标准(l)消渴病的诊断标准参照?中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原那么?[1]，凡具有口渴多饮，消谷善饥，形体渐见消瘦等病症即可诊断。(2)消渴病肾病的诊断及辨证标准参照?中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原那么?及?中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原那么?[1]制定消渴病肾病诊断及辨证标准。主证:神疲乏力，头晕心慌，腰膝酸软，尿频量多，尿混浊有泡沫。次证:气短懒言，五心烦热，失眠多梦，身痒肤燥，下肢浮肿，肢体麻木，便秘或便塘。舌脉:舌红少苔、舌质紫暗、舌胖有齿印或舌淡苔干，脉细数或脉沉细无力。凡符合消渴病诊断标准，具备上述主证2项，次证2项以上，参考舌脉，辨证为气阴两虚兼脉络瘀阻型，即可确诊。2.西医诊断标准(l)糖尿病的诊断采用1998年DiabeteSCare杂志上刊登的、我国糖尿病学会1999年10月经过讨论决定采用的新诊断标准[2]:凡具有糖尿病病症(多尿、烦渴及无法用其他理由解释的体重减轻)，并符合下述条件之一者，可诊断为糖尿病。①随机血糖>11.1mmo1/L；②空腹血糖>7.0mmol/L，“空腹〞指至少8小时无热量摄入；③口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2小时血糖>11.1mmol/L(75g葡萄糖)。2型糖尿病诊断标准凡符合糖尿病的诊断标准，胰岛试验结果符合下述条件之一者即可诊断为2型糖尿病。以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏；胰岛素明显缺乏伴胰岛素抵抗；已根据病史、年龄、C-肽释放试验等确诊者，可不做①、②。(2)糖尿病肾病诊断标准参照国际公认的丹麦学者Mogensen分期方法[3]进行，糖尿病肾病分期诊断标准:III期:早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率(UAE)持续在20-200ug/min或30-300mg/24h。GBM增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型、弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。IV期:临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续>200μg/min或尿蛋白>0.5g/24h，血压增高，水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。〔二〕纳入标准选择III、IV期糖尿病肾病，排除其他原因的肾脏损害且中医辨证属气阴两虚夹瘀证者，不在排除病例之列者均可纳入试验病例。〔三〕病例剔除、脱落或中断标准1.剔除标准病例纳入后发现不符合纳入标准，或治疗依从性差〔包括纳入后总用药量缺乏方案规定用药量的20%或超过方案规定量的120%的病例〕，不能按医嘱完成药物治疗疗程观察，或所取血样不符合标准，或检验过程中出现血样损失以及检验结果因意外事故丧失者，均应予以剔除。剔除率不得超过纳入病例总数的5%。2.脱落标准无论任何时间或者任何原因退出试验，未完成60天临床观察者，成为脱落病例。脱落病例包括受试对象依从性差或发生严重不良事件、并发症。脱落率不得超过纳入病例总数的20%。当受试对象脱落后，研究者必须在病例报告表中填写脱落原因。3.中断标准符合纳入标准的病例，在试验过程中出现过敏反响或严重不良反响时，那么中止试验，其中已超过1/2疗程者，计入疗效统计。二、研究方法〔一〕治疗方法1.分组:采用完全随机对照原那么进行研究，根据患者就诊顺序，符合入组病例按1:1随机分为治疗组和对照组。2.给药方法:4(1)入选病例均给予低糖低脂饮食，有水肿和高血压者嘱低盐饮食；每日2次精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵3OR)皮下注射以控制血糖；酌情使用钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂等控制血压。(2)治疗组：加服糖肾康颗粒(药物组成：黄芪、太子参、山药、山茱萸、生地、白术、茯苓、石韦、当归、丹参、地龙、赤芍、莲子肉、寄生、生大黄。山东中医药大学二附院制剂室制备，每袋3g)，每次1袋，每日2次。(3)对照组：加服银杏叶片〔依康宁〕江苏扬子江药业集团，批准文号：国药准字Z20027949，9.6mg/片〕，每次2片，每日2次。3.疗程：30天为一个疗程，两组均连续治疗2个疗程，观察疗效。〔二〕观察指标1.平安性观察(l)一般体检工程：心率、呼吸、血压。(2)血、尿、大便常规。(3)肝功，心电图、肾脏B超。2.疗效性观察(l)中医证候疗效观察，病症分级量化，治疗前后分别予以计分。中医症候口渴喜饮多食易饥形体消瘦尿频量多

分数0分2分4分6分0分2分4分6分0分2分4分6分0分

评分标准正常口干思饮，饮水量超过1.5升/天口干渴，饮水较多，超过2.5升/天口渴严重，饮水甚多，5.0升/天正常易饥，食量较前多，超过主食量的10%善饥，食量较前多，超过主食量的20%易饥，食量较前多，超过主食量的40%正常，BMI18.5到22.9稍消瘦，18<BMI<18.5较前消瘦，16<BMI<18明显消瘦，BMI<16正常52分4分6分0分

尿量稍多，每日尿量2~2.5升尿量较多，每日尿量2.5~3升尿量甚多，每日尿量超过3升正常神疲乏力下肢浮肿便秘或便溏五心烦热头晕心慌腰膝酸软

2分4分6分0分2分4分6分0分2分4分6分0分2分4分6分0分2分4分6分0分2分4分6分

稍倦，不耐劳力易倦，可坚持轻体力劳动四肢无力，勉强支持如常活动正常踝以下肿踝以上肿膝以上肿正常偏硬或偏溏，每日1次硬结，便难，2-3日大便一次或大便稀溏，每日2-3次硬结伴腹胀，难解异常，3日以上大便一次，或大便稀溏，每日3次以上正常偶感手足心热手足欲露衣被外，时而心烦手足近冷物那么舒，心烦不宁正常偶感头晕和/或心慌，每天1-2次，休息后迅速缓解头晕和/或心慌经常发生，每天3-5次，休息后可缓解频繁发作，休息后不易缓解正常腿软难以久立腰膝酸软喜坐腰膝酸软喜卧(2)实验室指标疗效观察入选患者于治疗前后分别检测尿渗透压、空腹血糖(BS)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、甘油三脂(TG)各项指标的变化。尿渗透压采用FM-8P全自动冰点渗透压机测定，余指标采用日立一7072全自动生化分析仪检测。以上化验结果皆由山东中医药6大学第二附属医院完成。〔三〕疗效评定标准参照2002年?中药新药临床研究指导原那么(试行)?[4]拟定标准如下。1.糖尿病肾病疗效标准显效：治疗后病症根本消失，空腹血糖<7.00mmol/L，尿渗透压提高大于10%有效：治疗后病症明显改善，空腹血糖<8.3mmol/L，尿渗透压提高5%到10%无效：治疗后病症无改善，空腹血糖、尿渗透压未达上述标准者。2.中医证候疗效标准公式：〔治疗前总积分－治疗后总积分〕/治疗前总积分×100%。显效：治疗后积分下降2/3有效：治疗后积分下降1/3-2/3无效：治疗后积分下降1/3〔四〕统计方法1.统计分析采用SPSS17.0统计分析软件进行计算。2.所有统计检验均采用双侧检验，P值小于或等于0.05，即认为所检验的差异有统计学意义。3.各组的计量资料以均数士标准差〔±s〕表示，组内治疗前后比拟采用配对t检验，组间差异采用独立样本t检验进行比拟。〔五〕临床资料所有病例均来自就诊于山东中医药大学第二附属医院肾病诊疗中心门诊和住院的糖尿病肾病人，采集时间为2021年11月至2021年11月，所有患者随机分为中药治疗组30例和对照组30例。治疗组30例中男18例，女12例；年龄42～76岁，平均60.9±9.86岁；病程4～26年，平均12.03±6.73年；Ⅲ期肾损害17例，Ⅳ期肾损害13例。对照组30例中男16例，女14例；年龄42～76岁，平均62.43±9.81岁；病程2～27年，平均12.87±7.64年；Ⅲ期肾损害19例，Ⅳ期肾损害11例。两组人在来源、年龄、性别、病程及病情方面经统学处理，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。〔见表1-6〕7表1

两组病例来源〔例〕n

门诊

住院

2

P治疗组对照组

3030

25

2825

1.456

0.228结论：经χ2检验P＞0.05。两组在病例来源方面比拟无显著性差异。表2

两组年龄比拟〔岁〕n

29～

50～

60～

70～

±s

P治疗组对照组

3030

54

108

99

69

60.90±9.8662.43±9.81

0.548结论：经χ2检验P＞0.05。两组在年龄方面比拟无显著性差异。表3

两组性别比拟〔例〕n

男

女

2

P治疗组对照组

3030

1816

1214

0.271

0.795结论：经χ2检验P＞0.05。两组在性别方面比拟无显著表4

两组糖尿病病程比拟〔例〕n

2年～

5年～

10年～

20年～

±s

P治疗组

30

4

9

11

6

12.03±6.730.656对照组

30

5

9

10

6

12.87±7.64结论：经χ2检验P＞0.05。两组在病例来源方面比拟无显著性差异。表5

治疗前两组生化指标比拟治疗组

对照组

t

p尿渗透压〔mosm/kgH2O〕BUN〔mmol/L〕Scr〔umol/L〕BS〔mmol/L〕TG〔mmol/L〕

523.1±87.5811.32±2.956149.53±37.958.61±3.341.91±1.41

511.9±138.8410.49±6.19133.68±63.968.22±2.772.03±0.88

0.3740.661.160.496-0.383

0.7100.510.2480.6220.703结论：经t检验P＞0.05。治疗前两组生化指标比拟无显著性差异。8χχχχ表6

两组治疗前中医病症情况分布病症程度例数〔记分〕病症

组别

n

2

P无〔0〕轻〔2〕中〔4〕重〔6〕口渴喜饮多食易饥形体消瘦小便频多神疲乏力下肢浮肿便秘便溏头晕心慌五心烦热腰膝酸软

治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组

3030303030303030303030303030303030303030

0010161200110014027932

6610111215118162010122016192019191115

19161417231721129141491087421311

58520021106400310032

0.9492.6241.1051.2281.8730.5822.2973.0920.9171.182

0.6220.4530.5760.5410.5990.7480.3170.3780.6320.757结论：经秩和检验P＞0.05。两组治疗前中医病症情况分布比拟无显著性差异。〔六〕治疗结果1.两组临床疗效的观察结果见表7。表7

两组临床疗效比拟n〔%〕n

显效

有效

无效

总有效率治疗组对照组

3030

13〔43.3〕7〔23.3〕

14〔46.7〕10〔33.3〕

3〔10.0〕13〔43.3〕

27〔90.0〕*17〔56.7〕结论：经χ2检验，治疗组总有效率优于对照组*P＜0.05。经2个疗程的治疗，两组治疗效果见表7，经χ2检验，治疗组的总有效率明显高于对照组(P<0.05)，对照组显效13人与治疗组显效7人比拟，具有极显著性差异〔P<0.01〕。以上结果提示，糖肾康颗粒治疗糖尿病肾病尿渗透压临床疗效显著，优9χχ于银杏叶片。2.两组治疗前后尿渗透压变化情况见表8。表8

两组治疗前后尿渗透压变化情况〔±s〕n

治疗前〔mg/L〕

治疗后〔mg/L〕

P治疗组对照组

3030

523.10±87.58511.9±138.8

587.3±83.02**＃＃530.0±120.5

<0.01>0.05结论：经t检验，与治疗组治疗前比拟**P＜0.01；与对照组治疗前比拟P>0.05；与对照组治疗后比拟＃＃P＜0.01。由表8可见，治疗组尿渗透压自身前后对照，其治疗后明显高于治疗前(P<0.01)；治疗组与对照组治疗后同期比拟，尿渗透压升高明显，差异有显著性意义(P<0.01)；对照组自身前后对照，尿渗透压升高差异无显著性意义(P>0.05)，但从表中数值可以看出对照组治疗后尿渗透压较治疗前有所升高。以上结果提示：糖肾康颗粒在提高尿渗透压方面疗效显著，银杏叶片亦有升高尿渗透压作用，但统计学意义不明显。3.两组治疗前后BUN、Scr、BS、TG比拟见表9。表9

治疗前后BUN、Scr、BS、TG比拟〔±s〕n

BUN〔mmol/L〕

Scr〔umol/L〕

BS〔mmol/L〕

TG〔mmol/L〕治

前

30

11.324±2.95

125.53±37.95

8.61±3.34

1.91±1.41疗组对

后前

3030

7.01±1.1510.49±6.19

94.62±23.78121.68±63.96

6.68±1.06**#8.62±2.48

1.50±0.70#2.03±0.88照组

后

30

10.37±5.22

107.26±58.80

7.49±1.80﹡

1.97±0.93结论：经t检验，组内比拟，治疗组BS、BUN、TG治疗后与治疗前比照**P＜0.01，Scr*P<0.05。组间比拟，治疗组治疗后与对照组治疗后比照＃P＜0.05。治疗组在治疗60d后其BUN、BS、TG均有明显改善〔P＜0.01〕，Scr较治疗前亦有下降〔P<0.05〕。对照组在治疗60d后各指标数值均有下降，但统计学意义不明显(P>0.05)。以上结果提示：糖肾康颗粒对BUN、Scr、BS、TG各指标均有较好疗效。说明糖肾康颗粒能有效改善肾功能，同时可降低空腹血糖和甘油三酯。4.两组治疗前后中医症候情况比拟，见表10-表11。10表10

两组中医症候疗效的比拟

n〔%〕n

显效

有效

无效

总有效率治疗组对照组

3030

15〔50.0〕**7〔23.3〕

12〔40.0〕11〔36.7〕

3〔10.0〕12〔40.0〕

27〔90.0〕*18〔60.0〕2效率与对照组显效率比照**P＜0.01。说明糖肾康颗粒对DN患者主要临床病症有明显改善作用。表11

两组治疗后中医病症情况分布比拟病症程度例数〔记分〕病症

组别

n无〔0〕

轻〔2〕

中〔4〕

重〔6〕口渴喜饮多食易饥形体消瘦小便频多神疲乏力下肢浮肿便秘便溏头晕心慌五心烦热腰膝酸软

治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组

3030303030303030303030303030303030303030

4152221613510716916111171811117

21162115891719191413161313171411131815

5102100406141314261515

03230100050202030103

0.0110.0150.0560.0040.0380.0330.0780.0420.0310.038结论：经秩和检验，治疗组在改善口渴喜饮、尿频量多、肢体浮肿、腰膝酸软、多食易饥、神疲乏力、便秘便溏、头晕心慌病症与对照组比照有差异〔P<0.05〕，在改善便秘便溏和形体消瘦病症与对照组无统计学差异〔P>0.05〕。治疗前两组病症表现无差异(P>0.05)。经2个疗程的治疗，治疗组与对照组病症改善结果见表10-表11。经治疗后，治疗组显效15人，总有效率90%，对照组显效711结论：经χ检验，组间比拟：治疗组总有效率与对照组总有效率比照*P＜0.05，治疗组显结论：经χ检验，组间比拟：治疗组总有效率与对照组总有效率比照*P＜0.05，治疗组显人，总有效率60%。两组中医症候均有改善，而治疗组的改善更为明显。治疗后，治疗组能明显改善口渴喜饮、尿频量多、肢体浮肿、腰膝酸软、多食易饥、神疲乏力、头晕心慌病症，优于对照组〔P<0.05)，在改善便秘便溏和形体消瘦病症与对照组无统计学差异〔P>0.05〕。5.不良反响经常规检测血、尿、大便常规，肝功、心电图、肾脏B超未发现明显不良反响。12讨

论一、立题依据〔一〕中医药对糖尿病肾病的认识1.祖国医学对糖尿病肾病病名的认识中医学虽无“糖尿病肾病〞之名，但历代医家所论述的消渴兼证水肿、胀满、尿浊、肾消、虚劳、关格等多是其相关病证，如：晋·巢元方?诸病源候论?指出：“夫消渴者，多变为聋盲疮癣座痒之类……或水液妄行而面上肿也〞，明确指出消渴日久可转变水肿。宋·?圣济总录?云：“此病久不愈，能为水肿痈疽之病。〞“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而为水肿。〞?仁斋直指方?云：“消渴……甚而水气浸渍，溢于肌肤，那么胀为肿满。〞清·?杂病源流犀烛?云：“有消渴后身肿者，有消渴面目足膝肿而小便少者。〞对消渴病日久可并发水疾、水肿、胀满、虚劳的描述与糖尿病肾病临床期的病症相似。而明·?证治要诀?云：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺面如猪脂，此精不禁，真元竭也。〞这种尿浊如脂可见于糖尿病肾病临床期的大量蛋白尿患者。唐·?外台秘要?引?古今录验?云：“渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痪弱，数小便者，此为肾消病也。〞这里描述的肾消病病症相似于糖尿病肾病晚期水肿且少尿而又尿频的表现。近代吕仁和[5]教授认为糖尿病肾病病位始终不离肾脏，从尿中出现微量蛋白直到终末期肾衰，在如此绵长的病程中出现的尿浊、水肿、胀满、关格等一系列表现均属于肾病范畴，而这种肾病是继发于消渴病，故中医定名为“消渴病肾病〞较为合理：①一该病名提示糖尿病肾病病位主要在肾，病程中始终贯穿着肾元受损的病理；②该病名提示在临床治疗中，除应针对消渴病外，始终应重视护肾培元；③该病名可概括糖尿病肾病发生开展的过程，经分期辨证可较好地说明进展过程中出现的纷繁复杂的证候，便于指导临床防治。林兰[6]认为DN具体的中医病名，宜结合西医的5期具体认识，正确界定，如DN早期无水肿和高血压，尿检微量清蛋白异常，患者常表现为疲乏无力、腰膝酸软，此时当属中医“虚劳〞范畴；中期表现为临床蛋白尿，出现水肿、高血压等病症，可归入中医“水肿〞等范畴;晚期肾衰竭，恶心、呕吐、少尿或无尿，当属于中医“关格〞、“水肿〞等范畴。2.糖尿病肾病的中医病因病机近代医家吕仁和提出其中医病名为“消渴病肾病〞。?灵枢·五变?云：“五脏皆柔弱者善病消瘅〞。说明五脏虚弱是内在条件,?素问·通评虚实论?“消瘅……肥贵人,那么膏粱之疾也。〞说明后天失养是外在因素。因此，禀赋缺乏、饮食失节、劳欲过度、情志失调都是糖尿病肾病的根本病因。其病机关键是本虚标实，本虚为气血、阴阳、五脏之虚，标实为水湿、癖血、痰浊等病理产物。在DN病因病机方面各家各持己见。成玉斌等对文献荟萃分析发现DN以肾虚为主，与肝脾密切相关，而心、肺、胃相关不密切。林兰等[7]，认为DN是在糖尿病气阴两虚根底上开展而来，主要病位在脾、肾，与肺、肝等脏亦密切相关。病久那么入络，久虚必有疲。南征[8]、朴春丽[9]等认为毒损肾络是DN的病机关键，邪盛谓之毒，机体内的生理或病理产物不能及时排出或化解，蕴积体内，化生毒邪。邪阻肾络，郁久蕴毒，深滞于浮络、孙络、缠络，致肾元亏虚，肾之体用俱病是DN迁延难愈的根本原因。王长阂[10]等认为阴阳两虚夹杂疲、毒、湿贯穿疾病过程的始终。林志刚[11]认为脾肾衰败，气化失司，为本虚标实之候，脾肾两虚为其本，水气、血疲为其标。3.糖尿病肾病的辨证论治余月娟[12]根据DN开展的不同时期、不同病症将本病分为5型：①肝肾阴虚型，治以滋养肝肾。②气阴两虚型，治以益气养阴清热。③脾肾两亏型，治以健脾固肾。④阴阳两亏型，治以温肾滋阴。⑤阳虚水泛型，治以温肾健脾,化气行水。倪青[13]介绍林兰教授将此病分为肺胃气阴两虚型〔补肺汤,益胃汤加减〕；心脾气阴两虚型〔人参归脾汤加减〕；脾肾气阴两虚型〔六君子汤合六味地黄汤加减〕；肝肾阴虚型〔杞菊地黄汤加减〕；脾阳不振,水湿潴留型〔实脾饮加减〕；肾阳虚亏,水湿泛滥型〔苓桂术甘汤合真武汤加减〕；阳虚水泛,浊毒上逆型〔大黄附子汤加味〕；肝肾阳竭虚风内动〔羚角钩藤汤加减〕八型,。李桂芝等[14]辨证分为3型：①肾阳缺乏型,治以温补肾阳、固摄肾气。②肾阴亏虚型,治以滋阴降火、补肾固摄。③气阴两虚型,治以滋阴益气。吴家瑜[15]辨证分为4型：①脾虚湿盛型，治宜温阳健脾、行气利湿。方用实脾饮合温脾汤加减。药用淡附子、炮姜、炒白术、川朴、木瓜、木香、草果仁、大腹皮各10g，茯苓15g，党参10g，大黄、炙甘草各6g，生姜5片，大枣5枚。②肝肾阴虚型，治宜滋补肝肾，兼以清热。方用麦味地黄汤加减。药用山药18g，山茱萸、丹皮各10g，生地15g，泽泻12g，茯苓15g，麦冬12g，五味子10g，枸杞子15g，白菊10g。③14肾虚水停型，治宜补肾温阳利水。方用真武汤合济生肾气丸加减。药用淡附子、桂枝各10g，白术、茯苓各15g，酒芍10g，山药15g，熟地12g，山茱萸10g，泽泻12g，川牛膝10g，生姜5片。④浊毒血瘀型，治宜益气活血、祛毒降浊。方用补阳还五汤合四妙勇安汤加减。药用黄芪60g，当归15g，赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花各10g，金银花、党参各30g，甘草10g，猪苓、茯苓各15g。中医药对糖尿病肾病的防治存在着巨大的潜力和前景，在病机认识、辨证分型和临床研究等方面均取得了一定的进展，中医药治疗DN显示出了强大的生机。〔二〕西医对防治糖尿病肾病的认识1.糖尿病肾病的发病原因糖尿病肾病的发生机制复杂，它的发生开展是在多因素综合作用下的结果。在遗传因素与长期高血糖等环境因素相互作用下，肾小球血流量、肾小球滤过率及压力增加，肾组织缺血、缺氧，蛋白质非酶糖基化，多元醇途径活化及氧化应激。这些异常的长期存在相互影响，互为因果，最终会导致糖尿病肾病的发生。〔1〕遗传因素并非所有糖尿病患者都会发生糖尿病肾病，在一些长期血糖控制良好的患者中，同样能发生糖尿病肾病。糖尿病肾病的发生表现出一定的家族聚集倾向，因此遗传因素在决定糖尿病肾病易感性方面起着重要作用。近年来的研究显示，糖尿病肾病有家族聚集现象及种族差异。在2型糖尿病，如果并发糖尿病肾病，其患糖尿病的兄弟姐妹30年后发生糖尿病肾病的累计危险性为71.5%；而先证病例无DN者，其累计危险性为25.4%[16]。目前研究多集中在一些易感基因上，如血管紧张素原(AGT)基因、血管紧张素转化酶(ACE)基因、醛糖复原酶(AR)基因、内皮细胞一氧化氮合酶(eNOS)基因等，认为这些基因的多态性与糖尿病肾病的发生和开展有关。〔2〕肾小球血流动力学异常糖尿病早期的血流动力学改变以微血管血流量增加、压力增高为特征，是可逆的。在高糖状态下，血管因子的活性减弱，肾血管硬化和扩张;高血糖又激活肾素—血管紧张素系统，使出球小动脉收缩大于入球小动脉；高血糖同时可以促进钠重吸收，使细胞外液增加；另外体内某些促进GFR升高的激素增多。以上引起肾小球的高灌注、高压力、高滤过，此时肾脏体积增大，但尚无明显的组织学改变。随着DN的进一步开展，毛细血管内皮细胞损害，正常的滤过屏障受损，蛋白质滤过增加，肾小球高滤15的过患者更易发生蛋白尿和DN，肾小球高滤过是导致DN功能与形态学改变的根底。〔3〕糖代谢紊乱高血糖状态下往往存在肾组织局部糖代谢的异常。高血糖会产生各种损伤介质，致肾脏肥大和滤过率增加；葡萄糖分子还可与循环蛋白在非酶促条件下形成糖基化终产物(AGER)2，其产物能损伤肾小球系膜细胞、内皮细胞，导致基底膜增厚，血管内皮受损等。过量的葡萄糖，使多元醇旁路活性增加，大量山梨醇和果糖在细胞内堆积，改变了细胞的代谢机能，导致细胞渗透性肿胀和功能损害，及其产物对非酶糖化产物形成的加速，以及参与蛋白激酶C的激活途径。在高血糖的状态下，可激活蛋白激酶C途径，引起血流动力学的改变。高血糖还可激活肾素-血管紧张素(RAS)系统,导致血管紧张素Ⅱ(Ⅱ)的产生增加,Ⅱ对出球小动脉的收缩作用大于入球小动脉,使肾小球内压升高,能产生高滤过状态。Ⅱ在促使血压升高的同时,也促进肾小球硬化,导致肾小球滤过作用受损,会形成蛋白尿。〔4〕其它因素包括氧化应激、脂代谢紊乱、血管活性物质(如血管紧张素11、内皮素等)、生长因子与化学趋化因子等异常。此外，近年来研究揭示DN的发病在代谢紊乱与血流动力学改变的根底上，还存在着慢性低水平的炎性反响[17]，炎性反响机制是DN持续开展的关键因素。2.糖尿病肾病的诊断DM患者出现蛋白尿、高血压、水肿等肾功能减退的临床病症，并伴有糖尿病性肾小球硬化等组织学上的改变时，可诊断为DN。在I、11期时给以积极的治疗，常可逆转病情。临床上常规检查出现蛋白尿，此时已进入了不可逆的临床期阶段。因此，早期发现诊断对本病的诊治及预后是至关重要的。(l)早期糖尿病性肾病的诊断持续的微量白蛋白排泄率(UAER)被国内外公认为是DN早期诊断最有价值的指标之一，它是指在1到6个月3次尿标本的检测中，2次检查UAER为20-200ug／min，或3次以上检测的平均值达20-200ug／min，在排除泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等因素后，即可诊断早期糖尿病肾病。但是尿微量白蛋白常有不确定的因素，所以检测UAER异常时，不能草率诊断为DN。影像学检查和肾穿刺用超声波或静脉肾盂造影检查可了解患者肾脏的大小，尤其16适于早期肾脏有增生肥大趋势的TIDM患者。有实验证明肾脏的增大可先于UAER的变化出现，B超可作为早期发现还有确定DN病期的首选无创性方法之一，比拟方便易行。肾脏穿刺活检是诊断DN的可靠手段，它可发现肾脏体积增大，GFR升高及肾血浆流量增大，更确切地了解患者肾脏的病理改变及其严重程度，而且还可以鉴别诊断合并其他肾脏病疾患的可能性。但肾活检是有创性的检查，因此在临床上的使用受到一定的限制。(2)临床期糖尿病肾病的诊断临床期糖尿病肾病的诊断根据糖尿病史，除排其他原因的间歇性或持续性微量白蛋白尿或蛋白尿后作出。其中，临床常尿液检查尤其是尿蛋白的检查，为其较方便的一项检查手段。血肌酐、尿素氮和氮质血症的出现，尤其是血肌酐水平的升高，是DN伴有肾功能不全的临床主要诊断依据。GFR的降低，是肾功能损害的重要指标，其水平对了解DN的严重程度是很有价值的。也有学者是汇测定患者的肾血流量、滤过分数或者肾图来了解其肾脏功能的。DN与眼底病变均为DM的微血管并发症，两者常常同时出现，故DM伴发眼底病变是诊断DN的一个有力佐证。向红丁[18]认为视网膜病变与糖尿病肾病的相关性较好。3.糖尿病肾病的防治糖尿病肾病始于糖尿病发病之初,也就是血糖到达糖尿病诊断标准后DN就开始了。因此DN的治疗是早期、综合、终生的治疗过程[19]。近年来研究说明糖尿病的病程、持续性高血糖、高血压、血脂异常及血液高凝状态等均是糖尿病肾病的促发因素。在糖尿病肾病的防治方面，目前已肯定的治疗措施有控制高血糖、控制高血压、降低肾小球内高压和减轻高滤过、低蛋白饮食和改善血脂异常等。(1)改变生活方式转变以往相对不健康的生活方式，采取正确的饮食、运动疗法己经成为控制糖尿病及糖尿病肾病进程的根底治疗。其中，低蛋白饮食为DN治疗，尤其是已伴发肾功能不全的DN治疗的一个重要组成局部。美国糖尿病协会(ADA)及?中国糖尿病防治指南?推荐一般的DN患者蛋白摄人量为0.89/kg·d；在肾小球滤过率(GFR)下降后，蛋白摄人量应进一步限制至0.69/kg·d。低蛋白饮食治疗可降低蛋白尿，减轻胰岛素抵抗，改善糖、脂肪、蛋白质三大物质代谢，但低蛋白饮食延缓DN进展机制尚不明确，目前相关研究显示，可能与脂质代谢和(或)肾小球血流动力学改变有关。在胰17岛素保证下可适当增加碳水化合物的摄入以保证足够的热量。脂肪宜选用植物油。适当的运动是改善病情的“良药〞，其运动形式因病情的轻重而区别对待。有实验分析，运动可以促进机体对葡萄糖的利用，增强胰岛素的敏感性。对于肥胖者，可以通过运动等方法减轻体重，以更好地控制血糖和血压。在DN治疗的同时，禁止吸烟、限制饮酒、减肥亦是很重要的方面。吸烟可加速DN的发生开展；大量饮酒可使血压上升和干扰DM的控制。(2)控制血糖良好的血糖控制对于预防DN的发生和延缓DN的进展十分重要。有研究发现HbAlc<7.0%可降低糖尿病进展至DN的风险。对于单纯饮食和口服降糖药控制不好并己有肾功能不全的病人应尽早使用胰岛素，应用胰岛素时需监测血糖及时调整剂量。糖尿病患者在选择降糖药物时，以不加重肾损害的药物为主。特别是己发生DN并有肾功能不全者，降糖药物的使用有特殊要求。(1)胰岛素：①肾功能受损时，胰岛素的降解和排泄均减少，易产生蓄积作用，发生低血糖，因此胰岛素应从小剂量开始，最好选用半衰期短的制剂；②少数肾功能不全病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量。总之，应该密切监测病人血糖变化来调整剂量。(2)口服降糖药：肾功能不全发生以后，口服降糖药在体内代谢、排泄都发生变化，必须调整剂量或停用。①磺脲类药：主要是经肾排泄，肾功能不全时，体内药物蓄积易诱发低血糖，因此应禁用。但是格列哇酮其代谢产物仅5%从肾排泄，故轻到中度肾功能不全(血肌酐<2mg/dl)时仍可应用。②双胍类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易导致乳酸酸中毒，故禁用。③a-糖昔酶抑制剂：该类药主要在肠道中降解，尿排出仅1.7%，根本无药物蓄积，因此肾功能不全时仍可应用。④胰岛素增敏剂：临床上多用噻唑烷二酮类，如文迪雅，主要在肝脏代谢，通过粪便和胆汁排泄(约3%)及其代谢产物经尿液排泄，故肝功能损害病人慎用，肾功能受损病人无需调整剂量。⑤格列奈类药：目前用于临床的瑞格列奈(商品名诺和龙)和那格列奈，在体内主要通过肝脏代谢成无降糖作用的代谢物由胆汁排泄，有<6%经肾排泄，一般不引起蓄积，在轻、中度肾功能不全时仍可应用。(3)控制高血压：高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，要求控制糖尿病人的血压水平比非糖尿病高血压病人低，舒张压小于75mmHg。还应限制钠的摄入，戒烟，限制饮酒，减轻18体重和适当运动。降压药多主张首先选用血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂合用。根据病情可适当加用利尿剂。(4)纠正血脂紊乱：高血脂症是肾功能恶化的因素之一，糖尿病患者的血脂控制目标是：总胆固醇(TC)应低于4.5毫摩尔/升，低密度脂蛋白(LDL一C)应低于2.5毫摩尔/升，高密度脂蛋白(HDL一C)应高于1.1毫摩尔/升，甘油三脂(TG)应低于1.5毫摩尔/升。(5)透析治疗终末期糖尿病肾病病人只能接受透析治疗，主要有两种方式：长期血透和不卧床持续腹膜透析。近来绝大多数的终末期糖尿病肾病病人采取腹膜透析，因为它不增加心脏负荷及应激，能较好控制细胞外液容量和高血压。还可腹腔注射胰岛素，操作方便费用节省，但某些病人因长期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。关于透析时机的选择宜稍早于非糖尿病病人。(6)肾或肾胰联合移植只有极少的病人能得到这种治疗。因此对糖尿病肾病最根本的措施还是尽可能地控制糖尿病以防止糖尿病肾病的发生和开展。此外应该注意糖尿病肾病的患者还应该做到谨慎用药。应防止使用四环素、新霉素、扑热息痛、氨基贰类和磺胺类药物等对肾脏有损害的药物。研究证实，长期或大量地服用雷公藤、木通、草乌、苍耳子、天花粉等中药，也会损害人的肾功能。二、糖肾康颗粒的药物研究分析〔一〕选题目的糖尿病肾病是糖尿病常见的严重并发症之一,现已成为终末期肾病的首位病因，也是糖尿病患者主要的死亡原因，其发病机制涉及糖、脂代谢紊乱，血液流变学异常，微血管结构损害等，其根本病理改变为细胞外基质的堆积、肾小球基底膜的增厚和肾小球滤过屏障功能的异常，造成蛋白的排泄和滤过失常。据报道，糖尿病病史10年～20年的患者糖尿病肾病的发病率可达47.66%，且病变呈进行性开展，如不进行有效治疗，5～10年后即可出现终末期肾功能衰竭。但是目前尚无有效的治疗方法。在临床上，由于糖尿病肾病不易早期发现，病机又十分复杂，治疗往往以临床期为主，多采取对症治疗及控制血糖、血压、纠正脂代谢紊乱、改善微循环、保护肾功能等根底治疗，虽然目前血液透析、肾移植等方法已经十分成熟，但都只能延缓该病19的开展，一旦进入了临床期肾病阶段，那么无法逆转肾损害进程、挽救患者的生命。而早期糖尿病肾病即微量蛋白尿阶段，是可以逆转的。及早对本病作出诊断并采取积极有效的防治措施，对于改善糖尿病患者的预后转归具有十分重大的意义。目前，随着尿微量白蛋白检测手段的提高和普遍应用，早期糖尿病肾病的检出率逐渐升高，为临床针对早期糖尿病肾病的治疗奠定了良好的根底。因此，如何有效地防治糖尿病肾病，延缓或阻止糖尿病肾病的进展，降低或减少糖尿病肾病的致残与致死率是临床医学的一个重要课题，并且具有重要的临床意义和社会效益。此项选题的目的在于防病治病，提高人们健康水平，特别是降低糖尿病肾病终末期的发生率还有提高病人的生存质量。本研究以中医理论为依据，以中医的整体观和中西医结合辨证辩病相结合的理论为指导，认为中医药在延缓或阻止糖尿病肾病的进展方面不仅防止西药诸多弊端，且从独特视角出发，注重整体观念、辨证论治，标本兼治来逆转机体的病理状态。〔二〕处方依据虽然古代中医学文献中无“糖尿病肾病〞这一病名，但是根据本病的临床表现和特点，“糖尿病肾病〞属祖国医学“消渴〞、“水肿〞、“癃闭〞、“关格〞等病的范畴。古文对本病的临床表现早有记载，如?圣济总录?云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开合不利，水液凝聚体内而出现水肿。〞?证治要决?那么指出：“三消久而小便不臭，反作舔气，在溺中滚涌，更有浮在溺面如猪脂，此精不禁，真元竭矣。〞综观现代中医对糖尿病肾病的研究,在病机上，大局部医家认为糖尿病肾病为本虚标实、虚实夹杂之证,以脾肾亏虚为本,湿浊痰瘀为标。如吕仁和等认为本病的病机为肾虚血瘀,并且提出了“微型徵瘕形成〞学说。张建伟从糖尿病肾病常见的表现水肿、蛋白尿、高血压出发,也认为糖尿病肾病的病机是本虚标实。本虚是指脾肾气阴两虚,标实是指湿、浊、瘀,诸邪阻于肾络,终致正衰邪实,阴竭阳亡。在治疗上，大局部医家强调健脾补肾、活血利水，此根底上化瘀祛痰。总体来说，中医立足辨证论治，从整体调节入手，疗效显著，副作用小，也逐渐受到各界关注。高建东教授从事糖尿病肾病中西医结合治疗研究近二十余年，对糖尿病肾病治疗积累了丰富的经验。导师认为糖尿病肾病的病机为肾虚血瘀、毒伤肾络，而气阴两虚、瘀血阻络、阴损及阳是糖尿病性肾病发病之本，治疗应该坚持扶正祛邪，标本兼治的原那么，据此组成糖肾康颗粒，其是以补阳还五汤合六味地黄汤为根底方，并结合现代20医家在治疗气阴两虚、阴阳两虚病症的诸多方剂中出现机率较高的药物加减化裁而来。“补阳还五汤〞是由我国清代著名医学家王清任创立，具有补气行气、活血化瘀、通经活络之成效，为历代医家所推崇，沿用至今已经有170多年了。“六味地黄汤〞源于宋代医学家钱乙的?小儿药证直诀?，是滋补肾阴的根底方，配伍组方上具有“三补三泻〞的特点。方中重用生黄芪、太子参，大补脾肺元气，气旺那么血行，瘀去络通，又能利尿消肿，共为君药。臣以当归、地龙、山药、桑寄生、莲子肉、山萸肉、茯苓、白术，当归为活血行气之要药，地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，二者与君药合用，补气活血，化瘀通络，祛瘀而不伤正，加强活血祛瘀通络之成效。山药、桑寄生、莲子肉、山萸肉，补脾益肾、强筋骨，肾精肾气充足那么瘀血自去，肾脉血流通畅，茯苓、白术健脾益气化湿，补益后天之本。石韦、生地、生大黄清热利湿、泄浊共为佐药，以散郁火，全方具有滋阴补肾，益气健脾，活血通络成效，以达阴复阳升，气通血活，统摄有度，封藏有权。本研究对充分发挥中医整体辨证论治优势，提高中医药防治早期糖尿病肾病的水平具有重要的意义。〔三〕处方组成及药物溯源1.方药组成：黄芪、太子参、山药、山茱萸、生地、白术、茯苓、石韦、当归、丹参、地龙、赤芍、莲子肉、寄生、生大黄。2.药物溯源黄芪：味甘，性微温。归肺、脾经。主补气升阳，固表止汗，利水消肿，生津养血，行滞通痹，脱毒排脓，敛疮生肌。黄芪，首载于?神农本草经?。李时珍释其名曰：“芪又同耆，耆，首也,黄耆色黄，为补药之长，故名，今俗作黄芪。〞?珍珠囊补遗药性赋?总结黄芪的功用为：“黄芪，味甘性温无毒，升也，阳也。其用有四：温分肉而实腠理，益元气而补三焦，内托阴证之疮疡，外固表虚之盗汗。〞太子参：甘、微苦，平。归脾、肺经。功能益气健脾，生津润肺。?本草从新?：“补中益气，和脾胃除烦渴。〞?本经逢原?：“清肺。上党人参，虽无甘温峻补之功，却有甘平清肺之力，亦不似沙参之性寒专泄肺气也。〞山药:味甘性平，主归脾肺肾经，功能益气养阴，补脾肺肾。其色白入肺，味甘入脾，液浓益肾(张锡纯语)。既补脾肺肾之气，又益脾肺肾之阴，且功兼固涩；其性甘平和缓，不燥不腻，为补脾养肺益肾最为平和之药。?神农本草经?将其列为上品，谓:“主伤中，补虚赢，除寒热邪气，补中，益气力，长肌肉。〞?金匮要略?以之21为治疗虚劳之主药:“虚劳诸缺乏，风气百疾，薯预丸主之。〞尤怡解释曰:“其用薯预最多者，以其不寒不热，不燥不滑，兼擅补虚祛风之长。〞(薯预即山药之别名)?本草求真?又提出“补脾阴〞之说。由此可见，山药性平而功在于补益，既补诸气，又且养阴生津以止渴，补中寓涩而不泄利，故广泛用于糖尿病及其各种并发症中。山茱萸:酸涩微温而质润，收涩之中兼有补益之功，为平补肝肾，固涩下焦之要品，适用于肝肾缺乏的各种病证。?名医别录?说:“山茱萸……强阴，益精，安几脏，通九窍，止小便，明目，强力。〞?药性论?认为本品:“治脑骨病，补肾气，兴阳道，添精髓，止老人尿不节。〞以上均说明山茱英功在补肾益元气而固精。除补涩之外，很多医家同时认为山茱萸更具通利之性，?医学经疏?说:“山茱萸，温能通行，辛能走散，酸能入肝而敛虚热，风邪消散，那么心下肠胃寒热自除，头目亦清利。逐寒湿痹者，借其辛温散结，行而能补也。气温而主补，味酸而主敛，故精气益而阴强也，精益那么五脏自安，九窍自利。〞生地：味甘，性寒。归心、肝、肾经。主清热凉血，养阴生津。?神农本草经?指出：“干地黄味甘，寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤除寒热积聚，除痹。生者尤良。〞?本草汇言?指出：“生地味甘，气寒，无毒。气薄味厚，沉而降，阴也。入手足少阴、厥阴，及手太阳经。〞又曰：“地黄凉血补血之药也。生那么入手少阴，凉血而生血；熟那么入足少阴，补血而滋阴。〞?药性赋?曰：“味湿，甘先入脾。茯苓、白术之甘，以益脾逐水。茯苓:性味甘淡而平，主归脾、肾、心、肺经，既能健脾，又能利湿，为脾虚湿盛常用之甘、苦，性寒，无毒。沉也，阴也。其用有四：凉心火之血热，泻脾土之湿热，止鼻中之衄热，除五心之烦热。〞白术:苦、甘，温。归脾、胃经，能健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。?药类法象?：除温益燥，和中益气，利腰脐间血，除胃中热。去诸经之湿，理胃。?药性赋?：味甘，气温，无毒。可升可降，阳也。其用有四：利水道，有除湿之功；强脾胃，有进食之效，佐黄芩有安胎之能，君枳实有消痞之妙。?本草发挥?：成聊摄云：脾恶品。其性甘那么能补，淡那么能渗，补而不峻，利而不猛，性质平和。?神农本草经?将其列为上品，谓:“主口焦舌干，利小便。〞陶弘景?名医别录?又谓其:“止消渴，好唾，大腹，淋沥，月两中痰水，水肿淋结，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中。〞指出了茯苓利小便、止消渴的双重作用。22石韦：味甘、苦，性微寒。归肺、膀胱经。主利尿通淋，清肺止咳，凉血止血。?神农本草经?记载曰：“石韦，味苦平。主劳热邪气，主癃闭不通，利小便水道。〞?本草汇言?指出：“石韦味苦，气温，无毒。足太阳膀胱经药也〞又曰：“石韦利水道，通癃闭之药也。主小便癃闭不通，或淋沥遗溺，凡膀胱一切火郁气闭之证，用此立清。〞当归：味甘、辛，性温。归肝、心、脾经。主补血活血，调经止痛，润肠通便。?本草汇言?记载曰：“当归味苦、辛、甘，性温，无毒。入手少阴、足太阴、厥阴经，血分之药也。〞又曰：“当归生血养血，止血活血之药也。〞清·张秉成在?本草便读?中说：“当归引诸血各归其经，甘苦辛温香且润，虽理血仍能调气，心肝脾脏畅而和。能解表以温中，可养营而止痛。下行破血，尾力为强；补血守中，归身独得。调营血自然风灭，诸痹仗此以宣通，行脏腑旁及奇经，胎产须知能受益。〞丹参：味苦，性微寒。归心、肝经。主活血祛瘀，通经止痛，清心除烦，凉血消痈。?本草汇言?曰：“丹参善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也。〞?本草便读?指出“丹参功同四物。能祛瘀以生新。色合南离。善疗风而散结。性平和而走血。须知两达乎心肝。味甘苦以调经。不过专通于营分。丹参虽有参名，但补血之力缺乏，活血之力有余，为调理血分之首药。其所以疗风痹去结积者，亦血行风自灭，血行那么积自行耳。〞地龙：味咸，性寒。归肝、脾、膀胱经。主清热定惊，通络，平喘，利尿。?本草纲目?曰“性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能通利小便，治足疾而能通经络。〞赤芍：味苦，性微寒。归肝经。主清热凉血，散瘀止痛。?神农本草经?曰：“芍药味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。〞?滇南本草?曰：“赤芍，味酸、微辛，性寒。泻脾火，降气行血，破瘀血，散血块，止腹痛，散血热，攻痈疽，治疥癞疮。〞寄生:苦、甘，平。归肝、肾经。补肝肾，强筋骨，祛风湿，安胎元。?本经逢原?：寄生得桑之余气而生，性专祛风逐湿，通调血脉，故?本经?取治妇人腰痛，小儿背强等病，血脉通调而肌肤眉须皆受其荫，即有痈肿，亦得消散矣。?辽宁经济植物志?：治郁血性肾炎，月经困难，咯血，瘰疬，心脏诸病及早期肺病。23生大黄:味苦性寒，主归胃、大肠、肝经，?医学启源?说:“其性走而不守。〞本品集泻火，通便，解毒活血于一身，能荡涤肠胃而泻浊，故又称“黄良〞。大黄入药历史久远，?神农本草经?给予了高度评价:“下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。〞?本草经疏?说:“大黄气味大苦大寒，长于下通……为二便不通及湿热胶痰滞于中下二焦之要药。〞?药性论?那么言其可“利水肿〞。?日华子本草?亦说:“大黄……通一切气，调血脉，利关节，泻奎滞水气……利大小便。〞此外，攻下派代表人物张从正又提出通下可以补虚的观点:“陈锉去而肠胃洁，症瘸去而营卫昌，不补之中有真药存焉。〞大黄之性生用那么峻，熟用那么缓，故?本草正?提出:“大黄欲速者生用，欲缓者熟用。〞熟大黄缓和之性，正适合糖尿病肾病正虚邪实之体。三、疗效分析及理论探讨〔一〕糖肾康颗粒对糖尿病肾病患者提高尿渗透压、改善肾功能的疗效正常机体体液存在一定渗透压,渗透压是构成机体内环境相对稳定的重要条件之一。人体的所有组织器官,除肾髓质外,几乎都有相等的渗透压环境。因此,体液的渗透压平衡一旦发生紊乱或破坏，势必引起各种体液之间以及细胞内外之间的水的移动,引起体液中的水、电解质和有机物含量的变化,最后导致体液的平衡以及机体的功能活动的紊乱或破坏。正常人血浆渗透压维持在280到310mmol/L,尿液渗透压维持在600到1000mmol/L,最大范围为40到1400mmol/L。近年来渗透压测定逐渐受到人们的重视,在临床上的应用日趋广泛,成为新的实验室技术指标,对于多种疾病的诊断、治疗及判断预后具有重要意义。肾脏是调节体液的重要器官,它担负着保存体内所需物质,排泄代谢废物,维持水、电解质和酸碱平衡以及细胞内外渗透压平衡,以保证机体的内环境相对恒定的作用。肾脏的这一体液调节功能极其明显地表现在饮过量水后排出大量的稀释尿以及体内缺水时排出少量的浓缩尿。也就是肾脏根据体内水份缺少或过剩的不同情况排出浓缩尿或稀释尿的能力,一般称为肾脏的浓缩和稀释功能。而肾脏的尿浓缩、稀释是维持机体水、电解质、酸碱平衡的重要生理功能。近年来有少数研究说明,糖尿病患者肾小管和肾间质损害亦较常见,并在DN的发生开展中起着重要作用，因此糖尿病肾病患者除有肾小球硬化外,肾小管或肾间质损害亦相当常见。因此糖尿病肾病患者监测尿液渗透压,是一项具有较高临床价值的指标,为临床医生及时判断肾脏功能损伤程度,24初步判断肾小管功能,监测肾功能衰竭,具有较高的临床价值。导师根据多年临床经验自拟糖肾康颗粒，以补阳还五汤合六味地黄汤为根底方，加减化裁而成。现代药理研究证实：黄芪[20]可增强机体的免疫力，降低血小板聚集度，去除氧自由基，对内皮细胞产生保护作用，对肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障均有保护作用，可减少蛋白尿，保护肾功能。山茱萸[21]对蛋白质糖化终产物的生成有较强的抑制作用，对糖尿病微血管损伤有改善作用。大黄[22]能改善氮质血症，纠正脂代谢紊乱，减少蛋白尿，降粘抗凝，抑制肾小球系膜细胞，延缓肾衰竭。日本科学家实验说明:地龙[23]浸出液对多种离体平滑肌脏器及兔耳，直接作用可使血管收缩，而中枢作用那么使血管扩张。本方从独特视角出发，注重整体观念、辨证论治，标本兼治，从而到达滋阴补肾，益气健脾，活血通络，以达阴复阳升，气通血活，统摄有度，封藏有权，以期提高尿渗透压、改善肾功能。本文选择气阴两虚夹瘀证的III、IV期DN共60例，临床结果显示糖肾康颗粒可明显提高III、IV期DN的尿渗透压，与治疗前比拟，治疗后尿渗透压显著提高(P<0.01)，其作用明显优于银杏叶片。上述结果说明，在服用糖肾康颗粒的过程中，尿渗透压升高明显，血肌酐、血尿素氮亦有不同程度下降。提示糖肾康颗粒不仅在糖尿病肾病的早期及临床期可以改善肾小管的浓缩功能，有效改善肾脏血流量,改善肾小球滤过膜通透性，抑制血小板聚集,增加纤溶性,降低血液黏度,减少自由基损伤,从而有利于肾功能的保护和恢复。〔二〕糖肾康颗粒对改善糖尿病肾病患者血糖、血脂代谢的疗效糖尿病的开展进程主要与胰岛素相对缺乏、胰岛素抵抗有关，而高血糖的存在又会加重胰岛素抵抗，及所谓的“葡萄糖毒性作用〞。同时高血糖可引起体内LDL非酶促糖基化，从而影响了LDL去除，使血中LDL和胆固醇升高。LDL是动脉硬化的致病因子，而糖化LDL比单纯LDL有更强的抗原性，而且可引起血小板和血管内皮功能异常，更易使单核巨噬细胞沉积于血管壁，转变成泡沫细胞；糖化LDL还能促进人体主动脉内膜细胞胆固醇的聚集，而LDL无此作用。因此，控制高血糖不仅直接降低血脂，更可减少糖化LDL产生，防止血管并发症的发生。糖尿病肾病患者中普遍存在着胰岛素抵抗现象，表现为高胰岛素血症、高血糖症和高脂血。而血高脂蛋白胆固醇〔HDL-C〕明显降低，这种“三高一低〞症反过来又加剧了糖尿病人病情的进一步恶化，而糖代谢异常和脂代谢紊乱所产生过多的葡萄糖25〔Glu〕、甘油三脂〔TG〕、游离脂肪酸〔FA〕、肪细胞的内分泌功能失调导致上述分泌产物过多或缺乏引起胆固醇〔TC〕、极低密度脂蛋白胆固醇〔VLDL-C〕和低密度脂蛋白胆固醇〔LDL-C〕均为导致动脉粥样硬化、冠心病、脑血管和肾血管病变等并发症的危险因素，而HDL-C是公认的抗动脉粥样硬化的重要因素。研究说明，高血糖不仅抑制胰岛素的分泌，同时也抑制骨骼肌刺激的葡萄糖本身的转运及骨骼肌糖元的合成，即高血糖同时抑制胰岛素的分泌和胰岛素的作用。故高血糖状态加重胰岛素抵抗，胰岛素抵抗又可致血糖升高，形成恶性循环。糖肾康颗粒有明显降低血糖的作用，通过降低血糖水平可改善胰岛素抵抗，影响血脂代谢。有文献报道，2型糖尿病患者占90%以上，其中超重和肥胖的2型糖尿病患者为数最多，超重和肥胖尤其是腹部肥胖者均伴随着脂代谢紊乱和IR，并随体重指数的增高而加重，脂代谢紊乱的特点以高TG为主，同时伴有血TC，WLDL-C和LDL-C升高、HKL-C降低。产生高TG血症的主要原因认为是由于肥胖引起IR而导致脂肪和肌肉中的脂蛋白脂肪酶〔LPL〕降低，VLDL-C和TG的分解受阻。而肥胖加重胰岛素抵抗的原因有：肥胖者骨骼肌细胞的胰岛素受体数量减少、功能降低。骨骼肌、脂肪细胞膜上胰岛素介导的葡萄糖转运蛋白功能降低，高血糖刺激胰岛素分泌，产品高胰岛素血症和胰岛素抵抗。过多的脂肪向血循环中释放大量游离脂肪酸，影响胰岛素的失活引起高胰岛素血症。持续的高胰岛素血症导致可逆的胰岛素血症。与胰岛素同时分泌的多肽Amylin可能与胰岛素抵抗有关。中心型肥胖者骨骼肌纤维含量增多，毛细血管分布密度降低，血流调节异常，可能与胰岛素抵抗有关。另外，肥胖者不仅胰岛素受体数目减少，而且发现存在受体酪氨酸激酶活性的降低，而后者是导致受体后缺陷而引起胰岛素抵抗的原因之一。此外，中药降脂作用比拟复杂，往往是通过多成分、多途径而起综合作用。据目前研究主要有如下途径：减少外源性脂质的吸收；减少内源性脂质的合成；促进脂质的转运和排泄；调节脂质代谢。方中多味中药具有上述一种或多种作用，直接参与、影响体内脂质的吸收、代谢，这也是糖肾康颗粒取得满意疗效的可靠保证。我们在研究糖尿病肾病治疗的过程中，针对糖