骨一科诊疗技术操作常规

骨一科常用诊疗技术操作常规腹膜腔穿刺术【适应证】1．诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。4．腹腔内注射药物。【禁忌证】1．严重肠胀气。2．妊娠。3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4．躁动、不能合作或肝昏迷先兆。【操作】1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2．取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。3．穿刺点的选择：（1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。（2） 脐和耻骨联合连线的中点上方lcm,偏左和右1〜1.5cm处。（3） 若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。4．常规消毒皮肤,术者带无菌手套,铺无菌孔巾,并用1%〜2%普鲁卡因2ml作局麻,须深达腹膜。5．作诊断性抽液时,可用17〜18号长针头连接注射器,穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针,揉压针孔,局部涂以碘酒,盖上无菌纱布,用胶布固定。6．腹腔内积液不多,腹腔穿刺不成功,为明确诊断,可行诊断性腹腔灌洗,采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法,把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有500〜1000ml无菌生理盐水的输液瓶,使生理盐水缓缓流入腹腔,当液体流完或病人感觉腹胀时,把瓶放正,转至床下,使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针,局部碘酒消毒后,盖无菌纱布,用胶布固定。7．腹腔放液减压时,用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管,用血管钳夹住橡皮管,从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入,进入腹腔后腹水自然流出,再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000m1；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布,用胶布固定,缚紧腹带。胃插管术【适应证】1．胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。2．钡剂检查或手术治疗前的准备。3．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。4．口腔及喉手术需保持手术部位清洁者5．胃液检查。【禁忌证】1．严重的食道静脉曲张。2．腐蚀性胃炎。3．鼻腔阻塞。4．食管或贲门狭窄或梗阻。5．严重呼吸困难。【术前准备】1．训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。3．检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。4．插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。【操作】1．病人取坐位或卧位。2．用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部(14〜16cm),嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45〜55cm(相当于病人发际到剑突的长度)，然后用胶布固定胃管于鼻翼处。3．检查胃管是否在胃内：胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。(3)将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。4．证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。气管切开术【适应证】1．各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。2．各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。3．某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或预防血液及分泌物下咽，可先行气管切开术。【术前准备】1．严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。2．器械准备，气管切开包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、2％普鲁卡因、1%地卡因)、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。【操作】1．体位：患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。2．术野常规消毒。3．2％普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。4．切口：术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。5．分离气管前软组织，用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管；甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管；将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）。6．确认气管：（1）视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。（2）触诊，手指可触及有弹性的气管环。（3）穿刺，用空针穿刺可抽到气体。切开气管，切开气管前，气管内注入1%地卡因0.5m1,以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第2〜3环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。8．插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管；暂用手指固定套管；若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸。9．切口处理：（1） 分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩；若内翻应用蚊齿钳向外挑起。（2） 仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。（3） 固定气管套管，系带打死结。（4） 皮肤切口中端缝合1〜2针。（5） 正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。10．术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等，若发生并发症应作相应处理。脓肿切开引流术【适应证】1．浅表脓肿已有明显波动。2．深部脓肿经穿刺证实有脓液。3．口底蜂窝组织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。【禁忌证】结核性冷脓肿无混合性感染。【术前准备】1．洗净局部皮肤，需要时应剃毛。2．器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等）。【操作】1．局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。2．浅部脓肿：（1） 一般不用麻醉。（2） 用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。（3）切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓；如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。（4）松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。3．深部脓肿：（1）先适当有效地麻醉。（2）切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。（3）先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。（4）手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。（5）若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。胃肠减压术【适应证】1．急性胃扩张。2．胃、十二指肠穿孔。3．腹部较大型手术后。4．机械性及麻痹性肠梗阻。【术前准备】1．检查胃、十二指肠引流管是否通畅。2．备减压抽吸装置，手提式或电动低压抽吸器；如无上述装置，可用注射器代替。3．其它用具同“胃插管术”。【操作】1．病人取坐位或卧位。2．按常规方法插胃管，插入深度依病情而定。3．将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。清创缝合术【适应证】8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。【禁忌证】污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。【术前准备】1．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2．如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。3．应用止痛和术前镇静药物。4．如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。5.注射破伤风抗毒素，轻者用1500U,重者用3000U。【麻醉】上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。【手术步骤】1．清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。(1)清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。(2)清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。2．清理伤口：(1)施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。(2)对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2〜0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织(包括皮肤和皮下组织等)，并随时用无菌盐水冲洗。(3)对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死)，但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。(5)浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。(6)伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。3．修复伤口：(1)清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4〜7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。(2)头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。(3)缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。【术中注意事项】1．伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。2．彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。3．避免张力太大，以免造成缺血或坏死。【术后处理】1．根据全身情况输液或输血。2．合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3．注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4．抬高患肢，促使血液回流。5．注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。6.—般应根据引流物情况，在术后24〜48小时拔除伤口引流条。7．伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。定时换药，按时拆线。换药术【适应证】术后无菌伤口，如无特殊反应，3〜5天后第一次换药。感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。新鲜肉芽创面，隔1〜2天换药1次。严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。烟卷引流伤口，每日换药1〜2次，并在术后12〜24小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。橡皮管引流伤口2〜3天换药，引流3〜7天更换或拔除。【准备工作】换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料），镊子2把，剪刀1把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。【操作步骤】用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05％新洁尔灭，0.02％醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02％高锰酸钾湿敷。最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），用胶布或绷带固定。【注意事项】严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。3．气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。4．伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。拆线法【适应证】无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合者；面颈部4〜5天；下腹部、会阴咅P6〜7天；胸部、上腹部、背部、臀咅7〜9天；四肢10〜12天；关节处可延长些，减张缝合14天。伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。【禁忌证】下列情况，应延迟拆线：重贫血、消瘦、轻恶病质者；严重水