外科总论考试复习题：简答题论述题大全

外科总论考试复习题：简答题论述题大全1.手术进行中的无菌原则?(5分)①肩以上、脐以下、背部、手术台边缘以下都认为是有菌地带②手套破裂或污染应更换，衣袖污染需加戴无菌袖套或更换手术衣③出汗多时应头偏一侧以免污染④术中更换位置应后退一步，转身背对背⑤切开空腔脏器前用纱布保护周围⑥关胸或关腹前核对器械和敷料，以防遗留⑦切开或缝合皮肤前再用酒精消毒一次。2.低钾血症静脉补钾的注意事项有哪些？(5分，各要点1分)①力争口服，尿畅补钾②严控总量，严禁静注③浓度不高④滴速不快⑤监测病情3.王××，男，42岁，体重50Kg，因腹痛、呕吐3天入院。主诉：口渴无力，尿少而黄，肛门无排便排气。检查：T38℃，P90次/分，Bp12/8Kpa。急性痛苦病容，神萎，查体欠合作，眼眶轻度下陷，口唇干燥，呼吸深快。外科情况：可见肠型，无压痛，肠鸣音高调，膝反射减弱。化验：RBC55×问：①何种类型脱水？程度如何？②第一个24小时应补多少液体？③有无代谢性酸中毒？5%NaHCO3应补多少？4.休克时应采取哪些相应的治疗？5.什么叫局麻药中毒?有什么表现?怎样防治?（5分）①毒性反应指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。（1分）②主要表现为中枢神经及循环系统的变化。引起中枢兴奋和惊厥。引起中枢兴奋的全面抑制，表现神志漠糊或昏迷、呼吸抑制或停止、循环衰竭等。局麻中毒时除直接舒张外周血管外，亦抑制心肌的收缩和传导，使心排血量下降，导致低血压、循环衰竭、甚至心跳停止。（1分）③局麻前应给予适量镇静药。一次用药不要超限量。局麻药液中加肾上腺素。足趾、手指和阴茎等处作局麻时，不应加肾上腺素。老年、甲亢、心律失常、高血压和周围疾病亦不宜使用。注药前回抽注射器（2分）④立即停用局麻药。支持呼吸和循环功能，如人工呼吸、给氧和使用升压药，心跳停止时应立即复苏。抗掠厥静注安定或2.5％硫喷妥钠，亦可用速效肌松药。（1分）6.为什么术后应早期下床活动？（5分）早期活动有增加肺活量1分，减少肺部并发症，改善血液循环1分，促进伤口愈合，减少因下肢静脉瘀血而发生血栓形成的优点1分。尚有于肠道和膀胱功能的恢复1分，从而减少腹胀和尿潴留的发生。早期下床活动应注意循序渐进的原则1分。7.心跳骤停的临床表现有哪些?①神志完全消失②颈动脉和股动脉搏动消失③心音消失、瞳孔散大、反射消失等④心电图表现有3种：完全停跳ECG呈直线；室颤；心电机械分离。8.抢救现场如何进行心肺复苏？（6分）①现场抢救目的在于尽快地恢复氧和血供应脑。（0.5分）力争呼吸心跳骤停后5分钟内开始。对心跳骤停的诊断必须迅速、果断，万不可等待血压测定甚或心电图监测。其中最重要的症状是没有颈动脉搏动。②保持气道通畅是人工呼吸的先决条件（1分）头后仰、托下颌和张口称"气道三步手法"。昏迷病人舌后坠可用仰头抬颏手法。口腔内成形异物可用手挖除。清除呼吸道内异物采用膈肌下腹部压举法和扣打背法，淹溺者可咽进大量水至胃扩张，可迅速将淹溺者转为俯卧位，救治者用手托起胃部，使头低腰高将水压迫排出。③口对口（或口对鼻）人工呼吸（2分）救治者位于被复苏者一侧，一手闭合被复苏者双鼻孔（或用颊部压住双鼻孔），一手托起下颌，深吸气后，救护者的嘴紧贴被复苏者的嘴，缓慢吹气，每分钟吹气12次，吹气时暂停胸外按压，可见胸部抬起方属有效。呼气期间，张口松开鼻孔。口对鼻吹气适用于张口受限、牙关紧闭者。④胸外心脏按压（2分）救治者双膝立于或跪于病人（头低足略高，背下垫硬板）一侧，左手掌根置于被救治者胸骨中下1／3交界处，右手掌根置于左手掌根背部，双手指背曲不接触胸壁。按压时以救治者髋关节为支点，以背为力臂，借两肩关节及上肢协调运动，垂直下压，放松时双手不离开胸部。能使被复苏者胸骨及相连之肋软骨下陷3～4cm。按压次数80～100次／分。胸外按压用力不要过猛，以免肋骨骨折等并发症。如一人救治，可胸外心脏按压15次，口对口（或鼻）吹气二次。如为2人救治，可1人口对口（或鼻）吹气，1人胸外按压，其比例为1：5（0.5分）。9.外科感染有哪些治疗措施？（5分）治疗原则是消除感染病因和毒性物质（脓液、坏死组织等）（0.5分），增强人体的抗感染和修复能力（0.5分）。治疗外科感染的方法：⑴局部疗法①患部制动、休息，感染在肢体的，可抬高患肢。必要时，可用夹板或石膏夹板固定。（0.5分）②外敷中草药，热敷硫酸镁溶液等。（0.5分）③物理疗法可用热敷或湿热敷。耳疖、鼻疖等可用超短波或红外线。（0.5分）④手术治疗包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。（0.5分）⑵全身疗法主要用于感染较重，特别是全身性感染的病人，包括支持疗法和抗菌药物等。①支持疗法:镇静、止痛药物；高热量和易消化的饮食，补充多种维生素；经静脉输液；有贫血、低蛋白血症或全身性消耗者，应予输血；对严重感染，可考虑应用肾上腺皮质激素，以改善病人的一般情况，减轻中毒症状。但使用时必须同时给予足量有效的抗生素并进行严密观察。（1分）②抗菌药物（1分）应用这类抗菌药物必须有一定的适应证(较严重的感染，无局限化倾向的感染和配合手术治疗)。通常可根据各种致病菌引起感激的一般规律、临床表现、脓液性状、感染来源等，对致病菌种类作出初步判断，选择药物。如果2～3日后疗效仍不明显，则应更换药物种类。如能作细菌培养和敏感试验，则更可作为选用药物的指导。在选用治疗外科感染的抗菌药物时，除先考虑适应证和有效性外，还应考虑药物的副作用、药源和费用等。其原则是：可以应用一种抗生素或磺胺药控制的感染，即不联合应用抗生素，可用窄谱抗生素治疗感染时，即不用广谱的;.有数种同样有效的抗菌药物可供选用时，应选用药源充足，价格较廉和副作用较小的;在全身情况不良的病人中，应尽量使用杀菌性抗生素来治疗感染，以达到较快地控制感染的目的。10.破伤风的综合治疗措施有哪些？11.如何预防破伤风？（6分）①自动免疫应用类毒素注射，可以使人获得自动免疫。"基础注射"共需皮下注射类毒素三次：第一次0.5ml，以后第次1ml，两次注射之间须间隔4～6周。第二年再注射1ml，作为"强化注射"。以后，每5～10年重复强化注射1ml。因此，凡10年内作过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风。（2分）②正确处理伤口，及时彻底清创。所有伤口都应进行清创，加强工农业生产的劳动保护，避免创伤，普及新法接生等。对于污染严重的伤口，特别是战伤，要切除一切坏死及无活力的组织，清除异物，切开死腔，敞开伤口，充分引流，不予缝合。如发现接生消毒不严时，须用3%过氧化氢溶液洗涤脐部，然后涂以碘酊消毒。（1分）③被动免疫适用于以前未注射过类毒素而有下列情况之一者：污染明显的伤口；细而深的刺伤；严重的开放性损伤，如开放性颅脑损伤、开放性骨折、烧伤；未能及时清创或处理欠当的伤口；因某些陈旧性创伤而施行手术（如异物摘除）前。（1分）被动免疫法是注射破伤风抗毒素（TAT）。理想的制品是人体破伤风免疫球蛋白，免疫郊能比破伤风抗毒素强10倍以上。其预防剂量为250～500U，肌肉注射。伤后尽早肌肉注射破伤风抗毒素1500IU（1ml）。伤口污染严重者或受伤已超过12小时，剂量可加倍。成人与儿童的剂量相同。必要时可在2～3日后再注射1次。每次注射抗毒素前，应询问有无过敏史，并作皮内过敏试验，若为阳性，应进行脱敏法注射。脱敏法注射是将1ml抗毒素用等渗盐稀释10倍，分为1、2、3、4ml，每半小时依次皮下注射一次。每次注射后，注意观察有无反应。（2分）12.创伤除了急救之外，对创伤的治疗还应采取哪些措施？13.写出清创术的步骤？为什么感染伤口不能清创？①皮肤清洗和伤口冲洗先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水（加双氧水）反复多次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗创面及伤道，清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。经上述处理后，用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾，术者换手套准备进行伤口扩大和清创。（1分）②伤口扩大和清创对较深的伤口需扩大伤口，以便充分显露伤道深部。伤口延长的方向应与皮纹方向一致，在四肢一般可沿其纵轴切开；经过关节部位的切口应作"S"形切开，以免疤痕挛缩影响功能。要尽可能彻底切除失去活力的组织，清除异物和血块。操作要由浅入深，先外而内，分片分层切除，有次序进行，以免遗漏。要彻底止血。对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理。对较深的盲管伤，必要时可从侧切开进行清创或引流，以便清除所有异物和坏死组织。对离开伤道较远较小的金属异物，如取出有困难，可暂不取出，以免过多地损伤健康组织。在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道，最后再彻底冲洗一次。（1分）③各种组织处理原则：尽量清除失活的组织。但切除伤口组织以前，必须考虑形态和功能的恢复。尽可能保留和修复重要的血管、神经和肌腱。较大的骨折片，即使已与骨膜分离，仍应清洗后放置原位。伤口内止血应彻底，以免再形成血肿。（0.5分）④伤口缝合：在平时，对伤后在6～8小时内得到彻底清创的伤口，可作初期缝合。如皮肤有缺损，可作植皮覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口，应置引流48小时，或者只缝合深层组织，延期缝合皮肤和皮下组织。在战时，对火器伤的伤口，在清创后，除头、面、手、外阴部作定点缝合外，一律不作初期缝合，而留待作延期缝合或二期缝合。缝合时注意组织层的对合，勿残留死腔。皮肤缺损时可用植皮法，使损伤部位（尤其是神经、血管、骨、关节等）表面有皮肤保护。（1分）⑤清创术后处理：对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱伤修复术后和植皮术后，均应用石膏固定肢体；维持适当体位；抗菌素与破伤风抗毒素的应用；密切观察全身情况，预防及治疗并发症；密切观察伤肢血循环及伤口情况，注意预防伤口感染和继发性出血。（0.5分）⑥感染伤口清创会促使感染扩散，故不能清创。（1分）14.女性，35岁，体重50kg，双下肢及躯干烧伤，有水泡，水泡较小，部分水泡破损，创面基底红白相间。请拟定入院后2天内的输液计划？15.患者，男56岁，体重55kg，1小时前被火烧伤，入院检查:Ⅰ°烧伤面积为10%，浅Ⅱ°烧伤面积为20%，深Ⅱ°烧伤面积20%，Ⅲ°烧伤面积40%，请计算出第一个24h的补液总量以及胶体液，电解质液各多少？16.病人男38岁，体健，体重70公斤。火焰烧伤Ⅱ-Ⅲ度60%达3小时，病人烦躁、口渴，心跳110次/分。（8分，答案写在各提问的问题后）提问：⑴该病人的第一全24小时的计划输液量应是：③①晶体胶体量(70×60×1.5ml)加生理日需量(5%糖水2000ml+平衡液1000ml)②晶体胶体量(70×60×2ml)加生理日需量(5%糖水2000ml+平衡液1000ml)③晶体胶体量(70×60×1.5ml)加日需水量(5%糖水2000~2500ml)④晶体胶体量(70×60×1.5ml)加平衡液2500ml⑤晶体胶体量(70×60×1.5ml)加口服烧伤饮料2500ml⑥晶体胶体量(70×60×1.5ml)加生理日需量(10%糖水2000ml+糖盐水1000ml)检查提示：该病人伤后3小时入院，于8小时内快速补入平衡液1500ml，血浆400ml，5%糖水2000ml，心率98次/分，总尿量80。尿比重1.030，为洗肉水样。提问：⑵该病人现在的主要问题是：①⑥⑩①血容量不足②急性肾衰③晶体补入过多④水分补入过多⑤急性心功能不全⑥肾血管痉挛⑦急性溶血⑧胶体补入过早⑨泌尿系统出血⑩深烧伤后血色蛋白尿提问：⑶此时应如何调整输液？⑤⑨①按急性肾衰处理，控制液体总入量②控制晶体入量③控制水分入量④输新鲜全血⑤继续快速补液1000ml.后，试行利尿⑥西地兰强心⑦立即静脉给速尿100mg⑧口服双氢克尿塞利尿⑨静脉补液中加入大剂量维生素C检查提示：伤后11小时，静脉给速尿20mg后，小便增至80ml/小时，尿比重1.020，尿色变淡，心率110次/分。提问：⑷现在又如何调整输液？②⑤①减慢输液速度，控制小时尿量在30ml以内②调整输液速度，保持每小时尿量50ml左右③反复利尿，保持小时尿量50ml以上④严格按照计划输液量于24小时内输入⑤不用利尿剂，适当增加补液量⑥急查肾功能，根据结果调整输液⑦改用低渗盐水利尿，停止使用平衡液⑧利用10%糖水代替5%糖水，既增容又利尿提问：⑸该病人抗休克的补液原则应是：②③④⑤⑥①先胶体后晶胶体、水分②先晶体后胶体③先盐后水④先快后慢⑤早给硷性药⑥胶体、晶体、水分交替使用⑦严重口渴，可服开水⑧给烧伤饮料口服抗休克17.简述急性肾功衰少尿期的治疗。急性肾功能衰竭病人在少尿期的抢救治疗措施有哪些？每个要点各1分:①控制入水量：准确记录24小时液体出入量，每日测定电解质，计算补液量，原则是“量出为入，宁少勿多”②纠正液体电解质失衡：高钾血症、严重酸中毒、低钙血症、低钠血症③控制感染：避免含钾及有肾素的抗生素④营养支持：低蛋白、低钾、高热量、高维生素的要素饮食或静脉高营养，还可用苯丙酸诺龙促进蛋白质合成⑤透析疗法：血尿素氮＞35.7mmol/L(100mg/dl)、血肌酐＞707.216mmol/L(8mg/dl)、血钾＞6.5mmol/L或水中毒时，可用腹膜透析或血液透析。18.输血的适应症有哪些？其并发症有哪些？19.试述肿瘤的局部临床表现有哪些？①肿块常是病人就诊的主要原因，也是诊断肿瘤的重要依据。良性肿瘤增长较慢，境界清楚，表面光滑，与基底组织无愈着（可活动）。恶性肿瘤增长较快，表面凸凹不平，与基底组织愈着而不易推移，有些境界不清楚。无论良性或恶性肿瘤，使用一般抗感染治疗，外敷药物或理疗，均不能控制肿块生长。（1分）②疼痛是促使患者就医的主要原因。由于肿瘤生长，引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张；或肿瘤造成空腔器官（如胃肠道，泌尿道）梗阻；或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内脏神经丛等，均可发生疼痛，开始时多为隐痛、钝痛，常以夜间明显，逐渐加重，变为疼痛难忍，昼夜不休。（1分）③病理性分泌物发生于口、鼻、鼻咽腔、消化道、呼吸道及泌尿生殖器官的肿瘤，一旦肿瘤向腔内溃破或并发感染时，可有血性，粘液血性或腐臭的分泌物由腔道排出。（0.5分）④溃疡为恶性肿瘤生长过快，血供不足继发表面组织坏死，或因继发感染而致溃烂。（0.5分）⑤出血来自溃疡或肿瘤血管破裂。（0.5分）⑥梗阻良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、支气管、胃肠道、食管、胆道或泌尿道的通畅性，引起呼吸困难、肺不张、腹胀、呕吐、吞咽困难、肠梗阻、黄疸或尿潴留等。（1分）⑦其他如肺癌可引起胸水，胃癌和肝癌可引起腹水，骨肿瘤可引起病理性骨折等。（0.5分）20.颅脑损伤病人的主要观察的主要内容是什么？①意识状态是判断病情轻重的重要标志，是最重要的观察项目。临床以呼喊病人的名字、压迫眶上神经和疼痛刺激等观察病人的反应，将意识分为嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。国际通用格拉斯哥昏迷分级记分法，总分越低，意识障碍或脑损伤越重。（2分）②生命体征定时测定呼吸、脉搏、血压及体温。（1分）③瞳孔变化在伤晴判断中起决定性作用，必须密切连续观察瞳孔的大小，两侧是否对称，对光反应是否存在、敏感度如何。（1分）④肢体活动及锥体束征主要观察肢体的肌力、肌张力、腱反射及病理反射。（0.5分）⑤头痛呕吐等其它颅内压增高的表现。（0.5分）21.某患者，男28岁，不慎由1.5米处向后跌倒，左枕部着地，受伤后呼之不应，对周围事物及刺激无反应。30分钟后渐清醒，感头昏，呕吐。1小时后病人再次进入昏迷。检查左侧瞳孔轻度缩小，光反应迟钝。右侧下肢瘫痪，颅骨X线片以现左枕线形骨折，骨折线通过横窦。（一）提出诊断（二）提出治疗原则左枕线形骨折、左侧硬脑膜外血肿。手术清除血肿，术后按脑挫裂伤治疗。22.进行性血胸诊断①症状加重,血压持续下降,经输血、补液血压仍不回升,或短暂升高又迅速下降;(1.5分)②红细胞、血红蛋白计数、红细胞压积有持续下降表现；(1.5分)③胸膜腔穿刺或引流出和血液迅速凝固，表明出血量多而急。胸部X线连续检查胸膜腔积液阴影不断增大；(1.5分)④胸膜腔闭式引流量每小时超过200ml以上，观察2~3小时无减少趋势。(1.5分)23.患者男性，32岁，从三米高处跌下，头部受伤2小时入院。入院前2小时，在行走途中不慎掉入一坑内，左侧头部碰在石头上，当即昏迷约15分钟，清醒后感头痛，左侧鼻孔有血性脑脊液流出。走到医务室要止痛药服用，医务室医生送医院诊治。在转送途中述头痛加重，呕吐两次，为喷射状。检查：BP16/10Kpa，p80次/分，T37.8℃提问：⑴在急诊室作何处理？①②④⑤①头颅X光片②脑超声波③脑血管造影④急查血常规及血型⑤头颅CT扫描⑥脑电图⑦腰穿检查⑧心电图⑨大小便常规⑩常规胸透提示：颅骨照片示左颞顶骨骨折，CT显示硬脑膜外血肿提问：⑵根据以上检查，应考虑以下哪些诊断？②③④⑤①脑挫裂伤②颅底骨折③左颞顶骨骨折④脑震荡⑤左小脑幕切迹疝⑥枕骨大孔疝提问：⑶根据以上诊断，需作哪些紧急处理？④⑥①半卧位，体位引流②保持鼻部清洁③严密观察神志、生命体征、瞳孔的变化④20%甘露醇静脉推注⑤立即腰穿减压⑥立即开颅手术，清除颅内血肿并止血提示：开颅手术发现左侧硬膜外有约30ml凝血块，并清除、电灼止血，探查硬脑膜下及脑内无血肿提问：⑷术后该患者应作哪些处理？①②③④⑤⑥⑦⑧⑨①半卧位，体位引流②严密观察生命体征，保持呼吸道通畅③控制入水量及钠盐的输入④应用脱水剂⑤应用抗生素⑥应用激素⑦注射TAT⑧冬眠低温疗法⑨能量合剂的运用⑩术后立即补给大量钾盐液体24.女，25岁，因骑自行车不慎被汽车撞伤左胸部急症入院，经吸氧后仍有呼吸困难，血压70/50mmHg，心率124次/分，心音较弱。查体:左胸饱满，左胸壁有骨摩擦音和皮下捻发音，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，右肺清晰。最可能的诊断是什么？如何急救处理？25.男，18岁，半小时前不慎从3米高处跌落，呼吸困难就诊。检体:呼吸急促，烦躁不安，紫绀，颈部和右胸部皮下气肿，右胸饱满，右肺呼吸音消失，气管左移，血压80/60mmHg，心率120次/分。X线检查示右肺萎陷，右胸腔大量积气。最可能诊断是什么？如何处理？26.男性，60岁，有吸烟史35年，既往体健。因咳嗽、反复发作右侧肺部感染，行抗炎治疗。复查胸片示右上叶近肺门有一3cm×4cm块影，形态不规则，边缘不整齐。本病最大可能的诊断是什么？目前应做那些进一步的诊治？27.开放性气胸如何处理?①首先是急救处理，迅速封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸②抗休克③彻底清创，缝合伤口④胸膜腔闭式引流⑤防治感染，选用大剂量广谱抗生素，常规肌注TAT⑥如有胸内脏器严重损伤，应剖胸探查。28.如何鉴别腹股沟斜疝与直疝?斜疝直疝发病经过先天性见于小儿；成人发病常有腹腔内压增高因素。可能有嵌顿病史一般为老年期发生，无嵌顿病史

肿物部位出现于腹股沟阴囊或阴唇

出现于耻骨结节上方肿物外形椭圆形或鸭梨形半球形

外环指诊疝进入阴囊者外环扩大外环大小正常指压内环试验能阻止疝块突出疝块仍可突出手术中检查疝囊与精索紧连，疝环在腹壁下动脉外侧

疝囊与精索不紧连，疝环在腹壁下动脉内侧

29.男性，30岁，突发上腹部刀绞样痛2小时，迅速波及全腹，不敢直腰走路。体检:舟状腹，腹肌强直，有明显的腹膜刺激征，肝浊音界消失，肠鸣音消失。最可能的诊断是什么？如何进一步诊治？30.脾破裂的诊断要点有哪些?(5分)①左下胸或左上腹有外伤史②左上腹或左侧腹部有明显疼痛，可放射左肩③失血性休克表现④左上腹压痛，反跳痛，移浊阳性，X线左膈升高，B超腹腔积液⑤左下腹穿刺抽出不凝血。各要点1分31.胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断要点?①有溃疡病史②上腹刀割样剧痛③伴休克或恶心呕吐④明显的腹膜刺激征⑤WBC升高、X线膈下气体、腹穿有食物残渣32.男，38岁，上腹部隐痛伴返酸10年，今晨突起腹部绞痛，同时出现右下腹痛。查体:上腹及右下腹压痛明显，轻度腹肌紧张，肠鸣音减弱。血常规示白细胞和中性粒细胞均升高。最可能的诊断是什么？如何诊治？33.绞窄性肠梗阻的诊断依据每个要点各1分:①腹痛剧烈，从阵发性发展到持续性②早期休克，抗休克效果不明显③呕吐物或肛门排出物为血性，或直肠指检指套有血迹④腹胀不对称，可触及固定压痛的肿大肠袢⑤有腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失⑥X线可见胀大突出的肠袢34.试述直肠癌的临床表现?①排便失常（便血及直肠刺激症状）②便细等肠梗阻征象③晚期侵犯周围脏器及转移症状。35.写出阑尾手术切除的步骤(5分)①切口②腹壁切开③寻找阑尾④处理阑尾系膜及根部⑤切除阑尾并关腹36.患者，男性，25岁。转移性右下腹痛20小时，伴发热38.8℃37.肝硬化门脉高压食道下端胃底静脉曲张破裂出血如何使用三腔二囊管?①是首选止血方法。0.5分原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。0.5分②用法：先向气囊充气，胃气囊充气量为150～200ml，食管气囊为100～150ml。0.5分将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地把管插入胃内；直至管已插入50～60cm，抽得胃内容为止0.5分。先向胃气囊充气后，用钳夹住其管口，将管向外拉感到阻力时，在管端以重量约0.25kg的物品作牵引压迫0.5分。接着观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气充盈0.5分。③应用三腔要注意下列事项：病人应侧卧或头部侧转，以免发生吸入性肺炎；三腔管一般放置24小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12～24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出0.5分；在进行三腔管压迫止血期间，要加强护理，0.5分经常吸尽病人咽喉部分泌物，还要严密观察，慎防气囊上滑，堵塞咽喉，甚至引起窒息；放置三腔管的时间不宜持续超过3～5天，否则，可使食管或胃底粘膜因受压迫太久而发生溃烂、坏死。因此，每隔12小时应将气囊放空10～20分钟0.5分；如有出血即充气压迫。预防肝昏迷的发生，0.5分在采用双气囊三腔管压迫的同时，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，肥皂水洗肠，排出结肠内积血，是防止血氨增高的重要措施。38.简述胆道蛔虫的非手术治疗。⑴解痉止痛(2分)①针刺治疗②皮下注射阿托品、异丙嗪，必要时加以哌替啶⑵利胆驱蛔(2分)①中药汤剂②口服30%硫酸镁20~30ml③选用左旋咪唑噻嘧啶枸椽酸哌嗪等驱虫药，最好在症状缓解时驱虫⑶防治感染(1分)，选用有效抗生素。39.引起下肢静脉曲张的原因有哪些？40.尿道损伤治疗原则有哪些?(5分)①引流尿液，解除尿潴留②多个皮肤切口，引流尿外渗部位③恢复尿道的连续性④防止尿道狭窄及尿瘘⑤防治休克41.解除急性尿潴留的方法有哪些?①去除病因②导尿或持续导尿③耻骨上膀胱穿刺引流④耻骨上膀胱造口引流42.试述膀胱癌的临床分期？分析:膀胱癌的临床分期在选择治疗方案时起重要作用,因此要求学生掌握。Tis-肿瘤仅限于膀胱黏膜,仅表现为黏膜表面发红；Ta肿瘤局限于膀胱黏膜,表现为乳头状；T1肿瘤局限于黏膜下层；T2肿瘤局限于黏膜浅肌层；T3肿瘤达深肌层,或已穿透膀胱壁；T4肿瘤浸透前列腺或膀胱周围器官。43.男性，58岁，工人，反复无痛性血尿2月。近2个月来一直服用中药及消炎药治疗，血尿间断好转。2天前在当地医院作B超检查发现膀胱右侧壁一2cm×2cm软组织肿物,双肾形态大小正常。IVP双肾形态功能正常。请作出初步诊断?写出诊断依据？还须作哪些检查才能确诊及制定治疗方案?初步诊断:膀胱癌2分诊断依据:①男性,58岁;②无痛性肉眼血尿;③消炎及中药治疗效果不佳;④最重要的是B超发现膀胱内有占位病变;⑤IVP及B超未显示肾及输尿管有病变。以上依据可初步判断为膀胱癌。各要点0.5分确诊膀胱癌必须行膀胱镜1分检查及取肿瘤组织送病理1分检查。膀胱镜下须观察肿瘤的大小、形态、数目、部位、肿瘤基底情况，根据肿瘤细胞的分化程度确定是否需要行盆腔CT扫描帮助作临床分期。综合膀胱镜下肿瘤的形态表现、肿瘤分化程度、盆腔CT扫描肿瘤浸润与否制定治疗方案。44.男性两岁，发现左侧腹股沟区肿块1月，无疼痛，发热等症状，体查：左侧腹股沟区扪及一1.5cm×1.5cm大小的包块，皮肤正常，表面光滑，无压痛，活动度小，右侧睾丸大小如常，左侧阴囊空虚，未扪及睾丸，附睾等结构，阴茎形态正常。请做出对本患者最可能的诊断。如何治疗？诊断:左侧隐睾2分。治疗：采用绒毛膜促性腺激素（HCG）或crypytocur(LHRH)治疗1分。HCG每次1000U，每周肌注2次，一疗程为10000U1分。内分泌效果不满意者，改行睾丸下降固定术，一般在2岁左右手术1分。手术时切开腹股沟管，分离睾丸，并于腹膜后充分分离松解精索，然后将睾丸置入阴囊部加以固定。合并斜疝者，同时作疝修补术。如睾丸萎缩，不能置入阴囊或疑有恶变的，应予切除1分。45.如何早期诊断肾结核?46.输精管结扎术前准备要点及术后注意事项?47.骨折的并发症有哪些?早期：损伤性休克、感染、脂肪栓塞症(3分)。后期：关节僵硬、骨化性肌炎、骨性关节炎、缺血性骨坏死(2分)48.怎样急救骨折病人？①抢救生命②包扎伤口③妥善固定④迅速运送⑤搬运脊柱骨折应平托、轴向翻身简述骨折愈合标准①骨折部无压痛及纵向叩击痛。②无反常活动。③X线骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。④连续观察两周骨折处不变形。⑤外固定解除后伤肢能满足以下要求:上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐平地连续步行3分钟，并不少于30步。49.小夹板固定术后要注意些什么?A答：①移动病人时要防止骨折再移位②抬高患肢，复位固定4日内注意观察近侧肢体的颜色、温度、感觉、肿胀及活动功能等③每日检查横带的松紧度。捆带松紧度以上下移动1cm为宜，直到肿胀完全消退④发现纸压垫变位或骨折再移位，应及时调整⑤复位后及最初2周应X线检查有无移位，2周后不再移位可重新调整和固定⑥鼓励病人早期功能锻炼⑦警惕受压部位发生压疮，发现有缺血性挛缩，应松动捆带，详查伤肢。B答：①抬高患肢，以利于消肿。(1.5分)②观察患肢血运情况，特别是固定后1~4天内更应注意观察肢端的颜色、温度、感觉、肿胀程度及手指或足趾的活动功能。(1.5分)③每日检查横带的松紧度，过松过紧都应作调整(1.5分)④若加垫部位、夹板两端及骨骼隆突部出现固定疼痛应及时检查以防发生压疮。(1.5分)50.伸直型肱骨髁上骨折的诊断要点有哪些?各要点1分①儿童有外伤史，跌倒时肘关节半屈，手掌着地。②患肘有肿胀、压痛、有皮肤瘀癍及水泡。③远折段及膺嘴后突呈半屈畸形，但肘后三角关系正常。有反常活动、骨擦音并可触及骨折端。④合并肱动脉损伤有桡动脉搏动消失可致爪形手畸形，正中神经损伤，桡侧三指不能屈曲，三个半指感觉障碍。⑤X线可发现骨折线。51.肘关节脱位的诊断：1）外伤史（1分）2）除外局部肿胀、疼痛、功能障碍（1分），有以下特征：①肘部明显畸形，肘关节周径增加，前臂缩短（1分）②肘关节弹性固定于半伸位（1分）③肘后失去正常三角关系（1分）④肘前方可触及肱骨远端，肘后方可触及尺骨鹰嘴（1分）52.关节脱位的特有体征有哪些？53.怎样治疗急性血源性骨髓炎？54.张某，男，29岁，农民，主诉：剧烈腹痛10小时。病史：入院前10小时在山上背柴途中，突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛伴陈发性加剧，呕吐5次量较多，为胃内容物，伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。否认腹部外伤史，手术史和溃疡史。检查：T38℃，P86次/分，R18次/分，BP17/10KPa，发育正常，肥胖体型，急性痛苦面容，头面颈无异常发现，全身浅表淋巴结不肿大，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，心率齐，80次/分，未闻及病理性杂音。明显腹胀，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹有轻压痛，无肌紧张，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝浊音界存在，腹水征（-），肠鸣音亢进，偶可闻及气过水声。右侧腹股沟下外方扪及一6×6×8cm55.男，35岁，司机．主诉：腹痛4小时。病史：4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查：T38℃答：1.①腹部透视或腹部平片1分②血常规0.5分③腹穿0.5分2.十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎1分①突发上腹刀割样痛②恶心，呕吐③近年来剑突下饥饿性疼痛④全腹膜炎体征1分3.①半卧位②禁食，禁饮，输液③胃肠减压④使用抗生素⑤严密观察生命体征及腹部体征⑥作好术前常规准备2分56.患者，男，40岁，主诉，右下腹突然剧痛持续18小时。现病史：患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4小时，因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性，刀割样。伴恶心，呕吐数次．吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物和鲜血．腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但仍以右下腹为主．发病后患者自觉畏寒发热，始终无肛门排气排便，小便无异常。18小时后转来我院．既往史：无右下腹疼痛病史，但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年，服“胃痛药”或少量食物能缓解，无黑便及呕血史。检查:T38.5℃，P88次/分，BP15.96/10.64KPa．营养发育中等．急性病容，神志清楚，右侧卧位，两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染，无出血点．全身浅表淋巴结不肿大，五官正常，颈软，心肺正常。腹部轻度膨隆，全腹肌紧张、拒按，明显压痛及反跳痛，以右下腹为明显，肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑，未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛．四肢、脊柱正常，肛指检查：直肠窝饱满未扪及肿块．右侧触痛明显。化验：血：WBCl1.8×109/L，中性粒细胞10856×106/L，淋巴细胞944×106/L腹部透视:全部肠曲明显充气，未见肠腔积液，膈下游离气体可疑。①.诊断及诊断依据.②诊断：弥漫性腹膜炎1分（胃十二指肠溃疡穿孔可能性大0.5分，不除外急性坏疽性阑尾炎穿孔可能0.5分）诊断依据：2分①饮洒饱餐后右下腹疼痛呈持续性刀割样伴恶心呕吐②腹痛扩散全腹，但以右下腹为主，自觉畏寒发热③有胃病史6年④全腹压痛，反跳痛，肌紧张，以右下腹显著，肝浊消失，移浊可疑。肛查直肠窝饱满，右侧有触痛⑤WBC升高，X线肠胀气，膈下游离气体可疑。术前准备：2分①禁食补液②胃肠减压③病情稳定半卧位④选用有效抗生素⑤严密观察病情，注意腹部体征⑥术前常规。57.患者，男，40岁，主诉:剑突下及右下腹突然剧痛持续18小时。现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱食之后3~4小时，因剑突下及右下腹突然剧痛而醒，疼痛呈刀割样持续性。伴恶心呕吐数次。吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物和鲜血。腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但以剑突下为主。发病后患者自觉畏寒发热，始终无肛门排气排便，小便无异常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史，但有反复发作的中上腹疼痛及呕酸、嗳气史6年，服"胃痛药"或少量食物能缓解，无黑便及呕血史。体检:T38.5℃，P88次/分，BP16/10KPa。营养发育中等。急性病容，神志清楚，右侧卧位，两腿屈曲。皮肤巩膜无黄染，无出血点。全身表浅淋巴结无肿大，五官正常，颈软，心肺正常。腹部轻度膨隆，全腹肌紧张、拒按，明显压痛及反跳痛，以剑突下为明显，肝浊音界消失。移动性浊音可疑，未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩击痛。四肢、脊柱正常，肛指检查:直肠窝饱满，未扪及肿块。右侧触痛明显。化验:血WBC11.8×109/L，中性粒细胞10856×106/L，淋巴细胞944×106/L。腹部透视:全部肠曲明显充气，未见肠腔积液，膈下可见少量游离气体。提问:①.该患者诊断及诊断依据?②诊断：胃十二指肠溃疡穿孔伴弥漫性腹膜炎。依据：①有反复发作的中上腹痛史，伴呕酸嗳气史，服胃药或进食能缓解②饮酒饱食后很快出现全腹膜炎症状和体征③肝浊音界消失，证实为空腔脏器穿孔。术前准备：①严密观察病情，定时测量生命体征，尤其注意腹部体征②半卧位③禁食禁饮④保持有效的胃肠减压⑤维持水电解质与酸碱平衡⑥使用抗生素控制感染⑦术前常规准备：备皮备血药敏试验等。58.患儿，男，10岁。主诉：腹痛2天，加重3小时。病史：2天前患儿不明原因出现上腹疼痛，呈隐痛，无腹泻，发烧，12小时后，疼痛转为右下腹，当地医院轻输液，静滴氨苄表霉素，庆大霉素，口服中药等治疗，病情未见好转，3小时前腹痛加剧，并逐渐扩散全腹，转来我院。患儿自发病以来，纳差，大小便正常。以往病史无特殊。检查：发育正常，神志清楚，急性痛苦面容。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺（-），腹平坦，腹式呼吸减弱，未见肠型及蠕动波，全腹有压痛，反跳痛和肌紧张。以右下腹为甚，肝脾未扪及，肝浊音界存在，移浊为阳性，肠鸣音减弱。血常规：RBC4.8×1012/L,WBC29×109/L,No0.90.L0.10。尿常规：色黄.清亮.酸性.红细胞（+），白细胞（-）尿蛋白（-）X线透视：胸.腹透未见异常。提问：（1）作出对本病的诊断，写出诊断依据。（2）写出治疗原则，若需手术，拟定术前准备工作。59.祝某某,女,44岁。2年前无任何诱因突发右上腹绞痛，大汗淋漓，疼痛向右肩放射，伴恶心、吐黄绿色苦水及少量食物。当时按“胆道蛔虫症”治疗而好转，此后类似疼痛多次发作，均未治疗而自行缓解。入院前6天，进油腻食物后，右上腹绞痛再次发作，呈刀割样难以忍受，出冷汗，四肢发凉。翌日出现巩膜黄染,尿色如茶，经肌注青、链霉素及服中药而好转。入院前3天转为左上腹持续性剧痛，伴恶心，呕吐食物3次，腹痛仍逐渐加重，向左腰及左肩胛下区放射。因病情加重而入院。平素健康。否认肝炎病史，无药物过敏史。生育一男一女，足月顺产。查体：T37.8℃，BP16/10.6kPA，肥胖体型，神清合作，皮肤粘膜黄染，无瘀点，无搔痕。心、肺无异常。腹平坦，无肌紧张及反跳痛，莫菲氏征（±），右肋弓下可触及一鸡卵大钝圆肿物，随呼吸上下移动。表面光滑，质地Ⅱ度，轻度压痛，左上腹明显压痛及轻度反跳痛，肝肋下1.5cm，剑突下3.0cm，质中、表面光滑，轻度触痛。脾未触及。未引出病理反反射。实验检查：白细胞14×109/L，中性细胞0.78,淋巴细胞0.1,伊红0.03。尿胆原（＋），尿胆红素（＋），尿淀粉酶512U。黄疸指数20U。总胆红素44.4μ慢性胆石胆囊炎急性发作伴急性水肿性胰腺炎，如何治疗。治疗：①禁食、胃肠减压②补液③镇痛④抗生素⑤中西医利胆排石⑥改善微循环⑦抑制胰腺分泌⑧胰腺炎治愈后可行胆囊切除术。60.患者，男性54岁，主诉:右上腹疼痛4年，加重伴畏寒，发热2天。现病史:4年前，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，呈胀痛，疼痛向右腰背部放射，无发热，黄疸，在当地按“胃病”给予对症治疗，病情缓解，以后曾多次类似发作。2天前，进高脂饮食，感到上腹不适，4小时前，右上腹剧痛，为持续性“针刺样”疼痛，阵发性加剧，并向右肩部放射，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，伴畏寒，发热，小便呈浓茶。在当地就诊，测体温39℃，经抗感染治疗无效急来我院，既往史无特殊。检查:T39.5℃，PI10次/分,R24次／分，BP11/7kPA，急性痛苦病容，神志清楚，表情淡漠，皮肤与巩膜明显黄染，全腹均有压痛，反跳痛和腹肌紧张，以右中上腹为明显，肠鸣音减弱，腹穿阴性。化验:WBC24×109/ＬN0.92L0.08血小板:120×109/L。B超:左右肝内胆管扩张,多条强回声影,胆总管直径约急性梗阻性化脓性胆管炎。治疗：紧急手术，切开胆总管，解除梗阻，减压引流。术前准备：①扩容抗休克②纠酸③抗生素④皮质激素⑤维生素K⑥术前常规⑦吸氧。女性，45岁，偶然发现左乳房包块半月余，无症状，未见长大。检查：左乳外上象限有一2X1.5X1.5cm包块，质较硬，无压痛，与皮肤有少许粘连。左腋下可扪及1cm大小的肿大淋巴结，实验检查无明显异常。(1)最可能的诊断是什么？(2)请写出可鉴别的疾病名称?(3)为明确诊断，请提出最合理的检查？(4)最合理的治疗术式是？女，60岁，因右上腹疼痛伴发烧3天入院。体检：P:120次/分巩膜无黄染，右上腹压痛、肌紧张，Murphy征（+），可扪及肿大的胆囊。(1)最可能的诊断是什么？(2)为进一步诊断，还有必要作那些检查？(3)合理的治疗方案是什么？(4)术中需要探查胆总管的指征有哪些？男40岁，腰背部砸伤13小时来诊，诉腰痛，双下肢感觉运动障碍及大小便失禁。体格检查：腰一椎体后突畸形，压痛，腹股沟以下平面感觉运动完全消失。X线片示腰一椎体压缩3/5，向后成角畸形及半脱位。(1)最恰当的治疗方法是？(2)为了解脊髓受压及其损伤程度，何项检查意义最大？(3)该患者截瘫常见的并发症包括男性，55岁，咳嗽一年余，间歇性反复少量血痰，色较鲜红，伴轻度胸痛。X线检查示右肺上叶周边部孤立性类圆形块影，轮廓不规，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。⑴该患者最可能的诊断是什么？⑵需要与哪些疾病进行鉴别？⑶简述该疾病有哪些治疗方法？61.说出手术人员前准备主要操作程序(步骤)答:洗手、泡手、穿无菌手术衣、戴无菌手套62.简述碘酊、酒精消毒手术区皮肤消毒?63.说出污染伤口发生感染,一般与哪些因素有关?64.说出外科手术操作有哪些基本技能?答:切开、分离、止血、打结、缝合65.说出在皮肤切开或缝合前,应作何处理66.说出切开空腔脏器前,应采取什么保护措施?67.述说肠切除吻合术,肠壁内层和外层分别用什么线,用何种方法缝合?68.腹腔手术开始前和关闭腹腔前,不可忽视而且极为重要的一项工作是什么?答:仔细清点手术器械及物品的数目,并作记录。69.硬脊膜外麻醉的适应症?70.吸入麻醉的并发症有哪些?71.心跳骤停的临床表现有哪些?72.引起腰麻后头痛的原因是什么?73.麻醉前用药的目的是什么?74.术后尿潴留的处理方法?75.颈、胸、腹部手术病人在什么情况下取半卧位?76.连续进行手术时,如何更换手套和手术衣?77.全身麻醉时并发喉痉挛如何处理?78.为什么说用大量等渗盐水治疗等渗性脱水时,可导致高氯性酸中毒?79.等渗性脱水的病因有哪些?80.代谢性酸中毒最突出的症状是什么?P54原因有哪些?81.外科补液原则是什么,有哪些安全输液指标?82.评定外科病人的营养指标有哪些?83.自体输血的方法有几种?84.休克早期临床表现是什么?85.如何对休克病员作出早期诊断?86.输血对发生溶血反应,治疗采用体积措施保护肾功能?87.急性肾功衰(ARF)采用透析疗法及指征是什么?88.采用人工肾透析疗法的适应征是什么?89.危险三角区为什么危险?90.为什么感染伤口不可清创?91.抗菌药物应用的原则是什么?92.清创术包括哪些步骤?93.全身化脓性感染的治疗原则是什么?94.判断烧伤伤情的依据是什么?答:面积和深度95.植皮的要领是什么?96.换药的目的是什么97.小面积烧伤的处理包括哪些步骤?98.脑挫裂伤的诊断依据是什么?临床表现是什么?99.颅脑损伤病人观察的主要内容是什么?100.甲状腺手术后引起呼吸困难和窒息的常见原因有哪些?101.甲状腺危象的处理要点是什么?102.颈部淋巴结结核的的临床特征表现是什么?103.胸膜腔闭式引流术应注意什么?104.早期食管癌的表现有哪些?105.肺癌的早期症状有哪些?106.简述张力性气胸的急救?107.说出三种头皮血肿的临床特点和治疗?108.说出闭合性多根多处肋骨胃折的处理原则?109.简答诊断创伤应遵循的原则和注意事项?110.列举胃大部切除术的并发症并说明如何处理?111.应激性溃疡的治疗措施?112.说出灌肠复位法的适应征和基本操作要领?113.简答胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断要点?114.诊断绞窄性肠梗阻的主要依据是什么?115.急性胰腺炎的治疗要点116.说出诊断急性重症胆管炎的依据?117.说出单纯下肢静脉曲张的主要临床表现?118.泌尿系损伤的特点及主要病理表现是什么?119.前后尿道损伤时的急救原则是什么?治疗原则?120.如何早期诊断肾结核?121.骨折专有体征是什么?骨折诊断中应注意哪些问题?122.股骨干骨折的诊断要点和治疗方法?123.怎样诊断脊柱骨折?如何急救?124.肩关节脱位的诊断要点?手法复位的要点是什么?125.手部开放性损伤现场急救的原则是什么?126.肩周炎有何临床表现?127.腰椎间盘突出症腰腿痛有何特点?128.急性血源性骨髓炎早期诊断依据包括哪些?如何治疗?129.截肢的适应症有哪些?四肢理想的截肢平面是什么?130.详述膀胱炎的诊断和治疗原则?131.简述尿不症的诊断132.如何急救脊柱骨折、脱位的病人?133.泌尿系引起血尿的常见疾病及其临床特点如何?134.简述血尿的临床意义?135.骨折有哪些临床意义?136.简述开放性骨折治疗的原则?137.脾破裂的诊断要点有哪些?138.无芽孢压氧菌感染有哪些临床特点?139.当遇到急性化脓性腹膜炎病人时,请问休克的治疗原则以及非手术治疗的措施是什么?140.尿道球部损伤的临床表现主要有哪些?141.简述髋关节脱位的诊断及治疗要点?P364142.如何鉴别腹股沟斜疝和直疝?143.胆道蛔虫如何治疗?144.输精管结扎术前做哪些准备?术后注意什么?145.手外伤的处理原则?146.谈谈败血症的诊断?147.闭合性气胸的临床表现有哪些?怎样治疗?148.怎样诊断急性胆囊炎?149.感染性休克如何治疗?150.尿道损伤诊断的依据是什么?151.乳癌早期临床表现是什么？152.嵌顿性疝和绞窄性疝有哪些临床表现？153.试述直肠癌的临床表现外科总论考试复习题水、电解质平衡紊乱；酸碱平衡紊乱脱水等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水病因1大量消化液急性丢失2体液丧失在感染区或软组织内1消化液持续性丢失2大创面持续性渗液3排钠利尿过度4等渗性脱水补水过多1不能喝水2水分丧失过多诊断临床表现少尿、乏力、不口渴失液>5%BW：血容量不足表现失液>6%-7%BW：休克酸碱紊乱：代酸、代碱轻度：Na+<135mmol/L疲乏、头晕、手足麻木中度：Na+<130mmol/L恶心呕吐、脉细、脉压变小、浅静脉塌陷、视力模糊重度：Na+<120mmol/L神志不清、抽搐、腱反射消失、休克轻度：缺水2%-4%BW口渴中度：缺水4%-6%BW口很渴、少尿、皮肤失去弹性、眼窝凹陷，烦躁不安重度：缺水>6%BW躁狂、幻觉、昏迷实验室检查B：RBC,Hct,Hb均增高U：SG增高B：Na+<135mmol/LRBC,Hb,Hct,BUN增高U：SG降低、Na+,Cl降低B：Na+>150mmol/LRBC,Hb,Hct轻度增高U：SG增高治疗1、积极处理原发病、解除病因2、恢复血容量：静滴平衡盐溶液3000ml2、补钠=(正常钠值-实际钠值)*0.6(0.5)*kg，分2天补完，17mmol相当于1g钠2、静滴5%葡萄糖溶液和低渗盐水，每丧失体重的1%，补液400-500ml，分2天补完3、补充水2000ml和钠4.5g4、尿量>40ml/h视血气补钾钾紊乱、低钙低钾血症高钾血症低钙血症病因摄入过少：不能进食、补液含钾过少排出过多：1肾脏排出：ARF多尿期、Ald过多、排钾利尿过度2肾外排出：呕吐、肠瘘钾向细胞内转移大量输入葡萄糖、胰岛素、碱中毒摄入过多：输入久存的库血、补液含钾过多排出过少：CRF,ARF；保钾利尿过度钾向细胞外转移挤压综合征、溶血、酸中毒急性重症胰腺炎、CRF甲状腺切除手术误切甲状旁腺诊断临床表现四肢无力、呼吸困难（重）肠麻痹：恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失神志模糊、感觉异常，心动过缓、心律不齐、心跳骤停易激、指尖针刺感、手足抽搐、腱反射亢进Chvostek征和Trousseau征阳性实验室检查B：K+<3.5mmol/LU：PH酸性增加ECG：T波降低、倒置；ST段降低、QT间期延长、出现U波B：K+>5.5mmol/LU：PH碱性增加ECG：T波高尖、QT间期延长、QRS增宽、PR间期延长B：Ca2+<2mmol/L治疗1积极处理原发病2补钾原则：补钾量应该参考血钾浓度降低程度分次给与、每天补充量不宜过多，缺钾的完全纠正需要3-5天，1L溶液KCl不超过3g3尿量大于40ml/h才能补，浓度<40mmol/L，速度<20mmol/h1停止一切含钾药物、溶液2降血钾：胰岛素、葡萄糖、口服阳离子交换树脂、透析、5%SB溶液3降低钾对心肌的毒性：静注10%葡萄糖酸钙1积极处理原发病2静注10%葡萄糖酸钙酸碱平衡紊乱代酸代碱呼酸呼碱病因酸性物质过多碱性物质丢失过多肾功能不全碱性物质过多胃液丢失过多低钾血症低氯血症（利尿）麻醉过深、镇静剂过量、ARDS、呼吸中枢受损、气胸肝衰晚期、癔症、呼吸中枢受损、危重病人预后不良即将发生ARDS诊断临床表现呼吸：深快，呼吸肌收缩明显，面颊潮红、心率加快呼吸变慢变浅、精神错乱、谵妄胸闷、呼吸困难、躁动不安。脑缺氧可引起脑水肿、呼吸骤停呼吸急促、眩晕、手足麻木、肌震颤Trousseau征阳性实验室检查PH<7.35HCO3-降低BE负值增加PH>7.45HCO3-增加BE正值增加PH<7.35PaCO2增高HCO3-增高PH>7.45PaCO2降低HCO3-降低治疗1轻症：病因治疗2重症：SB=(正常-实测)*kg*0.4（SB宁少勿多）1积极处理原发病2轻症：生理盐水、葡萄糖盐水3重症：中心静脉滴注稀盐酸1积极处理原发病2改善通气功能1积极处理原发病2用塑料袋罩住口鼻临床处理的基本原则充分了解病史，详细检查病人的体征，包括实验室检查找出引起代谢失调的原发病，并给于积极治疗制定纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱的治疗方案，应根据轻重缓急依次给于纠正，先纠正严重危及生命的紊乱，次序如下：恢复血容量、纠正严重的酸中毒、纠正缺氧、纠正高钾血症休克定义：体内有效循环血量的降低、组织灌注不足引起的细胞缺氧、代谢紊乱、功能障碍的一种综合病征。始动环节有效循环血量的降低是休克的始动因素，其取决于三个方面：充足血容量、适当的血管张力、足够的CO休克的分类血液动力学血容量心输出量外周血管张力病因低血容量性休克心源性休克血管源性休克病理生理微循环改变；代谢改变；内脏继发性损害肺：间质性肺水肿、局限性肺不张、VA/QC失调、进行性呼吸困难、ARDS肾：肾灌注减少、肾皮质肾小管坏死、ARF心：心率加快、舒张期减少、冠状动脉灌注不足、心肌缺氧并有缺血-再灌注损伤脑：脑灌注减少引起酸中毒、缺氧，Cap通透性增高、脑水肿胃肠道：胃肠道粘膜持续缺血、粘膜屏障受损、肠道细菌易位、MODS肝：肝缺血引起解毒和代谢能力均下降、内毒素血症、各种代谢紊乱、酸中毒临床表现代偿期：CNS：兴奋，烦躁不安、精神紧张。周围：皮肤苍白、四肢厥冷、脉搏细速、心率加快、呼吸变快、尿量减少脉压减小抑制期：CNS：神情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷（有点类似于伤寒面容）周围：皮肤苍白、发绀、自肢厥冷、脉搏摸不清、少尿或无尿、血压测不出皮肤粘膜出血或GI出血（呕血、便血）提示DIC进行性呼吸困难、烦躁、发绀，给予吸氧不能缓解，提示ARDS监测精神状态：神志清楚-----有效循环血量基本足够；中枢抑制------休克皮肤温度、色泽：四肢温暖、轻压苍白松压正常------休克好转；反之则未完全纠正要警惕暖休克（部分感染性休克）脉率：休克指数=脉率/收缩压（mmHg）>2.0存在休克血压：SP<90mmHg，PP<20mmHg存在休克，若血压回升、脉压增大则是休克好转尿量：U<25ml/h，SG增加提示血容量不足或肾血管收缩SG降低、血压正常提示ARFU>30ml/h提示休克已经被纠正CVP：CVP<5cmH2O，血容量不足PCWP：PCWP<6mmHg，血容量不足SvO2<75%，严重缺氧、预后不良CO：CO减少提示休克，CO增加提示暖休克或休克被纠正血气：PaO2<60mmHg且吸氧得不到改善，提示ARDSPaCO2<40mmHg，提示呼碱或代酸代偿PH<7.35提示存在酸中毒DIC：Plt<80mmol/l；PT时间超过对照组3s以上Fbg<1.5g/L或进行性降低D二聚体+血涂片破碎红细胞>2%动脉血乳酸盐：值越高、预后越差诊断临床表现+病史+实验室监测治疗紧急治疗：体位：头和躯干抬高20-30度，下肢抬高14-20度，增加回心血量保持呼吸道通畅、人工通气、及时开放静脉止血、保暖对症治疗：扩容：Hct>30%时，平衡盐溶液（3%-7.5%NaCl3-5ml/kg）+高分子量羟乙基淀粉Hct<30%时，除上面液体外还可选用浓缩红细胞大量出血，直接输全血纠正酸中毒：谨慎使用碱性药物维持脏器功能：呼吸机，维持有效循环血量糖皮质激素：早期、大量、短时间使用。地塞米松DIC治疗：低分子量右旋糖酐（抗血小板凝集）、肝素血管活性药物：血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素血管扩张剂：酚妥拉明、酚苄明、654-2、硝普纳强心药：西地兰（血容量已足，CVP>15cmH2O，心输出量增多不明显，α、β肾上腺素能受体激动药其他：钙通道阻断剂、纳洛酮、SOD、ATP-MgCl2失血性休克（hemorrhagic）过敏性休克脓毒性休克(pyogenic/purulent/septic)病因大血管破裂、腹部外伤、GI出血、挤压伤过敏急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染主要表现CVP降低、回心血量减少、CO减少血管扩张、伴有过敏原接触史外周血管扩张、阻力降低、CO、增高或正常---暖休克（G+早期）外周血管收缩、微循环淤滞、低CO---冷休克（G-和G+晚期）治疗补充血容量止血治疗原发病肾上腺素糖皮质激素补充血容量（不要过度输液）纠正酸中毒保护重要器官：强心剂、糖皮质激素控制感染外科感染定义：外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。发生发展相关因素：机体抵御病原体的能力、病原体的毒力和数量SIRS：临床上出现体温>38度或<36度，心率>90次/分，呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg，白细胞计数>12*109个/L或<4*109个/L幼稚细胞>10%即为SIRS，是机体对外来病原体产生的全身炎症反应。分类：特异性感染、非特异性感染结局：炎症好转、脓肿形成、炎症扩散、转为慢性一、全身感染：（脓毒症sepsis）病理生理（即SIRS）局部炎症反应：白细胞局部浸润，吞噬病原体并释放炎症介质以清除病原体、阻止病原体扩散全身炎症反应：病原体入血、大量免疫细胞（NK、B细胞、巨噬细胞）激活吞噬、释放炎性介质，消除病原体的同时损伤了血管内皮细胞和血管周围组织，Plt异常凝集引起微循环阻断、组织坏死。临床表现局部：红、肿、热、痛、功能障碍全身：CNS：淡漠、烦躁、谵妄、昏迷寒战、弛张热、间歇热、皮疹、脾肿大实验室检查血：WBC明显增高，幼稚白细胞增多、核左移Plt减少、可有黄疸乳酸盐水平升高Scr增加血气：氧分压下降、不同程度酸中毒或出现呼吸性碱中毒尿：减少微生物培养、药敏试验诊断病史+临床表现+实验室检查治疗积极处理原发病脓肿：切开、充分引流急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、化脓性胆管炎：手术导尿管、静脉导管：拔除、重新换支持治疗休息、营养治疗、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱抗菌药合理使用：原则：早期经验型选用抗菌药物，广谱或联合运用药敏试验出结果后选用病原菌对其敏感的抗菌药剂量要足、静脉给药重症患者加强监护二、局部软组织化脓性感染疖（furuncle）痈（carbuncle）蜂窝织炎（cellulitis）定义单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染、常扩散到皮下组织多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或又多个疖融合而成皮下、筋膜下、肌减息或深部蜂窝组织的一种以病变迅速扩展与正常组织无明显界线的急性化脓性感染致病菌S.aureus、S.epidermisS.aureus溶血性链球菌临床表现初期：红肿热痛数日：中央坏死、出现黄白色小脓头最后：脓栓脱落、排出脓液、炎症消失早期：稍隆起的紫红色浸润区，多个脓栓以后：中央部坏死、大量脓液渗出、淋巴结肿大伴有全身症状病变明显红肿、剧痛并向四周扩散，病变区域正常皮肤无明显分界全身症状明显治疗未破溃：热敷脓肿形成：及时切开引流伴全身症状：抗菌药扩大范围切开病灶、引流、每日换药加强休息、营养抗菌药休息、热敷、加强营养抗菌药上述无效则广泛多处切开引流三、特异性感染破伤风（tetanus）气性坏疽（gasgangrene）致病菌C．tetani产气杆菌（包括C.perfringen）临床表现最初：头晕、乏力、烦躁、出汗、张口不便进展：张口困难、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、严重者呼吸肌痉挛、呼吸困难早期：伤口剧痛、胀裂。伤口周围有稀薄、浆液渗出、恶臭进展：发热、呼吸心率加快。恶心、呕吐。症状恶化，出现溶血性黄疸、MOF等。治疗1消除毒素来源：伤口适当扩大（特别是深而狭窄的伤口），用5%H2O2处理，使用青霉素2中和游离毒素（TAT、TIG）3控制症状、解除痉挛：镇静药必要时可气管插管、切开4支持治疗：暗室、安静1手术治疗：彻底清创、引流、敞开深部伤口、肢体感染严重应该果断截肢2大剂量青霉素3高压氧治疗4全身支持治疗：纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱多器官功能障碍综合征定义：在严重感染、创伤和休克等急性危重病情况下，导致多器官或系统同时或一个接一个的发生功能障碍或衰竭，这种序贯渐进的临床过程被称为多器官功能障碍综合征。发病机制发病基础：应激：创伤、烧伤、大手术等引起组织严重损伤、体液丧失严重感染休克心跳骤停复苏后出血坏死型胰腺炎、绞窄性肠梗阻输血、输液用药或呼吸肌应用失误原有某种疾病：CHD，肝硬化，慢性肾病机制：1）全身炎症反应综合征（SIRS）机体受到严重损害，激活单核-吞噬细胞系统，释放炎症介质、细胞因子（TNF，IL-1，2，6）、组胺、缓激肽、NO、TXA2、MDF、PAF、C3a，C5a引起广泛组织破坏，启动MODS，当SIRS>CARS，则MODS容易发生。多次打击从而引起炎症介质“瀑布效应”从而引起循环系统：血压降低、休克、微循环障碍、心肌抑制、血管通透性增加血液系统：血液高凝和微血栓形成细胞：营养受损2）肠道屏障功能受损肠粘膜灌注不足缺氧坏死，粘膜破坏细菌入血，全身炎症反应，内毒素血症。预防和治疗提高复苏质量，及时恢复血容量和呼吸防止感染防止肠粘膜缺血、以防止细菌和内毒素易位及时切断一个器官的功能障碍，阻断病理的连锁反应，以免形成MODS尽可能改善全身情况：纠正酸碱平衡紊乱、电解质紊乱免疫调理急性肾功能衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）病因肾前性：脱水、血容量减少、CO降低，见于休克、创伤、脱水肾后性：肾或双侧输尿管梗阻引起，见于前列腺增生、肿瘤压迫、双侧输尿管结石肾性：大出血、脱水、感染、免疫损伤、药物，以急性肾小管坏死为主要形式机制肾血流动力学改变：肾缺血：前列腺素平衡紊乱、肾素-血管紧张素系统紊乱、内皮素系统紊乱缺血再灌注损伤：自由基、钙离子肾小管功能障碍肾小管坏死：主要由于肾缺血所致，引起肾小管内液返漏和肾小管阻塞肾小管机械性堵塞：脱落的粘膜、T-H蛋白、Hb、Mb也可引起肾小管阻塞临床表现少尿期水、电解质和酸碱平衡紊乱1）水中毒：恶心、呕吐、头晕、心悸、昏迷。颅内压增高症状。可引起充血性心力衰竭、高血压、肺水肿、脑水肿2）酸碱平衡紊乱I、高钾血症：ARF常见死亡原因之一。意识烦躁、手足麻木。引起心跳骤停。QT间期缩短、T波高尖II、高镁血症：肌力减弱、呼吸抑制、麻木、低血压、心脏停搏。PR间期延长、QRS增宽、T波高尖III、高磷血症IV、低钠血症：头痛、视力模糊、淡漠、谵妄、昏迷。V、低钙血症：肌抽搐、加重高血钾对心肌的抑制作用。VI、低氯血症：VII、代酸：参照前述代谢产物累积：氮质血症。恶心、呕吐、烦躁、意识模糊、昏迷，合并感染出血倾向：皮肤粘膜出血、GI出血、DIC多尿期尿量>400ml，一开始一周内肾小管功能未恢复、氮质血症没有改善随后肾小管功能逐渐恢复、尿量大幅增加，出现低钾低钠低氯低镁、脱水，容易感染恢复期应该加强调理，此时容易感染，并发展成为慢性肾功能衰竭实验室检查尿量：记录每小时尿量SG：增高见于肾前性肾衰，降低或等渗尿见于肾性肾衰管型：若见粗大颗粒的肾小管上皮细胞管型则提示急性肾小管坏死尿钠：尿钠>40mmol/L提示肾衰尿钠<40mmol/L提示血容量不足少尿生化检查：BUN，Scr增高补液实验：鉴别肾衰和血容量不足少尿（5%的葡萄糖250ml，30min滴完），尿量增加，比重降低见于血容量不足性少尿；反之则为肾衰利尿剂试验：鉴别肾前性ARF和肾性ARF（20%甘露醇50-100ml，10-15min滴完），每小时尿量增加超过40ml，提示肾前性ARF。小于40ml，3h再试一次仍无反应考虑肾性ARF诊断病史+临床表现+实验室检查预防注意高危因素：如严重创伤、大手术、休克、感染补充血容量，纠正水、电解质紊乱。术前可静脉补液提高肾脏灌注挤压综合症或溶血反应可使用20%甘露醇防止Hb、Mb阻塞肾小管，碱化尿液出现少尿立即补液实验和利尿实验治疗少尿期限制水和电解质：禁止补钾，适当补钙、钠。监测PCWP、CVP防止水中毒：利尿剂治疗高钾血症：阳离子交换、静注葡萄糖酸钙、胰岛素营养治疗：补充蛋白质以抵制分解代谢防止感染必要时血液透析多尿期保持水、电解质平衡加强营养、补充蛋白质；增强体质，预防和控制感染补液量勿过多急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS）病因损伤、休克、感染肺外器官系统病变：出血性坏死性胰腺炎、急性肝衰、肾衰其他：颅脑损伤、癫痫、中毒病理生理血管内皮和肺泡上皮的弥漫性肺泡损伤严重感染、休克、创伤使得肺间质中炎性介质增加、损伤微血管和肺泡特点：VA/QC不正常、非心源性肺水肿、FRC减少、顽固性低血压、肺顺应性降低临床表现初期：病人呼吸加快，有呼吸窘迫感，没有发绀；氧疗不能缓解听诊：无啰音X线：无明显异常进展期：明显的呼吸困难、紫绀；用呼吸机才能稍微缓解听诊：两肺满布啰音X线：广泛性点、片状阴影意识：烦躁、昏迷、谵妄实验室检查血气：初期PaO2可降至60mmHg；PaO2/FiO2<=200mmHg作为诊断标准之一PaCO2升血流动力学监测：A-aDO2>10mmHg，VD/VT>0.3，QS/QT>5%；EDC<100ml/100pa、FRC减低呼吸功能检测：PAP、PCWP、CO、PvO2其他：胸片、CT诊断病史+临床表现+实验室检查治疗维持呼吸：呼吸机通气、气管插管维持循环：输入晶体液，防止休克，血管活性药物对ARDS的药物：激素：氢化可的松、地塞米松改善微循环：低分子量右旋糖酐肺泡表面活性物质NO：扩张肺毛细血管床积极处理原发病外科营养外科病人营养支持的适应症和并发症防治肠外营养（parenteralnutrition，PN）适应症：1）营养不良2）胃肠道功能障碍3）应激、高消耗状态4）创伤、灼伤、围手术期5）不能正常饮食>5-7d并发症：导管性并发症：气胸；血管、淋巴管损伤；空气栓塞；导管错位或移位；血栓性静脉炎临床表现：I突发寒战、高热II拔管前畏寒与发热呈持续性间歇发作III拔管后8-12小时发热渐退IV导管尖部与周围静脉血细菌培养一致处理：高度怀疑导管感染时应该及时拔除导管代谢性并发症：糖代谢异常、高脂血症、脂肪超载综合征、电解质失衡临床表现：高糖、高渗非酮性昏迷机制：I输入糖量或多II应激状态下体内糖异生增加，并出现胰岛素抵抗III病人原有糖尿病、胰岛素分泌减少IV病人有肝脏疾病或肝功能异常V应用糖皮质激素，促进糖异生处理：I逐步调节输入液中葡萄糖浓度和输入速度，监测血糖水平在8.4mmol/L以下II改变能源结构，以脂肪乳剂提供30%-50%的能量III加强临床监测，注意水、钠、钾等电解质的补充、及时纠正酸中毒IV按适当比例补充外源性胰岛素V高渗性利尿明显而治疗不能逆转时，应停止高糖溶液肝损害和胆汁淤积处理：I有效的控制感染、特别是腹腔感染II降低PN配方中非蛋白能量III减少糖的供给IV尽可能恢复肠道营养V给予外源性CCKVI补充腺苷甲硫氨酸（AM）肠内营养（enteralnutrition，EN）适应症：1）吞咽和咀嚼困难2）消化道瘘3）短肠综合症4）IBD5）胰腺炎6）高分解代