急性白血病AL课件

白血病肿瘤

临床实验诊断及进展

实验诊断标准化1.理论依据：FAB诊断标准2.血液分析正确、合理、科学应用3.诊断手段：MIC-M4.方法标准化及可溯性5.基础形态标准化6.方法的实用性和互补性（形态、化学染色、免疫组化、流式细胞、FISH、染色体分析及PCR等)7.人员技术因素、综合的知识体系8.环境、设备、试剂、方法因素急性白血病实验诊断

CBC+WBC5分类分析系统阴性结果阳性结果出临床报告WBCDiff全部手工20-40%60-80%SF-3000分析流程分析项目原理分析通道信息RBC/PLTWBCDC检测流式细胞计RBC/PLT通道DIFF通道PLT直方图RBC直方图DIFF散射图参数PLTRBCLymphMonoEoNeut+BasoWBC/BASO通道WBC/BASO散射图WBCBasoHGBHGB通道SLS-Hb比色法HGB全血标本光学系统SF-3000血液分析仪

—流式细胞技术+半导体激光D.A.L.S.ADual

Angle

Light

Scattering

Analysis

双角度散射光分析高角度散射光,8-20°低角度散射光,1-6°高角度:关于细胞核大小和密度的信息低角度:关于细胞大小的信息SF-3000血液分析仪

—WBCDiff散点图SF-3000血液分析仪

—WBC/BASO散点图DC(电阻抗技术)----成熟技术浮动界标技术----更准确的分类与计数浮动界标检测小孔SF-3000血液分析仪

—RBC/PLT检测原理SF-3000标本判定的概念异常标本筛选，有用信息的提供SF-3000对标本测定的结果，散点图情报，直方图，总体的动作状态等信息的综合判断，标本的“NEGATIVE”、”POSITIVE”、”ERROR”的分类判定。标本测定开始到判定为止全部是自动化，筛选检查的效率很高。POSITIVE及ERROR的判定，提示着各种异常的可能性。此时希望用显微镜作重检。【NEGATIVE标本】此标本在机器经过判定后没有提示异常。该测定结果可直接报告。【POSITIVE标本】测定结果的异常，33种IP信息（interpretive）中其中某一项被发现。更有对应其信息内容的“DIFF”（分类异常）“Morph”（形态异常）“Count”（计数异常）的区分。对于这些标本的结果确认，根据各自实验室的标准而出报告，或是重检（再测定或镜检）。【ERROR标本】

被”ERROR”所表示的标本，对应其内容有Func（测定异常）Result（低可信性）之区分。测定异常有血液标本的需要量不足等原因，而对于低可信性结果的标本来说，也有可能在检测部有组塞。显示ERROR的标本，将做重检或是进一步检查白细胞异常散点图嗜酸性粒细胞增多淋巴细胞减少单核细胞减少单核细胞增多嗜中性粒细胞减少急性单核细胞白血病AMoL急性粒细胞白血病AML急性粒细胞白血病AML急性早幼粒细胞白血病APL慢性粒细胞白血病CML慢性粒单细胞白血病CMMoLMDS-RAEBMDS-RAEBMDS-RAEB恶性淋巴瘤NHL恶性淋巴瘤NHL急性淋巴细胞白血病ALL毛细胞白血病HCL传染性单核细胞增多征IM巨球蛋白血症MGL成人T细胞白血病ATL真性红细胞增多症PV左移左移血小板聚集的病例血小板聚集的病例SF-3000+R-500血液分析系统

—全自动网织红细胞测定(RET)R-500全自动网织红细胞分析仪全自动网织红分析，不需染色FCM+半导体激光操作方面维护容易急性白血病概念急性白血病(acuteleukemia，AL)为骨髓中原始与早期幼稚血细胞急剧增生的恶性疾病。其特点为体内有大量白血病细胞无控制地增生，出现于骨髓和许多其他器官和组织，并进入外周血液中。急性白血病分为急性淋巴细胞白血病(acutelymphocyticleukemia，ALL)和急性非淋巴细胞白血病(acutenonlymphoblasticleukemia，ANLL)两大类，两者在细胞形态学、年龄分布与治疗等方面有所不同，但它们的表现形式与并发症是相似的。白血病的生物学研究新进展白血病的生物学研究有了许多新进展，对白血病的分型已从80年代的MIC(形态、免疫、细胞遗传学)，演进到今天的MICM(形态、免疫、细胞遗传学和分子生物学)。免疫、细胞遗传学和分子生物学作用免疫、细胞遗传学和分子生物学不仅能够区别出不同的细胞分化系列，而且有可能识别各个系列的不同分化阶段。白血病生物学研究的进展及诊断、分型的精细化，为制定合理的治疗方案以及判断预后提供了重要的手段。白血病的治疗白血病的治疗已从传统的化疗发展到诱导分化治疗、免疫治疗、造血干细胞移植治疗及基因治疗等，使白血病患者的无病生存时间延长，预后得到改善。

二、急性淋巴细胞白血病[病因与发病机制]

人类白血病的病因与发病机制比较复杂，尚未完全阐明。目前认为本病的病因可能是多因素相互作用的结果。(一)病毒因素(二)化学因素(三)物理因素：电离辐射γ-射线(四)遗传因素(一)病毒因素1.自Graffi研究病毒与白血病发病的关系以来，已有30多年的历史。最初研究是在鸡及小白鼠等实验动物上进行的。将鸡红白血病模型的白血病细胞或无白血病细胞的白血病组织过滤液接种至健康鸡，结果受接种的鸡l00％发病。在小白鼠模型上亦得出同样的结果。2.1966年Gross研究进一步证实，在动物体内的病毒可以处在潜伏状态，一旦受到内部或外部某些因素的激发，可以促使白血病发生。实验证明，动物白血病(鸡、鼠、猫、猴)可以由病毒引起。目前已从患有白血病的动物体内分离到RNA肿瘤病毒，这种病毒含有依赖RNA的DNA多聚酶(逆转录酶)。长期临床资料证实，白血病发病与血液传播无关，并无证据表明患白血病的孕妇可通过胎盘将白血病传给胎儿。与之相反，随着人类白血病病毒病因的深入研究，较多的证据证明，RNA肿瘤病毒可能是人类白血病的病因之一。MT—1、2细胞株1980年日本三好勇夫等从成人T细胞白血病患者血液中建立MT—1细胞株，并从患者末梢血细胞及正常新生儿脐带血白细胞混合培养中建立MT—2细胞株，分离出C型RNA逆转录病毒。1980年日照赖夫等用电镜和免疫荧光法检出了病毒抗体。1980年美国Gallo从皮肤淋巴瘤蕈（xun)样真菌病及Sezary综合征患者中建立两个T淋巴细胞株，并分离出有关病毒。HTLV—1HTLV—1是有壳的病毒，中央核颗粒称为核壳体，包含逆转录酶、核结合蛋白、结构酶、核壳体保护蛋白P24和病毒基因组。病毒外壳是来自宿主细胞膜的脂质双层膜，因此除主要的ENV编码蛋白gp46和gp21及中间的P19gag蛋白外，还包括来自细胞的碳水化合物、脂质、蛋白质。(二)化学因素

1.一般认为，凡能引起骨髓损伤的药物和化学物质均可导致白血病的发生。许多药物与白血病的发生相联系，特别是氯霉素和保泰松。国内通过对照组观察，氯霉素使用后随访显示儿童继发性急性白血病发生的危险性增加11一12倍。氯霉素和保泰松可以引起骨髓抑制，并引起染色体断裂。此外，安眠镇静药物、溶剂、杀昆虫药物、乙双吗啉等均被怀疑可能诱发白血病。2.随着抗肿瘤药物的应用增加、肿瘤化疗疗效的提高及生存期的延长，有足够时间出现第二肿瘤。烷化剂如白消安、马法兰、苯丁酸氮芥、塞替派和环磷酰胺以及其他的细胞毒药物如丙卡巴肼、亚硝基尿等，均可使白血病发病率升高。(三)物理因素：电离辐射γ-射线(四)遗传因素先天性疾病与白血病的关系也比较密切。如先天性愚型(Down综合征)常易发生白血病，其急性白血病的发病率比正常高20倍。该病的染色体异常为21三体，在核染色体分裂时，因其易于断裂致使细胞不稳定而发生畸变。白血病细胞形态学、分型

和细胞化学]急性白血病分型目前仍用英国、美国、法国协作组在1976年制定的FAB分类法。这种分类方法依据骨髓和外周血涂片细胞形态学和细胞化学染色而定。急淋三种亚型L1、L2和L3急淋一般分为三种亚型Ll、L2和L3型。三种亚型的分类是根据细胞形状、大小、核的形状、核仁的数目和表现程度来确定的。1.L1型原淋巴细胞体积较小，核浆比例高，极规则或有凹陷，小而不明显的核仁或无核仁。2.L2型原淋巴细胞体积较大，大小不等，20％为大细胞，核形不规则，核染色质较疏松，一个或更多显著的核仁，相对较多量的胞浆，部分细胞浆嗜碱。3.L3型原淋巴细胞形态上类似Burkitt淋巴瘤细胞。细胞体积较大，大小一致，核圆或椭圆，核仁显著，胞浆强嗜碱性并伴有明显的空泡。临床资料表明，这种分类法和预后有密切关联。Ll型患者的预后比L2型好，L3型较难缓解且缓解期较短。FAB分类存在以下几个问题：1.L2型原淋巴细胞易与M0和M1末分化原粒细胞相混淆，正确分类需要细胞化学，必要时借助免疫表型进行鉴别。2.约有10％的急淋患者形态上有不同类型原始细胞群，部分是Ll型，另一部分是L2型，使用优势细胞类型分类不能分辨这种内在的差异。3.一些作者建议对个体化细胞采用形态学标准，以表达原始细胞异质性的数量。4.临床相关性结果显示，儿童急淋Ll型中，L2型细胞＞l0％比L2型细胞＜10％的预后明显差。有经验的细胞形态学家的判断并不一致，计算机辅助的细胞形态测定可以解决这个问题。急淋的亚型与年龄急淋的亚型随着年龄不同出现相对的变化。儿童急淋约70％为L1型，18％为L2型，3％为L3型。与之相反，成人急淋L2型占67％，成人L2型急淋具有相对较高的进展型。细胞化学染色细胞化学染色是区别急淋和急非淋的有效方法，包括糖原染色(PAS)、过氧化物酶(POX)或苏丹黑(SB)染色和酯酶染色。假如这些反应阴性或模棱二可，需要进一步做生物化学染色。1.POX、SB淋巴细胞祖细胞过氧化物酶阴性，如POX阳性率达3％，可以肯定排除急淋。SB染色性质类似POX，淋巴细胞SB阴性，能有效地区分急淋和急非淋。1.2.PAS急淋PAS强阳性，表现粗颗粒或粗大的块状形式。急性红白血病的异形原红细胞也能见到粗颗粒状的PAS阳性表现。PAS易将急性红白血病与急淋区分开来。3.酯酶染色酯酶染色能有效地将中性粒细胞与单核细胞系区别开来。应用氯醋酸萘酚酯酶(NASDA)，急淋表现为阴性，对氟化钠抑制试验不敏感。α—萘酚醋酸或α—萘酚丁酸非特异性脂酶急淋阴性，急单阳性，且能被氟化钠抑制。而少数急淋患者的细胞浆部位可以有非特异性酯酶阳性，这些阳性细胞常常是T细胞。4.酸性磷酸酶酸性磷酸酶活性，多数细胞系可有不同程度的阳性。在正常淋巴结和脾脏组织标本中，酸性磷酸酶阳性的淋巴细胞局限于胸腺依赖区域。酸性磷酸酶染色的诊断价值仅限于急淋，核旁阳性可推测为T淋巴细胞。免疫学表型、染色体与ALL免疫学表型与L1和L2亚型无相关性。但多数L3型原淋巴细胞显示有膜表面免疫球蛋白，确定为B淋巴细胞。此外，L3型急淋细胞有非随机染色体易位[t(8；14)]，与Burkitt淋巴瘤的染色体变化相同。[细胞免疫学]

急性白血病细胞的免疫学特征1.急性白血病免疫表型反映了与其相应的正常细胞的免疫学特征。既白血病细胞表达的抗原与同期正常细胞的抗原相同。2.目前尚未发现特异的白血病抗原。3.白血病细胞具有特异的联合抗原表达，而正常造血细胞不存在这种现象或极为罕见。随着对细胞免疫学的进一步研究，对白血病相关的免疫表型的认识正在逐步提高。细胞免疫表型不仅有助于白血病亚型的诊断，还有助于判断预后，并可进行疾病的监测。

急淋的免疫学研

究进展主要包括三个方面：1.采用细胞抗原特点作为白血病亚型分类的方法开始于80年代早期。急淋的免疫学研究得到了较好的结果。2.第一代细胞表面标记的研究将急淋分为三种亚型：T细胞急淋、B细胞急淋、非T非B急淋。后者根据表达或不表达普通急淋抗原进一步分为CALLA十急淋和Null—cell急淋。其后的研究进一步认识早期前B细胞和前B细胞急淋。3.目前，单克隆抗体已能正确识别人淋巴细胞、髓细胞和白血病细胞表面抗原。国际上将这些白细胞分化抗原统一命名为CD(clusterdesignations)。已知的CD数量已超过l30余个，其中不但包括内皮细胞分子，还包括细胞因子和生长因子受体抗原的命名。（一）B细胞系抗原

1.在人类B细胞，具有独特生化特性的膜表面多种有20种以上，它们或单一表达或联合表达。它们也可触发B细胞成熟或激活信号传递系统的受体。少数尚有细胞表面酶活性，如CDl0(CALLA，一种中性肽链内切酶)。膜表面蛋白往往在细胞成熟的不同阶段表达，故称为分化抗原。2.最早的B淋巴细胞祖细胞不仅表达B细胞特异的抗原CDl9，而且还表达核末端脱氧核苷转移酶(terminaldeoxynucleotidyltransferase，TdT)和HLAII型抗原。TdT表达与免疫球蛋白重链基因重排相一致。CDl0、CD19和CD24先于免疫球蛋白轻链基因重排。早期前B细胞免疫标记3.早期前B细胞：CDl0+、CDl9+、CD34+、TdT+。这些细胞占骨髓有核细胞的1％不到，但在B细胞急淋可占2／3左右。前B细胞免疫标记4.前B细胞是继早前B细胞进一步分化阶段，表达CD20，出现胞浆重链（cμ)和缺乏膜表面免疫球蛋白为特征。5.成熟B细胞由胞浆和膜表面IgM、IgD和IgG代替胞浆μ链。与之同时，细胞获得并表达CD2l。正常的外周血B淋巴细胞表达6.正常的外周血B淋巴细胞经历了重链和轻链基因重排并表达HLA、CDl9、CD24、CD20和CD2l。抗原刺激后，B细胞经过克隆性扩增分化成浆细胞或长期的“记忆细胞”。浆细胞7.浆细胞表面无免疫球蛋白表达，但胞浆内富含免疫球蛋白。此外，用单克隆抗体测定B细胞系表面标记，前B细胞和B细胞也可有补体C3和IgGFc片段的受体。但这些标记并非B细胞所特异的。(二)T细胞系抗原1.T淋巴细胞最初是由其与羊红细胞自发性的结合能力而鉴别。其后应用抗T细胞的单克隆抗体和抗原特异性的T细胞受体(TCR)基因重排来识别。外周血T细胞表达二种类型的异二聚体TCR。多数T细胞表达的受体由α和β亚单位组成，而γ和δ亚单位只出现在少数细胞。二类TCR与CD3非共价相连。TCR基因重排2.TCR基因重排提供了T细胞和其祖细胞的克隆标记。TCRδ基因最先重排，接着出现γ和β基因重排，二者几乎同步进行，最后α基因重排。胸腺细胞3.胸腺细胞来源于骨髓祖细胞。胸腺祖细胞表达核TdT和CD7，部分髓细胞也表达CD7。多数前胸腺细胞表达胞浆CD3。TCRβ基因重排在CD7表达后出现。T细胞的祖细胞的成熟过程4.在胸腺内，T细胞的祖细胞经历复杂的成熟过程，逐步获得CDl、CD2、CD4、CD5和CD8。CD2抗原是完整的羊红细胞受体。随着进一步的成熟，胸腺T细胞分化成CD4(辅助／诱导)和CD8(抑制／细胞毒)亚群。一些细胞失去CD4和CD8表达，这些CD4-、CD8-细胞的TCR是由γ和δ亚单位组成。外周血T细胞免疫表型5.外周血T细胞免疫表型类似于成熟T细胞。在循环中T细胞，55％~65％属于CD4亚群，20％~30％属于CD8亚群。骨髓T淋巴细胞免疫标记6.骨髓中T淋巴细胞，多数细胞表达CD8抗原，而淋巴结T细胞多数表达CD4抗原。某些自然杀伤细胞虽然具有淋巴细胞样形态特征，但缺乏B和T细胞。TCR基因重排特点TCR基因重排并不限于T细胞系，在早期前B细胞急淋和急非淋，也可检测到TCRβ基因重排。(三)急淋抗原表达特点

1．B系急淋1）HLA-DR极为敏感，但缺乏特异性。在急非淋和成人T细胞急淋，幼稚细胞都可表达HLA-DR。但如结合抗T细胞CD5和CD7抗体，同时测定HLA-DR就较易识别B系急淋。B细胞急淋2）在B细胞急淋，99％以上的患者表现为HLA-DR+、CD5-、CD7-的免疫表型。CDl9和CD24几乎与HLA-DR同样敏感，且特异性较高。CD20和CD22对B系急淋特异性高但敏感性较差。白血病细胞CD20通常与CD19共同表达。约90％的B系急淋表达CD10。早期前B细胞急淋(1)早期前B细胞急淋：在早期前B细胞急淋，白血病细胞缺乏膜表面免疫球蛋白、胞浆免疫球蛋白和胞浆重链(cμ-)。在早期前B细胞急淋，通过一种或多种抗原的表达(CDl9、CD24、CD34)或重链基因重排而予以确诊。早期前B细胞急淋人群分布在儿童急淋，70％的患者属于早期前B细胞急淋型，在成人约占50％。90％的儿童早期前B细胞急淋患者表达CDl0。CD10和CD34共同表达者显示较好的预后。前B细胞急淋免疫标记(2)前B细胞急淋：在前B细胞急淋，胞浆重链(cμ)是其重要的特征。白血病细胞缺乏轻链或膜表面免疫球蛋白。90％以上患者CDl0+。大多数患者形态分类属于FABALL-Ll型。正如早期前B细胞一样，白血病细胞表达HLA-DR、CDl9、CD20和CD24。B细胞急淋(3)B细胞急淋：1％~2％B系急淋表达膜表面免疫球蛋白，通常为IgM。这些细胞也常表现CDl0+、Ia／HLA-DR+、CDl9+、CD20+和CD24+。约75％的患者形态学上类似FABALL-L3型，细胞遗传学特征类似于Burkitt淋巴瘤。Burkitt淋巴瘤一旦进入白血病期，其细胞表现本类型特征，且呈进展性的临床过程。T系急淋2．T系急淋l/3的急淋患者表达T细胞特异性抗原而E玫瑰花试验阴性，这些细胞属于前胸腺细胞。所有T细胞抗原中，CD7最敏感，但部分T细胞急淋CD7-，确诊往往需要应用CD5或CD2单抗。CD2和CD7对T细胞急淋特异性最高，但这二种抗原在30％的急非淋患者也有表达。胞浆CD3+、膜表面CD3-对T细胞急淋也有较高的特异性。T细胞急淋联合抗原表达与治疗许多T细胞急淋显示联合抗原表达，但在T细胞祖细胞并无这种现象。CD7+、CD4-和CD8-的白血病细胞在体外能向多系分化，伴有此免疫表型的患者对急淋或急非淋化疗方案均反应较差。与B细胞急淋相比，T细胞急淋亚型分类临床意义不大。[细胞遗传学]

1960年世界上首次发现了人类肿瘤染色体异常，即慢性粒细胞白血病患者的ph`染色体。从那时起，肿瘤遗传学和细胞遗传学的研究取得了显著的进步和提高。这将有助于白血病的诊断和预后判断。众所周知，急性白血病患者往往可以见到相对简单的核型异常。染色体易位常常作为单独的核型变化，最常见于急性白血病且具有诊断价值。染色体改变染色体易位一般导致基因物质并置，染色体缺失通常引起基因的丢失，可能造成抑癌基因的失去，使同源染色体中突变或改变的等位基因表达，造成肿瘤发生。较少见的变化包括染色体倒位和插入，产生类似于易位的基因物质并置。整条染色体非随机地获得或丢失在急性白血病也较常见。几乎所有人类染色体都可以看到染色体数量变化。急淋核型改变急淋核型改变是重要的诊断和独立的预后因素，至少有2／3的急淋有克隆性的染色体异常。30％的患者表现为高二倍体，急淋比急非淋更常见。少于10％患者出现低二倍体。(一)结构重排

1．t(8；14)(q24；q32)75％一85％Burkitt淋巴瘤可检测到t(8；14)(q24；q32)，L3型B细胞急淋也发现相同的t(8；14)，表明L3型急淋和BurKitt淋巴瘤可能具有共同的特征。L3型患者常常累及中枢神经系统，预后较差。15％一25％的Burkitt淋巴瘤和少数L3型急淋可表现下列二种不同的染色体改变：t(8；22)(q24；q11)或t(2；8)(p12；q24)，前者是后者的二倍。t(4；11)(q21；q23)2．t(4；11)(q21；q23)资料发现，近5％的儿童和成人Ll或L2型急淋患者伴有非T、非B免疫表型，这些患者往往可检测到t(4；11)，且这种白血病类型很少表现双表型伴有t(4；11)易位的急性白血病的特征为：女性占多数、年龄较轻、高白细胞数，常有脾肿大、初次诊断时即有中枢神经系统受累，且生存期较短。3．t(9；22)(q34；q11)Ph`(十)白血病主要发生在慢性粒细胞白血病和急淋。6％儿童急淋和17％成人急淋伴有t(9；22)。类似于急淋ph`染色体易位也见于部分急非淋患者。一般来说，Ph`阳性急淋不同于慢粒患者，前者原始细胞危象时对治疗反应较好，具有相对较长的生存期，急淋缓解期ph‘染色体消失。Ph`+分子水平亚型Ph`+急淋分子水平的检测有二种不同亚型：φ基因重排与慢粒相同；κ染色体断裂点位于BCR基因上游5`端，产生异常的6.5~7.4kb融合mRNA和185—190kD蛋白。Ph`阳性急淋一般表现为L2型，有时为Ll型，伴有前B细胞或B细胞系，罕见双表型。临床特征为发病年龄大于10岁，白细胞计数高病程早期即产生耐药，预后不良。t(1；19)(q23；p13)4．t(1；19)(q23；p13)这种易位特别见于伴前B细胞的儿童急淋患者，预后较差。6q-5．其他5％一10％的急淋患者出现第6号染色体长臂的缺失(6q-)，常见于儿童Ll型或L2型，普通型急淋、部分T细胞急淋也有报道。6q-主要的断裂点位于6q15或6q21。淋巴瘤6q微小基因缺失区在淋巴瘤，6q的微小基因缺失区(regionsofminimalcytogeneticdektions，RCD)有三个类型：①6q23RCD(低度恶性淋巴瘤)；②6q25—27RCD(中度恶性淋巴瘤);③6q2lRCD(高度恶性淋巴瘤)。现已知道，伴6q-的淋巴系恶性肿瘤的发病机制涉及到肿瘤抑制基因。12p异常、dic(9；21)(p11；p12)大约10％初治的儿童急淋可表现12p异常，如12p12缺失和易位，大部分患者是Ll型急淋。另一种儿童B系祖细胞急淋可非随机表现为dic(9；21)(p11；p12)，约占儿童急淋的2％。(二)染色体数量改变

1．56—60高倍体伴有50或更多染色体的儿童和成人急淋患者，预后一般较好，且多为Ll型或L2型。额外的染色体异常包括x、21、6、18、14、10和4号染色体。特别在儿童B细胞急淋，+4和+10较多见，治疗成功率较高。染色体结构异常和染色体数量大于50的急淋代表二种生物学上不同的疾病，二者区别点为染色体结构异常的儿童急淋易发生耐药。2．近单倍体近单倍体染色体异常范围为26~36，常存在双染色体21、10、14、18、x和／或6。近单倍体发生率极低，占急淋患者的0.7％~2.4％，但这种类型常有明显的特征：普通型急淋表型，多发生于少女，预后较差。3．单一染色体非整倍体某条染色体获得或丢失为唯一的核型异常，急淋的发生率(4％)明显低于急非淋(17％)。21号三体较为常见，其次为+6、+8、+18和-20。最近研究显示+8是儿童急淋经常、反复出现的染色体异常，与T细胞免疫表型相关。(三)T细胞急淋染色体改变

T细胞急淋染色体变化较B细胞急淋少见。染色体变化常涉及TCR位点区域，如14q11(TCR-α)、14q32(TCR—δ)、7q32—36(TCR—β)和7p13(TCR—γ)。其他非随机染色体易位尚有：t(11；14)(p13；q13)、t(8；14)(q24；q11)和t(10；14)(q24；q11)。这些T细胞特异的细胞遗传学改变也见于T细胞性淋巴瘤。在少数T细胞急淋可不存在Ph`染色体，而表现有BCR重排(类似于慢粒)。最近检测发现JL童ph+T细胞急淋和伴有t(11；14)(P13；q11)及RBTN一2基因表达的T细胞急淋。[分子细胞遗传学]随着分子生物学技术的不断发展，如PCR、FISH和原位PCR基因诊断技术，有些白血病患者未发现有染色体异常，但基因诊断技术可发现异常的融合基因。现已知道，染色体获得导致基因扩增，整条染色体或部分染色体丢失导致杂合性丢失(lossofheterozygosity，LOH)，染色体易位引起癌基因转录调控的改变或产生嵌合基因。染色体断裂处DNA序列原癌基因和肿瘤抑制基因的改变1.仔细分析位于染色体断裂处的DNA序列至少可以确定二种主要的基因，原癌基因和肿瘤抑制基因，如t(8;14)(q24;q32)的myc与免疫球蛋白(Ig)基因融合、t(1;19)(q23;p13)的E2A与PBX基因融合、t(1；14)(p32;q11)的SCL(TAL—1)与TCR基因融合、t(10；14)(q24；q11)的HOX-11与TCR基因融合、t(11;14)(q13;q32)的BCL—l与Ig基因融合和t(14;18)(q32;q21)的BCL一2与Ig基因融合(14;18)(q32;q21)多见于滤泡型淋巴瘤。2.在正常情况时，BCL-2基因位于18号染色体长臂，当发生t(14；18)时，BCL-2基因被移位到14号染色体长臂Ig重链位点(IgH)附近，IgH基因的转录增强子可影响BCL-2基因，引起其表达的调节障碍。正常情况下，BCL-2基因在细胞程序化死亡(凋亡，apoptosis)中起着关键的作用。t(14；18)致调节功能障碍是导致淋巴瘤发生之关键所在。12号染色体短臂异常通常12号染色体短臂异常通常与儿童急淋相关。约有5％~7％儿童急淋具有累及12p易位的细胞遗传学证据，3％~5％有12p缺失，提示在这个位点有肿瘤抑制基因存在。进一步使用敏感的分子生物学技术，大约25％儿童急淋患者显示有12p或l2p12~l3LOH。FISH)技术检测12p缺失采用荧光原位杂交(fluorescenceinsituhybridization，FISH)技术已检测到TEL和CD-KNIB(KIPl)基因间12p缺失的最小重叠区域。与12pl3染色体易位相关的TEL基因最近已被克隆。具有t(12；21)(p13；q22)的急淋，TEL基因5`端与AMLl基因融合。12p异常，特别在t(12;21)，FISH技术较传统的细胞遗传学方法具有更大的可靠性。当FISH与DNA印迹法和逆转录多聚酶链反应(RT—PCR)联合应用时，儿童B细胞系急淋t(12；21)检出率可达16％一25％。P16基因缺失位于9p21的CDKN2(P16)基因缺失是急淋和其他类型肿瘤常见的染色体异常。纯合子CDKN2缺失在B细胞系急淋约占15％，T细胞系急淋约占75％。P16蛋白在功能上是作为细胞周期依赖激酶—4的抑制剂，正常时可阻止细胞周期增殖。癌基因目前的资料显示，B细胞系急淋存在多步骤癌基因，类似于结肠癌的P53、DCC和RAS基因。p16蛋白可能具有类似于p53蛋白的功能，即扩增具有恶性潜能的显性或隐性的致癌基因。TEL缺失或失活可发生于TEL—AMLl融合基因出现CDKN2缺失之后，这种基因前后失活秩序的意义尚不清楚。癌基因与预后判断分子生物学异常的检测不仅可发现核型异常，且对急性白血病的诊断和治疗反应、生物学行为、也起着重要的作用，这些改变包括N-RAS、P53、各种TCR、GM-CSF受体α链、WT一1、RB和其他基因等。临床表现临床表现(一)起病(二)发热、感染(三)出血(四)贫血(五)浸润症状：淋巴结及肝脾肿大、骨和关节疼痛、神经系统表现、生殖系统症状、其他浸润症状(一)起病可急骤或缓慢，起病急骤的病例以高热、进行性贫血、显著出血倾向及骨、关节疼痛等为首发症状。起病缓慢的病例先有一段时间(数周至数月)进行性乏力、虚弱、苍白、劳动后气短、体重减轻、食欲不振、甚至体内某处疼痛或肿胀，然后表现上述急骤症状。(二)发热、感染

1.为最常见的症状，可以发生在疾病的任何阶段。发热最主要的原因是感染，一般体温高达39~4l℃。如体温在38℃左右要考虑白血病本身的肿瘤性发热。2.感染的主要原因为中性粒细胞减少或缺乏，特别当中性粒细胞绝对计数较长时间低于1.0×109/L时。其他因素尚有中性粒细胞质异常；白血病细胞全身各部位广泛浸润以及组织出血，增加细菌滋生机会；急淋患者的免疫功能特别是细胞免疫功能减退，抗白血病药物进一步抑制造血和免疫功能，损伤消化道粘膜使固有的细菌能自口腔、鼻咽、肠道、肛周进入血液等。3.常见的感染为上呼吸道感染，其中以口腔炎最多见。齿跟炎或咽峡炎，严重时可发生溃疡甚至坏死。此外，肺炎、肠炎、肾盂肾炎、肛周炎、疖肿也较常见。严重感染可并发菌血症或败血症。有些患者可有发热而找不到感染灶。感染可来源于患者机体(内源性)。也可来源于医院环境及工作人员、患者家属(外源性)。4.常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、粪链球菌等。细菌感染可发生在病情加重或化疗骨髓抑制而出现粒细胞缺乏时。5.联合化疗、肾上腺皮质激素及广谱抗生素的应用，促使病人易患条件致病菌和真菌感染，常见的真菌感染有念珠菌、曲菌、隐球菌。有些患者还可发生带状疤疹、巨细胞病毒、肺孢子虫病感染。末缓解的病例常有盗汗，完全缓解时可逐渐消失。(三)出血

1.出血程度轻重不一，部位可遍及全身，以齿龈出血、鼻衄、皮肤瘀点或瘀斑、女性月经过多为最常见症状。颅内出血、消化道或呼吸道大出血可以致命。视网膜出血可致视力减退，甚至失明。耳内出血可致眩晕、耳鸣。颅内出血可致头痛、恶心、呕吐、瞳孔大小不等、瘫痪、昏迷或突然死亡。2.出血的主要原因是血小板明显减少，其他还有血小板功能障碍、凝血因子减少和毛细血管壁浸润等。当血液中白血病细胞急骤增多时(＞150×109/L)，脑部血管由于大量白血病细胞瘀滞并浸润血管壁，易发生颅内出血而致命。3.在APL患者，大量肿瘤细胞破坏可诱发DIC发生。(四)贫血

早期即可出现，随病程发展迅速加重，常与出血程度不成比例。患者常见面色苍白，伴有软弱、乏力、心悸、气急等。贫血主要由于正常红系造血功能被异常增生的白血病细胞所抑制。此外，无效性红细胞生成、红细胞寿命缩短以及不同部位的出血，也是导致贫血的一些原因，尤其在白血病晚期。(五)淋巴结及肝、脾肿大

1.急淋淋巴结肿大较急非淋常见，约占75％，多数为全身淋巴结肿大，少数表现为局淋巴结肿大，如颌下、颈部、腋窝或腹股沟。一般呈轻至中度肿大，质地中等，无压痛，边缘光滑，与周围组织无粘连。有的病例尚有纵隔淋巴结肿大，偶尔有胸腺肿大。2.肝、脾肿大亦较急非淋常见。肝肿大约占75％，脾肿大约占85％，其肿大程度与病情发展快慢无平行关系。肝、脾肿大一般为轻至中度，质地中等。少数病例可见脾肿大超过肋下6cm。(六)骨和关节疼痛

骨和关节疼痛急淋较急非淋常见，约占80％。白血病细胞浸润破坏骨皮质和骨膜时可引起疼痛，以酸痛、隐痛较常见，有时呈现剧痛。临床上常有胸骨下端压痛，对诊断具有意义。病理上可有骨梗塞和骨髓坏死。白血病细胞还可浸润关节，多数为大关节。疼痛处局部无红、肿、发热，关节痛以儿童多见，常误诊为风湿性关节炎。(七)神经系统表现

1.近年来，因急淋化疗后完全缓解率提高、生存期延长，中枢神经系统白血病成为一个比较突出的问题。由于多种化疗药物不易透过血脑屏障，致使中枢神经系统成为白血病细胞的“庇护所”。2.中枢神经系统白血病可发生在病程的任何阶段，但一般多发生在缓解期，仅1％~2％的患者在确诊时已发生，甚至有以昏迷为首发症状而就诊者。在缓解期发病者可发生在血象和骨髓象复发之前。3.脑实质局部浸润的表现可与脑瘤相似，脑膜浸润则与脑膜炎相似。脑膜白血病主要临床表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、视乳头水肿、颈项强直，但不发热，严重的可出现抽搐、昏迷。脑脊液检查发现压力增高，细胞数增加，蛋白增加。颅神经直接浸润(如Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ、Ⅻ)可引起视力障碍、瞳孔改变、面肌麻痹、眩晕等。4.脊髓压迫会出现截瘫、大小便障碍。此外，神经根、周围神经也可受累而出现相应的表现。(八)生殖系统症状

白血病细胞浸润睾丸致无痛性睾丸肿块近年亦渐多见，大多发生于急淋治疗后长期血液学缓解的男孩或青年。近年来，随着白血病治疗的进展、生存期的延长，已注意到辜九和卵巢可成为髓外白血病复发的根源。(九)其他半数以上患者有体重减轻，非感染性发热。少数患者可出现异常肿块，亦可发生胸腔积液，其渗出液可为血性。急性白血病活动时或化疗后，大量白血病细胞破坏可致高尿酸血症，而引起尿酸性肾病。化疗和肾上腺皮质激素使用后，常发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。实验室检查急淋诊断主要通过外周血和骨髓检查，其他检查包括细胞化学染色，细胞免疫标记、酶标记、细胞遗传学分析和分子生物学检查。(一)血象典型病例血象显示贫血、血小板减少、白细胞中淋巴细胞质和量的改变。1．红细胞和血红蛋白近1／3的患者血红蛋白低了80g/L。一般为正细胞、正色素性贫血，血片中可见少数幼红细胞，网织红细胞百分数常减少。2．血小板约1／2的患者血小板计数低于50×109/L，疾病晚期则明显减少，可低于30×109/L。除数量减少外，其功能也发生改变。3．白细胞就诊时约2／3病例白细胞总数升高，可达100×109/L，甚至更多，l／3病例正常或偏低。白细胞分类以原始和幼稚淋巴细胞为主，可占10％~90％；粒细胞和单核细胞减少。少数病例血片中可以找不到或仅有少数原始细胞，而且白细胞总数在正常范围或偏低，这种病例称为非白血病性白血病，其骨髓象仍可见到大量白血病细胞。(二)骨髓象

有核细胞的增生程度为活跃、明显活跃至极度活跃。淋巴系细胞呈显著增生，以原始淋巴细胞为主，并有部分幼稚淋巴细胞，这些细胞占有核细胞的40％以上。成熟淋巴细胞少见，核分裂象易见。破碎淋巴细胞多见。粒系细胞、幼红细胞和巨核系细胞均明显减少。1．白血病细胞形态细胞形态异常，核浆发育不平衡。基本的形态特征为核大浆少。核染色质呈粗颗粒状、细致分布、细粒样或凝集分布不均，细胞核内有1~2个核仁，胞浆量少，无特异性颗粒和Auer小体。颗粒淋巴细胞白血病胞浆内颗粒明显，应特别注意！2．细胞化学急淋的细胞除过氧化物酶和苏丹黑呈阴性反应外，糖原染色在少数或多数细胞中有阳性粗颗粒，以粗块状为典型的表现。酸性非特异性酯酶染色可以协助区别T细胞亚型急淋与非T非B型急淋，前者染色阳性，后者阴性。细胞免疫学总结(三)细胞免疫学根据膜表面标记，急淋可分为下列亚型：早期前B细胞急淋、前B细胞急淋、B细胞急淋、T细胞急淋(表1)。表1急性淋巴细胞白血病各免疫亚型原始细胞特征

基因重排AL早期前B细胞前B细胞B细胞T细胞重链＋＋十一轻链±±＋一免疫学特征胞浆μ链一十一一膜表面Ig一一十一CD10＋±±±HLA—DR＋十＋±

续表1ALL早期前B细胞前B细胞B细胞T细胞免疫学特征CD24,CDl9,CD20＋十＋－CD2,CD5,CD7－－－＋细胞化学特征核TdT＋±－＋5‘—核苷酸酶＋＋－－酸性磷酸酶－－－＋注：十：指存在或增加；一：指缺乏或减少；±：指不定TdT在急淋患者大多明显升高，而急性粒细胞白血病患者的TdT活性很低；血清溶菌酶在急淋正常或低于正常，而在急性单核细胞白血病、急性粒一单细胞白血病明显升高；血清乳酸脱氢酶在急淋明显升高。

[诊断与鉴别诊断]

1.急淋的诊断主要是根据临床表现和实验室检查，特别是根据血象和骨髓象。骨髓原淋巴细胞+幼淋巴细胞需大于30％才能诊断急淋，但一般往往达50％以上。2.确诊根据骨急淋须与传染性单核细胞增多症(传单)鉴别。传单有发热、浅表淋巴结肿大、血象中有异常淋巴细胞。但传单无进行性贫血，无血小板减少和出血。骨髓象中仅有少量异常细胞，血清嗜异体凝集试验常阳性，病程呈良性自限性。偶尔急淋与传单可同时存在。3.有些巨细胞病毒感染、弓形体病，良性病毒感染也可有发热、浅表淋巴结肿大、肝、脾肿大，血象中伴有异常淋巴细胞，但根据临床表现的演变与血象及骨髓象的检查，不难鉴别。4.少数累及骨髓的实体瘤可与急淋混淆。在儿童最常发生于神经母细胞瘤转移至骨髓，可产生类似急淋的临床和血液学表现。虽然瘤细胞在骨髓中表现成簇出现或呈玫瑰花结状倾向，但瘤细胞可弥漫性侵犯骨髓，采用显微镜观察，很容易将原淋巴细胞与神经母细胞瘤细胞区分。此外，神经母细胞瘤患者尿儿茶酚胺含量升高，测定尿儿茶酚胺有助于鉴别诊断。发热、关节症状和轻度贫血很容易与青少年类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮相混淆。如类风湿因子阳性或抗核抗体阳性，要怀疑上述疾病。骨髓穿刺见大量的幼稚和原始淋巴细胞即可诊断急淋。少数病例因血象中白细胞数减少，分类中未见原、幼细胞，需与再障、骨髓增生异常综合征、粒细胞缺乏症及特发性血小板减少性紫癜相鉴别，但根据骨髓象检查，鉴别并无困难。三、急性非淋巴细胞白血病

急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(acutenon—lymphocyticleukemia，ANLL)或急性髓细胞白血病(acutemyelocyticleukemia，AML)包括所有非淋巴细胞来源的急性白血病。由于细胞来源的不同，AML与急性淋巴细胞白血病(acutelymphocyticleukemia，ALL)在生物学特性、临床特征、治疗方法和预后等方面都有显著的差异。AML是一个具有高度异质性的疾病群。首先，它可以由正常髓系细胞分化发育过程中不同阶段的造血祖细胞恶性变转化而来，起源于不同阶段祖细胞的AML具有不同的生物学特征。根据细胞形态学和组织化学特征将AML分为不同的类型，如FAB分型中M0~M7型。近10多年来，随着免疫学、细胞遗传学和分子生物学等技术的应用，对AML的肿瘤细胞的生物学特性有了更深入的认识和了解，为AML的精确分型、诊断、预后和最佳治疗方法的选择奠定了基础。AML的异质性AML的异质性：儿童AML、青少年AML和老年AML的生物学特征不完全一样。其次，原发性AML和继发性AML的生物学特征也有区别。目前，虽然认识到AML的异质性，但对其治疗，除急性早幼粒细胞白血病(actuePromyelocyteleukemia，APL)外，仍以联合化疗为主。AML患者总的完全缓解率仅约50％~70％，长期无病生存率为25％~30％。流行病学与病因

白血病的病因相当复杂，目前尚不完全清楚。一般认为，病毒是主要的致病因素，而其她有关的因素如放射、化学物质、药物和遗传素质等，这些因素可以引起细胞遗传学的改变，产生异常的细胞克隆。(一)病毒

早产1908年，Ellermann及Bang已经证明鸟类(鸡)中白血病组织的无细胞滤液可传播白血病。从多种哺乳动物和鸟类的白血病组织中曾分离出病毒，以这种白血病组织或无细胞滤液注射入同种异体动物复发生同样的疾病。这可以证明病毒与白血病肿瘤病毒最早研究成功是Rous肉瘤病毒。这种病毒能在鸡中产生肿瘤。这是一种RNA病毒，亦称逆转录病毒或简称逆病毒(retrovirus)，当其进入细胞，通过逆转录酶(即DNA多聚酶)的作用将其RNA基因组转录成DNA，这种DNA复制品称为前病毒(Provirus)。此DNA随后被插入宿主染色体的DNA中。现在识别的逆病毒和DNA肿瘤病毒已有多种。在大多数脊椎动物的细胞基因组内发现与病毒性瘤基因同源的基因，这种基因被称为细胞性癌基因(cellularoncogens，C-ONC)，亦称原癌基因(protooncogens)。种基因源自极古老的细胞基因，在生物进化过程中被保留下来。它存在于所有曾经受检的每一种生物品种中，从酵母直至人类。一般认为逆病毒感染在适当条件下能激活C-ONC，使其成为细胞恶变的基因，导致靶细胞恶变。人类恶性肿瘤(包括白血病)的C-ONC被激活的机制现知至少有3种形式：①突变(例如C-RAS)；②易位(例如慢性粒细胞白血病的C-ABL)；③扩增(例如急性髓细胞白血病的C-MYC)。在白血病或瘤细胞中大多并不存在完整的病毒，但在瘤细胞中经常存在着病毒基因组中的一段，它可以游离于细胞内，也可插入瘤细胞的DNA中，许多逆转入病毒所携带的癌基因可能从细胞性癌基因发展而来。病毒基因本是病毒的正常成分，但它能改变细胞的正常功能而成为肿瘤发生的重要参与者。现已证明，Barkitt淋巴瘤分离出来的EB病毒(为DNA病毒)与其发病有密切的病因关系。许多动物的逆病毒可以不含有C-ONC，但也能诱发克隆性肿瘤，它们的基因组在宿主细胞染色体的某一特异区域组合成DNA前病毒。这种基因的插入能产生基因突变作用，改变了此区域的DNA顺序，其后果是细胞基因被激活或消失，瘤细胞的增殖。现已知道，病毒并非完全的致癌原。易感者早年得了病毒感染后，感染便持续存在，但大多不立刻发病。很多肿瘤病毒需有物理(电离辐射)、化学(药物和化学毒物)或感染(多次感染增加病毒数量）等因素的作用才能促使发病。动物被病毒感染后通常有能力限制病毒感染的扩散，也有能力限制。在肿瘤或白血病自然发病的情况下，免疫功能降低有利于病毒的致癌作用。肿瘤本身有抑制免疫功能的作用，而白血病尤其明显。化学治疗使免疫受到抑制可引起白血病或肿瘤的发生已屡有报道。骨髓瘤及霍奇金病患者长期用烷化剂及／或放射治疗后有增加发生白血病的机会。在这些白血病或肿瘤的发病机制中现认为很可能是有病毒成分的参与。

(二)遗传因素

遗传因素在白血病发生中的作用，已从小鼠白血病的研究中得到证实。在高白血病系纯系小鼠(AKR、C58)，自发白血病可达80％以上，低白血病系小鼠自发白血病不超l0％。在人类中已发现家族白血病、孪生子白血病和某些先天性疾病患者易并发白血病。1947年Videbaek收集了209例白血病，有17例(8.1％)的家族中有其它成员发生白血病，而在200例对照家族中仅l例白血病(0.5％)。据报道，在单卵孪生子中，如一人在8岁前得白血病(大多为急淋)，另一人在1年内得白血病的机会约为20％，比双卵孪生子的发病率高12倍。在白血病患者的双卵孪生兄弟姊妹中白血病的发病率比一般人群约高5倍。由此可见遗传因素与白血病的密切关系。在白血病患者的兄弟姊妹中白血病的发病率也比一般人群高约4倍。在易发生白血病的家庭中，免疫功能异常和细胞对病毒转变易感性可能增高，在各家庭成员中有共同的特点。某些有染色体异常的遗传性或先天性疾病常伴有较高的急性白血病发病率。如第21号染色体三体的先天性愚型(Down综合征)，其急性白血病的发病率比正常高20倍。先天性全血细胞减少症(Fanconi综合征)和先天性血管扩张红斑病(Bloom综合征)同样高于正常。(三)电离辐射

电离辐射有潜在的致白血病(和致癌)作用，在动物及人类中都有足够的证据。许多种动物包括啮齿类动物、犬、小猪等经放射后白血病的发生率显著增高。某些系别的小鼠经照射后发生白血病者比正常小鼠高达7—30倍。在人类中一次接触大剂量或多次小剂量的辐射均有致白血病的作用。早在1911年就有放射工作者发生白血病的报告。英国l929~l942年放射科医生白血病死亡率为非放射科医生的10倍，以后逐渐减少，至1948年~l958年降为4.8倍。医源性照射，包括诊断和治疗，白血病发生较对照人群高，如受x线照射的强直性脊椎炎患者白血病发病率为正常人群的9~10倍。儿童胸腺肥大X线治疗，鼻咽癌局部放疗和甲状腺癌的131I治疗，真性红细胞增多症32P治疗等均有发生白血病的报告，值得注意的是在妊娠期间为了诊断进行x线照射，也有增加小儿白血病危险。日本原子弹爆炸幸存者白血病发生率增加已有很多报道，且根据受爆炸者的观察，爆炸后2~3年就出现急性髓细胞白血病，炸后5年发生率最高，而后下降，但至26年仍未恢复到对照水平，故一般认为是5~25年。虽然电离辐射可以是白血病的致病因素，但在所有白血病患者中曾经与放射性物质有接触史者仅是少数。(四)化学物质任何能损害造血干细胞的化学物质都有致白血病的潜在作用。但能引起人类白血病有确凿证据者仅少数几种。其中最重要的是苯及其衍化物甲苯，其他可能还有氯霉素、保泰松和抗癌化疗药物在土耳其，与苯有较多职业性慢性接触的制鞋工人中，急性白血病的发病率为13/10万人口，比当地一般人群的发病率高2~3倍。在白血病诊断成立前与苯接触的时间大多至少5年，但偶尔只有1年者。其中约70％~80％病例为急性髓细胞白血病，有时表现为红白血病。在白血病出现之前，许多病例先有骨髓增生低下及／或全血细胞减少，常被诊断为骨髓增生异常综合征。无论在体内或体外，苯都能引起染色体断裂。氯霉素和保泰松通常亦被认为能损害造血干细胞而致白血病。这两种药都能引起骨髓细胞增生低下，也能引起染色体断裂。近几年来，有不少报道，用乙双吗啉治疗牛皮癣而发生急性白血病，应引起注意。在一些癌症和非恶性疾病中，由于长期使用细胞毒药物可引起白血病，即所谓“治疗相关性白血病”。有报道在15例多发性骨髓瘤患者长期服用马法兰治疗，诱发急性白血病。在一些非恶性疾患中，特别是自体免疫性疾病，如风湿性关节炎和慢性肾炎等，采用细胞毒药物作为免疫抑制治疗，从而并发白血病。其次，应用硫嘌呤易发生淋巴瘤及皮肤癌，而急性髓细胞白血病少见。与之相反，应用烷化剂则易并发急性髓细胞白血病，而皮肤癌、淋巴瘤、急淋较少。联合化疗或联合化疗十放疗易引起急粒。因此，在一些非恶性疾病应用细胞毒药物要慎重。我国白血病发病水平与亚洲地区的一些国家(如日本、新加坡)相似，明显低于欧美一些国家(欧美国家病死率在5.6~9.7／l0万人口)。各种白血病在不同年龄的发病类型如下：急淋在＜10岁以下居首位，以后随年龄增加而减少；急性髓细胞白血病在各年龄组中均占相当比例，其中＜20岁和20~40岁组居首位；慢粒主要见于20岁以上的成人；慢淋甚少，主要见与＞40岁者。白血病在0~l5岁中，男与女死亡率分别为52.42％及53.60％。表明儿童及青年中最常见。病死率男女性别之比为1.25:1，与日本相似。白血病类型分布：根据中国医学科学院血液研究所1977年分析的23048例白血病类型看，急性占73.6％，慢性占19.3％，急性、慢性之比为3.82:1，儿童急性与慢性之比为16:1，急性髓细胞白血病占首位(40％)。从不同年代发展看，1964年前急慢之比很少达到3:1，而近年报道则多在3:1以上，高达9.25:1，说明急性白血病发病有增加趋势。

细胞形态学和细胞化学染色

根据原始细胞形态学和细胞化学染色的特性，FAB协作组于1976年首先提出AML的形态学分型标准，并于1984年进行了修订和扩充，这一分型目前已被国内外学者普遍地接受和应用。1984年4月5日FAB协作组在英国伦敦召开讨论会，规定：骨髓中某一系列的原始细胞(I型及II型)达30％以上时才能诊断急性白血病。原始细胞等于或少于30％，红细胞少于50％，则诊断为MDS的难治性贫血伴有原始细胞增多(RAEB)或难治性贫血伴有原始细胞增多转化型(RAEB—T)；原始细胞大于30％，红细胞系大于50％时诊断为红白血病。目前难治性贫血伴有原始细胞增多转化型(RAEB—T)按急性白血病报告的方案已被广泛采用！！该协作组特别强调在有核细胞分类计数时，应将有核红细胞剔除，计数非有核红细胞的百分数，计算原始细胞有多少。与之同时，FAB协作组对急性白血病的分型进行了改进：①诊断Ml~M6型时，原始细胞是按非红细胞系计算。②Ml型原始粒细胞＞90％，其他细胞是分化的粒细胞和单核细胞。③M2型原始粒细胞＞30％~90％，单核细胞＜20％，中性粒细胞＞10％。④M3型不变。以多颗粒型急性早幼粒细胞为主型白血病。⑤M4型：A、原始细胞＞30％，单核细胞20％~80％。其余为粒细胞；B、外周血单核细胞＞5×l09/L；C、外周血单核细胞如＜5×l09/L。儿，则溶菌酶需为正常的3倍及／或骨髓前体细胞中单核细胞酯酶＞20％。⑥一种新的变异型M4Eo伴有嗜酸粒细胞1％~30％，常有显著嗜碱颗粒及其他特异染色体表现。⑦M5型中M5a原始单核细胞＞80％；M5b幼稚及单核细胞＞20％。Mo急性髓性白血病不伴成熟细胞(急性未分化型白血病)(一)原始细胞的形态特征

I型、II型原始细胞根据FAB分型方案，髓系细胞存在二种类型原始细胞，I型原始细胞核／浆比例(N／C)高，核染色质细致，有一个或多个明显的核仁，细胞浆不成熟并不含颗粒；II型原始细胞与I型相似，但胞浆内含有可达20个的细而散在的嗜天青颗粒，并可出现奥氏小体。III型原始细胞最近，Goasguen等发现一类需与早幼粒细胞相鉴别的原始细胞，该型细胞含有许多粗大的嗜天青颗粒，但是该细胞缺乏早幼粒细胞的其他重要特征，并且胞体大，高尔基区发育好，胞浆嗜碱性，核染色质仍细致，可含1~2个核仁，故称之为III型原始细胞。III型原始细胞主要见于t(8；21)相关的AML—M2型，在继发性AML和MDS发展而来的AML患者也可见到。原始细胞百分比新建议目前，有些学者建议，进行骨髓涂片细胞学检查时，在计算总的原始细胞百分比，除了包括上述三型原始细胞外，还要把M3型的肿瘤性早幼粒细胞、M5型的幼单和原单细胞以及M7型的原始巨核细胞计算在内。一旦上述细胞总数等于或大于骨髓总的有核细胞数的30％，AML的诊断即可成立。为进一步分型，在计算粒系或单核细胞系的百分比时，要去除红系有核细胞。AML的FAB分型

FAB分型、形态学命名Mo急性髓性白血病不伴成熟细胞(急性未分化型白血病)Ml急性髓性白血病伴最低限度成熟细胞(急性粒细胞白血病未成熟型)M2急性髓性白血病伴部分成熟细胞(急性粒细胞白血病部分成熟型)M3多颗粒型急性早幼粒细胞白血病M3v少颗粒型急性早幼粒细胞白血病M4急性粒单细胞白血病M4Eo急性粒单细胞白血病伴嗜酸细胞增多M5a急性单核细胞白血病分化差型M5b急性单核细胞白血病分化型M6急性红白血病M7急性巨核细胞白血病

(二)细胞化学染色白血病细胞化学染色

氧化物酶，酯酶染色糖原染色酸性磷酸酶苏丹黑Bα醋酸萘酚α丁酸萘酚氯醋酸萘酚早幼粒十／2十一／土一十／2十士／十十／2十中性粒2十一／土一十／2十十／2十十单核一／土3十2十／3十一／土土2十幼红一一／士(b)一一一(d)土／一淋巴一一／士(a)一／士(a)一一／十一／2+巨核一3十士一2十2十ALL一一／十(c)一一十／2十(e)十／2十MlM2十／2十一一十／2十一／士十M33十土(f)一3十士／十2十M4M5一／2十十／3十十／3十士／2十一／2十十／2十M0——————注：(一)阴性；(土)弱阳性；(十)轻度阳性；(十十)中度阳性；(十十十)强阳性；a：呈局灶性阳性而非弥漫性；b：在红白血病和某些成熟缺陷时可呈阳性；c：一少部分急淋呈胞浆局灶型阳性；d：在红白血病时阳性，较弱些的阳性可见于缺铁及地中海贫血；e：粗块呈典型表现；f：在APL中，早幼粒细胞也可能呈十十，但不易被氟化钠所抑制1．髓过氧化物酶(MPO)和苏丹黑B(SBB)染色髓过氧化物酶(MPO)和苏丹黑B(SBB)染色MPO是存在于粒细胞和单核细胞颗粒内的一种特异性的酶，可通过联苯胺基过氧化物酶反应或SBB染色进行检测。MPO和SBB染色是诊断AML的一个最基本的方法。MPO在ALL患者均为阴性，而SBB在少数ALL患者可有阳性反应，为此MPO的特异性比SBB佳。值得注意的是，当白血病细胞MPO和SBB均阴性时，除考虑ALL外，还要考虑AML—Mo、M6、M5和M7型。2．特异性和非特异性酯酶染色(SE、NSE)特异性和非特异性酯酶染色(SE、NSE)氯醋酸酯酶反应也有助于髓系细胞自定，但其敏感性比MPO或SBB差，当与α-萘酚醋酸酯酶(α-NAE)联合进行双标记酯酶染色时，对确定单核细胞极有帮助。α-NAE在中性粒细胞和单核细胞均呈阳性反应，故必需行氟化钠(NaF)抑制试验，在单核细胞时，αNAE能被NaF抑制，而在中性粒细时不被NaF抑制。3．高碘酸希夫染色(PAS)高碘酸希夫染色(PAS)所有含糖原的细胞以及各成熟阶段的粒系细胞)均呈PAS阳性反应。正常骨髓中的原粒细胞反应阴性，随着粒系细胞的逐步成熟，反应阳性的细胞逐渐增多，出现弥漫性红色胞浆和红色颗粒；巨核细胞阳性反应较强；幼红细胞反应阴性。PAS急性淋巴细胞白血病时，原淋细胞的PAS反应不完全一致。在多数病例，至少有部分原淋细胞含有红色的粗颗粒或块状物，这对诊断有意义；如果仅是弥漫性粉红色或红色的胞浆则没有诊断价值。有人认为有典型的PAS阳性反应的急性淋巴细胞白血病病例，预后较好。有些研究认为PAS阳性是T原淋细胞的细胞化学标志。

PASAML：原粒PAS阴性或弱阳性，胞浆淡的弥漫性粉红色或细颗粒。在急性单核细胞白血病，PAS反应可以阳性或阴性，阳性病例在原单细胞中出现很多细小的红色颗粒。较成熟的原始白血病细胞反应亦阳性4．酸性磷酸酶染色酸性磷酸酶染色白细胞中耐酒石酸的酸性磷酸酶常用来作为诊断毛细胞白血病的酶标记，也可用来识别急淋白细胞的T细胞亚群。反应阳性的细胞在胞浆中可见到红色颗粒。毛细胞白血病的恶性细胞呈强阳性反应。多种细胞都能发生阳性反应，但大多较弱。ACPACP：粒系细胞自早幼至分叶核均呈弱阳性反应。浆细胞、巨核细胞和单核细胞呈弱至中度阳性反应。某些巨噬细胞和破骨细胞亦呈强阳性反应。正常的淋巴细胞和幼红细胞反应极弱，但T淋巴细胞白血病的原淋细胞、巨球蛋白血症的淋巴细胞、霍奇金病的淋巴细胞和偶尔传染性单核细胞增多症的不典型淋巴细胞均可呈强阳性反应。5.中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色NAP染色观察NAP活性有助于慢性粒细胞白血病与类白血病的鉴别和进一步明确慢性粒细胞白血病的诊断。血片经NAP染色后，计数l00个成熟中性粒细胞(包括带状核)，根据反应的强弱，记录反应阳性和阴性的百分比，并划分反应0一4十的各档细胞数字，计算其阳性积分。其他细胞均不计。NAP积分正常成人的NAP积分一般为13—130，但可因不同的实验条件有所变动。未经治疗的慢粒患者的NAP积分通常为0，最高不超过13。感染、骨髓纤维化症和真性红细胞增多症等引起的中性粒细胞增多或类白血病反应的NAP常明显增高或在正常范围上限。急性粒细胞白血病、恶性组织细胞病及阵发性睡眠性血红蛋白尿的NAP阳性率和积分亦常明显减低。AANAP常明显增高。溶菌酶6．溶菌酶是一种水解酶，存在于多种组织中，在人类血清中的溶菌酶主要来自血中的单核细胞和粒细胞。血清溶菌酶活性明显增高，见于急粒单和急单，在急粒中也可增高，但在急淋则为阴性或活性很低。在正常情况下，骨髓液中的溶菌酶均为血浆中的2—3倍，正常尿中的溶菌酶为阴性或活性很低。急单溶菌酶增高。有人认为若尿液溶菌酶阴性可排除急单。慢粒患者的血清和尿溶菌酶活性均增加，示预后不良。(三)各型AML的肿瘤细胞形态学和细胞化学特征AML—M01．AML—M0型该型细胞胞体大，染色质松散，伴有单个或多个明显核仁，N／C比例通常较高，胞浆轻度嗜碱性，不见嗜天青颗粒和奥氏小体。光镜检查，MPO或SSB阳性的原始细胞小于3％；应用APAAP等免疫细胞化学技术和／或电镜检查可发现较高比例MPO+的细胞。有人发现电镜检测比APAAP更敏感。约一半AML~M0患者可测到末定向的祖细胞抗原TdT和髓系分化抗原CDl3和CD33，但测不到淋巴细胞分化抗原。M0M0型占总的AML患者的5％~8％。M0常被误诊为ALL-L2型或急性末分化性白血病(AUL)，单一的形态学检查难以鉴别，必须结合免疫细胞化学技术或电镜检查加以区别。CDl3抗原在胞浆内表达比胞膜上表达早，故流式细胞仪检测阴性时，免疫细胞化学仍可能检测阳性。

AMl—Ml2．AMl—Ml型骨髓中分化差的原始细胞(I型+II型)占非红系有核细胞的90％以上。少数AML-Ml病例的白血病细胞大部分为III型原始细胞。常规细胞化学染色示3％以上原始细胞MPO+或SBB+。AML-Ml型需与ALL-L2型、AML-M5a和AML-M7型相鉴别，主要依赖于细胞化学染色和免疫表型测定。有报道，MPO反应的测定对AML-Ml型具有预后意义，即低MPO反应患者的完全缓解率比高MPO反应者低(52.6％比85.3％)。AML-M23．AML-M2型AML-M2型与AML-Ml型的明显区别在于前者可见早幼粒细胞以前的各期分化细胞。原始细胞(I+II+III型)比例大于30％而小于90％，并且主要为II型原始细胞。III型细胞主要见于伴t(8；21)的AML-M2型。单核细胞一般不超过20％。变异型AML-M2MPO强阳性，常伴红系和巨核细胞系增生异常，偶尔可见原始细胞向嗜碱性细胞分化，此时光镜下可见细胞浆内出现少量但明显的嗜碱性颗粒。AML-M2伴嗜碱性细胞增多需与慢性髓性白血病急变期相鉴别。少数患者为AML-M2型的变异型，即AML-M2伴不成熟嗜碱性细胞增多，需与M4EO鉴别。AML-M34．AML-M3型典型的M3型具有多颗粒的原始细胞，这种细胞代表异常的早幼粒细胞，细胞浆致密伴粗黑颗粒，常覆盖细胞核，核边不规则，呈折叠形或肾形。细胞内含有束捆状奥氏小体(Faggots)，MPO和SBB强阳性。与其他AML亚型不一样，本型患者不见病态造血。AML-M3v5．AML-M3v型M3v型的特征是细胞呈双叶状或胞浆呈肾形，细胞浆内可见极少数颗粒或没有颗粒。骨髓中很少见到典型的M3细胞，但与典型的M3型细胞一样，MPO和SBB强阳性。M3v与M3型细胞的免疫表型也完全相同，且具有相同的染色体异常t(15；17)；M3v需与M2型和M4型鉴别，这种鉴别在临床上非常重要，因为M3v型与典型M3型一样，容易并发DIC。M3vM3v病例占成人APL的25％，也见于儿童APL。APL患者可见伴嗜碱性细胞分化的变异型，变异型在化疗或ATRA诱导缓解肿瘤过程中可见嗜碱细胞成熟，但这些嗜碱细胞究竟是反应性还是来源于白血病细胞目前还不清楚。已有资料表明，APL患者中的嗜碱细胞与t(15；17)无关，但与已知的嗜碱细胞相关的染色体异常有一定的关联，如涉及9q34，16p13或16q22的染色体互换。AML—M46．型M4型的诊断及其与M2和M5型的鉴别需要同时检查骨髓和外周血象中粒系和单核细胞系数量之比。在骨髓中该二系细胞以各种不同比例存在，但原始细胞(I十II十III型)必须占非红系细胞(NEC)的30％以上，原始细胞、早幼粒细胞和其他不成熟粒细胞总和占NEC的30％以上，但少于80％，单核细胞成分必须占NEC的20％或以上，但也少于80％。AML—M4如果具备以上条件，再加上外周血单核细胞占总的白细胞总数20％或以上，或者绝对计数大于或等于5×109/L，即可诊断为M4。单核细胞偶见奥氏小体，对单核细胞的辨认除形态学外，还需结合酯酶染色、NaF抑制试验及免疫表型等检查。此外，约20％患者伴有三系病态造血。AML—M4EO7．AML—M4EO型M4EO型约占M4病例的5％。其特点是骨髓中除粒单细胞浸润外，伴嗜酸细胞增多，inv(16)，中枢神经系统复发率高，但预后较好。嗜酸粒细胞占NEC5％或以上，且均为异常细胞，这些细胞除了伴有特异的不成熟异常嗜酸性颗粒(氯醋酸酯酶反应阳性)外，还含有大的嗜碱性颗粒，这些颗粒氯醋酸酯酶阳性，PAS呈粗颗粒阳性。8．AML-M5a型M5a型为分化差的急性单核细胞白血病，常见于儿童，易与ALL—L2型混淆。在骨髓中80％或以上的单核细胞为原始单核细胞。原始细胞胞浆丰富、强嗜碱性，空泡多见，嗜天青颗粒罕见，无奥氏小体。细胞核圆形或椭圆形，有一个或多个明显的核仁。40％~50％M5a型患者MPO阴性而PAS常呈块状强阳性，90％以上病例NSE强阳性。偶尔可见MPO阴性而SBB阳性的病例。AML-M5b9．AML-M5b型M5b型为分化较好的急性单核细胞白血病。骨髓中原单核加幼单核细胞占NEC的30％或以上，但原始单核细胞少于80％，幼单细胞必须占20％或以上。幼单