单玉堂论汗的辨证及处方

单玉堂论汗的辨证及处方單玉堂论汗的辨证及处方单志华整理这篇医论是先父單玉堂老先生 ( 1904— 1983)于上世纪五十年代所作，是我为其整理《單玉堂医论医话集》中的一篇。父亲生前是北京中医学院(北京中医药大学前身)建院元老，中国现代针灸学家 ,对针灸子午流注理论，续绝补漏，自成一家；对内经、方药理论，同样见解独特，学验俱丰。但因其治学严谨审慎，大多数手稿尚未公开发表过。每以“一生多做利民事，何图虚名伴此身”律己并教子。值父亲病逝三十周年之期， 我深深缅怀让我深爱的父亲。 现将这篇《单玉堂论汗的辨证及处方》 整理发出， 公开其宝贵临床经验与辨证思路，不想据为己有。希望能对广大中医临床工作者有所补益。 ——题记TOC\o"1-5"\h\z汗者，人体玄府排出之水也。 《素问·宣明五气篇》 云“心为汗” ；《阴阳别论》云“阳加于阴谓之汗” ；《评热病论》云“阴虚者阳必凑之，故少气时热而汗出也” ；又云“人所以汗出者，皆生于谷， 谷生于精” ；《经脉别论》云：“饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾。 ”《灵枢·五癃津液别论》 云“天热衣厚则为汗”“天暑衣厚则腠理开，故汗出”按：以上《内经》所论之汗，乃汗的生理之常。汗为人体流质之一，因暑热或体力劳动或精神紧张而排出于皮肤之外， 正常汗液是人体散热与排邪的主要途径之一。然病理之汗，若按部位、程度与病机分类，大致可分二十几种，现择其要者论述如下：1、头汗：指汗液但出于头齐颈而还之谓。乃湿热上蒸或阳明蓄血结于胃中， 迫津液上逆所致。 蓄血头汗出齐颈而还者，宜犀角地黄汤；兼喜忘者，宜抵挡汤下之；头汗、小便自利、渴不欲饮、少腹急结之太阳蓄血者，治宜桃核承气汤；若胃热上蒸见额汗、发黄、小便不利者，治宜茵陈五苓散，甚则茵陈蒿汤合调胃承气汤微利之；食滞胃脘热气上炎而头汗者，宜保和丸倍用姜汁炒川连；头汗出兼胸胁满、小便不利、渴而不呕、往来寒热、心烦者，宜柴胡桂姜汤；身微热、表虚头汗出不已，或因医者发汗太过，以致表虚者，宜黄芪汤；湿邪搏阳见头额汗出者，宜用胜湿汤或调卫汤；水结胸无大热，见头额汗出者，宜小半夏汤加茯苓；注意：病后产后但头汗出者，属虚阳上越，预后不良；伤于湿邪见额上汗出下之微喘者死， 下后小便不利者亦死； 凡见头汗， 服调和营卫、理气化湿、豁痰散瘀药，或发寒热下体得汗者，为营卫气通日渐向愈之机也。2、额汗：指不论冬夏额头常有汗出之谓。此额汗多为醉后当风所致，足阳明胃经“循发际，至额颅” ，酒后阳气虚张，循经上于额面，治宜葛花解酲汤（李东垣方） ，或辨证选用丹参、当归、茯神、地黄、枣仁、黄芪、酒芍、葛根、枳椇子等。3、胸汗：指胸部多汗之谓。多因思虑过度所致， 为病在心。 宜天王补心丹或生脉散加当归、 枣仁；亦有平素心气不足， 感寒服解表药后心悸汗出以手护胸者， 治宜桂枝甘草汤加黄芪。4、腋汗：指汗出于腋窝甚则延及胁下之谓。此系少阳挟热，为半表半里之证，治宜小柴胡汤或逍遥散加龙、牡；外用牡蛎、黄丹（炒） 、枯矾研为细末擦之。5、阴汗：指前阴处常有湿汗甚则延及两股潮湿之谓。一般多为湿热下注所致，但落实到具体治疗，仍需观其脉症，随症治之：肾虚阳衰者，宜安肾丸（ 《和剂局方》 ）；面色萎黄、 脚软无力、 阴汗常湿者， 宜补肝汤加温肾之品， 外用牡蛎、蛇床子、干荷叶、破故纸、官桂各等分，葱白数茎，煎汤去渣熏洗；阴囊汗出，久而生疮，痒甚苦搔之不已，其后疼痛者，宜龙胆泻肝汤加祛风药、当归龙荟丸（ 《宣明论》 ）、二妙散加牡蛎粉、枯白矾、麻黄根、赤石脂之属；溺黄臊臭淋漓、睾丸如冰、阴汗浸及两股、阴头亦冷者，治宜清震汤TOC\o"1-5"\h\z（《东垣先生试效方》 ）；阴汗不止，服青娥丸（ 《和剂局方》 ），外用炉甘石 25克、蛤粉 5克干扑，或用密陀僧、蛇床子研末扑之；阴汗湿痒者，用蒜泥同淡豆豉和丸如梧桐子大，朱砂为衣，每服 30粒，以大枣 2枚、灯芯草数茎煎汤，空腹时送服；肾囊湿烂，先以吴茱萸煎汤外洗，再用吴茱萸、樟脑、蛇床子各 15克，黄柏 6克、轻粉 3克、硫磺 6克，寒水石、白矾、槟榔、白芷各9克，共研细末掺于患处；日久腰痛者， 以全蝎（酒浸后焙干） 3克、玄胡索 15克、杜仲3克，共为细末，空腹时黄酒糊丸，作一服，三服痊愈；痒甚抓搔有渗出者，以笕菜根茎叶洗净晾干烧存性，研末敷之，配合蛇床子、苍耳草煎汤洗。6、半身汗：指汗出止于半身之谓，多发于夏月。此因气血不充内挟寒饮，为偏枯甚至夭亡之兆，不可不慎。宜十全大补、人参养荣、大建中等汤加通经豁痰药治之。待元气稍充，即用小续命汤一剂以开表，或防己黄芪汤加川乌以散寒湿。此证虽有血虚，慎不可用四物汤等阴药，以其闭滞经络故也。1111、黄汗：指汗出粘衣汗色正黄之谓。99、多汗：指极易汗出，较正常排汗量为多之谓。7、手足汗：指手心足心常自汗出之谓。多由于脾胃湿蒸旁达四肢所致。 外感表邪入里化热之阳明实热证， 亦可见手足濈然汗出。具体论治：胃中热聚逼汗外出于手足者，宜大柴胡汤、白虎汤、三承气汤酌情使用；阴虚相火妄动者，宜知柏地黄加黄芪；阴阳不和经络不调见手足汗出诸药不效者， 宜八珍汤加半夏茯苓川乌 （或炮附子）；兼热者宜二陈汤加川连酒芍；兼寒者宜理中汤加乌梅；因虚者宜十全大补汤去川芎加五味子；双手汗出如洗，用黄芪、葛根各 30克，荆芥、防风各 9克，水煎熏洗三次；或用白矾葛根各等分为末，煎十数沸，洗数日有效。脚心汗出属湿热者， 宜牡蛎、黄丹（炒） 、枯矾共研细末， 外擦足心；或白矾、粉葛各 15克，煎汤连洗五日可效。8、自汗：指不因天热衣厚体力劳动而频频汗出之谓。此证初起多因胃热，继而渐为表虚，体肥胖腠理疏者多患之。治宜凉膈散、玉屏风散、玉泉丸（ 《沈氏尊生书》 ）之属，内清肠胃之热，外固腠理之气。若久延不治，则津亏液耗易成损证。《素问·平人气象论》云：“尺涩脉滑谓之多汗” 。《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“肺脉缓甚为多汗” 。《决气篇》：“腠理发泄汗出溱溱是谓津” ，“津脱者腠理开汗大泄” 。按：藏于内者为血，发于外者为汗。汗多有由于卫气疏者，有由于营气热者，有由于营卫不和者，亦有由于痰滞者。大抵腠理疏豁之人，其脉必缓，兼浮者为风，兼滑者为痰，兼大者为热，兼弱为卫虚，兼迟为气虚阳虚，兼细为血虚阴虚，兼芤为失血。治疗以玉屏风散为主方，兼风者宜桂枝汤，挟痰者宜二陈汤，挟湿者宜羌活渗湿汤，因阳明热者宜凉膈、承气之属。另可参考偏方：取健猪肚一个洗净，以糯米装满，用线封口，置于砂锅内水煮极烂，将肚与汤食尽，糯米晒干为末，每用一小盏，空腹时米汤调服。又：五倍子枯矾等分为末，口水调匀填肚脐中，用纱布敷定；牡蛎粉绢袋扑之有效。自汗服诸止汗药不应，药愈涩而汗愈不收者，宜理心血，用大量黄芪加酸枣仁治之； 有微热者加石斛； 气血俱虚者宜十全大补汤半剂加炒枣仁15克；若胸膈烦闷不能胜阴药者，宜生脉散加黄芪 6克当归3克炒枣仁9克，即效；凡病人脉紧数有力， 见汗出不止， 呼吸有声者， 为危重；汗出而喘（肺绝）或脉脱身痛甚（血竭） ，发润至巅，或汗出如油如珠如胶，或淋漓如雨者（真阳外越） ，主死，不治。10、盗汗：指寐时汗出醒则无汗，如盗贼乘人不备而窃取之谓。《素问·脏气法时论》云：“肾病者 寝汗出，憎风” 。《六元正纪大论》云：“太阳所至为寝汗，痉” 。《气交变大论》云：“岁水太过，寒气流行 甚则腹大胫肿，喘咳，寝汗出，憎风” 。《金匮要略·血痹虚劳病篇》 ：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”按：此证在平时，则由卫虚不能鼓其脉气于外，不能约束津液，当目暝之时，卫气行阴，血气无以固其表，故腠理开而汗出，醒则行阳之气复散于表，则汗止矣。有外感则属少阳阳明经之郁热， 以当归六黄汤主治。 体虚者减芩、 连、柏而倍加黄芪；身热者加地骨皮、柴胡、黄芩、秦艽；肝虚者加酸枣仁；肝实者加胆草；肝火者用当归龙荟丸；右尺脉实大者加知、柏；心烦者加黄连、生地、当归、辰砂、麦冬；脾虚者去芩黄加白术、山药、芍药、扁豆、浮小麦等； 余如参苓白术散、 牡蛎散，亦可酌用。另：盗汗不已， 用霜桑叶为末， 合米饮调服。 或以豆豉微炒， 酒渍服。或以五倍子或何首乌为末，津唾调填肚脐中，纱布固定。又：人参、苦参、龙胆草、麻黄根各 9克，共为末，炼蜜为丸如梧桐子大，每次服 30粒，烧麸汤送下，服至数日断根。又：莲子、黑枣各7克，浮小麦、马料豆各一合， 水煎服，数日可效。“身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。 ”“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉 以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。 ”“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。若汗出已反发热者，久久其身必甲错，发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋驰痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。 ”按：此证因脾热汗出以水浸浴，水入毛窍所致，主用芪芍桂酒汤。昼热加防风，夜热加当归，食少加白术茯苓；若挟表邪者，其脉必浮，宜汗之，用桂枝加黄芪汤；挟里实者，腹必胀痛，宜下之，用大黄硝石汤。又：以蔓荆子为末，平旦以井华水服一匙，逐日渐加至两匙，以去为度。于每夜小便时浸少许帛于便盆内，其黄色渐淡至色白者为瘥，不过五升即愈。12、心汗：指别处无汗，独当心一处汗出津津之谓。《素问·经脉别论》云：“惊而夺精，汗出于心。”惊从外来，恐从内生。人受惊吓则神伤，易神气外浮，“阳内薄之”而汗出；内伤多由思虑太过、 心血暗耗所致， 可辨证使用天王补心丹、当归补血汤等；若火不生土心脾两虚者， 用归脾汤倍加黄芪， 或生脉散加当归、 枣仁、茯苓，以猪心煎汤送服。另：用豮猪心一个剖开， 带血纳入人参当归各一两， 煮熟去药， 食之。13、绝汗：指汗出如油如珠粘着不流，乃内脏精气将绝之谓。《素问·诊要经终论》云：“太阳之脉，其终也，戴眼，反折瘛瘲，其色白，绝汗乃出，出则死矣。 ”《灵枢·经脉篇》云：“六阳气绝，则阴与阳相离，离则腠理发泄，绝汗乃出，故旦占夕死，夕占旦死。”按：此证因胃中阳衰，不能温养分肉，营卫化生无由后继所致。伤寒环口黧黑， 柔汗发黄者， 为脾绝；阴毒面青黑， 额上手背冷汗不止者，为营卫绝；他如气绝则汗出如珠，粘腻不流；气散则汗出如油，喘促不休者，皆为死症；若虚极见冷汗淡汗不止者，亦非吉兆。14、战汗：指正邪交争体表见周身寒战，正胜邪却作汗外达之谓。《伤寒论·太阳中篇》云：“凡柴胡汤病症而下之，若柴胡汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。 ”按：此证原由正邪交争充斥体表，必先振栗，汗出而解。故治疗主用小柴胡汤加桂枝倍人参，助正驱邪达表。15、经络汗：指汗从经络而出，经气外泄之谓。多由风寒之邪在表， 营卫不和， 腠理不闭所致。 属太阳中风表虚证者，主用桂枝汤；若属失力闪挫， 经络瘀滞， 日久化热迫津外泄者， 宜用调荣活络饮 （《证治准绳》）。16、脏汗：指因神劳体劳房劳过度而汗出之谓。《素问·经脉别论》云：“惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧， 汗出于肝； 摇体劳苦， 汗出于脾； 生病起于过用，此为常也。 ”按：肾者封藏之本，肾气不足而汗出，当助其封藏之力，治宜都气丸或金贵肾气加五味子之属；肝气虚之汗，当禁用疏泄之品，宜当归芍药散或逍遥散，可酌加山萸肉、枣仁、乌梅之品；脾气不足而汗出者，当壮其中气，宜补中益气汤加山药之类；《素问·灵兰秘典论》 云：“肺者，相傅之官， 治节出焉。 ”肺主皮毛，是调节津的主要脏器。肺气虚卫外不固多自汗，法当固其皮毛，宜玉屏风散或黄芪六一汤之属。“汗为心液” ，心与汗的关系甚密，前已专节论述，此处不赘。17、胃虚汗：指因胃气虚弱，水谷气散而汗出之谓。《素问·评热病论》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”一部《伤寒论》 ，尽管条分缕析千头万绪，然一言以蔽之：保胃气，存津液。治病千变万化，有胃气则生，无胃气则死。仲景群方之魁的第一方桂枝汤治汗， 原理是内调脾胃中调气血外调营卫，即脾胃——气血——营卫，这样三个层次，服药后“啜稀粥一升余以助药力” ，为什么？就是壮水谷之气以保胃气。当补气益胃运脾为主，治宜桂枝汤、小建中汤、六君子汤加生黄芪之属。18、阳虚汗：指阳气虚卫表不固而汗出之谓。盖阳虚者阴必乘之，见体倦四肢发厥而自汗。治宜黄芪建中汤或芪附汤，偏脾阳衰大便稀溏者用术附汤，偏肾阳虚畏寒明显者宜参附汤。19、阴虚汗：指阴血不足阴不敛阳而汗出之谓。盖阴虚者阳必凑之，入晚尤甚，症见肌肤枯燥，甚者以手扪之灼热，脉细涩数尺有滑象， 治宜当归六黄汤、 知柏地黄汤， 酌加归、芍、麦、味、生龙、牡一类；燥热不显者，宜黄芪建中汤加当归、熟地。20、产后汗：指产后元气大伤气血两虚，致腠理不固而汗出之谓。《金匮要略·妇人产后病篇》云：“新产妇人有三病：一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。 ”“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。”可见妇人产后诸病，多汗失血伤津液是其主因。兹详述之：（一）产后汗出色红如血者，乃气血亏耗，血中之津液外溢所致，治宜补肾固表、收敛止血，用猬皮散（ 《沈氏尊生书》 ）加当归、龙骨煎汤调散，米饮送服；（二）产后大虚见汗出不止，阴血伤于下而虚阳独发于外，若遇风则成痉，或变为虚羸少气、身体枯瘦、唇口干燥，久则津液竭绝，经水不行。因临产时惊恐过度消耗而汗出不止者，不可即用敛汗药，宜先服生化汤三剂以消瘀块，继而以加参生化汤止汗；（三）若见半身汗出者，乃气血不充兼有寒痰留滞，治宜大补气血兼行经豁痰，用十全大补汤或人参养荣汤，加南星、半夏、川乌，体胖者酌加豁痰行气之品；（四）若汗出不止小便难、 四肢拘急、 难以屈伸者， 用炙甘草 30克、淡附子15克、桂枝、芍药各 45克、当归身 15克、炙黄芪 30克，混合捣碎，每次取 10克，水一盏，生姜四片，大枣一枚，煎至七分，去渣，空腹时温服；（五）身倦甚、濈然汗出、形色并脱者，此亡阳之象也，宜大剂参芪煎汤救之；继而用四逆汤以回阳；若仍汗出不止者，为难治；（六）产后气虚作喘，饮汤即汗者，以苏木、当归、黄芪、熟地适量煎汤，不应者，宜大补心肾，宜肾气丸加白芍、枣仁、五味子之属；（七）产后血虚身热自汗者，宜逍遥散加炒枣仁、乌梅之属，不可妄用补气药助热伤津；（八）产后外感而汗出者，宜黄芪建中汤；（九）产后气血俱虚，因汗多而发柔痉者，宜栝蒌桂枝汤；不应者，宜十全大补汤加附子；（十）产后眩晕而汗出者， 胃汗也，急用人参、 黄芪、炙甘草各 6克，熟附子3克，水煎服；（十一）产后闻声响即自汗淋漓，神志昏愦，诸药到口即呕者，脾气虚败是也，宜用参附细末为丸如梧桐子大小，时含 3—5粒，随唾液咽下，逐渐加量至 3克/次，若不吐者再服参附汤；（十二）产后昏冒不识人，四肢无力，口干头晕者，宜全生活血汤（ 《全生指迷方》 ）；（十三）产后但头汗出身无汗者，责之湿热或瘀血，宜茵陈蒿汤或血府逐瘀汤，详辨虚实加减治之；（十四） 产后体虚自汗不止者， 可酌用人参汤、 芪附汤、当归补血汤、麻黄根散之属；（十五） 【附】验方三个：黄芪24克白术、牡蛎（煅） 、茯苓、防风、麦冬、生地黄各 12克大枣7枚捣碎，水二升煮取七合，去渣，分温两服。当归黄芪各30克麻黄根60克捣碎，每付10克，水一盏，煎至七分，去渣温服。淡竹叶30克煎汤三合 温服，须臾再服。（十六）凡产后汗出如雨手拭不及，或气喘虚乏补而不受者，难治。21、阴盛格阳汗：指阴寒太盛，逼迫阳气不得内藏，阴阳不能相互维系，阳格于外而汗出之谓。证见身冷、自汗、却躁动欲坐水中，脉虚大浮数按之空豁。法宜温经回阳以防亡阳之危，急用通脉四逆汤或真武汤，冷服；若寒格拒药不受，可尊仲景法，宜白通加猪胆汁人尿汤，以咸寒之品导姜、附热药下行。22、阳盛格阴汗：指阳热太盛，逼迫阴气不得入营，阴阳不能相互维系，格阴于外而汗出之谓。证见四肢厥冷濈然汗出，甚至神识昏蒙，烦渴喜冷便难溺赤，脉沉滑重按有力。法宜急下存阴以防阴竭，先用三承气法主攻阳明；待大便畅行热退神清，继用白虎加人参汤益气养阴，兼清余热以善其后。23、大汗亡阳： 指误发虚人之汗， 阳亡于下阴竭于上见汗出不止之谓。《伤寒论·少阴病篇》云：“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出， 或从口鼻或从目出者， 是名下厥上竭， 为难治。”按：此证因素体阳虚，强发其汗，致肾中龙雷之火上越，见冷汗淋漓味淡微粘，手足冷肌肤凉，口不渴或渴喜热饮，气微，脉浮濡而空，真阳亡脱在顷刻。亦有如仲景言“必动其血” 者，最能迷惑俗医而用寒凉药直折其“火” ，此深误也。治宜附子理中汤、回阳救急汤，或大剂参附汤佐以童便、牡蛎咸降之品，水煎后冷服，直达下焦引真