CVVH治疗剂量计算及选择课件

CVVH治疗剂量计算及选择血液净化科*1目录CVVH的基本原理CVVH治疗剂量计算CVVH时治疗剂量选择肾小球滤过率(GFR)单位时间内肾小球滤过的血浆量正常成人约120ml/min肾小球滤过的基本原理CVVH溶质清除机制—对流作用溶质随液体移动----“溶剂拖移”CVVH溶质清除机制—对流作用对流液体从半透膜压力高的一侧流向压力低的一侧，溶质随之移动跨膜压为源动力肾小球清除水和溶质的方式血液滤过的溶质主要清除机制受滤过膜面积、跨膜压、筛选系数、血流量影响清除中、小分子物质CVVH液体清除机制—超滤超滤在跨膜压(TMP)作用下，溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动在同一滤器下，TMP越高，超滤的溶剂就越多，溶质的清除也就随之增加CVVH治疗评价指标治疗剂量：指CRRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。临床上只能按超滤率给予处方。超滤率:单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量单位：ml/(kg·h)超滤率是单位时间内血流速度进–血流速度出超滤率=滤器膜超滤系数*滤器面积*TMPCVVH基本概念前稀释置换液在滤器前与血液混合进入滤器后稀释置换液在滤器后与血液混合进入病人体内CVVH后稀释超滤率计算基本条件体重75kg，HCT30%血流速度=150ml/min，置换液速度=2000ml/h每小时脱水100ml计算超滤率=（置换液速度+实际脱水速度）/体重超滤率=（2000+100)/75 =2100/75=28ml/(kg·h)病例分析1病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并急性肾衰CRRT治疗条件后稀释CVVH，置换液速度2000ml/h，实际脱水速度100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%问题

1.要使超滤率达到URF35ml/(kg·h)剂量需将置换液速度增加到多少？此时的滤过分数是多少？

2.后稀释CVVH局限性？是否考虑更改模式？CVVH后稀释超滤率计算基本条件体重75kg，HCT30%血流速度=150ml/min，置换液速度=2000ml/h每小时脱水100ml计算要使超滤率达到35ml/(kg·h)需将置换液速度调到多少超滤率=（置换液速度+实际脱水速度）/体重35=（X+100）/75(X+100)/75=35X=2525mlCVVH后稀释滤过分数计算将超滤率提高到35ml/(kg·h)时的滤过分数计算滤过分数=（置换液速度+实际脱水速度）/[血流速度*(1-HCT)*60]滤过分数=(2525+100)/[150*(1-0.3)*60]

=2625/(150*0.7*60)

=0.42＞0.3CVVH后稀释局限性滤器内容易凝血需要充分的抗凝出血并发症增加CVVH前稀释超滤率计算基本条件体重75kg，HCT30%血流速度=150ml/min，置换液速度=2000ml/h，前稀释每小时脱水100ml计算血浆流量=血流速度*(1-HCT)=150*0.7=105ml/h前稀释对血流速度的稀释分数A=血浆流量/(血浆流量+置换液速度/60)A=105/(105+2000/60)超滤率=A*(置换液速度+每小时脱水)/体重超滤率=A*(2000+100)/75=21.3ml/(kg·h)CVVH前后稀释的比较

前后稀释的结合会起到较好的效果病例分析2病史多发伤，体重85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解急性肾衰，HCT0.3治疗方案CVVH前后稀释血流量150ml/h前稀释1500ml，后稀释1500ml每小时脱水100ml要达到超滤率40ml/(kg·h)，前后稀释应如何分配?CVVH模式前+后稀释滤过分数计算滤过分数：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数滤过分数=(后稀释置换液速度+实际脱水速度)/[血流速度BFR*60*(1-HCT)]滤过分数=(1500+100)/（150*60*0.7）=25.4%病例分析2病史多发伤，体重85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解急性肾衰，HCT0.3治疗方案CVVH前后稀释，前稀释1500ml，后稀释1500ml血流量150ml/h每小时脱水100ml要达到超滤率40ml/(kg·h)，前后稀释应如何分配治疗剂量选择急性肾功能衰竭患者在Ronco等一项多中心、大样本（425例急性肾功能衰竭患者）的RCT研究中，按CVVH的剂量将患者分为20ml/(kg·h)、35ml/(kg·h)、45ml/(kg·h)3组，采用后稀释法，结果发现20ml/(kg·h)组的患者存活率显著低于后2组，提示急性肾功能衰竭患者的CVVH治疗剂量不低于35ml/(kg·h)。另一项RCT交叉研究比较了11例感染性休克并发急性肾功能衰竭的患者，也发现高剂量CVVH（6L/h）可以降低去甲肾上腺素的用量，也更容易维持平均动脉压在目标水平。目前，急性肾功能衰竭患者接受≥35ml/(kg·h)的CVVH治疗剂量已被广泛接受。治疗剂量选择全身感染CRRT能否改善全身感染的预后，主要与其清除炎症介质的能力有关，这不但与模式有关，治疗剂量也是影响因素之一。高治疗剂量对全身感染、感染性休克有一定的疗效，但还需要更强的循证医学依据。目前文献报道的HVHF治疗剂量范围较大，最低的采用45ml/(kg·h)，最高在100ml/(kg·h)。高剂量效果好，目前文献的高剂量范围在45-100.CRRT用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/(kg·h)。治疗剂量选择重症急性胰腺炎早期目前获得的循证医学证据均为高治疗剂量。37例重症急性胰腺炎患者的RCT研究显示，高治疗剂量的CVVH(4L/h)可显著改善血液动力学和短期存活率。采取3L/h的治疗剂量持续3~4小时也可显著提高重症急性胰腺炎的治愈率，而对暴发性胰腺炎则采取>50ml/(kg·h)的治疗剂