病毒性肝炎(本科7版)课件

病毒性肝炎1概述病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病hepatitisAhepatitisBhepatitisChepatitisEhepatitisD疲乏、食欲减退、厌油、肝大黄疸、肝功异常缺乏特效治疗方法粪-口传播；急性感染血液、体液传播；慢性感染2概述多种肝炎病毒多种传播途径发病机制复杂病理改变多样临床类型繁多疾病转归不一31病原学7并发症2流行病学8诊断3发病机制与病理解剖9鉴别诊断4病理生理10预后5临床表现11治疗6实验室检查12预防1病原学

5主要肝炎病毒及其相关病毒甲型肝炎病毒(HepatitisAVirus;HAV)乙型肝炎病毒(HepatitisBVirus;HBV)丙型肝炎病毒(HepatitisCVirus;HCV)丁型肝炎病毒(HepatitisDVirus;HDV)戊型肝炎病毒(HepatitisEVirus;HEV)几点说明庚型肝炎病毒(GBV-C/HGV)、TT病毒(TTVirus;TTV)致病性不明确CMVEBV单疱冠状风疹黄热病毒所致肝损为全身感染的一部分，不在此范畴6甲型肝炎病毒微小RNA病毒科中的嗜肝RNA病毒属，该属仅有HAV一个种电镜下实心颗粒：完整的HAV，有传染性空心颗粒：未成熟，仅核衣壳，不含RNA，有抗原性，无传染性HAV电镜照片直径27～32nm，无包膜，球形20面对称体颗粒7抵抗力较强室温下生存1周25℃30天（干粪）贝类动物、水、泥土中存活数月耐酸碱、热、寒4℃20%乙醚中放置24小时仍稳定60℃30min80℃5min或100℃1min才能完全灭活采用紫外线(1.1W，0.9cm)1min，氯(1.5～2.5mg／L)15min，甲醛(3％，25℃)5min可将其灭活理化性质8乙型肝炎病毒嗜肝DNA病毒科中正类嗜肝DNA病毒属的一员

101、形态及生物学特性

抵抗力很强对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受煮沸10min、65℃10h、高压蒸气可被灭活0.2%苯扎溴铵0.5%过氧乙酸敏感易感动物：黑猩猩体外培养尚未取得理想效果12抗原性比较复杂。有一个属特异性的共同抗原决定簇“a”和至少两个亚型决定簇“d／y”和“w／r”S区很强的免疫原性，HBV的嗜肝性主要由前S蛋白与肝细胞受体之间的识别和介导preS1preS2S前S1蛋白前S2蛋白HBsAg大分子蛋白（39kD）中分子蛋白（33kD）小分子蛋白（24kD）将HBsAg分为10个亚型,我国长江以北以adr占优势,长江以南以adr和adw混存14C区在HBV感染者中，前C基因1896位核苷酸是最常发生变异的位点之一，变异后导致蛋白表达终止，不能产生HBeAg，形成HBeAg阴性的前C区变异株前C基因C基因HBeAg1896HBcAg15具有反式激活作用，可激活HBV、其它病毒或细胞的多种调控基因，促进HBV或其它病毒的复制在原发性肝细胞癌的发生中可能起重要作用大分子碱性多肽(90kD)含有多种功能蛋白，包括具有反转录酶活性的DNA聚合酶、RNA酶H等，参与HBV的复制X蛋白，即HBxAg(16kD)P区X区16影响血清学指标的检测HBsAg亚型改变；HBsAg阴性乙型肝炎(在S基因)HBeAg阴性／抗HBe阳性乙型肝炎(在前C区)抗HBc阴性乙型肝炎(在C区)复制缺陷或复制水平的降低(在P区)

可能与疫苗接种失败、肝炎慢性化、重型肝炎和肝细胞癌的发生等有关HBV基因组变异主要发生在前基因组mRNA反转录为负链DNA的过程中173、HBV的抗原抗体系统

HBcAgHBeAg抗-HBsHBsAg抗-HBe抗-HBcHBVDNADNAPHBxAg

18出现在急性感染后期或HBsAg消失后标志着HBV感染进入恢复期对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力但对不同亚型的HBV保护力不完全保护性抗体（中和抗体）抗HBs20只存在于血液中出现略晚于HBsAgHBV复制指标之一判断传染性的强弱HBeAg转阴抗HBe转阳示病毒复制降低或停止血清HBeAg阳性者中，HBV-DNA阳性率92%左右HBeAg血清转换21存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒核心中与HBV致病机制有关循环内外包HBsAg少量转化为HBeAg被抗HBc结合成免疫复合物HBcAg血液中游离的极少，故较少用于临床检测23恢复期及慢性感染可终身阳性高滴度阳性示急性肝炎，中滴度阳性示慢乙肝活动期持续低者示慢性乙肝抗HBc总抗体抗HBc-IgM抗HBc-IgG急性乙肝急性期恢复后滴度渐下降抗HBc244、HBV的分子生物学标记

HBVDNA逆转录酶病毒复制和有传染性直接标志PCR法直接反应病毒复制传染性的指标之一HBVDNA多聚酶（HBVDNAP）斑点杂交法判断病毒复制程度、传染性大小、疗效检测需特殊仪器临床应用受限制2627TimeafterexposureTiterALTAnti-HBcAnti-HBeSymptoms

5

601234

6

71

2

345

8

9

10HBsAgHBeAgMonthsYearsChronicHepatitisB28丙型肝炎病毒黄病毒科丙型肝炎病毒属301、形态和生物学特征直径30～60nm的球形颗粒，外有脂质外壳、囊膜和棘突结构内有由核心蛋白和核酸组成的核衣壳HCV对有机溶剂敏感，如10％氯仿可杀灭煮沸、紫外线等亦可使其灭活血清经600C10h或1／1000福尔马林370C6h后活性丧失血制品中的HCV可用干热800C72h或加变性剂使之灭活易感动物：

黑猩猩；无理想的细胞培养系统312基因组结构和编码蛋白编码区→编码多聚蛋白前体→裂解成各种病毒蛋白核心蛋白区(C)→编码核壳蛋白包膜蛋白区(E1，E2／NS1)→编码包膜糖蛋白非结构蛋白区(NS2，NS3，NS4，NS5)→编码功能蛋白非编码区5’NCR是整个基因组中最为保守的区段可作为HCV基因诊断的靶位点3’NCR对HCVRNA结构稳定性的维持及病毒蛋白的翻译有重要功能

32同一基因组不同区段变异程度有显著差别5’非编码区最保守：可做RT-PCR的引物E2／NSl区变异程度最大，含两个高变区(HVRl／HVR2)同一病例存在准种病毒群：感染HCV后体内形成一个优势株为主的相关突变株病毒群6个基因型，每型又分为不同的亚型显著的地区性差异：我国疫情1b型为主3、HCV基因组异质性33HCVAg与抗HCV：HCVAg：血清中含量很低，检出率不高抗HCV：不是保护性抗体，是HCV感染的标志IgM型：发病后即可检测到。持续阳性提示病毒持续复制，易转为慢性IgG型HCVRNA感染后第1周血液或肝组织中用RT-PCR法可检出病毒感染和复制的直接标志4、抗原抗体系统34丁型肝炎病毒缺陷病毒：有HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害细胞核内的HDVRNA则无需HBV的辅助而能自行复制易感动物：黑猩猩和美洲土拨鼠定位于肝细胞核和细胞浆内，在血液中由HBsAg包被，形成直径35-37nm的球形颗粒35

单股环状闭合负链RNA，二级结构具有核糖酶活性，能进行自身切割和连接HDV可与HBV同时感染人体HDV基因组抗原抗体系统HDAg是唯一的抗原成分；HDAg、抗HDIgM和抗HDIgG先后出现，三者不会同时存在；抗HD不是保护性抗体。HDV-RNA是诊断HDV感染最直接的依据

36戊型肝炎病毒α病毒亚组的成员两个基因型：缅甸株和墨西哥株（与我国新疆同）为二十面对称体圆球形颗粒，无包膜，直径27～34nm在碱性环境下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感37单股正链RNA，全长7.2～7.6kb含3个ORF，ORF-1编码非结构蛋白ORF-2编码核壳蛋白ORF-3与2部分重叠，可能编码部分核壳蛋白HEV基因组38HEVAg约40％戊肝病例肝组织标本中发现，主要定位于肝细胞浆血液中检测不到HEAg抗HEVIgM阳性：近期HEV感染的标志抗HEVIgG持续时间在不同病例差异较大，多数于发病后6～12月阴转，但亦有持续几年甚至十多年者HEVRNA：早期粪便和血液中存在HEV，但持续时间不长HEV感染特点39五型肝炎病毒简要对照

HAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液/体液血液/体液血液/体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM检测抗HAV-IgG抗HDV-IgM抗HDV-IgG病毒性肝炎(病原学）401病原学7并发症2流行病学8诊断3发病机制与病理解剖9鉴别诊断4病理生理10预后5临床表现11治疗6实验室检查12预防2流行病学

41㈠甲型肝炎传染源急性期患者和亚临床感染者起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强传播途径粪－口途径是主要传播途径输血后引起甲肝较为罕见42易感人群：普遍易感流行特征与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关水源、食物被污染可呈爆发流行例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起31万人发病，47人死亡㈠甲型肝炎43㈡乙型肝炎传染源急性患者：潜伏期末及急性期有传染性慢性患者和病毒携带者：最为重要传染性与HBV-DNA含量相关44传播途径母婴传播：宫内传播，围产期和产后密切接触传播

我国占感染人群40-50%血液体液传播：为最主要的传播途径输血、血制品、注射、手术、针刺公用剃须刀牙刷、血透移植等生活密切接触、性接触：已证实唾液、汗液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV其他传播途径：破损的消化道、呼吸道粘膜可能昆虫叮咬不成立㈡乙型肝炎45易感人群抗HBs阴性者均易感高危人群HBs阳性母亲的新生儿反复输血血制品静脉吸毒医务人员多性伴㈡乙型肝炎46流行特征有地区性差异：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区性别差异：男女比例1.4：1无明显季节性以散发为主有家庭聚集现象婴幼儿感染多见㈡乙型肝炎47㈢丙型肝炎传染源急、慢性患者、无症状病毒携带者传播意义：无症状病毒携带者＞慢性＞急性传播途径输血及血制品注射针刺移植血透生活密切接触传播：40%无以上途径性传播（多伴同性）母婴传播：4-7%几率48易感人群凡未感染过HCV者均易感高危人群：常用血制品者，血透和静脉药瘾者等流行特征呈全球分布，无明显地理界限南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低我国为高发区㈢丙型肝炎49㈣丁型肝炎传染源急性或慢性丁型肝炎患者HDV及HBV携带者传播途径：类似乙型肝炎血液传播日常生活接触传播性接触传播母婴垂直传播50易感人群共同感染：指HBV和HDV同时感染，感染对象是正常人群或未受HBV感染的人群重叠感染：指在慢性HBV感染的基础上感染HDV，感染对象是已受HBV感染的人群流行特征全球性分布呈散发性发病和暴发流行，以散发性为主㈣丁型肝炎51㈤戊型肝炎传染源、传播途径同甲型肝炎特点：爆发流行均因分辨污染水源所致（1986-1988新疆戊肝流行）散发多因污染食物隐性感染多见HBV感染或晚期孕妇感染HEV后病死率高有春冬季高峰抗HEV多在短期内消失，少数持续1年以上52病毒性肝炎流行病学㈠经胃肠道传播的病毒性肝炎（A、E)

传染源：

隐性感染者、急性期患者

传播途径：粪—口

易感人群：普遍易感病后可获得免疫力（甲型持久、戊型不持久）

流行特点：⑴HAV多为散发，也可因水和食物污染而暴发流行秋冬季多见,全年散发易感和高发人群:以>6m～<10y儿童多见⑵HEV：因水污染、雨季、洪水后造成流行,全国均有散发春冬季高发。儿童隐性感染，成人临床性感染53病毒性肝炎流行病学㈡经胃肠道外传播的病毒性肝炎（B、C、D）传染源：急、慢性患者和无症状病毒携带者传播途径：注射传播：输血、预防注射、药物注射、针刺母婴传播:产道感染、产后哺乳、宫内感染日常生活密切接触:家庭聚集现象性接触传播:精液、阴道分泌物、唾液中均可有病毒易感人群:普遍易感,不同株间无交叉免疫流行特点:多为散发,临床以无症状,无黄疸型病例为多54甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎传染源急性期患者隐性感染者急、慢性患者和病毒携带者急、慢性患者和病毒携带者急、慢性患者和病毒携带者急性期患者隐性感染者传染途径粪-口血液、体液、母婴血液、体液、母婴血液、体液、母婴粪-口易感人群免疫力人类普遍易感终身免疫抗HBs阴性者较持久（产生抗-HBs者）人类普遍易感未明人类普遍易感未明人类普遍易感不持久病毒性肝炎流行病学551病原学7并发症2流行病学8诊断3发病机制与病理解剖9鉴别诊断4病理生理10预后5临床表现11治疗6实验室检查12预防3发病机制与病理解剖

56

HAV经口由肠道入血，引起短暂的病毒血症约1周后进人肝细胞复制2周后由胆汁排出体外甲型肝炎57

在感染早期HAV直接作用：大量增殖，肝细胞轻微破坏细胞免疫：激活特异性CD8+T淋巴细胞，通过直接作用和分泌细胞因子(γ干扰素)使肝细胞变性、坏死在感染后期：体液免疫起作用抗HAV产生通过免疫复合物机制使肝细胞破坏

HAV引起肝细胞损伤的机制58自然病程复杂多变影响因素感染的年龄病毒的因素（基因型、变异和复制的水平）宿主因素（性别、年龄和免疫状态）其他：重叠其他嗜肝病毒、嗜酒等乙型肝炎59非活动性HBsAg携带601HBVDNA进入细胞核形成cccDNA；2以cccDNA为模板合成前基因组mRNA

3前基因组mRNA进入胞浆作为模板合成负链DNA；4再以负链DNA为模板合成正链DNA，5负链DNA和正链DNA两者形成完整的HBVDNAHBV复制过程稳定的ccDNACovalentlyClosedcircular反转录步骤61免疫应答既可清除病毒，亦可导致肝细胞损伤，甚至诱导病毒变异免疫耐受状态

无症状携带者(ASC)免疫功能正常

急性肝炎经过

大部分彻底清除病毒而痊愈免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等

慢性肝炎超敏反应

重型肝炎

大量抗原-抗体复合物产生并激活补体系统，以及TNF、IL-1、IL-6、内毒素等参与下，导致大片肝细胞坏死机体免疫反应与临床表现乙型肝炎62

主要由免疫复合物引起1急性乙型肝炎血清病样表现

循环免疫复合物沉积在血管壁和关节腔滑膜并激活补体所致2慢性乙型肝炎--膜性肾小球性肾炎伴发肾病综合征

循环免疫复合物沉积在血管壁，在肾小球基底膜上可检出HBsAg、免疫球蛋白和补体C3--结节性多动脉炎(免疫复合物）肝外损伤机制免疫复合物多是抗原过剩的免疫复合物乙型肝炎63免疫耐受：关键因素之一HBeAg的大量产生可能导致免疫耐受免疫抑制：亦与慢性化有明显关系

如慢性肾炎长期接受血液透析治疗者、唐氏(Down)综合征、麻风病患者等，HBV感染多呈慢性遗传因素：慢性化可能与遗传因素有关。乙型肝炎慢性化发生机制64可能与年龄、遗传等因素有关：初次感染HBV年龄越小，慢性携带率越高。成人急性乙型肝炎恢复后长期携带HBsAg则可能与遗传因素有关ASC发生机制免疫系统发育未成熟，机体处于免疫耐受状态乙型肝炎65HBV在肝细胞内与人体染色体整合－－癌变的启动因素整合后的肝细胞易发生转化HBV的X蛋白和截断的前S2／S多肽作为增强子可反式激活各种细胞促进因子细胞促进因子与各种生长因子的共同作用下，促进已整合的肝细胞转化某些原癌基因如N-ras基因可被激活，某些抑癌基因如P53基因可能产生突变，都可促进癌变的发生HCC发生机制乙型肝炎66HCV进入体内，首先引起病毒血症（间断地出现于整个病程）在第1周即可从血液或肝组织中用PCR法检出HCVRNA第2周开始，可检出抗HCV少部分病例感染3个月后才检测到抗HCV丙型肝炎67致肝细胞损伤机制HCV直接杀伤HCV包内复制干扰大分子的合成，增加溶酶体膜的通透性宿主免疫因素肝组织内存在特异性的CTL（CD8），攻击感染的肝细胞CD4致敏后分泌细胞因子，协助清除HCV的同时导致免疫损伤自身免疫变化常伴自身免疫改变，如胆管病理损伤与自免肝相似常合并自身免疫性疾病：自身抗体阳性细胞凋亡HCV感染肝细胞内有较大量的Fas表达HCV激活CTL表达FasL正常人肝组织无Fas分子的表达结合后诱导细胞凋亡丙型肝炎68

60-85％的HCV感染者转为慢性HCV的高度变异性依赖RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，复制过程容易出错机体免疫压力，为逃避机体的免疫监视，HCV不断发生变异HCV对肝外细胞的泛嗜性存在于外周血单核细胞中的HCV，可能成为反复感染肝细胞的来源HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低下，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染

慢性化机制丙型肝炎69肝硬化和肝癌是慢丙肝的主要死亡原因从HCV感染到HCC的发生通常要经过慢性肝炎和肝硬化的阶段慢性炎症导致肝细胞不断的破坏和再生是HCC发生的重要因素

HCC机制HCV与HBV不同，不经过与肝细胞染色体整合的过程丙型肝炎70HDV的复制效率高，感染肝细胞内含大量HDV对肝细胞的直接作用：缺乏确切证据宿主免疫反应参与了肝细胞的损伤HDAg的抗原性较强，是特异性CD8+T细胞攻击的靶抗原丁型肝炎71细胞免疫是引起肝细胞损伤的主要原因HEV经消化道侵入人体后，在肝脏复制从潜伏期后半段开始，HEV开始在胆汁中出现，随粪便排出体外，并持续至起病后1周左右同时病毒进入血流导致病毒血症，持续时间在不同个体差异较大戊型肝炎72病理解剖731、基本病变肝损害为主有一定的肝外器官损害基本病理：肝细胞弥漫性变性坏死炎症细胞浸润间质增生肝细胞再生74气球样变：病变早期，肝细胞肿胀，胞核浓缩，胞浆颜色变浅、透亮，状如气球嗜酸性变：肝细胞体积缩小，胞核固缩甚至消失，由于核酸含量减少，胞浆嗜酸性染色增强，成伊红色圆形小体，称嗜酸性小体肝细胞变性75单细胞坏死点状坏死：肝小叶内数个肝细胞坏死灶状坏死：肝小叶内小群肝细胞死碎屑状坏死：肝实质与间质之间肝细胞的坏死桥接坏死：条索状肝细胞坏死融合坏死：多个小叶范围融合的坏死肝细胞坏死76炎症细胞浸润是判断炎症活动度的重要指标淋巴细胞，以CD8+或CD4+的T细胞为主，其他单核细胞，浆细胞和组织细胞772、各临床型肝炎的病理特点急性肝炎慢性肝炎重型肝炎肝炎肝硬化淤胆型肝炎慢性无症状携带者78肝脏肿大；肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞增生网状支架和胆小管结构正常（1）急性病毒性肝炎

黄疸型病变较非黄疸型重，有明显的肝细胞内胆汁淤积急性肝炎如出现碎屑状坏死，提示极可能转为慢性甲型和戊型肝炎时，在汇管区可见较多的浆细胞丙型肝炎有滤泡样淋巴细胞聚集和较明显的脂肪性79

病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级(G)和分期(S)（2）慢性病毒性肝炎PN碎屑状坏死BN桥接坏死80①慢肝轻度：炎症活动度(G)1-2级，纤维化程度(S)0-2期

I肝细胞变性，点、灶状坏死，嗜酸性小体。Ⅱ汇管区有／无炎症细胞浸润、扩大，可见轻度碎屑坏死。Ⅲ小叶结构完整。②慢肝中度：G3级，Sl-3期I汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死Ⅱ小叶内炎症重，伴桥形坏死。Ⅲ纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。③慢肝重度：G4级，S2-4期I汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死。Ⅱ桥形坏死范围广泛，累及多个小叶。Ⅲ多数纤维间隔，致小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。病理诊断与临床分型的关系81急性重型肝炎：肝细胞呈大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，占2／3以上，中性粒细胞浸润，无纤维组织增生和肝细胞再生肉眼观察肝体积明显缩小，坏死区充满大量红细胞呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称红色或黄色肝萎缩亚急性重型肝炎：肝细胞呈亚大块坏死，小于l／2肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕，伴小胆管增生，淤胆明显肉眼肝脏表面见大小不等的小结节慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变背景上出现亚大块或大块坏死大部分病例尚可见桥接及碎屑状坏死（3）重型肝炎82活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚（4）肝炎肝硬化83轻度急性肝炎变化有毛细胆管内胆栓形成肝细胞内胆色素滞留，小点状色素颗粒严重者肝细胞呈腺管状排列，吞噬细胞肿胀并吞噬胆色素汇管区水肿和小胆管扩张，中性粒细胞浸润（5）淤胆型肝炎84肝组织正常者：约占10％轻微病变占11.5％～48.2％不等，以肝细胞变性为主，伴轻微炎症细胞浸润其他病例则表现为慢性肝炎甚至肝硬化病理改变病理改变与临床诊断符合率约为40％～80％，可能与肝脏代偿功能强及肝组织病理恢复慢等因素有关

（6）慢性无症状携带者

chronicasymptomaticcarrier（ASC)851病原学7并发症2流行病学8诊断3发病机制与病理解剖9鉴别诊断4病理生理10预后5临床表现11治疗6实验室检查12预防4病理生理

86以肝细胞性黄疸为主胆小管壁上的肝细胞坏死，管壁破裂，胆汁反流人血窦。肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成炎症细胞压迫肝内小胆管等肝细胞膜通透性增加胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍大多数病例有不同程度的肝内梗阻性黄疸黄疸均可导致淤胆黄疸87血氨及其他毒性物质的潴积为主要原因支链氨基酸／芳香氨基酸比例失调假性神经递质假说：肝衰时羟苯乙醇胺等透过血脑屏障代替正常神经递质肝性脑病诱发因素低钾和低钠血症、消化道大出血、高蛋白饮食、合并感染、使用镇静剂、大量放腹水等产生因素88肝细胞坏死使多种凝血因子合成减少肝硬化脾亢使血小板减少重型肝炎时DIC导致凝血因子和血小板消耗出血少数情况下可并发血小板减少性紫癜或再生障碍性贫血89在重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低，从而引起急性肾功能不全急性肾功能不全肾损害多是功能性的，但亦可发展为急性肾小管坏死又叫肝肾综合征或功能性肾衰竭90概念：慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等改变，统称~根本原因：肺内毛细管扩张，出现动-静脉分流，严重影响气体交换功能肝功能衰竭导致门脉循环受阻、门-腔静脉分流，使肠道细菌进入肺循环释放内毒素主要表现：低氧血症和高动力循环症，临床上可出现胸闷、气促、呼吸困难、胸痛、发绀、头昏等症状，严重者可致晕厥与昏迷肝肺综合征91早期：重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血，肾素分泌增多，刺激肾上腺皮质分泌醛固酮钠潴留利钠激素后期门脉高压低蛋白血症肝淋巴液生成增多

腹水921病原学7并发症2流行病学8诊断3发病机制与病理解剖9鉴别诊断4病理生理10预后5临床表现11治疗6实验室检查12预防5临床表现

93甲型肝炎2～6周，平均4周乙型肝炎1～6月，平均3个月丙型肝炎2周～6月，平均40d丁型肝炎4～20周戊型肝炎2～9周，平均6周－－潜伏期－－941急性肝炎急性黄疸型肝炎急性无黄疽型肝炎2慢性肝炎(轻、中、重三度)3重型肝炎(急性、亚急性、慢性三型)4淤胆型肝炎5肝炎肝硬化（代偿、失代偿）－－临床分类－－95各型病毒均可引起甲、戊型不转为慢性成年急性乙型肝炎约10％转慢性丙型超过50％转为慢性丁型约70％转为慢性1、急性肝炎96黄疸前期：平均5～7d畏寒发热（甲戊肝80%有）全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等肝功能：主要为ALT升高黄疸期：2～6周发热消退，自觉症状好转尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸，1～3周内黄疸达高峰肝大，质软、边缘锐利，有压痛及叩痛。部分轻度脾大肝功能：ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性恢复期：1~2个月症状逐渐消失黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常总病程2-4个月急性黄疸型肝炎97起病较缓慢，症状较轻全身乏力，食欲下降，恶心，腹胀，肝区痛，肝大，有轻压痛及叩痛等恢复较快，病程大多在3个月内发病率远高于急性黄疽型急性无黄疸型肝炎

除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似98临床表现一般较轻，多无明显症状或症状很轻，无黄疸型占2／3以上多无发热血清ALT呈轻中度升高，即使是急性黄疸型病例，黄疸亦属轻度，血TB＜52μmol／L急性丙型肝炎99同时感染者HBV复制是短暂的，临床表现与急性乙肝相似，大多数表现为黄疸型，有时可见双峰型ALT升高，分别表示HBV和HDV感染，预后良好，极少数可发展为重型肝炎重叠感染者HBsAg充分装配，使HDV大量复制，病情常较重，ALT升高可达数月之久，部分可进展为急性重型肝炎，此型多会向慢性化发展急性丁型肝炎与HBV感染同时发生--同时感染继发于HBV感染者中--重叠感染100晚期妊娠妇女患戊型肝炎时，容易发生肝衰竭，可能与血清免疫球蛋白水平低下有关HBV慢性感染者重叠戊型肝炎时病情较重，死亡率增高老年患者病情较重，病程较长，病死率较高3％～10％患者，可有病程超过6个月的迁延现象戊型肝炎黄疸前期较长，平均10天，症状较重，自觉症状至黄疸出现后4-5d方可缓解，病程较长101包括急性肝炎病程超过半年或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者虽无肝炎病史，但病理学或症状体征化验及B超符合慢肝表现病情轻重分类轻度中度重度2、慢性肝炎慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎102轻度：病情较轻可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠不佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大部分病例症状、体征缺如肝功能指标仅1或2项轻度异常中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间重度：有明显或持续的肝炎症状伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大ALT和／或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A／G比值异常、丙种球蛋白明显升高。慢性肝炎分度103约占全部肝炎中的0.2％-0.5%，病死率高所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，甲型、丙型少见病因及诱因重叠感染(如乙肝重叠戊肝)、HBV前C区突变机体免疫状况、妊娠、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染有其他合并症(如甲亢、糖尿病)等3、重型肝炎(肝衰竭)

104肝衰竭的表现症状：极度乏力、严重消化道症状黄疸进行性加深、明显出血倾向神经、精神症状体征：高度黄疸、肝浊音界进行性缩小、大片瘀斑可见扑翼样震颤及病理反射可出现中毒性鼓肠，肝臭实验室：PT显著延长,PTA<40％TB每天上升≥17.1mol/L或大于正常值的10倍,胆酶分离血氨升高并发症：出血倾向(皮肤粘膜出血、消化道出血)腹水(胸水)、肝肾综合征、肝性脑病、肝肺综合征严重感染、电解质紊乱、酸碱失衡105肝衰竭分类急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭106发病多有诱因，病死率高，病程不超过三周以急黄肝起病，但病情发展迅猛，2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状黄疸急剧加深，胆酶分离，肝浊音界进行性缩小，有出血倾向，PTA小于40％，血氨升高，出现中毒性鼓肠，肝臭，急性肾衰竭

急性肝衰竭ALF（暴发型肝炎）107以急黄肝起病，15d至24周内出现肝衰竭症状脑病型：首先出现Ⅱ度以上肝性脑病腹水型：首先出现腹水及其相关症候者晚期可有难治性并发症：中毒性脑病、消化道大出血、严重感染、电解质紊乱和酸碱失衡。一旦出现肝肾综合征，预后极差白细胞升高，血红蛋白下降，低血糖，低胆固醇，低胆碱酯酶病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化亚急性肝衰竭（SALF)（亚急性肝坏死）108慢性肝病的基础上出现的急性肝功能失代偿慢加急性肝衰竭（ACLF)109肝硬化基础肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍为主要表现的慢性肝功能失代偿慢性肝衰竭（CLF)110早期①严重消化道症状②黄疸进行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）③有出血倾向，30％＜PTA≤40％④未出现肝性脑病或明显腹水中期：早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者①出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20％＜PTA≤30％晚期：在中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者①有难治性并发症如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱②出现Ⅲ度以上肝性脑病③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％肝衰竭分期亚急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭111临床表现：有梗阻性黄疸表现：皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大肝功能检查TB明显升高，以DB为主，PTA>60%，γ-GT，AKP，TBA，CHO等升高黄疸较深，消化道症状较轻，ALT、AST升高不明显，PT无明显延长，PTA＞60%分类急性淤胆型肝炎起病似急黄肝，大多可恢复慢性淤胆型肝炎在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现发生率较急性者多，预后较差4、淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）112活动性肝硬化：有慢肝活动的表现，乏力及消化道症状明显，ALT升高，黄疸，白蛋白下降伴有门脉高压征表现：腹壁、食道静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽等静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性可有上述体征

肝炎肝硬化根据肝脏炎症情况分113代偿性肝硬化早期肝硬化，属Child-PughA级ALB>35g/L，Bil<35μmol／L，PTA>60%可有门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级有明显肝功能异常及失代偿征象，如A<35g／L，A／G<1.0，TBil>35μmol／L，PTA<60％可有腹水、肝性脑病或门脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血肝炎肝硬化根据肝组织病理及临床表现114Child-Pugh肝功能分级法115小儿急性肝炎：以甲型肝炎为主，多为黄疸型，一般起病较急黄疸前期较短，消化道症状和呼吸道症状较明显，易误诊肝脾肿大较显著黄疸消退较快，病程较短婴儿肝炎病情常较重，可发展为急重肝小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻多不表现症状而成为隐性感染，或成为无症状HBV携带者特殊人群肝炎的表现－－小儿病毒性肝炎－－116老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见，黄疸型为主老年慢性肝炎

多见黄疸较深，持续时间较长淤胆型较多见重型肝炎比例高，预后较差－－老年病毒性肝炎－－117肝脏负担加重，感染肝炎病毒后症状较重，尤其以妊娠后期为严重消化道症状较明显，产后大出血多见重型肝炎比例高，病死率也较高妊娠合并戊型肝炎时病死率可高达30％以上如为HBV或HCV感染者，可垂直传播予胎儿－－妊娠期肝炎－－1181病原学7并发症2流行病学8诊断3发病机制与病理解剖9鉴别诊断4病理生理10预后5临床表现11治疗6实验室检查12预防6实验室检查119急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，一般不超过10×109／L黄疸期白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶见异淋重型肝炎白细胞可升高，红细胞下降，血红蛋白下降肝炎肝硬化伴脾功能亢进血小板、红细胞、白细胞减少的“三少”现象血常规120尿常规尿胆红素和尿胆原：助于黄疸的鉴别诊断肝细胞性黄疸时两者均阳性溶血性黄疸时以尿胆原为主梗阻性黄疸以尿胆红素为主深度黄疸或发热患者，尿中除胆红素阳性外，还可出现蛋白质、红、白细胞或管型121（1）血清酶测定ALT、AST、

LDH、γ-GT、ACH、ALP或AKP（2）血清蛋白（3）胆红素（4）PTA（5）血氨（6）血糖（7）血浆胆固醇（8）胆汁酸3、肝功能检查122肝功能检查

血清酶测定

ALT：反映肝细胞功能的最常用指标AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降123主要由白蛋白(A)，α1，α2，β及γ球蛋白组成

急性肝炎：由于白蛋白半衰期较长（约21天），以及肝脏的代偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎：白蛋白下降，γ球蛋白升高，白／球(A／G)比例下降甚至倒置肝细胞合成浆细胞合成3、肝功能检查（2）血清蛋白124血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有坏死肝损程度与胆红素含量呈正相关急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢重型肝炎常超过171μmol／L（3）

胆红素3、肝功能检查125凝血酶原活动度(PTA)：高低与肝损程度成反比<40％是诊断重型肝炎的重要依据判断重型肝炎预后的敏感指标血浆胆固醇：60-80％来自肝脏血浆胆固醇愈低，预后愈险恶梗阻性黄疸时胆固醇升高（4）PTA、血氨126AFP是筛选和早期诊断HCC的常规方法HBV和HCV感染与HCC的发生有明显相关性肝炎活动和肝细胞修复时AFP有不同程度的升高，应进行动态观察急性重型肝炎AFP升高时，提示有肝细胞再生，为预后良好的标志4、甲胎蛋白(AFP)127HA：敏感性较高PC-Ⅲ：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展Ⅳ-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高5、肝纤维化指标对肝纤维化的诊断有一定参考价值；缺乏特异性

128抗HAVIgM：在发病后数天即可阳性，3～6月转阴。早期诊断的血清学标志，新近感染的证据抗HAVIgG：出现稍晚，于2～3个月达到高峰，持续多年或终身。属于保护性抗体，具有免疫力的标志6、病原学检查（1）甲型肝炎在急性后期和恢复期可有抗HAVIgM和抗HAVIgG同时阳性；单份抗HAVIgG阳性表示受过HAV感染。如果急性期及恢复期双份血清抗HAVIgG滴度有4倍以上增长，亦是诊断甲型肝炎的依据129表肝炎病毒标记物

肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAVIgM现症感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝HbsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗-HBcIgM活动性复制（有传染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）抗-HBe复制↓（持续阳性提示“整合”）HBVDNA活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCVRNA活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM现症感染抗-HEVIgG现症感染/近期感染130B型超声有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有较高的诊断价值彩超：可观血流变化CT、MRI的应用价值基本同B超，但价格较昂贵，且有不同程度的损伤性，如应用增强剂，可加重病情7、影像学检查131明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效有重要价值可在肝组织中原位检测病毒抗原或核酸，以助确定病毒复制状态8、肝组织病理检查1321病原学7并发症2流行病学8诊断3发病机制与病理解剖9鉴别诊断4病理生理10预后5临床表现11治疗6实验室检查12预防7并发症

133肝内并发症：多发生于HBV和／或HCV感染，主要有肝硬化，肝细胞癌，脂肪肝肝外并发症：包括胆道炎症，胰腺炎，糖尿病，甲状腺机能亢进，再生障碍性贫血，溶血性贫血，心肌炎，肾小球肾炎，肾小管性酸中毒等严重并发症重型肝炎均可发生肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、感染134肝功能不全所引起的神经精神症候群，可发生于重型肝炎和肝硬化常见诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、镇静剂等1、肝性脑病严重并发症135肝性脑病为4度根据临床症状、体征及脑电波异常程度

I度，轻型，以精神症状为主性格行为改变，定时、定向、计算力等异常Ⅱ度，中型，以神经症状为主属昏迷前期扑翼样震颤，肌张力增强，腱反射亢进，嗜睡脑电图有异常θ波，性格行为异常Ⅲ度，重度，属昏迷期昏睡状态，对刺激尚有反应，脑电图见异常θ波和三相慢波Ⅳ度，深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失亚临床型肝性脑病：如未达到I度，但有智力下降，反应时间延长，操作能力减退等表现者严重并发症136病因①凝血因子、血小板减少②胃粘膜广泛糜烂和溃疡③门脉高压后果：可诱发肝性脑病、腹水、感染、肝肾综合征2、上消化道出血严重并发症137往往是严重肝病的终末期表现诱因：约半数有，出血、放腹水、大量利尿、严重感染等。主要表现：少尿或无尿、氮质血症、电解质平衡失调3、肝肾综合征严重并发症138重型肝炎易发生难于控制的感染，以胆道、腹膜、肺多见，革兰阴性杆菌为主应用广谱抗生素后，往往出现真菌感染4、感染严重并发症1391病原学7并发症2流行病学8诊断

3发病机制与病理解剖9鉴别诊断4病理生理10预后5临床表现11治疗6实验室检查12预防8诊断

140诊断依据

一.流行病学资料二.临床特点三.实验室资料肝功能受损的实验室改变病原标志物检测结果肝组织病理检查结果诊断

141甲型肝炎：甲肝流行区，不洁饮食史。多发生于冬春季，儿童多见乙型肝炎：输血、不洁注射史，与HBV感染者接触史，家庭成员有无HBV感染者，特别是婴儿母亲是否HBsAg阳性等丙型肝炎：有输血及血制品、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣、母亲为HCV感染等应怀疑丁型肝炎：同乙型肝炎，我国以西南部感染率较高戊型肝炎：基本同甲肝，暴发以水传播为多见。多累及成年人1、流行病学资料诊断

142起病较急，有发热、乏力、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，疸型肝炎的黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过明显肝大质偏软ALT显著升高，黄疸型肝炎血清胆红素>17.1μmol／L，尿胆红素阳性黄病程6个月以内2、临床诊断--急性肝炎--

诊断

143病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者症状：乏力、厌油、肝区不适等体征：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张，肝大质偏硬，脾大等根据病情轻重，实验室指标改变(表3-2)综合评定轻、中、重三度--慢性肝炎--诊断

144极度疲乏；严重消化道症状；高度黄疸；明显出血倾向高度黄疸、肝浊音界进行性缩小、皮肤、粘膜出血；可见扑翼样震颤及病理反射；可出现肝性脑病，肝肾综合征，腹水、中毒性鼓肠，肝臭等严重并发症PT显著延长,PTA<40％，TB每天上升≥17.1mol/L或大于正常值的10倍,胆酶分离；血氨升高急性肝衰竭：急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者亚急性肝衰竭：为15天至24周出现上述表现慢加急性肝衰竭：慢肝基础上出现的急性肝功能失代偿慢性肝衰竭：在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎--重型肝炎--诊断

145起病类似急性黄疸型肝炎黄疸持续时间长，症状轻，有肝内梗阻的表现--淤胆型肝炎----肝炎肝硬化--多有慢性肝炎病史；乏力，腹胀，尿少；肝掌，蜘蛛痣，脾大，腹水，脚肿，胃底食管下段静脉曲张白蛋白下降，A／G倒置等肝功能受损和门脉高压表现诊断

146

有急性肝炎临床表现，并具备下列任何一项可确诊抗HAVIgM阳性抗HAVIgG急性期阴性，恢复期阳性粪便中检出HAV颗粒或抗原或HAVRNA3、病原学诊断--甲型肝炎--诊断

147--乙型肝炎--1、急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳性或急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG阴性或低水平者2、慢性乙型肝炎

(1)HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV

DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变(2)HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV

DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变

根据生化学试验及其他临床和辅和助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度重度诊断

1483.HBV携带者(1)慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常(2)非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell肝炎活动指数(HAI)<4或其他的半定量计分系统病变轻微--乙型肝炎--

诊断

1494.隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性并有慢性乙型肝炎的临床表现可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性约20%隐匿性慢乙肝炎除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤--乙型肝炎--

诊断

150

B超诊断慢性肝炎影像特点轻度

肝脾无明显异常改变中度肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝静脉走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽重度肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”病毒性肝炎(诊断）151具备急、慢性肝炎临床表现，抗HCV阳性或HCVRNA阳性，可诊断为丙型肝炎无任何症状和体征，肝功能和肝组织学正常者为无症状HCV携带者--丙型肝炎--诊断

152具备急、慢性肝炎临床表现，有现症HBV感染同时血清HDAg或抗HDVIgM或高滴度抗HDIgG或HDVRNA阳性，或肝内HDAg或HDVRNA阳性。可诊断为丁型肝炎低滴度抗HDIgG有可能为过去感染不具备临床表现，仅血清HBsAg和HDV血清标记物阳性时，可诊断为无症状HDV携带者--丁型肝炎--诊断

153具备急性肝炎临床表现，同时抗HEVIgG高滴度，或由阴性转为阳性，或由低滴度到高滴度，或由高滴度到低滴度甚至阴转，或血HEVRNA阳性，粪便HEVRNA阳性或检出HEV颗粒，均可诊断为HEV感染抗HEVIgM阳性，作为诊断参考，排除假阳性

--戊型肝炎--诊断

1541病原学7并发症2流行病学8诊断3发病机制与病理解剖9鉴别诊断

4病理生理10预后5临床表现11治疗6实验室检查12预防9鉴别诊断

1551、其他原因引起的黄疸溶血性黄疸原因：药物，感染表现：发热，腰痛，贫血，血红蛋白尿；黄疸都较轻，间胆升高为主肝外梗阻性黄疸病因：胆囊炎、胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌表现：原发病表现，肝损轻，直胆升高为主156其他病毒所致的肝炎：CMV、EBV感染中毒性肝炎：HFRS、伤寒、钩体、血吸虫等药物性肝损害酒精性肝病自身免疫性肝炎：依靠自身抗体检测和病理组织学原发性胆汁性肝硬化（累及胆管为主）自身免疫性肝病（破坏肝细胞为主）2、其他原因引起的肝炎157脂肪肝妊娠期急性脂肪肝以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疸重，肝缩小，严重低血糖和低蛋白血症，尿胆红素阴性肝豆状核变性(Wilson病)：血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边沿凯一弗环(Kayser-Fleischerring)2、其他原因引起的肝炎1581病原学7并发症2流行病学8诊断3发病机制与病理解剖9鉴别诊断4病理生理10预后

5临床表现11治疗6实验室检查12预防10预后

1591、急性肝炎甲型肝炎预后良好，病死率约为0.01％急性乙型肝炎60-90％可完全康复，10-40％转为慢性或病毒携带急性丙型肝炎50-80％转为慢性或病毒携带急性丁型肝炎重叠HBV感染时约70％转为慢性戊型肝炎病死率为1-5％，妊娠晚期合并戊型肝炎病死率10-40％多数患者在3个月内临床康复1602、慢性肝炎慢性HBV感染者约25％最终死于重型肝炎、肝硬化或肝细胞癌轻度慢性肝炎患者一般预后良好重度慢性肝炎预后较差，约80％五年内发展成肝硬化，少部分可转为HCC，病死率高达45％中度慢性肝炎预后居于轻度和重度之间慢性丙型肝炎预后较慢性乙型肝炎好1613、重型肝炎预后不良，病死率50％～70％。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎后肝硬化慢性重型肝炎病死率最高，可达80％以上，存活者病情可多次反复1624、淤胆型肝炎急性者预后较好慢性者预后较差，容易发展成胆汁性肝硬化1635、肝炎后肝硬化静止性肝硬化可较长时间维持生命活动性肝硬化预后不良1641病原学7并发症2流行病学8诊断3发病机制与病理解剖9鉴别诊断4病理生理10预后5临床表现11治疗6实验室检查12预防11治疗165治疗原则以足够的休息、营养为主辅以适当药物避免饮酒、过劳和损害肝脏药物

1661、急性肝炎一般治疗急性期隔离，症状明显者卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量饮食：清淡易消化，维生素，保证热卡对症支持治疗药物对症及恢复肝功能，药物不宜太多

一般不采用抗病毒治疗急性丙型肝炎则是例外，选用干扰素或长效干扰素，疗程24周，同时加用利巴韦林治疗167一般治疗适当的休息：增加肝脏血流合理的营养：高蛋白高热量高维生素，避免饮酒防脂肪肝心里辅导药物治疗改善和恢复肝功能调节机体免疫抗纤维化抗病毒2、慢性肝炎采用综合性治疗方案168药物治疗非特异性护肝药降酶药退黄药物改善和恢复肝功能免疫调节抗肝纤维化抗病毒治疗胸腺肽或胸腺素转移因子特异性免疫核糖核酸等抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；提高生活质量；减少或延缓肝硬化和HCC的发生169

慢性肝炎药物治疗改善和恢复肝功能非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁苯巴比妥、低右等肾上腺皮质激素：慎用调节机体免疫：胸腺肽等抗纤维化：丹参、虫草、r-干扰素等抗病毒：α干扰素、核苷类似物等170慢性肝炎抗病毒治疗干扰素核苷类似物其他171干扰素α慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗阻止进入细胞降解病毒mRNA抑制蛋白转录抑制增强子活性抑制病毒包装诱导细胞因子活动期ALT升高病程短，女性HBVDNA滴度低HCV非1b基因型肝组织有活动性炎症有利疗效因素干扰素172干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证妊娠精神病史(如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前中性粒细胞计数<1.0109/L治疗前血小板计数<50109/L甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压干扰素173IFN-α治疗慢性乙型肝炎适应证：HBVDNA≥105copy/ml（HBeAg阴性者≥104copy/ml）2×ULN≤ALT＜10×ULN，TB＜2×ULN如ALT＜2×ULN，但肝组织学KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死和或W2以上纤维化病变治疗方案(成年)：普通干扰素5MU，每周3次，皮下或肌内注射，疗程1年PEGIFN每周1次，疗程1年干扰素174

不良反应：类流感综合征骨髓抑制神经精神症状失眠、轻度皮疹、脱发诱发自身免疫性疾病

不宜用IFN-α：血清胆红素>正常值上限2倍；失代偿性肝硬化；有自身免疫性疾病；有重要器官病变长效干扰素抗病毒效果优于普通干扰素干扰素175高：ALT正常的2-2.5倍左右，一般<200U低：HBV-DNA或HCV-RNA低载量，<=105Copies/ml长：疗程要长，≥6个月，可达2年短：病程要短，5-7年活：病理诊断G3，S1-3以下(轻-中度)不：不要有：肝硬化失代偿、黄疸、重叠感染、中和抗体、血清铁含量高、肝炎家族史、自身免疫性疾病、夹杂症(冠心病、高血压、肾脏病、精神等)；大：剂量要大，5MIU、至少3MIU女：女性患者疗效预测高低长短活不大女干扰素176IFN-α治疗丙型肝炎适应证：血清HCVRNA阳性和／或抗HCV阳性，伴ALT升高者。联合利巴韦林可提高疗效治疗方案：IFN-α：5MU，3次／周，或长效干扰素180μg，1次／周。疗程4～6个月，至12个月。随访6～12个月利巴韦林0.5g/次，Bid，疗程3～6个月少数病例可发生溶贫。孕妇禁用干扰素177完全应答（显效）：ALT复常，HBVDNA、HBeAg、HBsAg均阴转部分应答（有效）：ALT复常，HBVDNA和HBeAg阴转，但HBsAg仍阳性无应答（无效）：未达到上述指标者持续应答：完全应答（显效）或部分应答（有效）者，停药后6～12个月仍为显效或有效者复发：治疗结束时为显效和有效，停药6～12个月内出现ALT异常及HBVDNA阳转者为复发α干扰素治疗慢乙肝的疗效评定标准干扰素178核苷(酸)类似物抗病毒药仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类核苷类似物:包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、