常见的麻醉技术

常见的麻醉技术一、局部麻醉局部麻醉是指应用局部麻醉药暂时阻断机体某一区域周围神经传导的麻醉方法。局部麻醉的特点是神经阻滞的可逆性，其优点为简便易行、安全性大、患者保持清醒、并发症少和对患者生理功能影响小。（一）适应证体表手术、介入性检查及治疗。（二）禁忌证对局麻药过敏、穿刺部位感染或恶性肿瘤者。（三）局部解剖学皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，并含有附属器官（汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲）以及血管、淋巴管、神经和肌肉等。局部浸润麻醉和区域阻滞麻醉一般逐层经由表皮、真皮推注局麻药，最终阻滞皮下组织内或肌肉、胸腹膜上的神经干和神经末梢。（四）操作技术局部浸润麻醉局部浸润麻醉是将局麻药注射到手术区的组织内，分层阻滞神经末梢而产生麻醉作用。主要用于体表短小手术、有创性检查和治疗。操作方法为：将皮内注射针的针头斜面紧贴皮肤，进入皮内后推注局麻药，使皮肤隆起呈白色橘皮样皮丘，再经皮丘刺入皮下，沿皮肤切口走行在皮内做连续皮丘。做新皮丘时，注射针应由前次已浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛。然后再经皮丘逐层浸润皮下、肌膜和胸、腹膜。注药时应加压，边注药边进针，在组织内形成张力性浸润与神经末梢广泛接触，增强麻醉效果。每次注药前应回抽，防止局麻药注入血管内。每次注药量不要超过极限量，以防局麻药毒性反应。穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退至皮下，避免针干弯曲或折断。表面麻醉表面麻醉是指将渗透性能强的局麻药施用于黏膜表面，使其穿透黏膜而作用于黏膜下神经末梢产生的无痛状态。主要用于眼角膜、结膜、鼻腔内黏膜、咽喉部黏膜、气管黏膜及尿道黏膜的浅表手术或内镜检查术。操作方法有多种，如眼部表面麻醉是将局麻药1〜2滴滴入结膜囊内，每隔1〜2min重复一次，2〜3min即可；鼻腔内用喷雾器或棉片将局麻药喷入或塞入鼻腔紧贴需麻醉部位，3〜5min即可；男性患者的尿道表面麻醉为将局麻药灌入尿道，用龟头夹子夹住阴茎头部，3〜5min即可，女性患者则用细棉棒浸药后塞入尿道3〜5min即可；咽喉部及气管内表面麻醉:让患者张口伸舌，先用局麻药喷洒舌体，再借用喉镜将局麻药喷入或滴入咽喉部，直至患者咽反射被抑制。可经环甲韧带穿刺行气管内黏膜麻醉，常用2%利多卡因或1%丁卡因2〜3ml，经环甲膜穿刺，回抽有气泡确认在气管内后再注药。不同部位的黏膜吸收局麻药的速度不同，因此应用局麻药的浓度和剂量也不同。表面麻醉时局麻药定量困难，易发生毒性反应，一般一次一次最大剂量的1/3〜1/2。咽喉部及气管内表面麻醉前最好使用阿托品减少口腔分泌物，避免唾液等分泌物妨碍局麻药与黏膜的接触。普鲁卡作用强度毒性使用浓度表面麻醉局部浸润细神经普鲁卡作用强度毒性使用浓度表面麻醉局部浸润细神经阻滞不用0.25%〜1%1%〜2%丁卡因高中等1%〜2%少用0.1%利多卡丁哌卡罗哌卡因因因中等中等2%〜4%0.25%〜0.5%1%〜2%高高不用0.2%〜0.25%0.25%高中等不用0.20%0.25%〜0.5%粗神经阻滞1%〜2%0.2%〜0.3%1.5%〜2%0.25%〜0.75%0.5%〜0.75%硬膜外麻醉少用0.2%〜0.3%1%〜2%0.5%〜0.75%0.5%〜1%腰麻少用10mg少用7.5mg〜15mg7.5mg〜15mg硬膜外镇痛不用不用少用0.1%〜0.25%0.1%〜0.25%作用时间（min）45〜60120〜18060〜120300〜360240〜360一次最大用量（mg）100075400〜5001502003.区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉是指围绕手术区的四周和底部注射局麻药，阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，使该手术区产生麻醉作用。主要用于短小手术，如局部肿物切除及组织活检、腹股沟疝修补术等。操作方法与局部浸润麻醉基本相同，主要区别在于局部浸润麻醉是沿手术切口分层注射局麻药，而区域阻滞麻醉是环绕被切除的组织(如肿块)作包围性的注射或在悬垂的组织(如舌、阴茎或带蒂的肿瘤)作环绕其基底部的浸润注射。局麻药的毒性反应血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状，称为局麻药的毒性反应(toxicityreaction)。毒性反应的症状中枢神经系统毒性反应头晕头痛、口舌麻木、耳鸣、视力模糊、言语不清、定向障碍、肌肉震颤、意识不清、惊厥、抽搐、昏迷、呼吸停止等。心脏毒性反应心脏收缩力减弱、心排量减少、心律失常、房室传导阻滞、低血压、心率减慢、心搏骤停等。毒性反应的预防使用安全剂量的局麻药。⑵注药前习惯性回抽注射器以免药物误入血管。⑶无禁忌证时局麻药中加入适量肾上腺素以减缓局麻药的吸收。⑷警惕毒性反应的前驱症状，如惊恐、突然入睡、多语、肌肉抽动等。纠正麻醉前异常的病理生理状态。使用苯二氮草类药作为麻醉前用药。毒性反应的治疗立即停止给药。面罩给氧，保持呼吸道通畅，必要时行辅助呼吸或控制呼吸。⑶静脉注射地西泮或巴比妥类药物。⑷控制惊厥。⑸维持循环功能稳定。(6)发生心跳呼吸骤停者，立即进行心肺脑复苏。穿刺并发症神经损伤。血肿形成。感染。二、神经及神经丛阻滞神经阻滞基础1概念将局麻药注射至距神经干、丛、节的周围，暂时阻止神经传导功能，使其支配区域产生麻醉作用达到手术无痛的方法，称神经阻滞。适应证神经阻滞的适应证主要取决于手术范围、手术时间、患者的精神状态及合作程度，只要手术部位局限于某一或某一些神经干(丛)所支配的范围，并且以此阻滞时间能满足手术的需要，均可视为神经阻滞的适应证。神经阻滞既可单独应用，也可与其他麻醉方法如全身麻醉、基础麻醉等联合应用。禁忌证不是所有患者都适于神经阻滞。神经阻滞的绝对禁忌证包括：对局麻药物过敏者、未获得患者知情同意或神经阻滞将妨碍手术操作。相对禁忌证包括凝血异常、神经疾患、进针部位皮肤感染、全身性感染、患者过度焦虑、精神疾病、解剖变异以及麻醉医师经验不足等。周围神经组织可能加重多发性硬化、脊髓灰质炎及肌营养不良等疾病的病情。注意事项传统的神经阻滞多为盲探性操作，要求患者清醒合作，能及时说出穿刺针触及神经干(丛)的异感并能辨别异感放射的部位，因此，在操作前应向患者解释并提出要求。神经阻滞的成功有赖于穿刺入路的正确定位，因此操作者应熟悉定位区的解剖标志。即使使用神经刺激器来定位，也应该熟悉所阻滞的神经所支配的肌群收缩的方向和范围。某些神经阻滞有几种不同的入路和方法，根据手术的要求，一般宜采取简便安全和阻滞成功率高的方法但遇到患者穿刺点附近有感染、肿瘤或严重畸形时，则需变换穿刺路径或更改麻醉方法。严格按照操作常规进行操作，由于神经阻滞是一种有创性操作，极易损伤周围的血管和神经，因此，操作时力求准确、轻巧。与其他局麻方法一样，神经阻滞也应高度警惕局麻药毒性反应的发生。麻醉前准备根据患者的精神状态、手术范围及时间等，决定是否采用神经阻滞及阻滞方法。术前访视患者时应向患者解释神经阻滞的特点、体位以及要求合作的内容，使患者有充分的思想准备。熟悉病史和必要的体检，注意患者躯体上和穿刺有关的解剖标志，做到心中有数。术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不能过量，以保持患者清醒为宜。前沿技术(1)超声技术近年来，随着超声影像技术的发展，超声设备的集成化、小型化及高频率超声在人体浅表组织的应用，超声引导技术在临床麻醉中已逐步成为一项常规的检查。诊断和穿刺引导手段，如深静脉穿刺、神经阻滞是皮肤穿刺点定位、标示血管神经走形、引导穿刺针接近靶神经，以及确定局麻药扩散分布等。引入超声影像技术，提高了穿刺和置管的成功率，同时也减少了并发症的发生。(2)神经电刺激仪神经阻滞的确定是定位困难阻滞的成功率不高，麻醉效果不太理想以及并发症较多，如何使神经阻滞更完善和更完美，一直是人们所追求和探索的。夕卜周神经刺激仪的问世，给神经阻滞麻醉带来了革命性的变化，彻底改变了传统异感法盲探式操作，精确定位所要阻滞的神经，大大提高了神经阻滞的成功率，最大限度地减少了神经损伤以及其他并发症的发生。颈神经丛阻滞颈神经丛由颈1〜4脊神经的前支组成。除颈1神经以运动神经为主外，颈2〜4神经均为后跟感觉神经纤维，阻滞时主要考虑对后3对神经的阻滞。颈神经又分为浅丛和深丛分别支配颈部相应区域的皮肤和肌组织。适应证颈部浅表和较深部手术，如甲状腺手术、气管切开术及颈部大块组织清除术。禁忌证严重上呼吸道梗阻者，凝血功能严重异常者，穿刺部位感染者，局麻药物过敏者。操作方法颈浅神经丛阻滞1）适应证颈动脉内膜切除术（联合或不联合颈深丛阻滞，颈部淋巴结活检或切除和甲状腺手术以及耳和乳突的手术（包括枕大神经阻滞）和气管造口术（与气道表面麻醉联用时。2）标志胸锁乳突肌后缘，环状软骨。3）阻滞方法①体位、定位：患者取仰卧位，去枕、头偏向对侧，双手放于身体两侧，环状软骨画线与胸锁乳突肌后缘交点或胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点（为摸清胸锁乳突肌后缘可嘱患者抬头离枕'②阻滞方法：用5〜6cm22G针垂直进针，遇一刺破纸张样的落空感后将局麻药注射到肌膜下。也可沿着胸锁乳突肌深面向头端及脚侧扇形注射，穿刺深度以不超过4cm为限，一般用2%利多卡因5ml加0.75%丁哌卡因5ml及1：1000的肾上腺素0.1ml于两侧各注5mlo也可用0.5%罗哌卡因每侧5〜8ml。（2）颈深丛神经1）适应证同颈浅神经丛阻滞。2）标志乳突。3）阻滞方法①体位、定位：仰卧位，去枕、头偏向对侧，在乳突尖的下方约1.5cm,并在胸锁乳突肌后缘处，约相当于第2颈椎横突间的位置，做一标记。并于胸锁乳突肌后缘中点，相当于颈4横突尖的位置，再做一标记。两者之间的中点，即为颈3横突尖。②阻滞方法：麻醉者站在患者的头侧，左右示、中、无名指触得颈2、3、4横突尖，以长4〜5cm的22G针头垂直方向稍向足倾斜刺入直达颈2、3、4横突面，即相当于手指触得的位置。穿刺针的位置确切后回吸确认无血和脑脊液，然后每处注射局麻药混合液2〜3ml，最多5ml。也可在C4横突注入局麻药10〜12ml做—针法阻滞，局麻药向头侧扩散可将c2.C3神经阻滞。并发症和处理颈浅丛阻滞并发症较少，并发症多发生于深丛阻滞：①膈神经阻滞最常见，对肺功能储备下降的患者应慎用颈深丛阻滞，应避免双侧颈深丛阻滞，以防止阻滞双侧膈神经和喉返神经；患者表现为呼吸困难和胸闷，立即吸氧可迅速缓解；②局麻药毒性反应。预防方法有穿刺针切勿过深，推药速度切忌太快，药物不可过量；③药物误入硬膜外腔或蛛网膜下腔，引起高位硬膜外麻醉或全脊麻；预防在于用短针，进针切勿过深，先注射2〜3ml药液观察，无全身反应时再注全量；④喉返神经阻滞，可造成患者声音嘶哑或失音，两侧阻滞时较易发生，在单侧喉返神经阻滞者，此症状在30min至1h内大多缓解；⑤霍纳综合征，系颈交感神经节被阻滞所致，患者表现为患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、面部发红及无汗，短时间内可消失；⑥椎动脉刺伤引起局部血肿。（三）臂神经丛阻滞臂丛神经主要由第5〜8颈神经及第1胸神经前支所组成，有时C4及t2脊神经前支分出的小分支也参与。适应证适用于手部和上肢的手术，如手部和上肢的骨折、脱臼复位、皮肤及软组织肿物、血管神经探查等，也可用于肩关节手术。操作方法穿刺路径，按臂神经丛走行的解剖特点，临床上穿刺有以下路径。（1）锁骨上入路1）适应证肱骨、肘部或手部手术。2）标志肌间沟，锁骨上动脉。3）阻滞方法①体位、定位：患者取仰卧位，患侧肩下垫一薄枕，头转向对侧，尽量使患侧肩胛下垂，使臂丛神经拉紧更近于皮肤表面。摸清肌间沟，顺着肌间沟向下在锁骨上方触及锁骨上动脉（50%患者），在锁骨中点上方1〜1.5cm处为穿刺点；②阻滞方法：在穿刺点处做一皮丘，经皮丘向内、后及下方刺入，进针1〜2cm可刺中第一肋骨面，紧贴肋骨上面寻找臂丛神经如上肢出现异感，试验抽吸无回血无气体，缓慢注药20〜30ml:③注意事项:失败原因多为穿刺点偏向内侧也可能在第1肋骨面上缘或后方寻找异感不易成功。寻找第1肋骨时，不应刺入过深，以免造成气胸。在第1肋骨面上寻找异感较为安全确切，针尖贴着骨面反复寻找，避免频繁穿刺造成损伤。偶尔也可刺中锁骨下动脉，此时需将针拔出少许稍向夕卜移，多能获得异感。穿刺中如遇咳嗽或有刺痛向腋部传导，则可能刺破胸膜，应注意气胸。（2）腋窝路径1）适应证肘部、前臂和手部的手术。2）标志腋动脉，胸大肌的附着处。3）阻滞方法①体位、定位：患者仰卧位，剔去腋毛，患侧肩胛下垫一薄枕，患肢外展外旋90°，前臂成90°屈曲，或将患肢手掌枕于头下，腋动脉是重要的定位标志。②阻滞方法：在腋窝顶部先摸到腋动脉搏动后，用左手固定腋动脉，右手持针穿刺。进针时沿腋动脉上方或下方向腋窝顶刺入，尽量寻找手术区域的支配神经，在有突破筋膜感时或患者出现异感后注入40〜50ml药液，电刺激时可通过不同肌肉的运动表现判断需要阻滞的神经。③注意事项：如已误刺血管，也可采用穿透血管法，将一半药物注入血管前方，另一半药物注入血管后方。如在注药之前于上臂绑一止血带加压到230mmHg，即可使药液向上扩散增加阻滞范围。因为腋窝神经血管束被分为多个间隔，常有阻滞不全的情况发生。4）优点①臂丛神经在腋鞘内，位置表浅，腋动脉搏动标志明显，易定位；②并发症发生概率低；③还可在腋鞘内留置针或导管进行连续阻滞；④不会引起气胸；⑤无误入硬膜外腔和蛛网膜下腔的危险。5）缺点①上肢外展困难或腋窝部有感染、肿瘤或骨折无法移动患者不能应用此法；②局麻药毒性反应发生率较高，多因局麻药量大或误入血管引起，故注药时要反复回抽，确保针不在血管内；③上臂阻滞效果较差，不适用于肩关节手术及肱骨骨折复位（3）肌间沟路径1）适应证肩部、肱骨或肘部手术。2）标志环状软骨、胸锁乳突肌后缘、颈外静脉、肌间沟。3）阻滞方法①体位、定位：体位同锁骨上路径，穿刺点在环状软骨水平与前、中斜角肌肌间沟的交点。微抬头显露胸锁乳突肌或者用力吸气（收缩斜角肌），手指触到胸锁乳突肌后缘，向后外卜侧划过前斜角肌肌腹即为肌间沟。②阻滞方法：进针时垂直皮肤，向后向下45°，边进针边观察异感，电刺激法时可弓I出肩部和手臂部的肌肉收缩，根据运动反应判断神经支配区域，电流强度<0.5mA时可注药20〜40ml。③注意事项:此法主要阻滞臂丛神经的上干和中干，下干常阻滞不全。4）优点①易于掌握；②小剂量的局麻药可阻滞上臂和肩部；③高位穿刺不会引起气胸。5）缺点和并发症①尺神经阻滞起效延迟或效果欠佳不适于手部手术；②有误入硬膜外腔和蛛网膜下腔的危险；③易引起膈神经、喉返神经麻痹和霍纳综合征；④可能损伤椎动脉；⑤不宜同时进行两侧阻滞。常用麻醉药常用1%〜1.6%利多卡因、2%普鲁卡因、1%〜1.5%罗哌卡因、0.25%〜0.5%丁卡因、0.25%〜0.5%丁哌卡因或0.5%〜0.75%罗哌卡因。锁骨上入路主要剂量一般为20〜30ml，腋窝入路为30〜40ml，肌间沟入路为15〜35ml。并发症及处理气胸多发在锁骨上入路，可见于肌间沟入路。多由于穿刺时穿刺针方向不正确进针过深，或穿刺中患者咳嗽使胸膜过度膨胀，将胸膜刺破同时肺尖部肺实质也被刺破，使肺内气体漏到胸膜腔内。一般此类气胸发展较为缓慢，术中如不细心观察往往可被忽略，移植术后数小时患者才出现较明显的胸闷、胸痛以及呼吸困难等症状。如疑有气胸发生，应听诊双侧肺呼吸音有无改变，如双肺呼吸音无差别应做X线胸部透视或摄片，较重者可见气管向健侧移位。轻者可将胸膜内气体抽出，重者可安置胸腔闭式引流装置。出血及血肿各入路穿刺时，均有可能分别刺破颈内、夕卜静脉、锁骨下动脉及腋动脉、腋静脉，引起出血，如穿刺时抽吸有血液回流，应立即将针拔出血管外，改变穿刺方向，压迫局部，可避免继续出血及血肿形成。锁骨上入路或肌间沟入路，若引起血肿还可产生颈部压迫症状。膈神经麻痹多见锁骨上入路或肌间沟入路，局麻药多经前斜角肌的前方扩散到膈神经，可出现胸闷、气短、影响通气量，必要时可用面罩吸氧或辅助呼吸，一般在30min内即可恢复。喉返神经麻痹锁骨上及肌间沟入路，偶尔可出现暂时性喉返神经麻痹，声音嘶哑或失音。多由于注药时压力过大，用药量过多引起。霍纳综合征多见于肌间沟入路，为星状神经节阻滞所引起，不需处理，多自行恢复。（6）全脊髓麻醉或硬膜外阻滞麻醉肌间沟入路，偶尔穿刺不当，将穿刺针刺进颈椎间孔而进入颈段硬膜外腔或蛛网膜下腔，引起高位硬膜外或全脊髓麻醉，故穿刺时针尖方向应朝颈椎横突而不朝向椎体方向。主要是要回抽有无脑脊液反流。一旦发生全脊髓麻醉，可按硬膜外腔阻滞麻醉中发生全脊髓麻醉以外的处理方法处理。（四）肋间神经阻滞适应证肋间神经阻滞常用于肋间神经痛。带状疱疹及肋骨骨折的患者，也可作为疼痛来自腹腔或腹壁的鉴别诊断及胸、腹部小手术的麻醉。操作方法①体位、定位：阻滞时患者侧卧、俯卧或坐位，于肋骨角（背脊肌外缘\腋后线或痛点最明显处，定好皮肤标志;②阻滞方法：局部常规消毒铺无菌巾后，局麻后，用4cm7号长针头，在肋骨下缘稍上方垂直进针，直达骨外侧面，之后将针头轻轻移至肋骨下缘，再进入0.3cm即至肋间隙，亦可有异感，回抽无血，无气，即可注药。一般用1%〜1.5%利多卡因每对肋间各注射1.5〜2.0ml;③注意事项：穿刺切忌过深，防止气胸发生。并发症及处理肋间神经阻滞的主要并发症为：①气胸。发生率低，多数情况下只需密切的临床观察，不需处理。确实必要时可行针吸或放置胸腔闭式引流。预防的关键是用靠在患者背部的手在注射药物时控制好针的深度。②局麻药物毒性反应。由于肋间神经阻滞时血中局麻药浓度高于其他局部麻醉技术，阻滞完成后需密切观察患者至少20min。③气道梗阻和呼吸抑制，与阻滞时的镇静和俯卧位有关，应给患者吸氧和进行脉搏血氧饱和度监测，并准备好通气和复苏设备。④通气不足，常发生在肋间和上腹部肌肉的运动神经阻滞后。⑤低血压，少见，可能是因为局麻药扩散入硬膜外间隙或椎旁间隙内而阻滞了交感神经干。坐骨神经阻滞适应证坐骨神经阻滞适用于下肢手术和臀部以下的各种疼痛治疗。操作方法有以下几种穿刺入路：(1)坐骨大孔处阻滞①体位、定位：患者侧卧位，阻滞侧向上，膝关节可略屈曲，股骨大转子最突出部位与髂后上棘连线，