外科护理学学习辅导（六）

PAGEPAGE15外科护理学学习辅导（六）各种学员，大家好！本次文本辅导分为两个部分。第一部分主要介绍第十二章、第十三章和第十四章的学习要点；第二部分对形成性考核册上第二次作业的病例分析题进行答题指导。第十二章急性化脓性腹膜炎病人的护理学习重点：急性化脓性腹膜炎的临床表现（腹痛、腹膜刺激征）、非手术治疗与护理、腹腔引流管的护理。腹膜炎是发生于腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性（如胃液、胆汁、血液）或物理性损伤等因素引起。按发病机制分为原发性与继发性两类，以继发性为多见。急性腹膜炎多指继发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症。一、临床表现1．腹痛是主要的临床表现。疼痛一般都很剧烈，不能忍受，呈持续性。腹压增加及变换体位时疼痛加剧。疼痛范围多自原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。2．恶心、呕吐系腹膜受刺激引起的反射性恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物。并发麻痹性肠梗阻时可发生持续性呕吐，呕吐物含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪水样内容物。3．体温、脉搏变化其变化与炎症的轻重有关。开始时体温正常，以后逐渐升高，脉搏逐渐加快；原有炎性病变者，发病初始体温已上升，继发腹膜炎后更加增高。年老体弱者体温可不升高，脉搏加速。若脉搏快而体温反下降，则提示病情恶化。4．感染中毒症状病人可出现高热、寒战、脉速、呼吸急促、大汗、口干等。病情进一步变化，可出现面色苍白、口唇发绀、舌干苔厚、四肢发凉、脉搏细弱、血压下降、体温骤升或下降、神志不清等。5．腹部体征腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征；腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失。胃肠、胆囊穿孔时可引起强烈的腹肌紧张，呈“板状腹”。腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音；胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失；腹腔内积液较多时移动性浊音呈阳性。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。6．直肠指诊若直肠前窝饱满并有触痛，提示已有盆腔感染或脓肿形成。二、处理原则（一）非手术治疗对病情较轻或病程较长已超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，以及不能耐受手术者，可行非手术治疗。1．半卧位。2．禁食、胃肠减压。3．纠正水、电解质紊乱抗休克治疗。4．应用抗菌药物。5．营养支持。6．镇静、止痛。（二）手术治疗1．手术适应证①经上述非手术治疗6～8小时后，临床表现不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠、胆囊穿孔、绞窄性肠梗阻、腹内脏器破裂等；③腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹或中毒症状，或合并休克；④腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。2．手术原则以抢救生命为目的，包括探查和确定病因、处理原发病灶、彻底清理腹腔、充分引流等。三、护理措施1．术前护理：重点是执行非手术治疗措施、严密病情观察。（1）密切观察病情变化：定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，必要时监测尿量，记录液体出入量。了解病人的感受，密切观察病人的症状和体征变化。（2）体位。（3）禁食、胃肠减压。（4）遵医嘱补液、用药。（5）其他：尽量减少搬动和按压腹部，以减轻疼痛。高热病人，给予物理降温。经常巡视病人，了解病人及其家属的信息和心理支持需求，稳定病人情绪；向病人介绍有关疾病知识，提供信息和心理支持，鼓励其配合治疗和护理。2．术后护理重点是病情观察，伤口和引流管护理。（1）病情观察：密切监测生命体征的变化，定时测量体温、血压、脉搏。多与病人沟通，倾听病人主诉。评估病人腹部情况。对危重病人应仔细监测和维护循环、呼吸、肾功能。（2）体位：病人术后6小时、血压脉搏平稳后采取半卧位。鼓励并协助病人翻身，预防肠粘连。有多根腹腔引流管时，应明确标识，以免混淆。（3）饮食：术后禁食、胃肠减压。禁食期间做好口腔护理，每日2次。待肠蠕动恢复后，拔除胃管，逐步恢复经口饮食。（4）遵医嘱补充水、电解质和维生素。术后继续应用有效抗菌药物。（5）伤口及引流管护理：观察切口敷料是否干燥，有渗血、渗液时及时更换；观察切口愈合情况。观察腹腔引流情况，妥善固定引流管，防止脱出或受压；记录引流液的量、颜色、性状；保持腹腔引流通畅。当引流液量减少、色清、病人体温及白细胞计数恢复正常，可考虑拔管。（6）并发症观察与处理1）膈下脓肿：是指脓液积存于膈肌下、横结肠及其肠系膜上方的间隙内，是腹腔脓肿的常见类型。以右膈下脓肿多见，常继发于阑尾炎、胃十二指肠溃疡及胆囊炎穿孔或肝脓肿穿破后。左膈下脓肿多发生于脾和胃切除术后感染。病人全身中毒症状明显，局部症状较轻，上腹部持续钝痛，可向肩背部放射。当深呼吸或咳嗽时疼痛加重。脓肿刺激膈肌可出现呃逆。检查患侧局部皮肤凹陷性水肿，肋间隙饱满，有压痛及叩击痛，叩诊肝浊音扩大，听诊闻及呼吸音减低及干、湿罗音或胸膜摩擦音。膈下脓肿较小时，非手术治疗或穿刺抽脓可使脓肿缩小或吸收。较大脓肿则必须及时切开引流，以避免脓肿穿破膈肌造成脓胸或穿入腹腔引起弥漫性腹膜炎。同时应用大剂量抗菌药及输液、输血等全身支持疗法，改善病人状况。2）盆腔脓肿：盆腔处于腹腔最低位，腹内炎性渗出物或腹膜炎的脓液易积聚于此而形成脓肿。盆腔脓肿常位于子宫直肠凹、膀胱直肠凹，常见于急性阑尾炎穿孔后或女性盆腔腹膜炎后。病人全身中毒症状较轻，常有典型的直肠或膀胱刺激症状，腹部检查无阳性发现，直肠指诊直肠前窝饱满并有触痛的包块，有时有波动感。脓肿形成初期，特别是小脓肿可进行物理治疗，热水坐浴，温盐水保留灌肠等，并给予抗菌药抗感染治疗。脓肿较大时，须手术治疗，经直肠前壁或阴道后穹隆切开引流。3．健康教育（1）术前非手术期间或术前向病人说明禁食、胃肠减压、采取半卧位的重要性。告诉病人及时报告病情变化。拟行手术的病人，指导其术后有效呼吸和咳嗽的方法。（2）指导病人术后饮食、活动方面的知识。（3）向病人强调术后早期活动的重要性。鼓励并协助病人卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床走动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。第十三章 腹部损伤病人的护理学习重点：腹部损伤病人的临床表现（实质性脏器损伤中的内出血、空腔脏器损伤中的腹膜炎）、非手术治疗与护理、开放性腹部损伤的处理。一、腹部损伤病人的临床表现（一）单纯腹壁损伤局限性腹壁肿胀和压痛，皮下瘀斑。（二）腹内脏器破裂1．实质脏器（如肝、脾、胰、肾等）或大血管损伤主要是腹腔内出血表现，包括面色苍白、出冷汗、脉率加快，严重时脉率微弱，血压不稳定甚至休克；腹痛多为持续性，不很剧烈；出血多者可有明显腹胀和移动性浊音；腹痛和腹膜刺激征较轻，但肝破裂伴胆管断裂或胰腺损伤伴胰管断裂时，可因胆汁或胰液流入腹腔，出现剧烈的腹痛和明显的腹膜刺激征。肾脏损伤时可出现血尿。2．空腔脏器（如肠、胃、胆囊、膀胱等）损伤主要是腹膜炎的表现，包括剧烈腹痛伴恶心、呕吐，呕血或便血；最为突出的是腹膜刺激征；肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。病情发展时，可出现肠麻痹和感染性休克。二、腹部损伤病人的处理原则１．现场急救①首先处理威胁生命的因素：如心跳骤停、窒息、开放性气胸、明显的外出血等。措施包括心肺复苏、解除气道梗阻、控制出血等。②开放性腹部损伤的处理：及时止血并用干净的纱布或毛巾等包扎固定，迅速转送。对脱出的肠管，应用消毒或清洁器皿覆盖，切忌将脱出的内脏强行回纳腹腔，以免加重腹腔污染。２．非手术治疗适用于轻度单纯性实质脏器损伤或暂不能确定有无内脏损伤者。治疗措施包括：①输血、输液，防治休克；②应用广谱抗菌药物，预防或治疗可能存在的腹腔内感染；③禁食，疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行胃肠减压。３．手术治疗对已确诊为腹腔内脏器破裂者应及时手术治疗；非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，作剖腹探查术：①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；②肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；④膈下见游离气体；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至休克，或经积极抗休克治疗情况不见好转反而继续恶化；⑦腹腔穿刺抽得气体、不凝固血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠道出血不易控制。三、腹部损伤病人的护理（一）护理评估1．健康史包括受伤的时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化及就诊前的急救措施等。若伤员神志不清，可询问现场目击者及护送人员。2．目前身体状况评估病员受伤后有无大出血或腹膜炎的表现，有无合并胸部、颅脑、四肢及其他部位损伤。3．心理社会状况腹部损伤大多在意外情况下突然发生，加之伤口、出血及内脏脱出的视觉刺激和对预后的担忧，病人多表现为紧张和恐惧。应评估病人和家属的心理承受能力和对疾病治疗的知晓程度。（二）主要护理诊断/合作性问题1．体液不足与损伤致腹腔内出血、严重腹膜炎症、呕吐及禁食有关。2．腹痛与腹部损伤有关。3．焦虑或恐惧与意外创伤的刺激、出血、内脏脱出的视觉刺激有关。4．潜在并发症：腹腔感染、休克。（三）护理目标1．体液平衡能得到维持，生命体征稳定。2．病人主诉腹痛减轻或得到控制。3．病人的焦虑、恐惧程度减轻或缓解，情绪稳定。4．病人未发生并发症，或并发症能被及时发现与处理。（四）护理措施1．严密观察病情每15~30分钟测BP、P、R一次，每30分钟检查一次腹部体征，每30~60分钟检查一次血常规，了解血红细胞数、血红蛋白和血细胞比容以及白细胞计数的变化。必要时可重复行诊断性腹腔穿刺。2．维持体液平衡①补充血容量：腹部损伤病人禁食期间需补充足量的液体，防治水、电解质及酸碱平衡失调。有休克者，迅速建立静脉输液通道，快速输液、输血。②准确记录24小时出入液量。③采取合适体位：休克病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可增加回心血量及改善脑血流量。3．缓解疼痛①休息与体位：绝对卧床休息，不随意搬动患者，以免加重腹痛；若病情稳定，可取半卧位，可使腹肌松弛，减轻疼痛。②疑有空腔脏器穿孔者，应禁食、胃肠减压，减少消化液和肠内容物的漏出，减轻腹痛。③禁灌肠。④诊断未明确前禁用吗啡类镇痛药。4．防治腹腔感染遵医嘱应用抗菌药。5．心理护理关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后可能出现的并发症、相关的医疗和护理，减轻病人的焦虑和恐惧，稳定情绪，积极配合各项治疗和护理。6．术前准备一旦决定手术，应尽快完成手术前准备。7．术后护理按急性腹膜炎术后护理原则实施。（五）效果评价1.病人体液平衡能否得到维持，生命体征是否稳定。2．病人的腹痛是否缓解或减轻。3．病人的焦虑/恐惧程度是否得到缓解或减轻，情绪是否稳定，能否配合各项治疗和护理。4．病人有无发生腹腔感染或脓肿，若发生，有无得到及时发现和处理。四、临床常见脏器损伤（一）脾破裂脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，在闭合性腹部损伤中，脾破裂占20%～40%。脾破裂的主要表现为腹腔内出血和出血性休克。血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。脾被膜下和实质内破裂者，因脾被膜完整，出血量可受到限制，而形成血肿，临床可无明显内出血征象而不易被发现。有些血肿可自行吸收；但有些血肿，尤其是被膜下血肿在某些微弱外力的作用下，即可突然发生破裂，导致严重后果。此种情况常发生在腹部外伤后1~2周，应予警惕。少数中央型血肿可因并发感染而形成脓肿。B超或CT可明确诊断。脾破裂一经诊断，大多数需紧急手术处理。原则是止血、缝合、脾动脉结扎或部分脾切除等，病情严重者需迅速实行脾切除术。（二）肝破裂肝破裂在各种腹部损伤中约占15%～20%。右肝破裂较左肝破裂为多见。原有肝硬化与慢性病变时发生率更高。肝破裂的临床表现类似于脾破裂者，但因有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较脾破裂更明显。肝破裂后的血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。B超或CT可明确诊断。肝破裂以手术治疗为主。原则是彻底清创、止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。（三）小肠破裂小肠占据中、下腹的大部分空间，在腹内处于表浅位置，腹前部面积大，暴露于外而无保护，因此其受伤的机会较结肠多。小肠破裂后消化液和气体进入腹膜腔，引起明显的腹膜炎。但部分病人可无气腹征，小的破裂口可被食物渣、纤维蛋白、甚至突出的粘膜堵塞，也可无弥漫性腹膜炎表现。一旦确诊，应立即手术治疗。手术方式以简单修补为主。但肠段损伤严重、有多处破裂、大部分或完全断裂以及肠系膜损伤使肠管血供障碍时，应做部分肠切除、吻合、造口术。 第十四章胃、十二指肠疾病病人的护理学习重点：溃疡病的病因、严重并发症表现及术前准备、胃大部切除术与迷走神经切断术术后并发症预防与处理；胃癌的有关检查。胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。由于溃疡的形成与酸性胃液对黏膜的消化作用有关，故又称为消化性溃疡。近年来，由于对其病因的认识、诊断和治疗有了很大改变，内科治疗效果显著提高。外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的病人或溃疡恶性变等病人。一、病因1．幽门螺杆菌（HP）感染2．胃酸分泌过多3．非甾体类抗炎药与黏膜屏障损害4．其他因素包括遗传、吸烟、咖啡因、心理压力等。O型血者较其他血型者有较高的发病率。二、临床表现1．十二指肠溃疡多见于青少年，有周期性发作的特点，秋冬、冬春季节好发。主要表现为上腹部或剑突下的疼痛，有明显的节律性。多于餐后3～4小时发作，服抗酸药物能止痛，进食后腹痛可暂时缓解。饥饿痛或夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，与基础胃酸分泌量过大密切有关，疼痛性质多为烧灼痛或钝痛。2．胃溃疡40～60岁多发，腹痛是主要症状，其节律性不如十二指肠溃疡明显，多于餐后1/2～1小时开始疼痛，1～2小时后消失，进食后疼痛不能缓解，甚至加重。体检时压痛点常位于剑突与脐间连线中点或略偏左。胃溃疡容易复发，也易引起大出血、急性穿孔等严重并发症，5%的胃溃疡可以发生恶变。对于年龄较大的胃溃疡病人，典型溃疡症状消失，呈不规则持续疼痛，或症状日益加重，出现体重减轻、消瘦乏力、贫血等表现时，需高度警惕溃疡恶变。3．严重并发症表现（1）急性胃十二指肠溃疡穿孔：病人既往多有溃疡病病史。常有诱发因素。穿孔多在夜间或饱食后突然发生，表现为上腹部突发刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等。体检可见病人表情痛苦，腹式呼吸减弱或消失；全腹有明显的压痛和反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹明显。叩诊肝浊音界缩小或消失；听诊肠鸣音减弱或消失。如果得不到及时处理。病人可出现发热、脉快，甚至肠麻痹、感染性休克。（2）胃十二指肠溃疡大出血：主要症状是呕血和排柏油样黑便，多数病人只有黑便而无呕血。病人过去多有典型溃疡病史，近期多有服用阿司匹林或非甾体类抗炎药等情况。短期内失血量超过800ml时，可出现休克症状，病人出冷汗、脉搏细速、呼吸浅快、血压降低等。腹部体征不明显，腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。伴严重腹痛的病人，应警惕溃疡穿孔。（3）胃十二指肠溃疡瘢痕幽门梗阻：主要表现为腹痛和反复发作的呕吐。体检时可见病人营养不良、消瘦、皮肤干燥等，上腹隆起，有时可见胃型和蠕动波，手拍上腹可闻振水音。呕吐次数增多时，病人发生脱水及电解质紊乱，可有碱中毒表现。三、有关检查1．X线检查X线钡餐检查时可在胃十二指肠部位显示一周围光滑、整齐的龛影或十二指肠球部变形；胃十二指肠溃疡急性穿孔时，病人在站立位X线检查时，80%的病人可见膈下新月状游离气体影。2．胃镜检查可明确溃疡部位，并可经活检作病理及HP检查。3．其他四、处理原则（一）非手术治疗1．应用制酸药、抗幽门螺杆菌药物和黏膜保护药等。2．急性胃十二指肠溃疡穿孔时，若病人一般情况好、症状体征较轻的空腹小穿孔，穿孔超过24小时、腹膜炎已局限者，或经造影检查证实穿孔已经封闭者，可给予非手术治疗；措施包括持续胃肠减压，补液及营养支持，全身应用抗菌药物，经静脉给予制酸药物等。3．胃十二指肠溃疡大出血时，非手术治疗措施包括密切观察病情变化，补充血容量；留置鼻胃管，持续低负压吸引，每4～6小时一次经胃管注入200ml含8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液；急诊胃镜下检查和止血治疗。4．幽门梗阻的病人可给予胃肠减压、全胃肠外营养及静脉制酸药物治疗；瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。（二）手术治疗适应证为：①胃十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻。②内科治疗无效的顽固性溃疡；③溃疡病程较长，发作频繁、症状严重者；④溃疡巨大；胃十二指肠复合性溃疡；⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。手术方式：胃大部切除术和迷走神经切断术。胃大部切除术常见术式为毕I式胃大部切除术、毕II式胃大部切除术和Rouxen-Y式吻合术。毕I式胃大部切除术是将远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。毕II式胃大部切除术是将远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，将残胃与上端空肠端侧吻合。Rouxen-Y式吻合术即远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10～15cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45～60cm空肠与空肠近侧断端吻合。毕毕Ⅰ式胃迷走神经切断术分为迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术和高选择性迷走神经切断术。五、护理（一）护理评估 1．健康史2．目前身体状况评估病人腹痛、腹胀等情况，压痛、反跳痛、肌紧张等腹部体征的部位、范围和程度。了解病人重要脏器的功能状况和营养状况。针对胃十二指肠溃疡穿孔的病人，除密切观察病人的腹部情况外，还应注意病人的生命体征变化，警惕感染或休克发生。对溃疡急性大出血病人，评估呕血和便血情况、生命体征、血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容变化情况。瘢痕性幽门梗阻病人则应注意病人有无水、电解质失衡及营养不良。3．心理社会状况了解病人对疾病、术前各种检查、治疗和护理配合、手术方式和术后康复知识的了解程度。家属对疾病的认知和心理反应，了解病人的经济状况。（二）主要护理诊断／合作性问题1．疼痛与胃十二指肠黏膜受侵蚀、穿孔后胃肠内容物对腹膜的刺激及手术切口有关。2．营养失调：低于机体需要量与摄入不足、消化吸收障碍有关。3．潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征和低血糖综合征；胃潴留、吞咽困难、胃小弯坏死穿孔、腹泻等。（三）护理目标1．病人主诉疼痛缓解或可以忍受。2．病人营养状况得到改善。3．病人并发症得到预防、及时发现与处理。（四）护理措施1．术前护理（1）心理护理：关心病人，耐心解答病人的疑问。急性穿孔和大出血的病人，容易紧张、恐惧，应及时安慰病人，告诉病人配合的方法。 （2）饮食：择期手术病人应少量多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物。（3）告诉病人按时服药，观察药物疗效。（4）严重并发症病人准备 1）胃十二指肠溃疡急性穿孔：应严密观察病人生命体征、腹痛情况、肠鸣音等。遵医嘱禁食、胃肠减压，输液、维持水电解质平衡，应用抗菌药物，预防及治疗休克。作好急诊手术准备。2）胃十二指肠溃疡合并出血：准确记录呕血、便血情况，定时测量脉搏、血压，观察有无口渴、肢冷、尿少等表现。遵医嘱禁食、胃肠减压，输液、输血，按时应用止血药物等，若病情不能控制，做好急诊手术准备。3）幽门梗阻：遵医嘱输液，纠正营养不良及低氯、低钾性碱中毒。术前3天，每晚用300～500ml温生理盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症，有利于术后吻合口愈合。（5）准备行迷走神经切除术的病人，手术前应测定病人的胃酸。2．术后护理（1）病情观察：密切观察病人的血压、脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况。（2）体位：术后取平卧位，血压平稳后取半坐卧位，以减轻腹部切口张力，减轻疼痛，有利于呼吸和循环。鼓励病人术后早期活动。（3）遵医嘱用药：遵医嘱给予镇痛剂、使用抗菌药物。（4）禁食、胃肠减压，以减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合。妥善固定胃管，防止松动和脱出；更换固定用胶布时，应确保胃管固定在规定的位置；保持胃管通畅，使之维持有效负压吸引；观察引流液的性质和量。置管期间，注意口腔护理。（5）饮食：遵医嘱补液和营养支持。拔除胃管后当日可少量饮水，第2日进半量流质饮食，第3日进全量流质饮食，若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进半流质饮食，以稀饭为好，第10～14日可进软食。少食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物，注意少量多餐。（6）术后并发症的观察和护理1)术后胃出血：胃大部切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小时内不超过300ml，以后颜色变浅变清，出血自行停止。如果短期内从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便，尤其是在24小时后仍继续出血者，无论血压是否下降，皆可定为术后出血。术后胃出血多可采用非手术疗法，包括禁食、应用止血药物和输新鲜血。若非手术疗法不能达到止血效果或出血量大于每小时500ml时，应手术止血。2）胃小弯坏死穿孔、胃肠吻合口破裂或瘘：胃小弯坏死穿孔是高选择性胃迷走神经切断术后的严重并发症，表现为突然发生上腹部剧烈疼痛和急性弥漫性腹膜炎症状，须立刻进行手术修补。胃肠吻合口破裂或瘘常在胃切除术后1周左右发生。病人表现为高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎等，需立即手术；若未出现腹膜炎表现，可先行禁食、胃肠减压、充分引流、肠外营养、抗感染等治疗，必要时再手术。3）十二指肠残端破裂：是毕Ⅱ式胃大部切除术后早期的严重并发症，表现为右上腹突发剧痛、发热、腹膜刺激征以及白细胞计数增加，腹腔穿刺可有胆汁样液体。确诊后应立即手术。术后给予肠内或肠外营养支持，全身应用抗菌药物。4）胃排空障碍：胃切除术后拔除胃管后，病人出现上腹持续性饱胀、钝痛，并呕吐带有食物和胆汁的胃酸。迷走神经切断术后胃失去神经支配，平滑肌运动受影响，引起胃的排空障碍，表现为胃扩张、胃潴留无蠕动波。多数病人禁食、胃肠减压、营养支持、给予胃动力药等多可好转；否则，应警惕存在机械性梗阻因素。5）术后梗阻：根据梗阻部位分为输入襻梗阻、吻合口梗阻和输出襻梗阻。输入襻梗阻和输出襻梗阻见于毕II式胃大部切除术后。6）倾倒综合症：由于胃大部切除术后，胃排空过快所致，根据进食后出现症状的时间可分为早、晚期两种类型。①早期倾倒综合症：发生在进食后半小时内。表现为恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等胃肠道症状和面色苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速、全身无力等血容量不足表现。多数病人经调整饮食，包括少食多餐，避免过甜食物，减少液体摄入量等，症状可减轻或消失。极少数症状严重而持久的病人，应手术治疗。②晚期倾倒综合征又称低血糖综合症，在餐后2～4小时出现症状，主要表现为头昏、苍白、出冷汗、脉细弱、甚至晕厥等。出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐，或食物中添加果胶延缓碳水化合物吸收等措施可防止其发生。7）迷走神经切断后腹泻：多因迷走神经切断术后肠道功能紊乱有关。多数病人口服抑制肠蠕动的药物洛哌丁胺（易蒙停）能控制腹泻。无效者可以改用考来烯胺治疗。3．健康教育（1）养成良好的生活习惯（2）指导病人服药的方法。避免服用对胃黏膜有损害性的药物。（3）手术后期并发症的表现。告诉病人一旦出现以下表现，及早就诊。1）碱性返流性食管炎：由于碱性十二指肠液、胆汁返流入胃，破坏了胃黏膜的屏障作用所致。发生于术后数月至数年。主要临床表现有：①剑突下持续性烧灼痛，进食后加重，制酸剂无效；②呕吐物含胆汁，吐后疼痛不减轻；③体重减轻或贫血。2）吻合口溃疡：表现为溃疡病症状重现，可有消化道出血，多数发生在术后2年内。3）营养性并发症：由于胃肠道吸收功能紊乱或障碍所致，常见有营养不良、贫血、腹泻、脂肪泻、骨病等。应注意调节饮食，补充缺乏的营养素，必要时，可用药物预防和治疗。4）残胃癌：指因良性疾病行胃大部切除术5年以上，发生在残胃的原发癌。多发生于术后20～25年，与胃内低酸、胆汁返流及肠道细菌逆流人残胃引起慢性萎缩性胃炎有关。病人有胃癌的症状，纤维胃镜可明确诊断，需行手术治疗。（4）定期复查，若有不适及时就诊。（五）效果评价1．病人是否主诉疼痛缓解或可以忍受。2．病人营养状况是否得到改善。3．病人并发症是否得到预防、及时发现与处理。胃癌一、发病概况1．最常见2.好发年龄在50岁以上3.男女比例约为2：1二、胃癌的确切病因目前尚未完全清楚，可能与下列因素有关。1．地域环境及饮食生活习惯2．胃幽门螺杆菌感染是引发胃癌的主要因素之一。 3．癌前病变包括慢性胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃黏膜上皮异常增生等。 4．遗传。三、病理分型(一)大体分型1．早期胃癌指胃癌仅侵及黏膜和黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。早期胃癌根据病灶形态分为三型：I型为隆起型，癌块突向胃腔；Ⅱ型为浅表型，癌块比较平坦没有明显的隆起或凹陷；Ⅲ型凹陷型，为较深的溃疡。2．进行期胃癌国际多按Borrmann分型法将进展期胃癌分为四型：I型结节型；II型溃疡局限型；III型溃疡浸润型；IV型弥漫浸润型。(二)组织学分型以腺癌为多。（三）转移途径1．直接浸润2．血行转移3．腹腔种植4．淋巴转移是胃癌的主要转移途径。四、临床表现1．早期胃癌无明显症状,或类似溃疡病、胃炎的症状。2．进展期胃癌上腹疼痛，食欲不振、贫血、消瘦，腹部肿块，转移症状，梗阻、出血、急性穿孔等。五、辅助检查为提高早期胃癌诊治率，建议以下人员定期进行胃的有关检查：①有胃癌家族史或原有胃病史的人群；②40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者；③原因不明的消化道慢性失血者；④短期内体重明显减轻、食欲不振者。1．X线钡餐检查2．纤维胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法。3．螺旋CT与正电子发射成像检查。六、处理原则首选方法为手术治疗。对中晚期胃癌，辅以化疗、放疗及免疫治疗等可提高疗效。1．手术治疗手术方式有①胃部分切除术；②胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除；③胃癌扩大根治术；④联合脏器切除；⑤胃癌的微创手术。下面是一组示意图，帮助大家理解不同手术的消化道重建方法。癌肿癌肿胰腺十二指肠空肠空肠与空肠吻合食管与空肠吻合另一种重建方法癌肿癌肿胰腺十二指肠空肠毕Ⅱ式胃空肠吻合癌肿癌肿胰腺十二指肠空肠胃空肠吻合空肠与空肠吻合胃2．化疗是最主要的一种辅助治疗方法，可采用全身化疗、腹腔灌注化疗、动脉介入治疗等。3．其他治疗包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。七、护理 （一）护理评估 1．健康史饮食习惯、家族史、既往史、环境等。 2．目前身体状况局部、全身症状。 3．心理社会状况 （二）主要护理诊断／合作性问题1．疼痛2.营养失调：低于机体需要量3.潜在并发症：出血、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征 （三）护理目标1．病人能够自诉恐惧或焦虑情绪减轻，心情平静。2．病人不出现化疗药副作用，或化疗药副作用得到及时发现和处理。 （四）护理措施除与胃十二指肠溃疡病人类似护理措施外，还应注意以下问题：1．术前护理（１）心理护理（２）改善营养（３）胃肠道准备术前1日流食，术前12小时禁食、水术前晚灌肠术日晨置胃管并发症病人的术前准备出血－抗休克穿孔－抗感染幽门梗阻－纠正水电失衡，改善营养；必要时禁食、胃肠减压；术前3日洗胃。2．术后护理（１）一般护理1）病情观察－生命体征、伤口及引流、出入量2）体位与活动3）胃肠减压护理－固定：若脱出不可擅自回置通畅、观察、记录口腔及呼吸道护理拔管4）饮食与营养禁食—试进饮食—半量流食—全量流食—半流—软食营养：易消化、无刺激（２）并发症观察及处理1）胃出血24h<300ml，暗红色或咖啡色非手术治疗为主2）吻合口破裂或瘘术后5~7d多见手术治疗消化道梗阻呕吐、腹胀痛禁食、胃肠减压、补液倾倒综合征早期：餐后10~20分钟晚期：餐后2~3小时早期倾倒综合征：高渗→低渗→大量水分被吸收→血容量↓肠腔膨胀 表现心悸、乏力、出汗、头晕、虚脱剑突下不适，恶心呕吐、肠鸣、腹泻处理少食多餐