气管插管困难和处理-课件

气管插管困难和处理

气管插管1气道管理困难的定义受过常规训练的麻醉科医师所经历的面罩给氧困难和/或气管内插管困难的临床情况

（美国麻醉学会气道管理特别研究小组，1993年）气道管理困难的定义2

面罩通气困难

麻醉前SpO2>90%的病人

麻醉医师如无他人帮助用100%氧和正压面罩通气不可能维持SpO2>90%

正压面罩通气过程中

麻醉医师如无他人帮助不可能防止和纠正通气不足面罩通气困难3面罩通气不足的征象紫绀、呼出气中缺乏CO2、通气量计无呼出气流、胸廓无运动、胃充气扩张、严重气道梗阻的听诊征象、高血压、心动过速、心律失常(与低氧血症和高碳酸血症有关)面罩通气不足的征象4

喉镜窥视困难

用常规喉镜

不能看见声带任何部分喉镜窥视困难5

气管插管困难因发育畸形或疾病创伤引起解剖变异而不能完全显露声门的气管插管不包括技术失误导致的插管失败

用常规喉镜试插3次以上方成功

用常规喉镜插管10min↑方成功气管插管困难6主要原因张口困难、小下颌、门齿外突、巨舌、高弓腭、高喉头、短粗颈、头后仰受限、声门无法显露或能显露声门但插管困难主要原因7OA：口轴线LA：喉轴线PA：咽轴线OA：口轴线LA：喉轴线PA：咽轴线8

气管插管困难的预测

张口度（成人）

最大张口时上下门齿间的距离正常3.5~5.6cm平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm气管插管困难的预测9

颈部后仰度仰卧位下做最大限度仰颈上门齿前端至枕骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度>90°正常<80°颈部活动受限颈部后仰度10

甲頦间距颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离>6.5cm

不会发生插管困难6.0~6.5cm插管会有困难<6.0cm不能经喉镜插管甲頦间距11甲頦间距测量方法甲頦间距测量方法12

下颌骨水平长度

从下颌角至頦凸的长度>9.0cm

插管困难机率很小<9.0cm插管困难机率很高下颌骨水平长度13

Mallampatis试验（1983年）病人用力张口伸舌窥视咽部结构Ⅰ类见软腭、咽门弓和悬雍垂Ⅱ类见软腭和咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖Ⅲ类仅见软腭Ⅳ类未见软腭Mallampatis试验（1983年）14

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭咽门弓咽门弓不见咽门弓不见咽门弓悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂Mallampatis试验Ⅰ级Ⅱ级15

Cormack

分级

(1984年)用喉镜观察喉头结构Ⅰ级声门完全显露Ⅱ级声门部分显露，见后联合Ⅲ级显露会厌或其顶，不见声门Ⅳ级声门和会厌均不能显露Cormack分级(1984年)16

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级完全暴露声门部分暴露声门仅见会厌顶端无法暴露会厌可见后联合不见声门裂Cormack

分级Ⅰ级Ⅱ级17

Samsoon

评估

(1987

年)

Mallampatis

试验

Ⅳ

类

Cormack

分级

Ⅲ

级

几乎无法用喉镜完成插管Samsoon评估(1987年)18

Wilson评分

(1988年)因素

0

分

1

分

2

分体重

(kg)

<9090~110>110头颈最大屈伸度

>90°=90°<90°下颌活动度

张口度

(cm)≥5<5<5

下门齿超越上门齿前移

>0=0<0下颌退缩正常中度严重上门齿增长正常中度严重Wilson评分(1988年)19因素

评分正常困难体重095%90%20.2%4%头颈最大屈伸度091%54%

23%24%下颌活动度092%38%20.4%28%下颌退缩097%58%20.2%10%

齿增长096%64%

20.4%12%

因素评分正20用喉镜窥视喉部结构分级(778例)分级窥视到喉部结构例数比例

1窥见到全部声门63681.7%

2窥见到一半声门10113.0%

3仅见杓状软骨293.7%

4仅见会厌101.3%

5不能窥见会厌20.3%用喉镜窥视喉部结构分级(778例)21

气管插管困难的处理原则上对无插管把握的病人尽量保持能正确应答和自主呼吸诱导期一般不使用肌松药小儿、情绪紧张及不合作的病人不宜采用清醒插管饱胃病人应避免反流和误吸气管插管困难的处理22经鼻盲探插管适用于张口度小无法置入喉镜者必须保留明显的自主呼吸依靠导管内呼吸气流的强弱调整管端位置缓缓推进导管进入声门经鼻盲探插管23管端位于声门右侧，需逆时针旋转导管，使管端对准声门管端位于声门左侧，需顺时针旋转导管，使管端对准声门管端位于声门右侧，需逆时针旋管端位于声门左侧，需顺时针旋24导管管端顶住会厌抬高枕部使颈前屈或向上提拉喉部根部软组织使管端对准声门导管管端靠后头部后仰或轻压喉部对着食管开口使管端对准声门导管管端顶住会厌抬高枕部使颈前屈或向25经口盲探插管适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉结过高、或下颌退缩的病人先对咽喉部行表面麻醉

导管芯塑形法用导管芯将导管前端弯成“鱼钩状”经口盲探插管26

指探引导法

麻醉者左手示指沿患者右后臼齿间伸入口腔抵达舌根探触会厌上缘并将其拨向舌侧右手持气管导管插入口腔在左手示指引导下将管端对准声门当患者深吸气时将导管送过声门指探引导法27指探引导法指探引导法28

光索引导法光索是前端装有灯泡、后端连接电池把柄的导管芯插管时在环甲膜处见清晰透光光索前端正位于环甲膜后推进导管可通过声门光索引导法29电池把柄插入气管导管内的光索气管导管光索前端发光灯泡电池把柄插入气管导管内的光索气管导管光索前端发光灯泡30颈前光斑颈前光斑31

导引管引导法喉镜暴露咽喉时不见声带和会厌在喉区用插管钳盲探插入导引管至出现阻力时管端可能到达隆突置入深度20~40cm，应<45cm将气管导管套于导引管外沿导引管将气管导管推过声门导引管引导法32Sheridan中号导引管Sheridan中号导引管33

喉罩引导法先置入3号或4号喉罩当通气罩位置正确时经通气管置入

ID6.0mm气管导管气管导管将滑入气管首次成功率75%总成功率90%喉罩引导法34ABCDABCD35

纤维支气管镜引导法

经鼻插管鼻甲粘膜常规使用血管收缩药先将气管导管经鼻腔插到咽部纤支镜插入气管导管直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管纤维支气管镜引导法36

纤维支气管镜引导法

经口插管用喉镜暴露咽喉区气管导管套在纤支镜外纤支镜经口咽部直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管纤维支气管镜引导法37气管插管困难和处理-课件38悬雍垂会厌会厌声门会厌声带气管悬雍垂会厌会厌会厌39气管插管困难和处理-课件40气管插管困难和处理-课件41

逆行气管插管Waters方法（1963年）经环甲膜穿刺，穿刺出血少引导管牵拉可垂直裂开环甲膜牵拉着力点在甲状软骨下缘引起出血、皮下气肿和声音嘶哑逆行气管插管42Shantha建议（1992年）经环气管膜穿刺牵拉着力点在环状软骨下缘引导管前进角度减小有助于气管导管端避开会厌减少气管导管回弹滑入食管机会Shantha建议（1992年）43甲状软骨环甲膜环状软骨气管甲状软骨环状软骨环甲膜第1气管环环气管膜声带甲状软骨环甲膜气管甲状软骨环状软骨环甲膜第1气管环环气管膜声44气管插管困难和处理-课件45气管插管困难和处理-课件46气管插管困难和处理-课件47气管插管困难和处理-课件48气管插管困难和处理-课件49气管插管困难和处理-课件50甲状软骨舌骨会厌导丝声带环状软骨甲状软骨舌骨会厌导丝声带环状软骨51

食管封闭法将食管封闭导管置入食管充脹气囊，封闭食管口/鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻

正压面罩通气

气流自然进入呼吸道食管封闭法52

联合导气管双腔导管形式长管腔前端有小套囊小套囊上7cm

处为短管腔开口短管腔开口之上为大套囊联合导气管53气管插管困难和处理-课件54

经口置入联合导气管

小套囊注气

5~15ml

大套囊注气

75~100ml

管端进入食管经短管行肺通气

管端进入食管经短管行肺通气经口置入55长管腔进入气管时经长管腔通气两肺闻及呼吸音长管腔进入食管时经长管腔通气两肺无呼吸音胃区开始膨隆经短管腔通气两肺有呼吸音长管腔进入气管时56

小结通过麻醉前的临床检查和评估多数插管困难者可早期发现少数临床检查正常的病人仍可发生插管困难应随时准备处理潜在性插管困难小结57ThanksofThanksof58气管插管困难和处理

气管插管59气道管理困难的定义受过常规训练的麻醉科医师所经历的面罩给氧困难和/或气管内插管困难的临床情况

（美国麻醉学会气道管理特别研究小组，1993年）气道管理困难的定义60

面罩通气困难

麻醉前SpO2>90%的病人

麻醉医师如无他人帮助用100%氧和正压面罩通气不可能维持SpO2>90%

正压面罩通气过程中

麻醉医师如无他人帮助不可能防止和纠正通气不足面罩通气困难61面罩通气不足的征象紫绀、呼出气中缺乏CO2、通气量计无呼出气流、胸廓无运动、胃充气扩张、严重气道梗阻的听诊征象、高血压、心动过速、心律失常(与低氧血症和高碳酸血症有关)面罩通气不足的征象62

喉镜窥视困难

用常规喉镜

不能看见声带任何部分喉镜窥视困难63

气管插管困难因发育畸形或疾病创伤引起解剖变异而不能完全显露声门的气管插管不包括技术失误导致的插管失败

用常规喉镜试插3次以上方成功

用常规喉镜插管10min↑方成功气管插管困难64主要原因张口困难、小下颌、门齿外突、巨舌、高弓腭、高喉头、短粗颈、头后仰受限、声门无法显露或能显露声门但插管困难主要原因65OA：口轴线LA：喉轴线PA：咽轴线OA：口轴线LA：喉轴线PA：咽轴线66

气管插管困难的预测

张口度（成人）

最大张口时上下门齿间的距离正常3.5~5.6cm平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm气管插管困难的预测67

颈部后仰度仰卧位下做最大限度仰颈上门齿前端至枕骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度>90°正常<80°颈部活动受限颈部后仰度68

甲頦间距颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离>6.5cm

不会发生插管困难6.0~6.5cm插管会有困难<6.0cm不能经喉镜插管甲頦间距69甲頦间距测量方法甲頦间距测量方法70

下颌骨水平长度

从下颌角至頦凸的长度>9.0cm

插管困难机率很小<9.0cm插管困难机率很高下颌骨水平长度71

Mallampatis试验（1983年）病人用力张口伸舌窥视咽部结构Ⅰ类见软腭、咽门弓和悬雍垂Ⅱ类见软腭和咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖Ⅲ类仅见软腭Ⅳ类未见软腭Mallampatis试验（1983年）72

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭咽门弓咽门弓不见咽门弓不见咽门弓悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂Mallampatis试验Ⅰ级Ⅱ级73

Cormack

分级

(1984年)用喉镜观察喉头结构Ⅰ级声门完全显露Ⅱ级声门部分显露，见后联合Ⅲ级显露会厌或其顶，不见声门Ⅳ级声门和会厌均不能显露Cormack分级(1984年)74

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级完全暴露声门部分暴露声门仅见会厌顶端无法暴露会厌可见后联合不见声门裂Cormack

分级Ⅰ级Ⅱ级75

Samsoon

评估

(1987

年)

Mallampatis

试验

Ⅳ

类

Cormack

分级

Ⅲ

级

几乎无法用喉镜完成插管Samsoon评估(1987年)76

Wilson评分

(1988年)因素

0

分

1

分

2

分体重

(kg)

<9090~110>110头颈最大屈伸度

>90°=90°<90°下颌活动度

张口度

(cm)≥5<5<5

下门齿超越上门齿前移

>0=0<0下颌退缩正常中度严重上门齿增长正常中度严重Wilson评分(1988年)77因素

评分正常困难体重095%90%20.2%4%头颈最大屈伸度091%54%

23%24%下颌活动度092%38%20.4%28%下颌退缩097%58%20.2%10%

齿增长096%64%

20.4%12%

因素评分正78用喉镜窥视喉部结构分级(778例)分级窥视到喉部结构例数比例

1窥见到全部声门63681.7%

2窥见到一半声门10113.0%

3仅见杓状软骨293.7%

4仅见会厌101.3%

5不能窥见会厌20.3%用喉镜窥视喉部结构分级(778例)79

气管插管困难的处理原则上对无插管把握的病人尽量保持能正确应答和自主呼吸诱导期一般不使用肌松药小儿、情绪紧张及不合作的病人不宜采用清醒插管饱胃病人应避免反流和误吸气管插管困难的处理80经鼻盲探插管适用于张口度小无法置入喉镜者必须保留明显的自主呼吸依靠导管内呼吸气流的强弱调整管端位置缓缓推进导管进入声门经鼻盲探插管81管端位于声门右侧，需逆时针旋转导管，使管端对准声门管端位于声门左侧，需顺时针旋转导管，使管端对准声门管端位于声门右侧，需逆时针旋管端位于声门左侧，需顺时针旋82导管管端顶住会厌抬高枕部使颈前屈或向上提拉喉部根部软组织使管端对准声门导管管端靠后头部后仰或轻压喉部对着食管开口使管端对准声门导管管端顶住会厌抬高枕部使颈前屈或向83经口盲探插管适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉结过高、或下颌退缩的病人先对咽喉部行表面麻醉

导管芯塑形法用导管芯将导管前端弯成“鱼钩状”经口盲探插管84

指探引导法

麻醉者左手示指沿患者右后臼齿间伸入口腔抵达舌根探触会厌上缘并将其拨向舌侧右手持气管导管插入口腔在左手示指引导下将管端对准声门当患者深吸气时将导管送过声门指探引导法85指探引导法指探引导法86

光索引导法光索是前端装有灯泡、后端连接电池把柄的导管芯插管时在环甲膜处见清晰透光光索前端正位于环甲膜后推进导管可通过声门光索引导法87电池把柄插入气管导管内的光索气管导管光索前端发光灯泡电池把柄插入气管导管内的光索气管导管光索前端发光灯泡88颈前光斑颈前光斑89

导引管引导法喉镜暴露咽喉时不见声带和会厌在喉区用插管钳盲探插入导引管至出现阻力时管端可能到达隆突置入深度20~40cm，应<45cm将气管导管套于导引管外沿导引管将气管导管推过声门导引管引导法90Sheridan中号导引管Sheridan中号导引管91

喉罩引导法先置入3号或4号喉罩当通气罩位置正确时经通气管置入

ID6.0mm气管导管气管导管将滑入气管首次成功率75%总成功率90%喉罩引导法92ABCDABCD93

纤维支气管镜引导法

经鼻插管鼻甲粘膜常规使用血管收缩药先将气管导管经鼻腔插到咽部纤支镜插入气管导管直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管纤维