腹痛、腹泻、黄疸课件

腹痛、腹泻、黄疸温州医学院附属二院消化内科副主任医师陈小燕腹痛、腹泻、黄疸温州医学院附属二院消化内科1腹痛

abdominalpain腹痛

abdominalpain2分类方法腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病急性、慢性器质性、功能性分类方法腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病3病因（急性腹痛）腹部的疾病：腹腔脏器急性炎症：空腔脏器阻塞或扩张：脏器扭转或破裂：腹膜炎症：腹腔内血管病变：腹壁疾病：病因（急性腹痛）腹部的疾病：4病因（急性腹痛）非腹部的疾病：胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：全身性疾病所致的腹痛：变态反应及免疫性疾病：中毒与代谢性疾病：血液性疾病：溶血：神经原性及胃肠神经官能症：病因（急性腹痛）非腹部的疾病：5病因（慢性腹痛）腹腔脏器的慢性炎症：空腔脏器的张力变化：胃、十二指肠溃疡：腹腔脏器的扭转或梗阻：脏器包膜的牵张：中毒与代谢障碍：肿瘤压迫及浸润：胃肠神经功能紊乱：病因（慢性腹痛）腹腔脏器的慢性炎症：6发生机制内脏性腹痛的特点：腹内器官的疼痛信号由交感神经传入脊髓疼痛部位不确切，接近腹中线疼痛感觉模糊常有自主神经兴奋症状：恶心、呕吐、出汗等发生机制内脏性腹痛的特点：7发生机制躯体性腹痛的特点：腹膜壁层和腹壁的信号经体神经传至脊神经根，反映到相映脊髓节段支配的皮肤定位准确，可在腹部一侧程度剧烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重发生机制躯体性腹痛的特点：8发生机制牵涉痛的特点：

内脏痛觉信号经交感神经传至相应脊髓节段，引起所支配的体表部位疼痛部位明确疼痛程度剧烈局部有压痛、肌紧张感觉过敏发生机制牵涉痛的特点：9牵涉性腹痛出现的机理牵涉性腹痛出现的机理10内脏性痛躯体性痛机理内脏平滑肌痉挛、被膜扩张壁层腹膜横膈受刺激传入神经纤维多无髓鞘有髓鞘传入路径交感、副交感脊髓神经性质绞痛、烧灼、胀痛刺痛、刀割时间周期性持续性部位对称、多在中线局限恶心、呕吐常伴不常伴体位改变可稍缓解不缓解有效药物解痉药止痛药内脏性痛躯体性痛机理内脏平滑肌痉挛、被11临床表现腹痛部位：

中上腹、右上腹、右下腹、脐部、左下腹、下腹、弥漫性或部位不定诱发因素：进油腻食物酗酒、暴饮暴食腹部手术暴力临床表现腹痛部位：12临床表现腹痛的性质和程度：

突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛中上腹持续性剧痛或阵发性加剧阵发性绞痛阵发性剑突下钻顶样痛持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直隐痛胀痛临床表现腹痛的性质和程度：13临床表现发作时间餐后痛、饥饿痛、子宫内膜异位——月经来潮卵巢破裂——月经间期与体位的关系：胃黏膜脱垂—左侧卧位减轻十二指肠壅滞症—膝胸位或俯卧位减轻胰体癌仰卧位明显，前倾位俯卧位减轻反流性食管炎前屈明显，直立位减轻临床表现发作时间14伴随症状发热、寒战：黄疸：休克：有贫血；无贫血；腹腔外疾病呕吐：反酸、嗳气：腹泻：血尿：伴随症状发热、寒战：15问诊要点年龄、性别、职业的关系

幼儿、青壮年、中老年、育龄妇女、铅接触腹痛起病情况：诱因、急性起病、慢性起病、缓解因素部位问诊要点年龄、性别、职业的关系16问诊要点性质和严重度烧灼样痛、绞痛、持续钝痛、剧烈刀割样痛、隐痛、胀痛时间伴随症状既往病史问诊要点性质和严重度17问诊要点腹痛起病情况：provocative-palliativefactor腹痛的性质(quality)和严重程度(severity)：腹痛的部位：region腹痛的时间：temporalcharacteristics腹痛的伴随症状：

PQRST：问诊要点腹痛起病情况：provocative-palliat18三种腹部绞痛的鉴别表疼痛类别疼痛的部位其他特点肠绞痛多位于脐周围、常伴有恶心、呕吐、腹泻、下腹部便泌、肠鸣音增加胆绞痛位于右上腹、放射常伴黄疸、发热、肝可触至右背与右肩胛及或murphy征+肾绞痛位于腰部并向下放常有尿频、尿急、小便射，达于腹股沟外含蛋白质、红细胞等生殖器及大腿内侧三种腹部绞痛的鉴别表疼痛类别疼痛的部位19各种绞痛的常见部位各种绞痛的常见部位20神经分布与内脏内脏传入神经相应的脊髓节段体表感应部位胃内脏大神经胸脊节7-8（？胸上腹部脊节6及9）小肠内脏大神经胸脊节9-10（？脐部胸脊节11）升结肠腰交感神经链胸脊节12与腰下腹部与耻骨与主动脉前神脊节1（？胸脊节上区经丛11）乙状结肠与直肠骨贫神经及其神骶脊节2-4会阴部与肛门经丛区肝与胆囊内脏大神经胸脊节7-8(?胸脊右上腹及右肩胛节6及9)肾与输尿管内脏最下神经及胸脊节12，腰脊腰部及腹股沟部肾神经丛节1.2(?胸脊节11)膀胱底上腹下神经丛胸脊节11,12,腰脊耻骨上区及下节1背部膀胱颈骨盆神经及其神骶脊节2-4会阴部及阴茎经丛子宫底上腹下神经丛胸脊节11,12，耻骨上区及下腰脊节1背部子宫颈骨盆神经及其神骶脊节2-4会阴部经丛神经分布与内脏21体格检查应注意的几个问题(1)注意有无胃型、肠型及胃肠蠕动波。(2)腹部触诊时应首先从远离可疑病变部位开始，最后检查主诉的疼痛部位。(3)注意肝浊音界是否有缩小或消失。(4)腹部血管杂音、摩擦音。体格检查应注意的几个问题(1)注意有无胃型、肠型及胃肠蠕动波22体格检查应注意的几个问题(5)肠鸣音有无异常：活跃、亢进多见于肠炎；减弱或消失见于肠麻痹、肠梗阻、腹膜炎等；气过水声见于肠梗阻。(6)直肠指检。(7)女性病人应作妇科检查。体格检查应注意的几个问题(5)肠鸣音有无异常：23腹泻diarrhea腹泻diarrhea24定义排便次数增多，超出原有的习惯频率，粪质稀薄，容量或重量增多，或带有黏液、脓血或未消化食物者称为腹泻。液状便，每日三次以上每天粪便总量大于200克，含水量大于80％定义排便次数增多，超出原有的习惯频率25分类

急性腹泻慢性腹泻

病程在2个月以上者分类急性腹泻26病因病因27急性腹泻肠道疾病全身性疾病急性中毒泻药和药物感染性腹泻功能性腹泻急性腹泻肠道疾病28肠道疾病急性出血坏死性肠炎

Crohn病急性发作溃疡性结肠炎急性发作放射性肠炎急性肠道缺血抗生素相关性小肠、结肠炎变态反应性肠炎肠道疾病急性出血坏死性肠炎29感染性腹泻病毒：轮状病毒、诺瓦克病毒、腺病毒等细菌：大肠杆菌、沙门菌属、霍乱弧菌、金葡菌等真菌：白色念球菌、人酵母菌、曲菌等原虫：阿米巴痢疾、梨形鞭毛虫病等蠕虫：血吸虫、粪类圆线虫等感染性腹泻病毒：轮状病毒、诺瓦克病毒、腺病毒等30急性中毒化学物质：重金属、有机磷、四氯化碳等生物毒物：毒蕈、河豚、鱼胆等急性中毒化学物质：重金属、有机磷、四氯化碳等31急性全身性感染，如伤寒、副伤寒、败血症、流感、钩端螺旋体病等过敏性紫癜尿毒症甲亢危象药物氟尿嘧啶利血平新斯的明全身性疾病急性全身性感染，如伤寒、副伤寒、全身性疾病32慢性腹泻消化系统疾病胃部疾病肠道感染肠道非感染性病变肠道肿瘤胰腺疾病肝胆疾病全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病其他系统疾病药物副作用神经功能紊乱慢性腹泻消化系统疾病33胃部疾病慢性萎缩性胃炎胃大部切除后胃酸缺乏胃部疾病慢性萎缩性胃炎34肠道感染慢性细菌性痢疾慢性阿米巴痢疾血吸虫病肠结核梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病性病性淋巴肉芽肿肠道感染慢性细菌性痢疾35肠道非感染性病变炎症性肠病：crohn病、溃疡性结肠炎放射性肠炎结肠多发性息肉：家族性吸收不良综合征肠道非感染性病变炎症性肠病：crohn病、溃疡性结肠炎36肠道肿瘤结肠恶性肿瘤小肠恶性肿瘤肠道恶组结肠绒毛状腺瘤肠道肿瘤结肠恶性肿瘤37胰腺疾病慢性胰腺炎胰腺癌囊性纤维化胰腺广泛切除胰腺疾病慢性胰腺炎38肝胆疾病肝硬化胆汁淤积性黄疸慢性胆囊炎胆石症肝胆疾病肝硬化39小肠吸收不良胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌、先天性胰酶缺乏症、胰腺广泛切除术后结合胆酸缺乏：肝胆系统疾病、回肠疾病细菌过度生长：盲襻综合征、小肠多发性狭窄、空肠憩室、胃酸过低等肠黏膜淤血：右心功能不全、门脉高压小肠吸收不良胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌、先天性胰酶缺乏症、胰40原发性肠黏膜细胞异常：双糖酶和单糖酶缺乏症、脂蛋白缺乏症小肠黏膜病变：乳糜泻、热带口炎性腹泻、嗜酸粒细胞性胃肠炎、放射性肠炎、Whipple病手术后：胃大部切除、胃空肠吻合、小肠广泛切除原发性肠黏膜细胞异常：双糖酶和单糖酶缺乏症、脂蛋白缺乏症41淋巴梗阻：淋巴瘤、淋巴结结核或肿瘤转移、淋巴管扩张症其他：丙种球蛋白缺乏症、肥大细胞增多症、类癌、胃泌素瘤、VIP瘤、糖尿病、甲状旁腺功能减退等淋巴梗阻：淋巴瘤、淋巴结结核或肿瘤转移、淋巴管扩张症42内分泌及代谢障碍疾病

甲状腺功能亢进肾上腺皮质功能减退胃泌素瘤血管活性肠肽（VIP）瘤类癌综合征糖尿病性肠病内分泌及代谢障碍疾病甲状腺功能亢进43其他系统疾病系统性红斑狼疮系统性硬化症多发性动脉炎硬皮病尿毒症和放射性肠炎其他系统疾病系统性红斑狼疮44药物副作用利血平甲状腺素洋地黄类药物消胆胺抗肿瘤药物抗生素药物副作用利血平45神经功能紊乱肠易激综合征神经功能性腹泻神经功能紊乱肠易激综合征46发生机制发生机制471、分泌性腹泻由胃肠粘膜分过多的液体引起。特点：(1)禁食后腹泻不停止(2)大量水样便,每天达数升(3)粪便的渗透压全由电解质所组成(4)腹痛少见病因：感染(病毒、细菌)、中毒所致的急、慢性肠炎、霍乱、胃肠内分肿瘤等。1、分泌性腹泻由胃肠粘膜分过多的液体引起。482、渗透性腹泻肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水与电解质的吸收特点：(1)禁食后腹泻停止(2)肠腔渗透压>血浆渗透压(3)粪便中含未消化或吸收的食物病因：乳糖缺乏、服盐类泻药或甘露醇2、渗透性腹泻肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水与电解质的吸收493、渗出性腹泻粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、黏液、脓血渗出特点：(1)禁食后腹泻可减轻 (2)粪便含有渗出液和血(3)腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度

病因：肠道炎症性病变3、渗出性腹泻粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、黏液、脓血渗504、吸引不良性腹泻肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍所致特点：(1)禁食后可减轻腹泻(2)粪中渗透压全由未吸收的电解质或其他物质组成病因：小肠大部切除、吸收不良综合症等。4、吸引不良性腹泻肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍所致515、动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致特点：(1)粪便稀烂或水样便

(2)常伴有腹痛(3)肠鸣音亢进病因：如肠炎、甲亢及胃肠功能紊乱等。5、动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸52临床表现临床表现53起病及病程急性腹泻－－急，病程短慢性腹泻－－缓慢，病程长起病及病程急性腹泻－－急，病程短54急性感染性腹泻－－多达10次以上细菌性感染－－黏液血便或脓血便阿米巴痢疾－－暗红色或果酱样慢性腹泻－－每日数次，稀便，可带黏液脓血肠易激综合征－－带黏液，无病理成分腹泻次数及粪便性质急性感染性腹泻－－多达10次以上腹泻次数及粪便性质55腹泻和腹痛的关系急性腹泻－－常有腹痛小肠疾病－－疼痛在脐周，便后不缓解结肠疾病－－疼痛在下腹，便后缓解分泌性腹泻－－多无腹痛腹泻和腹痛的关系急性腹泻－－常有腹痛56急性腹泻特点1、病程短、起病急骤2、排便次数多：10次以上/天，量多而稀薄3、常有腹痛、肠鸣音亢进4、脱水(见于严重者)5、病因：多为急性感染、中毒等。急性腹泻特点1、病程短、起病急骤57慢性腹泻特点1、起病缓慢、病程长或急性不愈转慢性2、大便次数较急性少或腹泻与便秘交替。3、伴或不伴腹痛4、营养障碍、体重减轻、消瘦。慢性腹泻特点1、起病缓慢、病程长或急性不愈转慢性58实验室及器械检查1、粪便常规、隐血试验、培养致病菌2、吸收不良检查：如粪便脂肪定量测定等3、x线及结肠镜检查实验室及器械检查1、粪便常规、隐血试验、培养致病菌59伴随症状和体征伴随症状和体征60伴发热：见于急性菌痢、伤寒或副伤寒、肠TB、小肠淋巴瘤等伴里急后重：见于急性痢疾、直肠癌等。伴体重减轻、消瘦：见于消化道恶性肿瘤及吸收不良综合征重度失水：见于霍乱及细菌性食物中毒等伴发热：见于急性菌痢、伤寒或副伤寒、肠TB、小肠淋巴瘤等61伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒等腹部包块：见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、克隆病等。关节肿痛：见于系统性红斑狼疮、克隆病、慢性非特异性溃疡性结肠炎等。伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒等62问诊要点问诊要点63腹泻起病饮食、脂餐厚味摄入、紧张焦虑腹泻次数、大便量次数多量少---直肠激惹次数少量多---部位较高大便性状及臭味奇臭---消化吸收障碍无臭---分泌性水泻腹泻起病64伴随症状同食者群集发病的历史加重缓解因素进食、油腻食物、禁食、抗生素一般情况变化功能性腹泻、下段结肠病变---小器质性疾病、小肠病变---大伴随症状65黄疸

Jaundice黄疸

Jaundice66黄疸的概念血清胆红素（bilirubin）升高，致巩膜、皮肤、粘膜、体液及其他组织黄染的现象显性黄疸＞34.2umol/L隐性黄疸17.1～34.2umol/L黄疸的概念血清胆红素（bilirubin）升高，致巩膜、皮肤67胆红素的代谢红细胞放出血红蛋白血红蛋白分解生成间接胆红素肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素胆红素的排泄胆红素的代谢红细胞放出血红蛋白68胆红素的代谢非结合型胆红素的形成过程

-珠蛋白CO,Fe血红蛋白血红素胆绿素NADPHNADP+

胆红素(非结合型胆红素，UCB)胆绿素还原酶胆红素的代谢非结合型胆红素的形成过程69胆红素的代谢结合型胆红素的形成过程

肝脏Y,Z蛋白结合UCB+白蛋白UCB光面内质网

UDP-葡萄糖醛酸胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)

转移酶胆红素的肠肝循环胆红素的代谢结合型胆红素的形成过程70腹痛、腹泻、黄疸课件71黄疸的分类病因学分类

溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸胆红素性质分类

以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸黄疸的分类病因学分类72溶血性黄疸来源于血循环先天性溶血性贫血（膜、球形、海洋…..）后天获得性溶血性贫血（物理、化学、生物、免疫、其它）来源于血循环以外旁路性高胆红素血症（恶性贫血…）溶血性黄疸来源于血循环73腹痛、腹泻、黄疸课件74溶血性黄疸胆红素形成>肝细胞的代谢能力血间接胆红素升高尿胆素原增加尿胆红素阴性溶血性黄疸胆红素形成>肝细胞的代谢能力75溶血性黄疸黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒原发病症状，如急性溶血、慢性溶血TB增高，UCB为主，CB基本正常尿胆原增加，粪胆素增加，粪色加深尿胆红素阴性其他，如血红蛋白尿、贫血溶血性黄疸黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒76肝细胞性黄疸胆红素摄取障碍

先天性高胆红素血症（Gilbert’s）

获得性（肝炎后、药物性--造影剂、感染性）胆红素结合障碍

先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏/缺少（Gilbert’s;Crigler-Najjar’s）

获得性UDP-葡萄糖醛酸转移酶活动酶受抑制/缺少（药物性、Lucy-Driscoll’s）

新生儿生理性黄疸肝细胞性黄疸胆红素摄取障碍77肝细胞性黄疸肝细胞变性/坏死

传染性疾病（肝炎、肝硬化….）胆肝细胞选择性排泄有机阴离子障碍

(Dubin-Johnson’s;Roter）

肝细胞性黄疸肝细胞变性/坏死78腹痛、腹泻、黄疸课件79肝细胞性黄疸肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能力下降肝细胞毛细胆管损害，直接胆红素反流入血血直接胆红素、间接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆素原可增加或减少肝细胞性黄疸肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能力下降80肝细胞性黄疸浅黄至深黄色，轻度皮肤瘙痒原发病表现CB与UCB均增加，CB＞UCB尿CB阳性，尿胆原增高肝功能损害肝细胞性黄疸浅黄至深黄色，轻度皮肤瘙痒81阻塞性黄疸肝内胆汁淤积（毛细胆管型肝炎、药物型、特发性、妊娠….）肝内胆管机械性梗阻（肝内胆管结石、胆管硬化、肿瘤、寄生虫….）肝外胆管机械性梗阻（结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫….）阻塞性黄疸肝内胆汁淤积（毛细胆管型肝炎、药物型、特发性、妊娠82腹痛、腹泻、黄疸课件83阻塞性黄疸机械阻塞（胆盐沉淀胆栓形成）直接胆红素入血血直接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆素原阴性阻塞性黄疸机械阻塞（胆盐沉淀胆栓形成）直接胆红素入血84阻塞性黄疸暗黄至黄绿色，皮肤瘙痒尿色深，粪色浅或至白陶土色CB增加，尿胆红素阳性粪胆原尿胆原减少或缺如血ALP、总胆固醇增高阻塞性黄疸暗黄至黄绿色，皮肤瘙痒85先天性非溶血性黄疸肝细胞摄取、结合、排泄缺陷所致Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至UCB升高Crigler-Najjar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CBRotor综合征：肝细胞摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB及某些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍先天性非溶血性黄疸肝细胞摄取、结合、排泄缺陷所致86黄疸的鉴别诊断步骤依据临床表现判断黄疸的分类进一步确定黄疸的原因黄疸的鉴别诊断步骤依据临床表现87黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性结石梗阻肿瘤梗阻年龄<30岁<30岁肝炎中年中、老年>30岁肝硬化性别无无女性男性过去史无无结石病史无病史可疑溶血肝炎、输血油腻食物消瘦黄疸柠檬黄轻重不一绞痛后出现缓慢,加重瘙痒无无有常有腹痛无/腰痛肝区痛胆绞痛持续隐痛消化道无明显偶有晚期常有黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性88黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性结石梗阻肿瘤梗阻肝情况稍大无痛肝大压痛多无肝大肝大脾脏稍大肝硬化肿大无肿大多无肿大胆囊无无梗阻-肿大偶有肿大腹水无肝坏死出现无血性发热无低/中度感染时发热低热黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性89黄疸的鉴别

项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB增加增加增加CB正常增加

明显增高CB/TB﹤15%~20%﹥30%~40%﹥50%~60%ALT、AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增加GGT正常增高明显增加黄疸的鉴别项目溶血性90黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性PT时间正常延长延长对VitK反应无差好血胆固醇正常正常/减少明显增加血浆蛋白正常Alb降低Glob升高正常尿胆红素-

+

++尿胆原

增加轻度增加减少/消失黄疸的鉴别项目溶血性91黄疸的肝功能检验血清胆红素ALT白蛋白/球蛋白AKPr-GTLDH酶谱黄疸的肝功能检验血清胆红素92溶血性黄疸的实验室检查红细胞形态改变网织红细胞增多红细胞脆性试验阳性Coomb’s试验阳性血红蛋白血症、非结合胆红素血症血红蛋白尿、含铁血黄素尿尿、粪胆原排出增多溶血性黄疸的实验室检查红细胞形态改变93十二指肠引流观察胆汁的色泽、性状镜检胆汁培养脱落细胞学检查十二指肠引流观察胆汁的色泽、性状94肝穿刺活检观察肝组织的色泽、性状镜检电镜检查肝穿刺活检观察肝组织的色泽、性状95超声波检查对了解肝脏本身病变鉴别肝内或肝外梗阻性黄疸准确率达90%左右超声波检查对了解肝脏本身病变96腹部平片钙化结石影（胆囊/胆总管结石）有无肠道梗阻征象肠道积气液平面出现腹部平片钙化结石影97CT检查肝包膜是否光滑肝实质有无胆管扩张占位性病变与周围脏器及血管的关系CT检查肝包膜是否光滑98MRI、MRCP检查利用磁共振脉冲序列，重T2加权脂肪抑制序列链成像，静态液体呈高信号排序，与低信号或黑色背景形成对比，产生类似ERCP的胰胆图象。常用于ERCP失败或未能完全完成ERCP的胰胆管梗阻患者。该检查易操作、无创伤、不需注射造影剂、无并发症MRI、MRCP检查利用磁共振脉冲序列，重T2加权脂肪抑制序99ERCP检查明确胆、胰管系统有无梗阻明确胆道或胰腺有无占位ERCP检查明确胆、胰管系统有无梗阻100腹腔镜检查直接观察肝脏表面情况直接观察胆囊直接行肝组织活检术腹腔镜检查直接观察肝脏表面情况101经皮肝穿刺胆管造影（PTC）放射性核素检查经皮肝穿刺胆管造影（PTC）102伴随症状1、腹痛：上腹剧痛---胆道结石、肝脓肿；右上腹钻顶样痛并吐出蛔虫---胆道蛔虫症腹痛、寒战高热和黄疸(Charcot三联征)

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急性化脓性梗阻性胆管炎持续性右上腹钝痛或胀痛---肝炎、肝脓肿、肝Ca等。伴随症状1、腹痛：1032、发热：见于急性胆管炎、钩端螺旋体病、肝脓肿、败血症、病毒性肝炎疟疾及急性溶血等3、肝肿大：轻、中度肿大，质软或中,表面光滑---急性肝炎、急性胆道感染或阻塞明显肿大，质硬表面不平---

肝癌不大，质较硬，边缘不整，表面小结节---

肝硬化早期。2、发热：见于急性胆管炎、钩端螺旋体病、肝脓肿、败血症、病毒1044、胆囊肿大：见于肝外梗阻性黄疸如胆总管结石、癌肿、胰头Ca、壶腹部Ca等。5、脾肿大：见于肝炎、肝硬化、败血症、疟疾、溶贫、淋巴瘤等。6、腹水：见于重症肝炎、肝硬化、肝Ca等。7、消化道出血：见于肝硬化、重症肝炎、壶腹Ca等8、进行性消瘦、恶病质：见于肝、胆总管、胰头癌肿等。9、乏力、食欲不振、肝区痛：传染性肝炎4、胆囊肿大：见于肝外梗阻性黄疸如胆总管结石、癌肿、胰头Ca105问诊要点确定是否黄疸黄疸的起病伴随症状黄疸的时间与波动情况黄疸对全身健康的影响问诊要点确定是否黄疸106问诊要点病史溶血性疟疾、输异型血、食蚕豆肝细胞性肝炎接触、输血、药物、毒物阻塞性胆蛔、胆囊炎、胆石症问诊要点病史107问诊要点黄疸变化黄疸持续时间短且反复出现---胆石症、胆蛔持续一定时间而逐渐消退---肝炎持续而进行性加重---肝癌、胰头癌病程长而持续不退---胆汁性肝硬化问诊要点黄疸变化108检查要点皮肤柠檬色溶血性淡黄色肝炎深黄色黄绿色阻塞性晦暗伴蜘蛛痣肝掌肝硬化检查要点皮肤109肝脏缩小、发病急、高热、出血意识障碍——急性暴发性肝炎缓慢发病、腹水——门静脉性肝硬化肝肿大、质软压痛——传染性肝炎肝大、质硬表面结节——肝癌胆囊肿大压痛——急性胆囊炎肿大无压痛——胆管阻塞肝脏110黄疸？病史体检化验CB为主胆管扩张胆管不扩张炎症结石肿瘤胆汁淤积急慢肝病Dubin-Johnson综合症UCB为主Gibert综合症溶血性贫血超声波CT/ERCPMRCPPTC/核素影像学肝穿刺溶血检查黄疸？病史化验CB为主胆管胆管炎症结石肿瘤胆汁急慢肝病Dub111

是每一个出色医务人员的必要条件！扎实的临床基础是每一个出色医务人员的必要条件！扎实的临床基础112谢谢！谢谢！113腹痛、腹泻、黄疸温州医学院附属二院消化内科副主任医师陈小燕腹痛、腹泻、黄疸温州医学院附属二院消化内科114腹痛

abdominalpain腹痛

abdominalpain115分类方法腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病急性、慢性器质性、功能性分类方法腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病116病因（急性腹痛）腹部的疾病：腹腔脏器急性炎症：空腔脏器阻塞或扩张：脏器扭转或破裂：腹膜炎症：腹腔内血管病变：腹壁疾病：病因（急性腹痛）腹部的疾病：117病因（急性腹痛）非腹部的疾病：胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：全身性疾病所致的腹痛：变态反应及免疫性疾病：中毒与代谢性疾病：血液性疾病：溶血：神经原性及胃肠神经官能症：病因（急性腹痛）非腹部的疾病：118病因（慢性腹痛）腹腔脏器的慢性炎症：空腔脏器的张力变化：胃、十二指肠溃疡：腹腔脏器的扭转或梗阻：脏器包膜的牵张：中毒与代谢障碍：肿瘤压迫及浸润：胃肠神经功能紊乱：病因（慢性腹痛）腹腔脏器的慢性炎症：119发生机制内脏性腹痛的特点：腹内器官的疼痛信号由交感神经传入脊髓疼痛部位不确切，接近腹中线疼痛感觉模糊常有自主神经兴奋症状：恶心、呕吐、出汗等发生机制内脏性腹痛的特点：120发生机制躯体性腹痛的特点：腹膜壁层和腹壁的信号经体神经传至脊神经根，反映到相映脊髓节段支配的皮肤定位准确，可在腹部一侧程度剧烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重发生机制躯体性腹痛的特点：121发生机制牵涉痛的特点：

内脏痛觉信号经交感神经传至相应脊髓节段，引起所支配的体表部位疼痛部位明确疼痛程度剧烈局部有压痛、肌紧张感觉过敏发生机制牵涉痛的特点：122牵涉性腹痛出现的机理牵涉性腹痛出现的机理123内脏性痛躯体性痛机理内脏平滑肌痉挛、被膜扩张壁层腹膜横膈受刺激传入神经纤维多无髓鞘有髓鞘传入路径交感、副交感脊髓神经性质绞痛、烧灼、胀痛刺痛、刀割时间周期性持续性部位对称、多在中线局限恶心、呕吐常伴不常伴体位改变可稍缓解不缓解有效药物解痉药止痛药内脏性痛躯体性痛机理内脏平滑肌痉挛、被124临床表现腹痛部位：

中上腹、右上腹、右下腹、脐部、左下腹、下腹、弥漫性或部位不定诱发因素：进油腻食物酗酒、暴饮暴食腹部手术暴力临床表现腹痛部位：125临床表现腹痛的性质和程度：

突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛中上腹持续性剧痛或阵发性加剧阵发性绞痛阵发性剑突下钻顶样痛持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直隐痛胀痛临床表现腹痛的性质和程度：126临床表现发作时间餐后痛、饥饿痛、子宫内膜异位——月经来潮卵巢破裂——月经间期与体位的关系：胃黏膜脱垂—左侧卧位减轻十二指肠壅滞症—膝胸位或俯卧位减轻胰体癌仰卧位明显，前倾位俯卧位减轻反流性食管炎前屈明显，直立位减轻临床表现发作时间127伴随症状发热、寒战：黄疸：休克：有贫血；无贫血；腹腔外疾病呕吐：反酸、嗳气：腹泻：血尿：伴随症状发热、寒战：128问诊要点年龄、性别、职业的关系

幼儿、青壮年、中老年、育龄妇女、铅接触腹痛起病情况：诱因、急性起病、慢性起病、缓解因素部位问诊要点年龄、性别、职业的关系129问诊要点性质和严重度烧灼样痛、绞痛、持续钝痛、剧烈刀割样痛、隐痛、胀痛时间伴随症状既往病史问诊要点性质和严重度130问诊要点腹痛起病情况：provocative-palliativefactor腹痛的性质(quality)和严重程度(severity)：腹痛的部位：region腹痛的时间：temporalcharacteristics腹痛的伴随症状：

PQRST：问诊要点腹痛起病情况：provocative-palliat131三种腹部绞痛的鉴别表疼痛类别疼痛的部位其他特点肠绞痛多位于脐周围、常伴有恶心、呕吐、腹泻、下腹部便泌、肠鸣音增加胆绞痛位于右上腹、放射常伴黄疸、发热、肝可触至右背与右肩胛及或murphy征+肾绞痛位于腰部并向下放常有尿频、尿急、小便射，达于腹股沟外含蛋白质、红细胞等生殖器及大腿内侧三种腹部绞痛的鉴别表疼痛类别疼痛的部位132各种绞痛的常见部位各种绞痛的常见部位133神经分布与内脏内脏传入神经相应的脊髓节段体表感应部位胃内脏大神经胸脊节7-8（？胸上腹部脊节6及9）小肠内脏大神经胸脊节9-10（？脐部胸脊节11）升结肠腰交感神经链胸脊节12与腰下腹部与耻骨与主动脉前神脊节1（？胸脊节上区经丛11）乙状结肠与直肠骨贫神经及其神骶脊节2-4会阴部与肛门经丛区肝与胆囊内脏大神经胸脊节7-8(?胸脊右上腹及右肩胛节6及9)肾与输尿管内脏最下神经及胸脊节12，腰脊腰部及腹股沟部肾神经丛节1.2(?胸脊节11)膀胱底上腹下神经丛胸脊节11,12,腰脊耻骨上区及下节1背部膀胱颈骨盆神经及其神骶脊节2-4会阴部及阴茎经丛子宫底上腹下神经丛胸脊节11,12，耻骨上区及下腰脊节1背部子宫颈骨盆神经及其神骶脊节2-4会阴部经丛神经分布与内脏134体格检查应注意的几个问题(1)注意有无胃型、肠型及胃肠蠕动波。(2)腹部触诊时应首先从远离可疑病变部位开始，最后检查主诉的疼痛部位。(3)注意肝浊音界是否有缩小或消失。(4)腹部血管杂音、摩擦音。体格检查应注意的几个问题(1)注意有无胃型、肠型及胃肠蠕动波135体格检查应注意的几个问题(5)肠鸣音有无异常：活跃、亢进多见于肠炎；减弱或消失见于肠麻痹、肠梗阻、腹膜炎等；气过水声见于肠梗阻。(6)直肠指检。(7)女性病人应作妇科检查。体格检查应注意的几个问题(5)肠鸣音有无异常：136腹泻diarrhea腹泻diarrhea137定义排便次数增多，超出原有的习惯频率，粪质稀薄，容量或重量增多，或带有黏液、脓血或未消化食物者称为腹泻。液状便，每日三次以上每天粪便总量大于200克，含水量大于80％定义排便次数增多，超出原有的习惯频率138分类

急性腹泻慢性腹泻

病程在2个月以上者分类急性腹泻139病因病因140急性腹泻肠道疾病全身性疾病急性中毒泻药和药物感染性腹泻功能性腹泻急性腹泻肠道疾病141肠道疾病急性出血坏死性肠炎

Crohn病急性发作溃疡性结肠炎急性发作放射性肠炎急性肠道缺血抗生素相关性小肠、结肠炎变态反应性肠炎肠道疾病急性出血坏死性肠炎142感染性腹泻病毒：轮状病毒、诺瓦克病毒、腺病毒等细菌：大肠杆菌、沙门菌属、霍乱弧菌、金葡菌等真菌：白色念球菌、人酵母菌、曲菌等原虫：阿米巴痢疾、梨形鞭毛虫病等蠕虫：血吸虫、粪类圆线虫等感染性腹泻病毒：轮状病毒、诺瓦克病毒、腺病毒等143急性中毒化学物质：重金属、有机磷、四氯化碳等生物毒物：毒蕈、河豚、鱼胆等急性中毒化学物质：重金属、有机磷、四氯化碳等144急性全身性感染，如伤寒、副伤寒、败血症、流感、钩端螺旋体病等过敏性紫癜尿毒症甲亢危象药物氟尿嘧啶利血平新斯的明全身性疾病急性全身性感染，如伤寒、副伤寒、全身性疾病145慢性腹泻消化系统疾病胃部疾病肠道感染肠道非感染性病变肠道肿瘤胰腺疾病肝胆疾病全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病其他系统疾病药物副作用神经功能紊乱慢性腹泻消化系统疾病146胃部疾病慢性萎缩性胃炎胃大部切除后胃酸缺乏胃部疾病慢性萎缩性胃炎147肠道感染慢性细菌性痢疾慢性阿米巴痢疾血吸虫病肠结核梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病性病性淋巴肉芽肿肠道感染慢性细菌性痢疾148肠道非感染性病变炎症性肠病：crohn病、溃疡性结肠炎放射性肠炎结肠多发性息肉：家族性吸收不良综合征肠道非感染性病变炎症性肠病：crohn病、溃疡性结肠炎149肠道肿瘤结肠恶性肿瘤小肠恶性肿瘤肠道恶组结肠绒毛状腺瘤肠道肿瘤结肠恶性肿瘤150胰腺疾病慢性胰腺炎胰腺癌囊性纤维化胰腺广泛切除胰腺疾病慢性胰腺炎151肝胆疾病肝硬化胆汁淤积性黄疸慢性胆囊炎胆石症肝胆疾病肝硬化152小肠吸收不良胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌、先天性胰酶缺乏症、胰腺广泛切除术后结合胆酸缺乏：肝胆系统疾病、回肠疾病细菌过度生长：盲襻综合征、小肠多发性狭窄、空肠憩室、胃酸过低等肠黏膜淤血：右心功能不全、门脉高压小肠吸收不良胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌、先天性胰酶缺乏症、胰153原发性肠黏膜细胞异常：双糖酶和单糖酶缺乏症、脂蛋白缺乏症小肠黏膜病变：乳糜泻、热带口炎性腹泻、嗜酸粒细胞性胃肠炎、放射性肠炎、Whipple病手术后：胃大部切除、胃空肠吻合、小肠广泛切除原发性肠黏膜细胞异常：双糖酶和单糖酶缺乏症、脂蛋白缺乏症154淋巴梗阻：淋巴瘤、淋巴结结核或肿瘤转移、淋巴管扩张症其他：丙种球蛋白缺乏症、肥大细胞增多症、类癌、胃泌素瘤、VIP瘤、糖尿病、甲状旁腺功能减退等淋巴梗阻：淋巴瘤、淋巴结结核或肿瘤转移、淋巴管扩张症155内分泌及代谢障碍疾病

甲状腺功能亢进肾上腺皮质功能减退胃泌素瘤血管活性肠肽（VIP）瘤类癌综合征糖尿病性肠病内分泌及代谢障碍疾病甲状腺功能亢进156其他系统疾病系统性红斑狼疮系统性硬化症多发性动脉炎硬皮病尿毒症和放射性肠炎其他系统疾病系统性红斑狼疮157药物副作用利血平甲状腺素洋地黄类药物消胆胺抗肿瘤药物抗生素药物副作用利血平158神经功能紊乱肠易激综合征神经功能性腹泻神经功能紊乱肠易激综合征159发生机制发生机制1601、分泌性腹泻由胃肠粘膜分过多的液体引起。特点：(1)禁食后腹泻不停止(2)大量水样便,每天达数升(3)粪便的渗透压全由电解质所组成(4)腹痛少见病因：感染(病毒、细菌)、中毒所致的急、慢性肠炎、霍乱、胃肠内分肿瘤等。1、分泌性腹泻由胃肠粘膜分过多的液体引起。1612、渗透性腹泻肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水与电解质的吸收特点：(1)禁食后腹泻停止(2)肠腔渗透压>血浆渗透压(3)粪便中含未消化或吸收的食物病因：乳糖缺乏、服盐类泻药或甘露醇2、渗透性腹泻肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水与电解质的吸收1623、渗出性腹泻粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、黏液、脓血渗出特点：(1)禁食后腹泻可减轻 (2)粪便含有渗出液和血(3)腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度

病因：肠道炎症性病变3、渗出性腹泻粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、黏液、脓血渗1634、吸引不良性腹泻肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍所致特点：(1)禁食后可减轻腹泻(2)粪中渗透压全由未吸收的电解质或其他物质组成病因：小肠大部切除、吸收不良综合症等。4、吸引不良性腹泻肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍所致1645、动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致特点：(1)粪便稀烂或水样便

(2)常伴有腹痛(3)肠鸣音亢进病因：如肠炎、甲亢及胃肠功能紊乱等。5、动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸165临床表现临床表现166起病及病程急性腹泻－－急，病程短慢性腹泻－－缓慢，病程长起病及病程急性腹泻－－急，病程短167急性感染性腹泻－－多达10次以上细菌性感染－－黏液血便或脓血便阿米巴痢疾－－暗红色或果酱样慢性腹泻－－每日数次，稀便，可带黏液脓血肠易激综合征－－带黏液，无病理成分腹泻次数及粪便性质急性感染性腹泻－－多达10次以上腹泻次数及粪便性质168腹泻和腹痛的关系急性腹泻－－常有腹痛小肠疾病－－疼痛在脐周，便后不缓解结肠疾病－－疼痛在下腹，便后缓解分泌性腹泻－－多无腹痛腹泻和腹痛的关系急性腹泻－－常有腹痛169急性腹泻特点1、病程短、起病急骤2、排便次数多：10次以上/天，量多而稀薄3、常有腹痛、肠鸣音亢进4、脱水(见于严重者)5、病因：多为急性感染、中毒等。急性腹泻特点1、病程短、起病急骤170慢性腹泻特点1、起病缓慢、病程长或急性不愈转慢性2、大便次数较急性少或腹泻与便秘交替。3、伴或不伴腹痛4、营养障碍、体重减轻、消瘦。慢性腹泻特点1、起病缓慢、病程长或急性不愈转慢性171实验室及器械检查1、粪便常规、隐血试验、培养致病菌2、吸收不良检查：如粪便脂肪定量测定等3、x线及结肠镜检查实验室及器械检查1、粪便常规、隐血试验、培养致病菌172伴随症状和体征伴随症状和体征173伴发热：见于急性菌痢、伤寒或副伤寒、肠TB、小肠淋巴瘤等伴里急后重：见于急性痢疾、直肠癌等。伴体重减轻、消瘦：见于消化道恶性肿瘤及吸收不良综合征重度失水：见于霍乱及细菌性食物中毒等伴发热：见于急性菌痢、伤寒或副伤寒、肠TB、小肠淋巴瘤等174伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒等腹部包块：见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、克隆病等。关节肿痛：见于系统性红斑狼疮、克隆病、慢性非特异性溃疡性结肠炎等。伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒等175问诊要点问诊要点176腹泻起病饮食、脂餐厚味摄入、紧张焦虑腹泻次数、大便量次数多量少---直肠激惹次数少量多---部位较高大便性状及臭味奇臭---消化吸收障碍无臭---分泌性水泻腹泻起病177伴随症状同食者群集发病的历史加重缓解因素进食、油腻食物、禁食、抗生素一般情况变化功能性腹泻、下段结肠病变---小器质性疾病、小肠病变---大伴随症状178黄疸

Jaundice黄疸

Jaundice179黄疸的概念血清胆红素（bilirubin）升高，致巩膜、皮肤、粘膜、体液及其他组织黄染的现象显性黄疸＞34.2umol/L隐性黄疸17.1～34.2umol/L黄疸的概念血清胆红素（bilirubin）升高，致巩膜、皮肤180胆红素的代谢红细胞放出血红蛋白血红蛋白分解生成间接胆红素肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素胆红素的排泄胆红素的代谢红细胞放出血红蛋白181胆红素的代谢非结合型胆红素的形成过程

-珠蛋白CO,Fe血红蛋白血红素胆绿素NADPHNADP+

胆红素(非结合型胆红素，UCB)胆绿素还原酶胆红素的代谢非结合型胆红素的形成过程182胆红素的代谢结合型胆红素的形成过程

肝脏Y,Z蛋白结合UCB+白蛋白UCB光面内质网

UDP-葡萄糖醛酸胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)

转移酶胆红素的肠肝循环胆红素的代谢结合型胆红素的形成过程183腹痛、腹泻、黄疸课件184黄疸的分类病因学分类

溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸胆红素性质分类

以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸黄疸的分类病因学分类185溶血性黄疸来源于血循环先天性溶血性贫血（膜、球形、海洋…..）后天获得性溶血性贫血（物理、化学、生物、免疫、其它）来源于血循环以外旁路性高胆红素血症（恶性贫血…）溶血性黄疸来源于血循环186腹痛、腹泻、黄疸课件187溶血性黄疸胆红素形成>肝细胞的代谢能力血间接胆红素升高尿胆素原增加尿胆红素阴性溶血性黄疸胆红素形成>肝细胞的代谢能力188溶血性黄疸黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒原发病症状，如急性溶血、慢性溶血TB增高，UCB为主，CB基本正常尿胆原增加，粪胆素增加，粪色加深尿胆红素阴性其他，如血红蛋白尿、贫血溶血性黄疸黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒189肝细胞性黄疸胆红素摄取障碍

先天性高胆红素血症（Gilbert’s）

获得性（肝炎后、药物性--造影剂、感染性）胆红素结合障碍

先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏/缺少（Gilbert’s;Crigler-Najjar’s）

获得性UDP-葡萄糖醛酸转移酶活动酶受抑制/缺少（药物性、Lucy-Driscoll’s）

新生儿生理性黄疸肝细胞性黄疸胆红素摄取障碍190肝细胞性黄疸肝细胞变性/坏死

传染性疾病（肝炎、肝硬化….）胆肝细胞选择性排泄有机阴离子障碍

(Dubin-Johnson’s;Roter）

肝细胞性黄疸肝细胞变性/坏死191腹痛、腹泻、黄疸课件192肝细胞性黄疸肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能力下降肝细胞毛细胆管损害，直接胆红素反流入血血直接胆红素、间接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆素原可增加或减少肝细胞性黄疸肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能力下降193肝细胞性黄疸浅黄至深黄色，轻度皮肤瘙痒原发病表现CB与UCB均增加，CB＞UCB尿CB阳性，尿胆原增高肝功能损害肝细胞性黄疸浅黄至深黄色，轻度皮肤瘙痒194阻塞性黄疸肝内胆汁淤积（毛细胆管型肝炎、药物型、特发性、妊娠….）肝内胆管机械性梗阻（肝内胆管结石、胆管硬化、肿瘤、寄生虫….）肝外胆管机械性梗阻（结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫….）阻塞性黄疸肝内胆汁淤积（毛细胆管型肝炎、药物型、特发性、妊娠195腹痛、腹泻、黄疸课件196阻塞性黄疸机械阻塞（胆盐沉淀胆栓形成）直接胆红素入血血直接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆素原阴性阻塞性黄疸机械阻塞（胆盐沉淀胆栓形成）直接胆红素入血197阻塞性黄疸暗黄至黄绿色，皮肤瘙痒尿色深，粪色浅或至白陶土色CB增加，尿胆红素阳性粪胆原尿胆原减少或缺如血ALP、总胆固醇增高阻塞性黄疸暗黄至黄绿色，皮肤瘙痒198先天性非溶血性黄疸肝细胞摄取、结合、排泄缺陷所致Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至UCB升高Crigler-Najjar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CBRotor综合征：肝细胞摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB及某些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍先天性非溶血性黄疸肝细胞摄取、结合、排泄缺陷所致199黄疸的鉴别诊断步骤依据临床表现判断黄疸的分类进一步确定黄疸的原因黄疸的鉴别诊断步骤依据临床表现200黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性结石梗阻肿瘤梗阻年龄<30岁<30岁肝炎中年中、老年>30岁肝硬化性别无无女性男性过去史无无结石病史无病史可疑溶血肝炎、输血油腻食物消瘦黄疸柠檬黄轻重不一绞痛后出现缓慢,加重瘙痒无无有常有腹痛无/腰痛肝区痛胆绞痛持续隐痛消化道无明显偶有晚期常有黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性201黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性结石梗阻肿瘤梗阻肝情况稍大无痛肝大压痛多无肝大肝大脾脏稍大肝硬化肿大无肿大多无肿大胆囊无无梗阻-肿大偶有肿大腹水无肝坏死出现无血性发热无低/中度感染时发热低热黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性202黄疸的鉴别

项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB增加增加增加CB正常增加

明显增高CB/TB﹤15%~20%﹥30%~40%﹥50%~60%ALT、AST正常明显增高