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文档简介

病例追踪方法

通过对一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评审，注重制度与流程的执

行力的评审。持续改进过程，充分发挥自我评价的作用。病例追踪方法1、必要时请上级会诊，通过院方支持、给临床的治疗给予提高。2、大家一直认为：这个病人如果在我院治愈出院，我们内部也有了很大的提高。3、影像科、检验科主任讲：第一时间把异常报告通知给管床大夫、积极配合。4、要利用胃肠道功能，1月4日下鼻饲后发现腹胀、发热等感染现象，也证明病人是感染性休克。否定了脂肪栓塞综合征的错误诊断，为什么呼吸窘迫的原因其实是寻找到了，胸、腹部检查+临床经验欠缺，这是一个很艰难的过程。5、不能及时请示、及时会诊、全面检查。例如胸腹部检查的异常报告无分析。病例追踪方法6、无输血指征并大量补充血容量（术中只出血100ml）7、由于病人放在ICU（重症医学科）住院医师超负荷工作，上多台手术的原因，管床大夫不能守着病人，观察病情变化。治疗效果无评价、无分析。8、漏诊：①感染性休克（肠5cm破裂是患者病情加重的原因），胸、腹部检查，和管床大夫经验欠缺有关。②问诊（病人清醒时说腹部疼痛等，病程中无描述体现）③漏诊右2、3趾骨骨折、肋骨骨折（CT、全身等详细检查）9、这是一份丙级病历。原因是[麻醉方面有涂刮现象。护理记录中（骨科护理）有明显涂改]。病例追踪方法15、感染性休克诊断标准：WBC＞10×109/L或4.0＜109/LT：＞38℃或＜35℃（心率）P＞100次/分BP＜80/60mmHg患者基本符合上述条件，感染性休克基本明确。要请上级医师或相关科室会诊查找感染的原因，分析应从头到脚的检查，这一诊断是不应遗漏的。16、对肾衰的诊断不明确，患者出现尿少但肾功回报为肾前性肾功能不全所致，考虑补液量不足，肾组织灌注不足所致，应及时根据CUP（中心静脉压）进行补液，脱水治疗，精确调整液体出入量。病例追踪方法17、追踪不是追责，而是寻找教训，为了更好提高、确保医疗安全，使病员不外流来提高医院的声誉。18、把十五项核心制度细化，形成和坚持一整套制度去规范医生行为，更要注重从理念上去提升和强化医生的认识，从而使十五项核心制度的核心制度会诊、讨论成为医生的主动意

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