原发性高血压(2011.3)课件

原发性高血压原发性高血压要点1、掌握本病的诊断、鉴别诊断和基本治疗方法，降压药物选择原则和降压目标。

2、熟悉本病的分类、分级、分期，高血压急症的诊断和治疗特点。

3、了解本病的流行病学特点及一、二级预防的重要性。原发性高血压原发性高血压定义

以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称高血压心脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一高血压的标准高血压定义与分级类型收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120--13980--89高血压1级高血压（轻度）140--15990--992级高血压（中度）160--179100--1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90原发性高血压流行病学原发性高血压高血压患病率和发病率在不同国家、地区、种族之间有差别，随年龄增加而升高我们国家高血压患病率呈上升趋势我国高血压患病率存在地区、城乡、民族差别。男女性高血压患病率差别不大我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1%病因原发性高血压

遗传:明显家族聚集性饮食：盐摄入量、低钙、低镁、低钾、高饱和脂肪酸、饮酒、吸烟精神应激体重超重避孕药睡眠呼吸暂停低通气综合征发病机制原发性高血压血压调节的机制

平均动脉血压（MBP）

=心排血量（CO）×总外周阻力（PR）

CO：①心率②心肌收缩力③回心血量④

Na+、水、肾功能、糖皮质激素

PR：①阻力小血管增厚

②血管顺应性降低，血管舒缩功能障碍发病机制原发性高血压

胰岛素抵抗（insulinresistance）

其意义------继发性高胰岛素血症1、肾小管对水钠的重吸收增加2、交感神经活性增加3、细胞内钠、钙浓度增加4、刺激血管壁增生肥厚

血管内皮功能异常----动脉弹性减退原发性高血压临床表现症状头昏、头痛眩晕、耳鸣气急疲劳心悸鼻出血季节、昼夜、情绪影响主动脉瓣区第二心音亢进主动脉瓣区收缩期杂音主动脉瓣区收缩早期喀喇音颈部或腹部血管杂音体征临床类型原发性高血压急进型高血压（恶性高血压）1%~5%病理特点：肾小动脉纤维素样坏死临床特点：

①发病急，年龄小②舒张压持续≥130mmHg③头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿④肾脏损害严重⑤进展快，多死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭并发症原发性高血压高血压危象

病理生理：交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺增高、外周阻力增高临床特点：头痛、心悸、恶心、呕吐、气急、视力模糊、心绞痛、肺水肿、高血压脑病并发症原发性高血压高血压脑病

病理生理：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿临床特点：头痛、恶心、呕吐烦躁、意识模糊抽搐、昏迷并发症原发性高血压脑脑出血脑血栓脑栓塞TIA并发症原发性高血压心脏左心室肥厚心力衰竭心绞痛心肌梗死并发症原发性高血压眼底改变Ⅰ级视网膜动脉痉挛Ⅱ级视网膜动脉硬化ⅢⅡ级加出血和渗出ⅣⅢ级加视乳头水肿血管病变并发症原发性高血压主动脉夹层外周血管病原发性高血压诊断和鉴别诊断第一步明确是否血压增高在非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值超过高血压的诊断标准，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。注意鉴别白大衣高血压（whitecoathypertension）动态血压监测（ABPM）诊断和鉴别诊断原发性高血压第二步鉴别原发性或继发性高血压第三步高血压病危险分层预后原发性高血压与高血压相关的疾病（并发症）1.脑血管因素缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发作(TIA)2.心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建心力衰竭3.肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭:血肌酐

>133umol/L(1.5mg/dl）4.血管疾病主动脉夹层外周血管病5.严重高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿预后总的心血管危险分层其他危险因素,OD或疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP85~891级HTSBP140~159或DBP90~992级HTSBP160~179或DBP100~1093级HTSBP≥180或DBP≥110无其他危险因素平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2个危险因素危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加≥3个危险因素,MS,OD或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确的CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压(mmHg)SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征高血压病的治疗原发性高血压一、治疗基本原则降压目的减少并发症和死亡率。降低血压能对肾、脑、心起保护作用1、改善生活行为是基础2、综合性的治疗措施3、药物治疗对象：2级以上高血压患者伴有靶器官损害或相关疾病的改善生活行为6个月血压仍高者高血压病的治疗原发性高血压生活方式调整未达到目标血压（＞140/90mmHg）药物治疗未达到目标血压→有反应但能接受有副作用换药保持用药+新药起始降压治疗原发性高血压其他危险因素,器官损害(OD)或疾病无其他危险因素1-2个危险因素≥3个危险因素,OD或MS糖尿病明确的心血管疾病或肾脏疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗3级高血压

SBP≥180或DBP≥110改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗正常高值血压SBP130~139或DBP85~89不需干预改变生活方式改变生活方式，并考虑药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗2级高血压SBP160~179或DBP100~109改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗1级高血压SBP140~159或DBP90~99改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗高血压病的治疗原发性高血压改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动高血压病的治疗原发性高血压二、抗高血压药物1、利尿剂2、ß-受体阻滞剂3、钙拮抗剂（CCB）4、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）5、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）高血压病的治疗原发性高血压利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻、中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时高血压病的治疗类别机制常用制剂副作用应用噻嗪类、帕胺类和氯噻酮潴钾利尿剂袢利尿剂使血浆和细胞外液容量减低，使血管壁内钠离子减少，毛细血管前阻力血管的阻力降低同上。直接对抗醛固酮同噻嗪类氢氯噻嗪12.5~25mg/d，吲达帕胺1.25~2.5mg/d螺内酯20~100mg/d氨苯喋啶50~100mg/d呋塞米20~100mg，2~3次/d低血钾、血钠和血镁，增高胆固醇和血糖水平高血钾低血压、低血钾老年收缩期高血压原发性醛固酮增多症伴有充血性心力衰竭、水肿及肾功能不全高血压病的治疗原发性高血压ß-受体阻滞剂包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病高血压病的治疗类别机制常用制剂副作用应用β受体阻滞剂减慢心率、减弱心肌收缩力，降低心排血量和血浆肾素活性阿替洛尔25~100mg，1~2次/d美托洛尔25~100mg，1~2次/d比索洛尔2.5~5mg，1次/d卡维地洛6.25~25mg1次/d心动过缓，心力衰竭，支气管痉挛。可升高血清甘油三脂、胆固醇水平和降低高密度脂蛋白胆固醇水平劳力型心绞痛、心肌梗死后或伴有快速心律失常者高血压病的治疗原发性高血压钙拮抗剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用类别机制常用制剂副作用应用钙拮抗剂抑制钙通过细胞浆膜的钙通道进入周围动脉平滑肌细胞，降低外周血管阻力，使血压下降硝苯地平（缓）控释片30~60mg/d氨氯地平2.5~10mg/d尼群地平10mg，3次/d地尔硫卓30~60mg，3次/d维拉帕米40~80mg，3次/d颜面潮红踝部水肿心悸除合并心力衰竭外的高血压病人。地尔硫卓和维拉帕米并适用于伴房性心律失常的高血压高血压病的治疗原发性高血压血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过3mg/dl患者慎用类别机制常用制剂副作用应用血管紧张素转换酶抑制剂抑制血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ，减慢有扩血管作用的缓激肽的降解卡托普利12.5~25mg，3次/d培哚普利4~8mg/d依那普利20mg/d苯那普利10~30mg/d干咳血管性水肿高血钾皮疹高血压合并心力衰竭、心肌梗死后或糖尿病肾病高血压病的治疗原发性高血压血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳类别机制常用制剂副作用应用血管紧张素II受体拮抗剂阻断血管紧张素Ⅱ作用氯沙坦25~100mg/d缬沙坦80~160mg/d厄贝沙坦150~300mg/d高血钾适用于各种轻中度高血压病人，尤其是ACEI引起不能忍受的咳嗽不同种类降压药物之间的联合用药-阻滞剂实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。血管紧张素受体拮抗剂ACE抑制剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂-阻滞剂高血压病的治疗原发性高血压三、并发症和合并症的降压治疗脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始;有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗高血压病的治疗原发性高血压慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制高血压病的治疗原发性高血压四、顽固性高血压治疗定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压明确病因1、血压测量错误：假性高血压2、降压方案不合理3、药物干扰降压作用4、容量超负荷5、胰岛素抵抗6、继发性高血压

高血压病的治疗原发性高血压五、高血压急症的治疗

高血压急症是指短时间内舒张压>130mmHg和/或收缩压>200mmHg,伴有重要器官组织严重功能障碍或不可逆性损害。治疗原则:

迅速降压、控制性降压合理选择降压药（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫卓、乌拉地尔注射液）避免使用的药物(如利血平、强力利尿剂)高血压病的治疗原发性高血压六、常见高血压急症的治疗脑出血>200/130mmHg时降压治疗,目标不低于160/100mmHg

脑梗死数天内可自行下降急性冠脉综合症硝酸甘油/地尔硫卓静滴,目标疼痛消失,舒张压<100mmHg急性左心衰硝普钠或硝酸甘油静滴,还可加用静脉用袢利尿剂原发性高血压改变生活方式治疗相关疾病加强健康教育提高全民对高血压的认识预防继发性高血压定义继发性高血压

继发性高血压是指有某些确定的疾病或病因引起的血压升高。有的可通过手术根治或改善。筛选检查

1、中重度血压升高的年轻患者

2、症状、体征或实验室检查有怀疑线索

3、降压药联合治疗效果差

4、急进性和恶性高血压主要疾病和病因继发性高血压1、肾脏疾病肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄、多囊肾、肾肿瘤2、内分泌疾病Cushing综合征、原发性醛固酮增多症、甲亢、甲减、甲状旁腺功能亢进3、心血管疾病主动脉关闭不全、主动脉缩窄、完全性房室传导阻滞4、颅脑病变脑肿瘤、脑干感染、脑外伤5、其他疾病妊高症、红细胞增多症、药物肾实质性高血压继发性高血压病因：肾单位大量丢失，水钠潴留，肾脏RAS激活，高血压加重肾脏病变。急、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾和肾移植后等诊断：肾性高血压往往在血压升高同时已有蛋白尿、血尿、贫血，肾小球滤过率降低；原发性高血压在晚期才出现。肾穿刺组织学检查有助于确诊治疗：严格限钠盐、联合降压治疗、ACEI和ARB可减少蛋白尿肾血管性高血压原发性高血压病因：单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，导致肾脏缺血，激活RAS系统诊断：血管杂音、肾盂造影、多普勒超声、肾动脉造影治疗：经皮肾动脉成形术，手