合理应用阿司匹林,预防脑卒中-姚晓喜课件

合理应用阿司匹林

预防脑卒中

神经内科姚晓喜卫生部脑卒中筛查与防治基地医院主要内容脑卒中重在预防抗小板药物在缺血性卒防治中的作用为什么选阿司匹林？何时需用阿司匹林？应用阿司匹林要注意什么？卫生部脑卒中筛查与防治基地医院因卒中去世的前任以色列总理-沙龙卫生部脑卒中筛查与防治基地医院列宁共发生4次卒中

1922年，列宁第一次发生卒中，他的右侧肢体偏瘫；同年12月，列宁再一次发生卒中，这次卒中终止了他社会工作；次年三月，卒中又一次袭击了他，这次卒中夺走了他左侧肢体的活动能力和语言能力；

1924年1月21日，列宁经历了他人生的最后一次卒中，这次卒中的并发症将这位伟大革命导师的生命引向终点。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院脑卒中也叫中风，脑血管意外，急性脑血管病。是指颅内突发血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病“卒”是猝然之意，即急速、突然；“中”为打击之意。可以分为:缺血性脑卒中（脑梗死）、出血性脑卒中两大类。缺血性脑卒中占70%-80%。脑卒中卫生部脑卒中筛查与防治基地医院脑卒中（Stroke）危、重、急第一杀手，病中之“最”。起病最快（秒、分、时）脑中地震发病率最高（120－180/10万/年）150万/年病死率最高（60－120/10万/年）130万/年致残率最高（75%重残40％）患病率最高（600万/现存）康复最慢（月、年、终生）危害创伤最大（个人受罪、儿女受累、医保超费）脑卒中卫生部脑卒中筛查与防治基地医院流行病学目前脑卒中已上升为中国第一位死亡原因的疾病；每年新发卒中病例约200万例，平均每12秒就有一人发生卒中，每年复发病例高达约1,400,000例；每12秒有一个中国人发生卒中;每21秒有一个中国人死于卒中；卫生部脑卒中筛查与防治基地医院世界卒中日“世界卒中日”是由世界卒中组织（WorldStrokeOrganization）呼吁设立的，是为了呼吁在全球范围内加强公众对脑卒中的认识。世界卒中组织将每年的10月29日定为“世界卒中日”，每年设定一个主题，全世界各国都围绕这个主题开展各种相关活动。2012年10月29日是“世界卒中日”主题是“关注脑卒中，立即行动”，口号是“认识脑卒中，倡导关爱；高位筛查，合理干预”。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院二级预防一级预防健康促进

目标人群:整体人群目标人群:有风险因素但没有发生卒中的人群目标人群:卒中病人

卒中的预防卫生部脑卒中筛查与防治基地医院25%30%20%20%75%其他血栓5%动脉粥样硬化——

TIA和缺血性卒中的主要原因静脉血栓动脉血栓卫生部脑卒中筛查与防治基地医院血小板聚集形成血栓

血流中的正常血小板

血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓血小板活化是动脉血栓形成的关键123卫生部脑卒中筛查与防治基地医院血栓形成与血小板活化密切相关抗血小板治疗是卒中二级预防的基本措施抗血小板治疗是二级预防的基本策略各国卒中二级预防指南推荐全球450余项抗血小板临床研究表明卫生部脑卒中筛查与防治基地医院缺血性卒中／TIA二级预防的三大基石卫生部脑卒中筛查与防治基地医院主要内容脑卒中重在预防抗小板药物在缺血性卒防治中的作用为什么选阿司匹林？何时需用阿司匹林？应用阿司匹林要注意什么？卫生部脑卒中筛查与防治基地医院

临床中如何选择不同的抗血小板药物？卫生部脑卒中筛查与防治基地医院阿司匹林18世纪作为消炎镇痛药问世1954年发现其延长出血时间作用1971年获知其有抑制PG合成作用1977年《Stroke》杂志发表了第一个证实阿司匹林预防脑梗死的随机、双盲、安慰剂对照研究1988年FDA批准用于脑卒中的防治1997年CAST和IST确认了阿司匹林治疗AIS的有效性和安全性。抗血小板药物治疗的基石AmJGastroenterol.2008;103:2890-2907.

卫生部脑卒中筛查与防治基地医院Basedondrugcostsat,accessed10February2006.常用抗血小板药物每日费用阿司匹林最低每日费用(美元)肠溶阿司匹林

潘生丁

抵克力得阿司匹林＋氯吡格雷

缓释潘生丁1.442.843.673.890.0501234卫生部脑卒中筛查与防治基地医院预防1例心血管事件费用

——

阿司匹林最低10年心血管事件风险为10％的人群,每预防1例事件阿司匹林费用最低604020阿司匹林

基本降压治疗

强化降压治疗

他汀氯吡格雷预防一例心血管事件费用（1000英镑）3.512.618.360.161.4BMJ.2003;327:1264-1268卫生部脑卒中筛查与防治基地医院阿司匹林：更适合中国人的长期抗栓药物综合药物经济效益学因素考虑阿司匹林最佳Basedondrugcostsat,accessed10February2006.每日费用(美元)2肠溶阿司匹林潘生丁氯吡格雷3.980.052.843014卫生部脑卒中筛查与防治基地医院

WHO心脑血管疾病二级预防推荐用药

心血管疾病预防——心血管风险评估和管理袖珍指南世界卫生组织2008

所有已诊断CHD的患者如无明确禁忌证，均应接受规则的阿司匹林治疗，并应尽早开始，持续终生。(Ia,A)

如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应接受长期阿司匹林治疗。(Ia,A)卫生部脑卒中筛查与防治基地医院主要内容脑卒中重在预防抗小板药物在缺血性卒防治中的作用为什么选阿司匹林？何时需用阿司匹林？应用阿司匹林要注意什么？卫生部脑卒中筛查与防治基地医院

尽早使用获益更多Lancet.1997;349:1641-9.始发症状距治疗时间（小时）脑梗死首次发生后6小时内使用阿司匹林获益最多使事件发生率下降44%事件发生率（%）0-10-20-30-40-500-67-1213-2425-48卫生部脑卒中筛查与防治基地医院中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160二、二级预防卫生部脑卒中筛查与防治基地医院©2010AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.最新2011年AHA/ASA指南对非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗推荐Class/LevelofEvidence对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险。ClassI;LOEA阿司匹林单药(50－325mg/d)、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)和氯吡格雷(75mg/d)都可以做为基本治疗方案。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、经济情况、耐受性和其它临床特点来个体化。ClassI;LOEAClassI;LOEBClassIIa;LOEB氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐作为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择。ClassIII;LOEA对阿司匹林过敏的患者，使用氯吡格雷是合理的。ClassIIa;LOEC对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏针对在服用阿司匹林期间发生缺血性事件的患者的单药或联合用药研究。ClassIIb;LOEC卫生部脑卒中筛查与防治基地医院二、一级预防一项荟萃分析收集了6个大型随机试验(人群平均年龄为64．4岁，47293例应用阿司匹林；45580例应用安慰剂)，评估阿司匹林在心脑血管事件一级预防中的效益，结果最示阿司匹林没有降低总体卒中的风险，但降低了冠状动脉和心血管事件，也降低了心血管死亡率及全因死亡率一。女性健康研究(Women’SHealthStudy，WHS)结果，阿司匹林使女性卒中降低17％，其中缺血性卒中降低24％《中国卒中一级预防指南2010》卫生部脑卒中筛查与防治基地医院最近，美国预防丁作组和AHA更新了阿司匹林用于心脑血管病一级预防的建议，指出应均衡个体对应用阿司匹林的获益风险比，然后决定是否将阿司匹林用于一级预防。JPAD研究是阿司匹林对糖尿病患者动脉粥样硬化事件的一级预防试验，结果发现阿司匹林对糖尿病患者的一级预防并无益处一。POPADAD(PreventionofProgressionofArterialDiseaseandDiabetes)研究是一项随机双盲的安慰剂对照试验，研究人群为l型或2型成年糖尿病患者，伴有踝肱指数0.99，但无症状性脑皿管病，结果同样未发现阿司匹林对伴有周围动脉性疾病的糖尿病患者有预防的益处。《中国卒中一级预防指南2010》卫生部脑卒中筛查与防治基地医院《中国卒中一级预防指南2010》推荐意见：(1)推荐在卒中风险足够高(10年心脑血管事件风险为6％一10％)的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防(I级推荐，A级证据)。(2)阿司匹林(每日75mg或隔日100mg)可用于风险足够高的女性(治疗益处超过风险)预防首次卒中(II级推荐，B级证据)。(3)不推荐阿司匹林用于低危人群的卒中一级预防(A级证据)。(4)对于无其他明确的心血管病证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病(定义为踝肱指数≤0．99)的患者，不推荐使用阿司匹林作为卒中一级预防(B级证据)。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院如何评价10年心血管病风险？美国有Framingham，欧洲有SCORF，我国武阳丰等2003年发表了国人ICVD风险评估量表。临床简易评价方法为（10年心脑血管事件风险大于或等于6%—10%）：男性>40岁，伴有两项或以上危险因素；男性>50岁伴有1项或以上危险因素；女性>50岁伴有两项或以上危险因素；女性>60岁伴有一项危险因素。危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟和冠心病家庭史（一级亲属男<55岁，女<65岁冠心病史）。

卫生部脑卒中筛查与防治基地医院2011年美国AHA/ASA：卒中一级指南建议：当患者脑卒中风险高到治疗获益超过治疗本身的风险(心血管事件10a风险6%～10%)时，将阿司匹林用于心血管事件(包括脑卒中，但不限于脑卒中)

预防(Ⅰ类建议，A级证据)

。当女性脑卒中风险高到治疗获益超过治疗本身的风险时，阿司匹林(81mg/d或隔日100mg)

有助于预防首次脑卒中(Ⅱa类建议;B级证据)。不推荐阿司匹林用于低危人群首次卒中的预防(Ⅲ类建议，A级证据)。不推荐阿司匹林用于预防患有糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病(定义为在无其他明确的脑血管病的前提下，踝肱指数≤0．99)患者的首次卒中

(Ⅲ类建议，B级证据)。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院

临床推荐：

(1)、合并下述3

项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100

mg/d:男性≥50

岁或女性绝经期后、高血压[血压控制到150/90

rnm

lH[g

(1

mmⅡg=0.133kPa)]、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数≥28kg/mz)、早发心脑血管疾病家族史（男<55

岁、女<65

岁发病史）、吸烟。

(2)、合并CIKD

的高血压患者建议使用阿司匹林。

(3)、不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；30

岁以下或80

岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。

(4)、所有患者使用阿司匹林前应权衡获益／出血风险比。

(5)、对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75

mg/d

口服替代。《2013抗血小板治疗中国专家共识》卫生部脑卒中筛查与防治基地医院主要内容脑卒中重在预防抗小板药物在缺血性卒防治中的作用为什么选阿司匹林？何时需用阿司匹林？应用阿司匹林要注意什么？卫生部脑卒中筛查与防治基地医院1、医疗告知

任何的药物都具有双刃剑的效应，抗血小板药物也不例外。对长期服用抗血小板药物的患者，用药前一定要把可能发生出血的风险向患者及其家属告知(包括颅内和颅外其他部位的出血)，不能只讲获益不谈药物的不良反应。与患者及其家属充分的沟通是临床医生必须掌握的行医技巧。高旭光：预防缺血性卒中的抗血小板治疗卫生部脑卒中筛查与防治基地医院2、哪些人不能吃？以下情况禁用拜阿司匹林肠溶片：

1、对阿司匹林和含水杨酸的物质过敏；

2、水杨酸或含水杨酸物质、非甾体抗炎药导致

哮喘的历史；

3、急性胃肠道溃疡；

4、出血倾向（出血体质）；

5、严重的肾/肝/心功能衰竭；

6、妊娠的最后3个月；

7、与氨甲蝶呤（剂量为15mg/周或更多）合用。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院下列情况应禁用：

1、活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血；

2、血友病或血小板减少症；

3、有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史者，尤其是出现哮喘、神经血管性水肿或休克者。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院下列情况使用阿司匹林应谨慎：

1、对镇痛剂/抗炎药/抗风湿药过敏，或存在其它过敏反应；

2、胃十二指肠溃疡史，包括慢性溃疡、复发性溃疡、胃肠道出血史；

3、对肾功能或心血管循环受损的患者，乙酰水杨酸可能进一步加重肾脏受损和急性肾功能衰竭的风险；

4、肝功能损害；

5、同时使用抗凝药物（如香豆素衍生物、肝素，低剂量肝素治疗例外）；

6、阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其他过敏反应；

7、阿司匹林对血小板聚集的抑制作用可持续数天，可能导致手术中或手术后增加出血。

8、低剂量阿司匹林减少尿酸的消除，可诱发痛风；

9、对于严重葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷者，乙酰偶见引起溶血性贫血）；疗效可能发生的不良反应获益>>风险是临床治疗的基本原则无不良反应的药物是没有的，获益远大于风险是临床用药的基本原则。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院3、出血怎么办？阿司匹林所致出血部位主要是胃肠道。目前没有逆转多数抗血小板药物活性的有效方法。输注新鲜的血小板是唯一可行的方法。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院3、吃多少？

“小剂量”阿司匹林一般是指每天75～325毫克。“大剂量”阿司匹林一般是指每天超过325毫克。急性缺血性卒中急性期剂量：目前指南的推荐，

1、2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg阿司匹林，

2、2008ESO指南推荐发病48h内应该给予160–325mg阿司匹林治疗，

3、2008ACCP指南推荐160–325mg阿司匹林。

4、中国《急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐尽早给予口服阿司匹林150–300mg。所以急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg。至于疗程一般要2周，2周后按照二级预防进行抗栓治疗。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院最佳剂量——75-150mg/d-32%阿司匹林剂量(mg/d)血管事件风险降低比例%BMJ.2002;324:71-86P<0.0001500-1500160-32575-150<75

0-5-10-15-20-25-30-352002ATT荟萃分析结论小剂量阿司匹林防治心脑血管事件效果最佳卫生部脑卒中筛查与防治基地医院BMJ.2002;324:71-86.*

Oddsreduction.TreatmenteffectP<.0001.

增加阿司匹林剂量不能进一步减少血管事件发生率AntithromboticTrialists’Collaboration2.0抗血小板更差0.51.01.5500-1500mg 34 19160-325mg 19 2675-150mg 12 32<75mg 3 13Anyaspirin 65 23抗血小板更好阿司匹林剂量 研究数OR*(%)OddsRatio02.0抗血小板更差0.51.01.5500-1500mg 34 19160-325mg 19 2675-150mg 12 32<75mg 3 13Anyaspirin 65 23抗血小板更好阿司匹林剂量 研究数OR*(%)OddsRatio02.0抗血小板更差0.51.01.5500-1500mg 34 19160-325mg 19 2675-150mg 12 32<75mg 3 13Anyaspirin 65 23抗血小板更好阿司匹林剂量 研究数OR*(%)OddsRatio0卫生部脑卒中筛查与防治基地医院增加阿司匹林剂量却会加严重出血风险严重出血发生率%100mgn=5320101-199mgn=3109200mgn=4110阿司匹林剂量Peters.Circulation2003;108:1682InsightsforCURE卫生部脑卒中筛查与防治基地医院4、什么时候吃？心脑血管事件高发时间段为早6－12点阿司匹林服用后3－4小时达血药高峰因此提出晚上服用更有利，但目前有的学者提出为利于胃的排空，使药物更快地进入肠道，建议早上空腹服用更有利但这些建议仍需相关随机临床对照研究验证.拜阿司匹林肠溶片说明书：饭前适量水送服。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院阿司匹林服用的最佳时间最佳服用时间阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持续性的，过分强调固定某一时辰服药不一定必要。最重要的是坚持每天服用阿司匹林肠溶剂型：空腹服用有利于药物吸收、提高生物利用度。非肠溶剂型：饭后服用降低不良反应，提高耐受性。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院

WHO心脑血管疾病二级预防推荐用药

心血管疾病预防——心血管风险评估和管理袖珍指南世界卫生组织2008

所有已诊断CHD的患者如无明确禁忌证，均应接受规则的阿司匹林治疗，并应尽早开始，持续终生。(Ia,A)

如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应接受长期阿司匹林治疗。(Ia,A)5、吃多久？卫生部脑卒中筛查与防治基地医院6、合并高血压者要注意什么？控制血压用药期间血压控制的好坏十分关键，对血压控制不佳的患者，投给抗血小板药物非但无益，反而增加出血的风险。高旭光：预防缺血性卒中的抗血小板治疗卫生部脑卒中筛查与防治基地医院7、有过脑出血者能用吗？

难以做出肯定性回答。高龄、非高血压性脑叶出血患者(特别是怀疑脑血管淀粉样变性者)，每年都可能以成倍的几率再发脑出血，这部分患者即使有明显的IS风险，不主张积极采用抗血小板药物治疗，一定要慎重用药。对基底节出血的患者，如果IS的风险较高，要在患者和家属知情同意的基础上，在严格控制血压的前提下，可以适当选择抗血小板药物治疗。高旭光：预防缺血性卒中的抗血小板治疗卫生部脑卒中筛查与防治基地医院8、服药时需要护胃吗？关于阿司匹林合用保护胃粘膜药物的研究不多。2个随机对照研究（NEnglJMed.2005;352(3):238-244.NEnglJMed.2002;346(26):2033-2038.）证实质子泵抑制剂可以降低既往存在消化性溃疡病脑卒中患者的消化道出血风险。

胃肠道出血病史的患者溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌）双联抗血小板治疗的患者同时应用华法林等抗凝药物的患者有一项以上危险因素：消化不良或有胃食管反流症状年龄超过60岁使用皮质激素联合专家共识推荐下列患者加用质子泵抑制剂以减少胃肠出血危险胃肠道保护性治疗阿司匹林相关的胃肠道损伤的治疗和预防

PPI为首选药物是否需要抗血小板治疗评估危险因素

胃肠道出血双重抗血小板治疗同时抗凝治疗多于1个危险因素，年龄超过60岁服用皮质类固醇，有消化不良或胃食管反流检测Hp如有感染给予治疗PPIPPI既往溃疡并发症史既往溃疡病史（无出血）是降低消化道出血的步骤建议在高危患者不推荐氯吡格雷替代阿司匹林以降低溃疡反复出血的风险，而且不如阿司匹林联合质子泵抑制剂胃肠道保护性治疗ACCF/ACG/AHA2008专家共识卫生部脑卒中筛查与防治基地医院肠溶片在肠道内缓慢释放，不损伤肠粘膜，而且血药浓度达峰时间延长。普通阿司匹林的达峰时间为30~40min，肠溶片达峰时间为3~4h。研究证实，阿司匹林副作用与剂量密切相关，目前常规推荐的阿司匹林剂量为100mg，超过100mg则消化道出血事件发生率显著升高。卫生部脑卒中筛查与防治基地医院胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂(

PPI)或Ⅱ2

受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。《2013抗血小板治疗中国专家共识》卫生部脑卒中筛查与防治基地医院当患者原有消化性溃疡或幽门螺杆菌感染、凝血功能障碍者、中重度肝功能不全、尿毒症或并用其他抗血栓药物及非甾醇类抗炎药时。不论什么剂量的阿司匹林或者其他抗血小板药物均有可能引起原有病损的出血多于安慰剂。

哪些是抗血小板药的胃肠道出血高危患者？

（ACCF/ACG/AHA2008专家共识）卫生部脑卒中筛查与防治基地医院9、高龄有影响吗？高龄患者使用阿司匹林进行二级预防时，（LancetNeurol2009;8:1031–41：ATCmeta分析（BMJ2002;324:71–86.）发现，对于以前存在卒中或者TIA患者，抗血小板治疗能够降低血管性事件22%，降低非致命性卒中25%。同时ATC还发现无论是在老年人还是小于65岁的人群