麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表_第1页
麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表_第2页
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文档简介

《麻醉药品、精神药品邮寄证明》申请表NO：麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者X色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料资料名称1、麻醉药品、第一类精神药品邮寄证明申请表；2、加盖单位公章的《药品生产许可证》副本复印件或《药品经营许可证》副本复印件（仅药品生产、经营企业提供）。3、委托他人办理申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。保证申明申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日附件2寄件单位名称寄件单位地址收件单位名称收件单位地址邮政营业机构（投寄地）

投寄期限年

月

日至

年

月

日寄件单位经办人

身份号码

寄件单位交寄人

身份号码

单位资质证明文件有无变更事项：有变更事项的，请提供本办法规定的单位资质证明文件；无变更事项的，可不重复提供，请法人签字确认：申请邮寄麻醉药品、精神药品详情单品名规格单位数量本表由申请单位盖章有效，填写完毕后，请将空白栏注销。申请邮寄麻醉药品、精神药品详情单（续表）品名规格单位数量

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