认识胰岛素-王宁课件

认识胰岛素胰岛素的认识误区误区一：能不用胰岛素就不用胰岛素误区二：2型糖尿病患者不必打胰岛素误区三：用胰岛素会上瘾误区四：用胰岛素后不能再回用口服药误区五：用胰岛素副作用大误区六：胰岛素治疗费用昂贵误区七：胰岛素注射不方便什么是胰岛素胰岛素是由胰岛β细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。外源性胰岛素主要用来糖尿病治疗，糖尿病患者早期使用胰岛素和超强抗氧化剂如（注射用硫辛酸、口服虾青素等）有望出现较长时间的蜜月期。

公元前1500年.古埃及的莎草纸记载了多种治疗一种叫做“多尿”的疾病的方法，这是迄今为止世界上第一份糖尿病文字资料，具有极其重要的医学史学价值。在古印度的佛教经典中，同样记载了一种现象：即昆虫会追逐一定人群的尿液（尿液是甜的），显然这类人群与某一种疾病有关。公元前1000年.印度医学之父Susruta诊断了糖尿病。与此同时，希腊学者Aretaeus,Celsus和Galen开始全面描述糖尿病。比如：Celsus描述了糖尿病的病理学特征。Aretaeus第一个明确确定了糖尿病和尿崩症的不同，尿崩症的主要特点是尿量大而且剧渴。公元前500年.我国的《皇帝内经》将这类疾病描述，命名为消渴症。公元前276年.DemetrisofApamea进一步提炼了糖尿病的诊断.公元前230年.埃吉纳的保罗：苣草，莴苣，扁蓄汁，红枣和桃金娘煎熬的水900–1037年.著名的阿拉伯医师和东方的哲学家Avicenna开始处方催吐药和发汗剂，指导糖尿病人避免使用利尿食物和药物，鼓励病人进行锻炼（最好是骑马）。1257年.医生开始处方泻药来减少糖尿病对于肾脏的损害。1501-1576年.Cardona详细记录了摄入体内和排出的液体量,发现一个特别的现象：就是糖尿病人丢失的液体量要远远大于正常人。1622-1675年.印度医生Susruta的研究再一次发现：糖尿病是由于体液的变化和过度饮酒导致的。并且指出糖尿病是血液变化的疾病。因此，收敛剂被作为一种治疗手段。1798年.JohnRollo确证了糖尿病患者血糖的升高。1813-1878年.ClaudeBernard建立了糖尿病是由于肝脏糖原分解问题导致的疾病的理论。1816-1876年.L.Traube认为糖尿病尿糖是由于过度摄入碳水化合物而引起的。糖尿病历史胰岛素发现史1869年.德国病理学家PaulLangerhans发现胰腺外分泌腺及导管组织间，有一群很小的细胞团块，这些细胞团块是不同于胰腺的其它细胞的。1889年.两位德国生理学家Minkowski和VonMering在研究胰腺和脂肪消化关系的时候意外发现，被切除了胰腺的实验狗，排出了大量吸引苍蝇的尿。所以他们把胰腺锁定为导致糖尿病的一级嫌疑犯。1893年.EdounardLaguesse将PaulLangerhans发现的这些位于胰腺外分泌腺中间的像孤岛一样的细胞团称为Langerhans胰岛，简称胰岛。在胰岛被发现不久，科学家通过实验发现胰腺具有内分泌功能，起所分泌的物质有降低血糖的作用，这个功能是由胰岛来完成的。1909年.比利时医学专家JeandeMeyer做出了大量的实验，上百条实验狗被切除了胰岛。他不止观察和监测这些被切除了胰岛的狗的血糖和尿，也仔细的分析了胰岛本身所分泌的物质，他把这种由胰岛分泌出来能够降低血糖的物质命名为“胰岛素”。1.免疫反应2.胰岛素耐药3.高血糖、低血糖反复发生4.注射部位皮下脂肪萎缩或增生5.胰岛素过敏反应胰岛素的发展史1.不能模拟生理性人胰岛素分泌模式。2.短效、预混人胰岛素均需要餐前30分钟注射，患者依从性差。3.低血糖风险高。1926年结晶胰岛素1935年高纯度结晶胰岛素1936年鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)1946年中效胰岛素制剂（NPH）1951年锌胰岛素1961年中性可溶性胰岛素1964年预混胰岛素1965年王应睐，邹承鲁，龚岳亭等

人工合成牛胰岛素1967年发现胰岛素原1969年确定胰岛素氨基酸排列的三维空间结构1971年确认胰岛素受体1972年单峰胰岛素1973年单组分胰岛素（纯度99%）1.血糖控制相似或更好2.低血糖风险更低3.体重优势逐渐凸显4.注射时间更灵活、方便、无需等待30分钟1980s人胰岛素第一代第二代1921动物胰岛素第一代第一代FrederickG.Banting（1891.11.14）

CharlesHerbertBest1990s胰岛素类似物（1996）（赖脯胰岛素）第一代第三代胰岛素的化学结构胰岛素是由胰腺β-细胞所分泌的一种蛋白质激素。它是由A、B两条肽链连接组成，A链含31个氨基酸，B链含20个氨基酸。人胰岛素（HI）的一级结构如下：胰岛素药代动力学清除总清除700-800ml/min肝脏清除300-400ml/min肾脏清除190-270ml/minIV注射清除遵循多模式三种途径半衰期：2.3~2.4min,14min,133min胰岛素大部分通过最后一种途径清除。因此，不必过于频繁调整剂量，不可小于2h。SC注射普通胰岛素大剂量间断给药半衰期(吸收，70~120min）半衰期（清除，53min)SC注射6-8h稳定状态注射间断，2~3h后检查酮体是否升高。由于无SC池，作用消失快。SC注射中效胰岛素NPH半衰期（吸收）12-19h胰岛素药效学胰岛素开始（h）峰作用h持续（h）形状Lispro胰岛素（赖脯)1/40.5~1.54~5透明Aspart胰岛素（门冬）5~10min1~33~5透明普通1/2~12~45~7透明NPH（低精蛋白锌）1~26~1424%浑浊Lente（慢胰岛素）1~36~1424%浑浊Ultralente(慢胰岛素锌混悬）618~2436%浑浊Glargine胰岛素（甘精）1.5-24透明胰岛素分类(作用时间）速效胰岛素类似物短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）普通胰岛素注射液（

RI）诺和灵Ｒ优泌林R甘舒霖R重和林R低精蛋白锌胰岛素注射液（

NPH）诺和灵N优泌林N甘舒霖N重和林N精蛋白锌胰岛素注射液(PZI)甘精胰岛素(来得时)（长秀霖）地特胰岛素(诺和平)诺和灵30R（50R）优泌林70/30甘舒霖30R（50R）诺和锐30优泌乐25（50）重和林M30

餐前半小时注射，促进葡萄糖的利用和储存，控制餐后高血糖，每餐剂量占全天总量的10％~20％餐时或餐前、餐后立即注射，促进葡萄糖的利用和储存，控制餐后高血糖，每餐剂量占全天总量的10％－20％早餐前及睡前注射，抑制两餐间和夜间血糖的产生；控制空腹血糖，全天约占胰岛素总量的50％每天任一时间注射一次，提供全天所需要的基础胰岛素，控制空腹血糖速效短效中效长效胰岛素制剂的活性

胰岛素类似物与人胰岛素相比，在起效时间、峰值时间、作用持续时间上，类似物更接近生物性胰岛素分泌。

例如门冬胰岛素（诺和锐）、诺和锐30、诺和平等。胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制HbA1c的能力相似，但使用更方便，在减少低血糖发生的潜在危险方面胰岛素类似物优于人胰岛素。*母义明，陈康.成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识.中国医学前沿杂志（电子版）,2012年04卷03期,52-53页速效胰岛素类似物

常规人胰岛素

中效胰岛素

长效胰岛素类似物

预混人胰岛素

预混胰岛素类似物30%快速起效的门冬胰岛素和70%长效的鱼精蛋白结合的门冬胰岛素门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白结晶门冬胰岛素提供基础胰岛素水平预混胰岛素类似物更好的模拟生理性胰岛素分泌精蛋白门冬胰岛素生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素某30/70预混起始治疗如果患者饮食控制与2种口服药治疗失效，糖化大于7%，可开始使用胰岛素。成人糖尿病，体重偏小，无法明确诊断1型2型，只要血糖控制不好，就推荐胰岛素。2型糖尿病治疗管理中，出现没有诱因的体重下降，代谢紊乱，应该使用胰岛素。新诊断的，但糖化指数高，三多一少明显。糖尿病患者胰岛素的实际使用情况不容乐观*糖尿病指南中强调，2型患者生活方式和口服药物治疗失效，糖化血红蛋白仍然7%以上，就应该开始胰岛素治疗。但实际中2型患者在口服失效与糖化大于7%五年以上才开始。*

尽早使用胰岛素降低糖尿病并发症风险。*杨文英-博士生导师，中华医学会糖尿病分会主任委员，亚洲糖尿病学会副主席，中华糖尿病杂志主编UKPDS始于1977年英国糖尿病前瞻性研究（ＵＫＰＤＳ），共有５１０２例新诊断为２型糖尿病的患者入选的大型研究结题。ＵＫＰＤＳ的主要发现：强化治疗可以降低相关并发症的发生危险，可降低微血管并发症发生危险，在大血管并发症方面，可降低发生心肌梗死的危险。强化治疗还可降低需要进行白内障摘除术的患者比率。与常规治疗组相比，在研究第１２年时，强化治疗可以使视网膜病变及白蛋白尿的发生率显著下降，使其危险性分别下降21％(P=0.015)及33％(P=0.000054)。在强化治疗组及常规治疗组之间，ＨｂＡ１ｃ均