医院肿瘤外科诊疗常规更新

第一章甲状腺癌【概述】1．有下列情况者应高度怀疑：（1）非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节；（2）成年男性，甲状腺内的单发结节；（3）同位素扫描为冷结节，10％冷结节为癌肿。2．无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（Horner）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。【体格检查】1．全身检查；2．局部检查：（1）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。（2）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。（3）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。（4）注意有无呼吸困难。（5）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Horner）综合征。【辅助检查】1．检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。2．胸透或照片检查肺部有无癌转移。3．颈部甲状腺B超了解结节部位、大小、与周围组织关系。4．同位素碘131I甲状腺扫描及ECT：“冷结节”癌肿可能性大。5．必要时行ECT全身骨显像检查，了解有无骨转移。6．必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。7．普外科手术前常规检查，肝胆Ｂ超检查。【诊断】根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。【鉴别诊断】1．甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。2．甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ECT提示“热结节”。3．慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。【治疗】1．手术治疗：（1）乳头状腺癌：1）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。2）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。（2）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。（3）未分化癌：发展甚快，2～3个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。（4）髓样癌积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。2．晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。3．转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。4.131I清甲治疗：治疗前的评估如发现残留甲状腺组织过多，应建议患者先接受再次尽量切除残余甲状腺组织，否则清甲的效果较难保证。如在清甲治疗前的评估中发现可采用手术方法切除的DTC转移灶，也应先行再次手术。仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗。儿童DTC患者需根据体重或体表面积来调整清甲治疗剂量。DTC术后TSH抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，。TSH抑制治疗用药首选L—T4口服制剂。靶向治疗：酪氨酸激酶抑制剂(tyrosinekinasenhibitors．TKIs)是目前在甲状腺癌中研究最多的靶向治疗药物。【疗效标准】1．治愈：根治性切除手术，切口愈合；2．好转：姑息性切除手术，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；3．未愈：非手术治疗，肿块未缩小，或未治疗。【出院标准】达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。第二章乳腺导管内乳头状瘤【概述】乳头溢液，大部分为血性，少数为浆液性；积血排出，肿块缩小，疼痛消失；部分患者有乳房疼痛。【体格检查】1．检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染；2．部分病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节；3．压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出；4．检查时局部可有轻微压痛。【辅助检查】1．乳头溢液细胞学检查；2．X线乳腺导管造影可查到肿块，能定位；3．必要时ECT乳腺肿瘤显像；4．B型超声波检查；5.乳管镜检查6．普外科术前常规检查。【诊断】1．由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色；2．在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块；3．经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。【鉴别诊断】1．乳腺癌；2．乳腺囊性增生症。【治疗】1．定位准确、年轻者应行病变所在区域的区段切除；年老不能定位者行单纯乳房切除术；2．多发性乳头状瘤，肿块位于乳腺边缘，恶变机会较高，一般认为是癌前病变，以单纯乳房切除为宜；凡切除病变的组织，应常规进行病理检查。【疗效标准】1．治愈：切除肿瘤、切口愈合；2．好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）；3．未愈：未治疗者。【出院标准】达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。第三章乳腺癌【概述】乳腺癌的易感因素（高危因素）；（1）家族有患乳腺癌者；（2）月经初潮较早或绝经较晚者（3）未婚、未育或高龄初产者；（4）一侧乳腺癌经治疗后；（5）患乳腺增生病者；（6）放射性大剂量或长期接触者；（7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。无意中发现乳房肿块、无痛；乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。【体格检查】1．双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔皮样”改变；2．肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连；3．同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。【辅助检查】1．X线检查：钼靶X线摄片；2.MRI检查3．B型超声检查；4．近红外线扫描；5．ECT全身显像检查有无骨转移；6．必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞；7．普外科术前常规检查，肝胆B超，胸部平片。【诊断】根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。【鉴别诊断】乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。1．乳腺癌的临床分期：（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径＜3cm，与皮肤无粘连；无腋窝淋巴结转移；（2）第二期：癌瘤直径＜5cm，尚能活动，与覆盖皮肤有粘连；同侧腋窝有数个散在而能推动的淋巴结；（3）第三期：癌瘤直径＞5cm，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动；（4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。2．乳腺癌TNM分期法：TO：原发癌瘤未查出；Tis：原位癌（非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）；T1：癌瘤长径＜2cm；T2：癌瘤长径2～5cm;T3：癌瘤长径＞5cm，炎性乳腺癌亦属之；T4：癌瘤大小不计，但浸及皮肤或胸壁（肋骨、肋肌、前锯肌）；N0：同侧腋窝无肿大淋巴结；N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动；N2：同侧腋窝淋巴结融合成块或与周围组织粘连；N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移；M0：无远处转移；M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移；根据以上情况进行组合，把乳腺癌分为以下各期：O期：TisNoMo；I期：T1NOMO；Ⅱ期：T0T1N1M0、T2N0N1M0、T3N0M0；Ⅲ期：T0T1T2N2M0、T3N1M0、T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期：包括M1在内的任何TN组合。【治疗】1．手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手术治疗，术前粗针穿刺送病理检查或术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理：（1）I期：传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除，前哨淋巴结活检术，术后加放疗；（2）Ⅱ期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗；（3）Ⅲ期：无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术；有手术禁忌者，可考虑作单纯乳房切除术，术后进行以放疗为主的综合性治疗；（4）Ⅳ期：不宜手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗；（5）位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。（6）不能切除的局部晚期患者提高根治率可选择行术前化疗。2．药物化疗：常用的抗癌药有环磷酰胺（C）、氨甲喋啶（M）、氟腺嘧啶（F）、阿霉素（A）、复方新水仙（CO）等，多主张联合、分次、足量使用，推荐的化疗方案如下：（1）术前化疗常用方案（新辅助化疗）：CMF、COC方案；（2）术后常用方案：TACCMF、CAF方案；（3）放射治疗常用于术后；（4）内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者；包括去势治疗和内分泌药物治疗；去势治疗主要用于绝经前或闭经5年以内者，手术去势用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者；放射去势用于全身情况差，难于耐受手术者；乳腺癌综合治疗见表。表：乳腺癌分子亚型的定义和治疗推荐分子亚型定义治疗类型注释Luminal

（管腔或激素受体阳性）A型ER和（或）PR阳性HER-2阴性Ki-67低表达（小于14%）单纯内分泌治疗Ki-67染色的质量控制非常重要。这一亚型几乎不需要化疗，但要结合临床淋巴结状况及其他危险因素综合而定。Luminal

（管腔或激素受体阳性）B型LuminalB（HER-2阴性）：ER和（或）PR阳性HER-2阴性Ki-67高表达（大于等于14%）

LuminalB(HER-2阳性)：ER和（或）PR阳性HER-2过表达或增殖Ki-67任何水平内分泌治疗±细胞毒性治疗

细胞毒性治疗+抗HER-2治疗+内分泌治疗多基因序列分析显示，高增殖基因可预测患者预后较差。如果不能进行可靠的Ki-67评估，可以考虑一些替代性的肿瘤增殖平谷指标，如分级。这些替代指标也可用语区分luminalA型和luminalB（HER-2阴性）型，而对后者是否选用化疗及具体化疗方案的选择可能取决于内分泌受体水平表达、危险度及患者志愿。对于luminalB（HER-2阳性）型的治疗，目前并没有证据表明可以去除细胞毒性治疗。Erb-B2(HER-2)过表达型HER-2阳性（非luminal）ER和PR缺失HER-2过表达或增殖细胞毒性治疗+抗HER-2治疗对非常低危（如pT1a和淋巴结阴性）患者可能考虑不加用全身辅助治疗。Basal-like(基底样)型三阴性（导管）ER和PR缺失HER-2阴性细胞毒性治疗“三阴性”患者和“基底样”患者有近80%的重合，但前者还包含一些特殊组织学类型，如低危（典型）髓样癌及腺样囊性癌。基底角蛋白染色有助于判定真正的“基底样”肿瘤。【疗效标准】1．治愈：根治性切除手术，切口愈合；2．好转：姑息性切除术或非手术治疗肿块缩小；3．未愈：非手术治疗肿块未缩小或未治疗。【出院标准】达到临床治愈或好转疗效者。第四章胃癌【概述】胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查：（1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者，特别是40岁以上患者；（2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查；（3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。【体格检查】1．全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大；2．腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块；3．直肠指检。【辅助检查】1．实验室检查：（1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验；（2）胃液分析。2．器械检查：（1）胃镜检查加活检，X线双重对比造影；（2）腹部B超、CT检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移；（3）必要时ECT全身骨扫描检查有无骨转移。【诊断】1．早期无症状或仅上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血；2．体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征，晚期部分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征；3．实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性；4．X线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化；5．纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现胃癌有很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X线诊断准确；6．腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和临床分期；7．个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。【鉴别诊断】1．胃溃疡；2．胃良性肿瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。【临床病理分期】根椐术后对肿瘤（T）侵犯深度将胃癌分为四期：T1浸润至粘膜或粘膜下层；T2浸润至肌层或浆膜下；T3穿透浆膜层；T4侵及邻近组织和器官。根据淋巴结（N）转移可分为：N1指距原发肿瘤3cm以内的淋巴结转移；N2指距原发肿瘤3cm以外的淋巴结转移；包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围的淋巴结；M0无远处转移；M1有远处转移，包括肝、十二指肠韧带内，胰头十二指肠后、肠系膜血管根部，结肠中动脉旁及腹主动脉旁的淋巴结转移。病变局限于粘膜下层的胃癌，不论是否有淋巴结转移，通常称之为“早期胃癌”，其余称“进展期胃癌”。【治疗】1．基本原则：（1）胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探查；（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗；（3）进展期胃癌既使施以根治性切除，也必须积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效；（4）各种综合治疗方案应根据病期、肿瘤的生物学特性及患者全身情况综合考虑；（5）对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗，靶向治疗。以改善症状，延长生命。2．胃癌手术方案选择：（1）根治性手术：凡无腹膜广泛转移，无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证；未出现淋巴结转移的各种类型早期胃癌和未侵及浆膜面的中期胃癌，可行D1手术；已出现第1站淋巴结转移的各种类型早期胃癌和尚未浸出浆膜面的中期胃癌，可行D2手术；浸出浆膜面而又出现第2站淋巴结转移的进展期胃癌及个别出现第2、3站淋巴结转移的早期和中期胃癌，行扩大D3+或D3手术。已浸润周围脏器（胰体、尾部、横结肠、部分肝脏及腹膜），同时有第3站淋巴结转移的=4\*ROMANIV期胃癌仍可考虑行D3手术加被侵脏器的联合切除术。根治性手术除考虑淋巴结的清除范围外，还应注意胃壁切断的安全距离；限局型癌距离癌边缘应＞3cm；浸润型癌应＞6cm；贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘3～6cm；胃幽门窦癌应切除十二指肠3～4cm；（2）姑息性胃癌切除术：没有条件行根治性胃癌切除术的病例，考虑作姑息式；（3）胃空肠吻合术：伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌，由于全身状况或局部解剖条件，不能行切除手术时，可以做胃空肠吻合术以缓解梗阻；（4）胃或空肠食管吻合术：伴有明显梗阻的胃贲门癌，由于原发灶侵犯周围组织，局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身情况不能耐受手术切除时，可经胸作胃或空肠食管吻合术；如病人全身情况不佳，不能承受改道手术时，也可以作空肠造瘘术，以维持营养。【疗效标准】1．治愈：根治切除手术，术后原有临床症状消失，无严重手术并发症者；2．好转：姑息性手术后原有临床症状消失或缓解；3．未愈：治疗无效或末治疗者。【出院标准】达到临床治愈或好转疗效者。第五章结直肠癌【病史采集】1．排便习惯改变和大便带血；2．腹痛和腹部不适；3．腹部肿块；4．急、慢性肠梗阻症状；5．贫血等慢性消耗性表现；6．急性结肠穿孔和腹膜炎表现；7．必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史；8．有无结肠癌家族史。【体格检查】1．全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等；如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动度；2．直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，指套有无染上血迹。【辅助检查】1．大便常规加隐血试验；2．CEA测定；3．钡灌肠检查；4．纤维结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查；5．B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；6．CT检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况及肝脏有无转移情况；7．必要时ECT检查，了解骨转移情况；8．普外手术前常规检查。【诊断】根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断，纤维结肠镜活检可获病理学诊断。【鉴别诊断】应与以下疾病鉴别诊断：1．慢性结肠炎、克隆病等；2．慢性痢疾；3．阑尾周围脓肿；4．肠腔内良性肿瘤和息肉。【结直肠癌临床病理分期】原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评价T0

无原发肿瘤证据Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1

肿瘤侵犯黏膜下层T2

肿瘤侵犯固有肌层T3

肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a

肿瘤穿透腹膜脏层T4b

肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）Nx

区域淋巴结无法评价N0

无区域淋巴结转移N1

有1~3枚区域淋巴结转移N1a

有1枚区域淋巴结转移N1b

有2~3枚区域淋巴结转移N1c

浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumordeposit），无区域淋巴结转移N2

有4枚以上区域淋巴结转移N2a

4~6枚区域淋巴结转移N2b

7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M0

无远处转移M1

有远处转移M1a

远处转移局限于单个器官（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结），但没有腹膜转移M1b

远处转移分布于一个以上的器官M1c

腹膜转移有或没有其他器官转移期别TNMDukes0TisN0M0-IT1N0M0AT2N0M0AIIAT3N0M0BIIBT4aN0M0BIICT4bN0M0BIIIAT1-2N1/N1cM0CT1N2aM0CIIIBT3-4aN1/N1cM0CT2-3N2aM0CT1-2N2bM0CIIICT4aN2aM0CT3-4aN2bM0CT4bN1-2M0CIVA任何T任何NM1aDIVB任何T任何NM1bDIVC任何TM1cD

结直肠癌临床病理分期：我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础上补充后形成的。5．Dukes'A期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：（1）A0期：癌肿局限于粘膜内；（2）A1期：穿透粘膜肌层达粘膜下层；（3）A2期：累及肌层但未穿透浆膜者。6．Dukes'B期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结转移；7．Dukes'C期：癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移；又可分为两个亚期：（1）C1期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜；（2）C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。8．Dukes'D期：癌肿已有远处转移者。【治疗原则】非转移性疾病的临床表现和治疗恶性息肉的诊治恶性息肉定义为癌症侵犯粘膜下层，息肉若是没有侵袭粘膜下层的原位癌不会出现区域淋巴结转移。内镜切除腺瘤性息肉或腺瘤后是否需要进一步手术切除，需要对病理学结果评估并咨询病人。所有切除息肉的病人应当进行全结肠镜检查以排除其它息肉，并进行内镜随访。I期病人不推荐化疗。侵袭性非转移性结肠癌的诊治对侵袭性结肠癌适合切除病人需仔细分期，包括病理评估、全结肠镜检、血常规、生化、CEA以及胸腹及盆腔的基线增CT。如果CT仍不能充分评估则考虑MRI增强。PET/CT并非常规基线检查。小于1厘米损害不建议PET/CT检查。如果结肠癌局部不可切除或病人不能耐受手术，则推荐化疗，争取转化为可切除状态。（1）手术治疗对可切除的非转移结肠癌，优选手术治疗是结肠切除及整块切除区域淋巴结。结肠切除的程序需根据肿瘤位置、切除肠和动脉弓包含的区域淋巴结。其它淋巴结如供养肿瘤的静脉起始部淋巴结和切除范围外可疑淋巴结也应当尽可能切除并活检。手术应尽量按治愈目的进行，阳性淋巴结未切除者为R2切除。（2）腹腔镜结肠切除腹腔镜结肠切除只有在经验丰富的医生操作下可行，全腹探查是手术的一部分。不推荐用于梗阻、穿孔或肿瘤明确侵犯周围结构者。对腹部粘连高危病人不建议腹腔镜手术，如果术中发现粘连应转为开腹手术。可切除结肠癌的辅助化疗（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期：①I期病人不需要任何辅助治疗②低危II期病人可入组临床试验，或是观察，或是考虑卡培他滨或5-FU/LV治疗。不推荐FOLFOX治疗没有高危因素的II期病人。③高危II期病人，包括T4、分化差（除外MSI-H）、淋巴血管侵犯、神经周围侵犯、肠梗阻、穿孔或穿孔位置距肿瘤很近、不确定或阳性切缘，或淋巴结不足12个，都要考虑辅助化疗，方案包括5-FU/LV、卡培他滨、FOLFOX、CapeOX或FLOX。不行化疗只进行观察也可考虑。④III期病人推荐术后6个月的辅助化疗，化疗方案包括FOLFOX（优选）、CapeOX（优选）、FLOX、5-FU/LV和卡培他滨用于不适合奥沙利铂治疗的病人。⑤II期病人伴有MSI-H时预后好，不会从5-FU辅助治疗中获益，分化差的病理类型如果伴有MSI-H则不认为是高危因素。（2）多基因分析目前有几种多基因分析方法有希望提供预后和预测信息以助于决定II或III期病人是否行辅助化疗。OncotypeDX对7个具有复发风险的基因和5个参考基因检查，将病人分为低、中或高复发风险。试验显示对II或III期病人的复发、OS、DFS的确有意义，但不能预测辅助化疗是否获益。ColoPrint对18个基因检测将预后分为低和高风险，由ColoPrint确认的复发风险独立于其它危险因素如T分期、穿孔、淋巴结数量、肿瘤分级等。CoIDx用于检测II期结肠癌高复发风险，由CoIDx确认的复发风险独立于其它危险因素。目前不推荐多基因检查决定是否行辅助化疗。（3）老年病人的辅助化疗随着病人年龄的增长辅助化疗的使用下降，关于老龄病人化疗安全性和有效性的问题很难回答。人群研究显示老年病人可以从辅助治疗中获益。（4）辅助治疗的时间有研究显示化疗每延迟四周，OS会减少14%，因此辅助化疗应当在病人可承受情况下尽早开始。（5）辅助性放化疗放疗与含5-FU化疗共同施行只用于高度选择病人，如T4肿瘤穿透至固定结构或复发。放疗区域包括瘤床，术中放疗适合需要增量放疗病人，若不能术中放疗可利用外照射增量10-20Gy，或采用近距离照射。术前联合5-FU放疗有助于可切除性，应采用共聚焦放疗。调强放疗能减少对正常组织毒性，应在特殊情况下应用如复发病人再放疗。转移性疾病的治疗原则50%-60%病人会出现转移，80%-90%病人出现不可切除肝转移。转移性疾病经常在区域性治疗后出现，肝脏是最常受累部位，20%-34%病人为同时肝转移。肝转移病人若未接受手术则5年生存率低。一些临床病理因素如肝外转移、超过3个肿瘤、DFS小于12个月者预后差。手术治疗结直肠癌转移研究显示对选择性病人手术切除结直肠癌肝转移是可能治愈的，5年无病生存可达20%。结直肠癌还可发生肺转移，大多数推荐肝转移治疗策略也适用于肺转移，肝肺联合切除只适合高度选择的病人。对不可切除转移且原发肿瘤未出现急性梗阻时，姑息性切除原发灶是极少见的适应症，化疗是首选治疗。肝脏治疗尽管可切除转移性疾病的标准治疗是手术切除，也可对某此病人进行肝脏局部非手术治疗。（1）肝动脉灌注（HAI）,（2）动脉栓塞治疗,（3）放疗,（4）肿瘤消融。腹腔转移大约17%的病人出现结直肠癌腹腔转移，2%的病人只有腹膜转移，此种病人PFS和OS通常短于无腹腔转移的病人。治疗目的多为姑息。决定是否可切除确定病人转移性疾病可切除的标准是能完全切除所有疾病且切缘阴性、保有充分肝功能。对残肝功能不足者可术前门脉栓塞受累肝脏以增加肝保留。需指出的单纯肿瘤大小并不是肿瘤切除的禁忌症，切除肝脏转移目的是治愈疾病，去块手术无获益。转化为可切除大部分诊断转移的病人都是不可切除的疾病,任何用于治疗转移性疾病的化疗方案都可用于转化治疗，目的不是去除微转移灶而是试图获得肿瘤回缩。重要的是含伊立替康和奥沙利铂的方案可致肝脏脂肪性肝炎和窦性肝损伤。为减少肝毒性，推荐一旦手术可实行时要尽快执行。可切除疾病的新辅助和辅助性治疗转移性病人接受切除术后应进行全身化疗，以去除残留病灶，围手术期治疗时间约6个月。术前、术后化疗方案选择依赖化疗史和反应情况、安全性，辅助和新辅助化疗推荐方案一致。术前化疗可能优势是：更早治疗微转移疾病、确定化疗反应，避免早期疾病进展病人行局部治疗。缺点是如果治疗中进展或是完全缓解，则可能错过了手术机会。所以术前化疗病人需频繁评估，多学科专家之间及病人间要密切沟通，优化术前治疗策略，恰当时机手术介入。术前化疗其它风险为肝毒性，故新辅助化疗最好限制在2-3个月。7.进展期或转移性疾病的化疗治疗多发转移结直肠癌的药物既可联合应用也可单独应用，包括5-FU/LV、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普和瑞格菲尼。治疗选择依据治疗目的、既往治疗类型和时间、治疗药物毒性。若病人体力状态等能耐受较强化疗，推荐如下五个方案之一：FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV或FOLFOXIRI。

【疗效标准】1．治愈：根治性切除手术，切口愈合。2．好转：姑息性切除手术，切口愈合，或未作手术治疗肿块缩小者。3．未愈：非手术治疗，肿块未缩小；或未治疗。【出院标准】达到临床治愈或好转、切口愈合、病情稳定，可出院。第六章肛管癌【病史采集】1．持续性疼痛，便后加重。2．少量便血，逐渐加重。3．大便习惯改变，次数增多，有排粪不净感。【体格检查】1．全身检查。2．直肠指检：可扪到肿块，早期呈疣状、可活动，若形成溃疡，则有压痛。【辅助检查】1．手术前各项常规检查。2．病理组织检查。【诊断】根据临床症状及局部检查所见，最后据病理组织检查可确诊。肛管癌分期：T1：肿瘤直径＜2cm；T2：肿瘤直径2～4cm；T3：肿瘤直径＞4cm，可活动，未侵及阴道，小于肛门周径2/3；T4a：肿瘤侵及阴道或大于肛门周径2/3；T4b：肿瘤侵及皮肤、直肠、阴道粘膜或固定。【鉴别诊断】1．直肠癌：可侵犯到肛管，确诊靠病理检查。2．肛门窦道：感染性肛门窦道有时似肛管癌，但肛门窦道多在肛管前、后正中处，并与齿线相连，肛管粘膜完整。活检可证实诊断。3．恶性黑色素瘤：外观似血栓性内痔，但触诊为硬性结节，偶有压痛。活检可证实诊断。【治疗原则】按肿瘤部位、括约肌有无侵犯及腹股沟淋巴结有无转移而定治疗方法。1．局部切除：仅少数肛管鳞癌适用于局部切除疗法，如肿瘤小、表浅、可以活动、活检证实肿瘤细胞分化良好。2．腹会阴联合切除加永久性人工肛门（Miles手术）：为侵犯齿线以上组织的肛管鳞癌的最佳治疗方法。3．放疗及化疗。【疗效标准】1．治愈：根治性切除，切口愈合，无并发症。2．好转：姑息性切除，症状减轻。3．未愈：非手术治疗，或未治疗。【出院标准】达到临床治愈或好转，病情稳定，可出院。第七章原发性肝癌【病史采集】1．肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。2．乙型肝炎病毒感染病史。3．有无肺、胃、脑转移症状。【体格检查】1．肝肿大或上腹部肿块。2．有无肝硬化及门脉高压的体征。3．有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。4．有无其他脏器转移的体征。【辅助检查】1．实验室检查：（1）HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。（2）甲胎蛋白（AFP）测定：1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。3）血清AFP＞400ng/ml；或＞200ng/ml观察2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。2．影像学定位检查：（1）B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。（2）放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨1～2cm病变。（3）CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。（4）选择性肝动脉造影，对＜2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。【诊断】1．病理诊断：（1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。（2）肝外组织学检查证实为肝细胞癌。2．临床诊断：临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，AFP对流法阳性或放射免疫法＞400ng/ml者，或＞200ng/ml持续2～3周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌。【鉴别诊断】1．AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。2．AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。【治疗原则】1．非手术疗法：（1）肝动脉栓塞治疗。对符合下列条件之一者可行此疗法。1）中、晚期肝癌不能切除者；2）肝癌切除术后复发者；3）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者；4）肝内转移结节不适宜切除者。（2）无水酒精瘤内注射治疗。其适应证为：1）肿瘤孤立、单个直径＜5cm，因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特殊（如位于肝门）等原因，不适合手术者；2）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者；3）能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。（3）放射治疗。（4）中医中药治疗。（5）免疫治疗。2．手术治疗：（1）手术切除适应证：1）全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移者；2）心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者；3）癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者；4）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计有可能切除者。（2）切除术式选择：1）规则性肝切除；2）不规则性肝切除；3）二期肝切除；4）根治性肝切除与姑息性肝切除。（3）非切除的外科治疗：1）肝动脉结扎术；2）肝动脉插管化疗术；3）术中肝动脉栓塞术。【疗效标准】1．治愈：肿瘤切除，无并发症，临床症状消失，切口愈合。2．好转：非手术治疗后症状缓解，肿块缩小或生长速度减慢，疼痛减轻。体重增加。3．未愈：症状加重，肿瘤增大，远处转移者。【出院标准】治愈或好转者。第八章胆管癌和壶腹部癌【病史采集】1．贫血、消瘦、进行性黄疸。2．右上腹不适、消化不良、发热。3．大便浅黄或陶土色，尿色深黄。【体格检查】1．全身检查。2．专科检查：右上腹可触及肿大之胆囊，肝脏肿大，皮肤巩膜黄染。【辅助检查】1．普外科术前常规检查，凝血酶原时间、AKP、r-GT等；2．B超和/或CT，必要时加做MRI、钡剂十二指肠低张造影；3．PTC和/或ERCP。【诊断】1．临床有进行性迅速加重的阻塞性黄疸全身瘙痒，小便色深，食欲减退，体重下降。2．体检可见黄疸、肝脏肿大，下段胆管癌时，胆囊肿大。3．实验室检查可见血清胆红素明显升高，并有肝功能的改变，转氨酶、血清碱性磷酸酶升高等。4．B超和CT可直接显示肿瘤的部位及大小或肝内外胆道的扩张情况及胆囊大小。5．PTC和/或ERCP可了解胆道扩张情况、胆管癌的类型及累及胆管的范围。【鉴别诊断】1．各种黄疸的鉴别。2．胰头癌。3．胆总管结石。4．硬化性胆管炎。【治疗原则】1．非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者的姑息治疗；（1）全身支持治疗，补充能量及多种维生素。（2）PTCD或于梗阻部位进行气囊扩张和/或放置支架管作为内引流。（3）已失去手术机会者可在上述治疗基础上选用化疗或放疗。2．手术治疗：（1）无远处转移，未侵犯门静脉及腔静脉的中、上段胆管癌可行“骨骼化”切除后做近端胆管空肠吻合术。（2）无远处转移，未侵犯门静脉、肠系膜血管及下腔静脉的下段胆管癌或壶腹部周围癌可行胰十二指肠切除术。（3）不能切除的病例可做姑息性手术以引流胆汁。1）内引流术：根据肿瘤部位不同可选用胆管空肠吻合、胆管十二指肠吻合、胆囊十二指肠或空肠吻合、内支架引流术等。2）外引流术（TCD）或内外联合引流术（U管引流）。【疗效标准】1．治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失；2．好转：姑息性手术或非手术治疗症状、体征减轻；3．未愈：治疗无效或未治疗者。【出院标准】达到临床治愈或好转疗效者。第九章胰腺癌【病史采集】1．不明原因的体重下降。2．腰背疼痛进行性加重，影响睡眠。3．上腹部不适、恶心、消化吸收不良、脂痢。4．黄疸，多呈进行性。【体格