神经外科临床急危重症典型案例护理解析

整理文本整理文本整理文本整理文本神经外科临床急危重症典型案例护理解析案例一 脑疝患者，男性， 50岁。诊断为左侧硬膜下血肿、脑挫裂伤入院。入科时患者神志清楚； 双侧瞳孔等大、 等圆，直径 2.5mm，对光反应灵敏；体温 37℃；脉搏： 78次／分；呼吸 16次／分；血压 110／89mmH。g次日晨，患者突然出现头痛加重，继而出现喷射状呕吐，意识由清醒转为朦胧，测瞳孔直径左侧增大为5.0mm对光反应消失，视神经乳头明显水肿， 右侧瞳孔正常， 右侧肢体活动障碍， 测血压 130／80mmH，g脉搏58次／分，呼吸次／分。【问题】一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？二、护士应如何实施救治？三、如何早期发现病情？【解答】一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？．根据以上情况，该患者出现颅内压增高继发小脑幕切迹疝。．判断依据：患者出现“两慢一高”(心率慢、呼吸慢、血压高)，头痛加剧，喷射状呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的表现。患者意识障碍加重，左侧瞳孔增大，对光反射消失，右侧肢体活动障碍是，切迹疝的表现。

小脑嘉切迹疝大脑镰下疝枕骨大孔疝小脑嘉切迹疝大脑镰下疝枕骨大孔疝小脑幕脑疝示意图【解析】成人正常颅内压为5~13mmHg超过15mmH防颅内高压症。颅内压轻度升高，压力为15〜20mmHg中度升高压力为21〜40mmHg重度升高，压力大于40mmH9颜内高压时，可影响脑血流量，致使脑缺血、缺氧，产生脑水肿；颅内压进一步增高会导致脑组织移位，将脑组织挤入或疝入与之相邻的镰下孔、小脑幕孔、枕骨大孔而形成脑疝（见右图）。急性脑疝常是颅内压增高引起患者死亡的主要原因。小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的区别见下表：项目 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝发生部位 天幕裂孔 枕骨大孔受压组织 中脑动眼神经 延髓意识改变发生较早发生较晚瞳孔改变发生较早，一侧瞳孔先缩小发生较晚，双侧瞳孔散大,后散大，对光反应消失对光反应消失意识改变发生较早发生较晚瞳孔改变发生较早，一侧瞳孔先缩小发生较晚，双侧瞳孔散大,后散大，对光反应消失对光反应消失呼吸停止发生较晚发生较早呼吸停止发生较晚发生较早肢体活动 对侧肢体活动障碍 对侧肢体活动障碍二、护士应如何实施救治？．保持呼吸道通畅：立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，防止呕吐物堵塞气道。．快速药物降压： 通知医生， 迅速建立静脉通路， 快速输入 20%甘露醇250ml，20min内输完，行脱水治疗，降低颅内压。．生命支持：对于出现中枢性呼吸衰竭和呼吸骤停患者立即实施气管插管等生命支持。．外引流减压：协助医生行脑室穿刺并外引流，尤其适用于侧脑室扩大，发生枕骨大孔疝时。．术前准备：如备血、剃头、通知手术室。【解析】1．甘露醇使用的注意事项： 脑疝抢救的关键是迅速降低颅内压，甘露醇是目前降低颅内压的最常用脱水剂， 因此应该重视它的副作用及注意事项：甘露醇大剂量快速应用时可引起反射性血管收缩和减少脑血流量。所以，清醒患者可引起头痛、视物模糊和眩晕等。甘露醇有明显的利尿作用，对于低血容量患者要特别慎重。同时使用呋塞米的患者容易导致低血钾。使用甘露醇时应注意其变态反应、肾功能损害、静脉漏出导致组织肿胀坏死等副作用。2．脑室引流的护理：整理文本整理文本整理文本整理文本妥善固定：在无菌条件下接引流袋，并将其悬挂于床头，引流管口应高出脑室平面10〜15cm;适当限制患者头部的活动范围；护理操作时，应避免牵拉引流管。控制引流速度：脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌过多过快。伴有脑积水者，可因快速引出大量脑脊液，使脑室塌陷，在硬脑膜与脑或颅骨内板之间产生负压吸附力， 引起硬脑膜下或硬脑膜外血肿；脑室系统肿瘤者， 可因一侧脑室的突然减压，使脑室系统压力的不平衡，引起肿瘤内出血；颅后窝占位性病变者，可因幕上压力的突然减低，诱发小脑中央叶向上疝入小脑幕切迹。因此，引流量应控制在每日 500ml以内；若有引起脑脊液分泌增多的因素(如颅内感染)，引流量可适当增加，同时注意预防水、电解质失衡。观察引流液的性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1~2d引流液可略为血性，以后转为橙黄色。若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深，常提示脑室出血；若引流液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，表示存在颅内感染，应及时报告医生。保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲、成角、折叠。如无脑脊液流出，应查明原因，给予处理。常见原因有：①颅内压过低。若将引流瓶放低， 有脑脊液流出则可证实， 仍将引流瓶放回原位即可。②管口吸附于脑室壁。试将引流管轻轻旋转，即可有脑脊液流出。③小血块或挫碎的脑组织堵塞。 可试用无菌注射器轻轻抽吸， 切不可高压注入液体冲洗， 以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处， 导致脑脊液循环受阻。④引流管位置不当。应请医生确认(摄X线片)，调整引流管的位置，直到有脑脊液流出后 重新固定。保持引流装置及管道的清洁无菌：各接头用无菌纱布包裹，不能自行拆卸及在引流管上穿刺而造成脑脊液漏， 每日定时按无菌原则更换引流袋，并记录引流量。按期拔管：开颅术后一般引流3〜4d,不宜超过7〜10d,因引流时间过长，可能发生颅内感染。拔管前 ld应试行抬高引流袋或夹闭引流管，观察患者是否再次出现头痛、呕吐等颅内高症状，如无出现即可拔管，否则，重新放开引流。拔管后，应观察切口处有无脑脊液漏出。三、如何早期发现病情变化？脑疝是颅内压增高未经适当及时治疗的最终结局， 因此早期观察发现病情可有效预防脑疝，改善患者的预后。观察要点如下：．观察意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。．观察瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大、等圆，对光反射的灵敏度。．观察生命体征：“二慢一高”是颅内压增高早期症状。血压升高，脉搏变慢可达40〜50次/分，呼吸深慢。．观察颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。．观察肢体活动情况： 小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动障碍。．意识判断： 意识是指大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的反应状态。 意识可判定神志是否清醒、 昏迷程度及昏迷的演变过程。按简单问话、压眶和针刺激、各种反射来判断意识状态。意识状态分级：意识 定义清醒 神志清楚，能正确回答问题，具体准确的定向力、计算力及逻辑思维能力嗜睡 睡眠状态，但呼唤可清醒，能正确回答问题，具有一定的定向力、计算力及逻辑思维能力，不施加刺激迅即入睡昏睡 需极强刺激才能唤醒， 对疼痛刺激有逃避反应， 仅有咕哝声，刺激停止又进入沉睡浅 昏 不能被外界唤醒，对光反射及角膜反射仍存在，压眶时有逃迷 避反应深 昏 刺痛肢体无反应，全身深浅反射均无法引出，伴有双侧瞳孔迷 散大.颅内压增高“三主征”：头痛加重、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高“三主征”，是早期发现脑疝的重要指征， 颅内压增高“三主征”的特点为：头痛：颅内压增高所致头痛特点常是持续性发作，阵发性加剧。头痛可能是由于脑膜、血管或神经受牵扯或挤压所致。呕吐：常出现于头痛剧烈时，典型表现为与饮食无关的喷射性呕吐，但并不多见。 呕吐是因为迷走神经核团或其神经受到刺激引起。视神经乳头水肿：是颅内压增高的重要体征，是由于颅内高压影响眼底静脉回流之故。持续视神经乳头水肿可导致视神经萎缩，造成不可恢复的失明。 因此，早期及时处理颅内高压对保护视力很重要。案例二 脑膜瘤并发癫痫患者，女性， 34岁，已婚。自诉 2年前无明显诱因出现右上肢麻木不适，随之出现抽筋，局限于单侧下肢，伴有头晕，无头痛，发作无规律，发作后数分钟或数秒钟缓解。到医院检查，确诊为脑膜瘤，随即入院治疗。入院第 2天患者突然意识丧失，继之出现颈项强直，全身痉挛，面色青紫，尿失禁，咬舌，口吐白沫或血沫，瞳孔散大。持续数十秒后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。【问题】一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？二、护士应如何实施救治？三、如何预防此类情况的发生？【解答】一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？根据以上情况，该患者出现癫痫大发作。主要依据为其临床表现：突然意识丧失，继之出现颈项强直，全身痉挛，面色青紫，尿失禁，咬舌，口吐白沫或血沫，瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。【解析】颅脑肿瘤是继发性癫痫中较常见的原因之一， 发生率占37%-44%成人除脑胶质瘤外，脑膜瘤癫痫发生率高。脑肿瘤引起癫痫发作的原因系由于肿瘤膨胀性生长，压迫了其周围的脑组织及血管，导致脑水肿、肿胀、缺氧、缺血、脑组织硬化及萎缩，从而使神经元细胞代谢异常， 在内源性或外源性因素刺激下， 产生异常放电而引起癫痫发作。手术切除脑肿瘤后，可使 80%患者的癫痫发作缓解或改善，但原无癫痫发作的脑肿瘤患者在手术后引起癫痫发作的也较常见。癫痫的发作呈现多种类型。癫痫发作类型与临床表现见下表：癫痫类型 临床症状大发作 可分 4个时期：先兆期：有头晕、胃部不适强直期：突然意识丧失，头后仰，肢体强直，面色青紫，瞳孔散大，呼吸暂停，持续数十秒不等；阵挛期：全身肌肉有节律性抽动，常咬破舌头，口吐白沫，可伴有大小便失禁，一般持续 1~3min；恢复期：一般要数十分钟才能清醒，患者对发作过程不能回忆，全身疼痛、乏力。个别患者在恢复期有狂躁、乱跑乱叫、打人毁物等情况发生小发作 意识障碍短暂而频发为其特点。多数每次发作 2~15S,不超过1min,每日数次至数十次。突然发生，突然终止。表现为言语及活动突然中断，两眼凝视，偶尔上翻，有时面色苍白，无先兆。手中持物落地，有时打碎饭碗，发作停止后，继续原来的活动精神运动 有胃部不适、幻听、幻味、眩晕、恶心、恐惧等先兆性发作 口咽部不自主的动作，有允吸、爵嚼、吞咽等有的患者手擦衣服，手举空中画圈，梦游及神游等局限性发 身体某一部分节律性抽动，持续数秒，意识清楚；若有癫作 痫放电扩展，可延致半身或全身二、护士应如何实施救治？．防止窒息：患者平卧，松开衣领，头转向一侧，以利于呼吸道分泌物及呕吐物出，防止其流入气管引起呛咳、窒息。．控制发作：立即按压人中穴；给予地西泮（安定） 10mg静脉推注。．防止受伤：待患者强直期张口时将缠有纱布的压板放在患者上、下牙之间，以免咬伤舌头；保护患者四肢时，不可过分用力，防止骨折和肌肉拉伤；保护患者防止坠床。【解析】 一般来说，癫痫患者在发作前有先驱自觉症状，如感觉异常、胸闷、上腹部不适、 恐惧、流涎、听不清声音、 视物模糊等。因此，患者本人在预示到癫痫发作前应尽快寻找安全地方坐下或躺下。护士应及时观察患者发作前的表现，以便尽早作出预防措施。三、如何预防此类情况的发生？．保持病室的安静，拉上窗帘避免强光刺激。．饮食规律清淡，防止暴饮暴食，过度饮水，因血糖波动及胃部过度牵张易诱发癫痫发作。．避免劳累，保证充足的睡眠。过度劳累使全身肌肉代谢加快，致使体内乳酸堆积，血液偏酸，会影响脑细胞正常活动，易诱发癫痫发生。．严格服药。从小剂量开始，逐渐加量；按时服药，不得随意停药和减药。．有癫痫病史者应注意观察癫痫发作的先兆症状、持续时间、性质、次数，按时服抗癫痫药，并设专人陪护。．大脑凸面脑膜瘤受压明显时可有精神症状，在护理时应设床栏约束带，加强巡视，给予专人陪伴。【解析】患者在内游性或外源性因素刺激下产生异常放电而引起癫痫发作，诱发因素包括：．发热、过量饮水、过度换气、饮酒、缺眠、过劳和饥饿等均可诱发癫痫发作。某些药物如贝美格（美解眠） 、丙米嗪、戊四氮，或突然撤除抗痫药物，亦可导致癫痫发作。．感觉因素：某些患者对某些特定的感觉如视、听、嗅、味、前庭、躯体觉等较为敏感，当受刺激时可引起不同类型的癫痫发作，称反射性癫痫。．精神因素：某些患者在强烈情感活动、精神激动、受惊、计算、弈棋、玩牌等时可促使癫痫发作，称精神反射性癫痫。案例三 垂体瘤并发尿崩症患者女性， 34岁，已婚。近半年出现无明显诱因闭经，伴乳房分泌糊样液体，来院就诊。查体：神志清楚，双侧瞳孔等大、等圆，直径2.Omm对光反射灵敏，体温36.5C,脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg辅助检查：磁共振检查示鞍区有一直径为2cm大小的高信号影。实验室检查：血清PRL（泌乳激素）为40ug/L。医生建议入院手术治疗。入科后第 2天即行手术。术后患者突然出现排尿增多， 24h尿量为5600ml，测尿比重为 1.001。【问题】一、该患者诊断是什么？诊断依据有哪些？二、患者术后出现了什么病情变化？三、护士如何对发生的情况进行处置？【解答】一、该患者诊断是什么？诊断依据有哪些？1．根据以上情况，该患者诊断为垂体瘤（泌乳激素型） 。2．主要依据：症状：闭经半年，伴乳房分泌糊样液体。实验室检查：泌乳激素增高大于 30!ig/L。辅助检查：磁共振检查示鞍区有一直径为2cm大小的高信号【解析】垂体位于颅底碟鞍的垂体窝内， 是人体重要的内分泌器官，其大小为长1.2cm、宽o.8cm、高o.6cm,重约o.5g,分前后两叶，前叶为腺垂体，后叶为神经垂体。腺垂体分泌多种激素，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）、泌乳激素（PRL）、黄体生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和促甲状腺激素（TSH）等。神经垂体主要储存下丘脑分泌的抗利尿激素（ADHK口缩宫素（催产素）。根据内分泌改变可分为不同类型，见下表：垂体瘤分型垂体瘤分型 主要临床表现促肾上腺皮质激素型向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质（ACTH）生长激素（ GH）肢端肥大、巨人症泌乳激素型（ PRL） 闭经、溢乳、不育、性功能减退无激素型肿瘤 肿瘤增大引起视力下降、视野缺损、头痛二、患者术后出现了什么病情变化?患者术后出现了尿崩症。【解析】尿崩症的发生是因为手术损伤了神经垂体、室旁核，影响了抗利尿激素的释放和分泌， 导致肾小管浓缩功能障碍。 其特点是：多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。 其诊断标准为： 尿量大于 200ml_/h或大于5000ml/24h，尿比重低于 1.005，尿渗透压小于 200mmol/L，血渗透压 >300mmol/L。三、护士如何对发生的情况进行处置？尿崩症可引起水、 电解质紊乱， 护士在术后 1周内应严密观察并记录尿量。患者出现尿崩症后应正确执行补液医嘱，及时纠正水、电解质紊乱。．补液：患者术中已用过足够液体，术后相应会出现多尿，此时应在原有补液基础上补充 2/3尿量的液体。．药物治疗：重度尿崩者需采用药物治疗，注意事项如下：垂体后叶素：当尿量>250ml/h持续2h以上时维持用。每500ml补液中加入 40U垂体后叶素，滴速为 15滴／时。因药物能收缩血管，使血压升高，患者可出现胸闷、腹痛不适，伴便意、腹泻等症状，应耐心安慰患者。加压素(长效尿崩停) ：用于顽固性尿崩症或对垂体后叶素不敏感者，首次0.2m肌肉注射，药效维持2〜16d后，视病情决定剂量和间歇时间，每次用量为 0.2〜0.5ml,周量w1ml。加压素为油剂，注射前摇匀，肌内深部注射。密切观察尿量及体重：以保持出入量平衡及正常尿量。当尿量明显增加，尿比重明显改变及尿色变白时应提高警惕，通知医生。定期进行实验室检查：包括血钠、肾功能、电解质、血和尿的渗透压等。每隔4〜6h取血、尿标本，检查血尿常规及血、尿渗透压，每日检查电解质 1次。【解析】尿崩症补液的是以尿量为标准、进出量平衡为原则。 因此，护士要严格执行补液医嘱。清醒患者如无恶心、呕吐，在静脉补液的同时辅以口服补液。 护士要耐心讲解口服补液的重要性， 既要防止因烦渴而独饮白开水致水中毒， 又要防止过度限制饮水导致高渗性脱水。案例四 意外脱管致气道堵塞患者，男性， 45岁,以“硬膜下血肿”入院。入科后即行急诊手术，朱后进入NICU病房（神经外科重症监护病房）进行监护，患者麻醉来醒，仍予以气管插管，呼吸机辅助呼吸后症状缓解，指脉氧为96％。夜间患者突然出现躁动不安，护士立即到床旁，见患者呼吸费力，面色紫绀，人机对抗明显，心率、血压均出现升高，指脉氧为85%。呼吸机报警显示：呼出潮气量低于设置潮气量。检查呼吸机管道连接紧密。但气管插管刻度由24cm变为16cm,立即报告医生。【问题】一、根据以上情况，判断该患者出现何种病情变化？依据是什么？二、护士应该如何处理？三、护士应如何预防此类情况发生？【解答】一、根据以上情况， 判断该患者出现何种病情变化？诊断依据是什么？．根据以上情况，该患者发生了气管插管脱出致气道阻塞。．主要依据：患者呼吸困难、发绀、指脉氧下降、气管插管刻度变化。【解析】脑外科手术一般为全麻手术， 术后麻醉药物的作用仍将持续一段时间。在苏醒过程中，患者会发生躁动，或不耐受插管产生呼吸机对抗，并自行拨管而造成损伤或气道阻塞，产生不良后果。二、护士应该如何处理？．立即通知医生。．协助医生放出气囊气体，拨出气管插管，同时用面罩人工呼吸气囊辅助呼吸。．评估患者的呼吸，给予脉氧监测，密切观察有无呼吸困难、发绀、痰鸣音等。发现异常及时通知医生进行处置。．如患者出现舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物堵塞、误吸呕吐物引起呼吸道梗阻，应做好再次插管的准备。．此类患者床边需常规备吸痰包、吸引器、呼吸气囊等抢救物品。【解析】气管插管脱出距离W6cm时，吸净口鼻腔及气囊上滞留物，放出气囊气体，将导管插回原深度；预约床旁胸片，确定气管插管位置；若气管插管脱出＞6cm时，立即放开气囊并拔除气管导管予人工气囊辅助呼吸。三、护士应如何预防此类情况发生？．密切观察：全麻术后未清醒患者应严密观察患者意识变化情况，烦躁不安的患者加强心理护理， 必要时予肢体约束或给予镇静药，防止患者自行拔管。．插管固定：使用气管插管固定器以确保气管插管的定位，每班护士交接班时应注意检查气管插管深度和导管的固定状况。．呼吸机支架固定妥当：防气管插管受呼吸机管道重力作用而致脱管。．操作防止牵拉：护士进行翻身等护理操作时，应妥善固定导管，防止牵拉。【解析】颅脑损伤患者大多有不同程度意识障碍， 患者因为躁动而意外拔管事件常有发生， 严重时可危及生命安全。 因此了解引起颅脑损伤患者躁动的原因， 实施预见性护理， 可有效地减少此类情况的发生。患者意外拔管的原因导管原因 患者原因 医护原因⑴导管固定不 ⑴疼痛、紧张、舒适改变⑴未采取适当的约束当 ⑵喉部痉挛、痰液堵塞 ⑵未及时使用持续镇静剂⑶医护操作中的疏忽⑵无充气囊或 ⑶意识障碍如谵妄⑶医护操作中的疏忽气囊破裂⑷清醒与昏迷的过渡期，⑷缺乏有效的护患沟通和气囊破裂⑷清醒与昏迷的过渡期，⑷缺乏有效的护患沟通和如麻醉知识宣教如麻醉⑸却反知识、经验，巡视不及时⑹机械通气模式不合理，医生未及时拔管案例五 颅底骨折并发气颅患者，女性， 25岁。上午 7时被汽车碰撞后摔铡，当时意识清楚，头痛，右侧鼻腔及右耳见血性液体流出 1h,于19:00急诊平车入科。护理壹体：神志清楚，双侧瞳孔等大、等圆，直径均约2.5mm对光反应均灵敏；体温 37℃，脉搏 80次／分，呼吸 20次／分，血压 90／60mmH丽色苍白，精神软弱，鼻腔及右耳见血性液体流出，右侧乳突区见青紫肿胀，四肢肌张力正常。辅助检查：头颅C体：右侧乳突骨折伴颅内少许积气。【问题】一、该患者诊断是什么？诊断依据有哪些？整理文本整理文本整理文本整理文本二、此患者应采取什么卧位？三、护理要点是什么？四、此患者行高压氧治疗时，突然出现意识障碍，可能是什么原因？【解答】一、该患者诊断是什么？诊断依据有哪些？.根据以上情况，该患者诊断为：颅底骨折(中颅窝骨折)。2.主要诊断依据：(1)明确外伤史。(2)鼻腔、右耳血性液体流出。(3)右侧乳突区见青紫肿胀。(4)头颅C体右侧乳突骨折伴少量颅内积气。【解析】颅底骨折多为线形骨折。由于颅底结构与位置，普通X戋片仅30%-50嘀也显示骨折线，其诊断及定位主要依靠其特有的临床表现来确定。颅底骨折出血情况脑脊液漏神经损伤颅前窝骨折熊猫眼鼻漏嗅神经损伤颅中窝骨折乳突迟发性淤血骨折伤及颈内动脉，造成颈动脉海绵窦痿或大量鼻出血耳漏面神经或听神经损伤颅后窝骨乳突和枕卜部皮下舌咽神经、迷走折淤血咽后壁发现黏膜下淤血神经、副神经和舌下神经损伤颅后窝不同部位和暴力方向所致颅底骨折的模式二、此患者应采取什么卧位？患者要绝对卧床休息。前颅窝骨折且神志清醒者给予半卧位，昏迷者抬高床头30。，患侧卧位；颅中、后窝骨折者卧于患侧。维持特定的体位至停止漏液后3d。绝大部分患者在伤后1周内漏口常能自行愈合。【解析】颅底骨折患者要维持特定的体位，其目的是借重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处，有助于使局部粘连而封闭漏口，使脑脊液漏早期愈合。若脑脊液漏持续4周以上不愈或伴颅内积气引起脑受压，应行开颅手术修补漏孔。三、护理要点是什么？整理文本整理文本整理文本整理文本颅底骨折本身无须特殊处理，护理要点为：1．加强耳鼻、呼吸道护理，预防颅内感染。要及时清除鼻前庭或外耳道内的血迹和污垢，防止液体引流受阻而逆流。 于鼻孔处或外耳道口松松放置一消毒干棉球， 浸湿后及时更换，并根据浸湿的棉球数估计漏液的量。