台账明细(医务科)

实用文档1-1质量与安全管理组织1-1质量与安全管理组织

质量与安全管理组织（责任部门：医务科）一、相关资料、文件医疗质量管理组织架构图。关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。医疗质量安全管理与持续改进实施方案。医疗质量和医疗安全工作目标。质控本。即墨市人民医院委员会制工作条例。关于调整各委员会组成人员名单的通知13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核方案。14.2013年医疗质量考核工作计划。15.即墨市人民医院质量控制计划。二、培训资料、考核、反馈及总结分析潘主任的会议记录。伦理委员会的审查报告及会议记录。3、临床路径会议记录。4.2012年半年及年终质量检查人员安排。会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。医疗质量与安全分析报告。文案大全实用文档、2-2医疗质量管理（责任部门：医务科）一、相关资料、文件四级医疗质量管理制度。医疗质量奖惩管理办法。医疗质量考核细则。医疗质控与持续改进管理规范。医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。重点环节、部门、岗位和人群管理办法。2-12-2医疗质量管理2-12-2医疗质量管理1.科室100分考核报表。2.20113.20124.20125.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。医疗质量管理与持续改进记录表。医疗质量自查报告及整改措施。科室签字质控汇总表医疗质量督查记录。科室质控员开会、培训照片。急诊科检查（孙斌准备。输血检查（崔凤娟准备。ICU（姜路云准备。文案大全实用文档

三基三严培训（责任部门：医务科）一、相关资料、文件2012、2013培训计划；2012、2013训培养计划（需修改；2012、20133-1三基三严培训安排表多个（体现出分层次二、培训资料及总结分析3-1三基三严培训本科室上述所有培训的课件、签到、个人笔记、照片、试卷（放另一盒包括理论、操作绩汇总表、总结分析；总结分析、体现持续改进；总结分析、体现持续改进；缺考人员名单再补考成绩；100%（成绩、排名表。文案大全实用文档

规范、指南、临床路径培训（责任部门：医务科）一、相关文件（1）莱芜钢铁集团有限公司医院《各科疾病诊疗指南汇本科室、本专业的相关疾病指南装订成册【见“诊疗管理（规范诊疗规范应用抗菌药物相关规定、文件等【见“诊疗管理（菌药物”台账盒】临床路径及单病种制度【见“临床路径及单病种质量管理”台账盒】3-2规范指南临床路径培训3-2规范指南临床路径培训二、培训资料、考核、反馈及总结分析义、签到、总结分析，个人笔记、试卷；合理应用抗生素相关培训资料：课件、签到，个人笔记、考试（卷中体现、总结分析；对新修订的规范或指南及时补充、修改、再培训。种的诊疗指南，临床路径及单病种实施方案、流程；**常规与措施培训及考核资料；**上述培训资料要求：签到、课件、个人笔记、考核试卷（不通过重新考试，护士也参与培训、考核、总结分析文案大全实用文档

医疗制度、职责、流程培训（责任部门：医务科）3-3医疗制度职责流程培训一、相关资料、文件3-3医疗制度职责流程培训一、相关资料、文件老版核心制度（12。新版核心制度（13。制度管理规定。4．2012二、培训资料、检查记录20122012201220122013关于医疗核心制度学习整改措施。文案大全实用文档质量、安全、风险预案培训（责任部门：医务科）一、相关资料、文件3-4质量安全风险预案培训（含法律法）（1）突发重大医疗纠纷应急处理预案（见《莱钢医（2）医疗技术损害处置预案（见《莱（3）医疗安全（不良）事件报告制度（见《莱钢医院工作制度》医疗护理分册（4）纠纷3-4质量安全风险预案培训（含法律法）（5）（6）查对制度、手术风险评估等；医疗文书（1（2010病历书写相关管理制度（3（4范（待发；手术质量安全相关制度资格的规定【见“资质、技术授权管理”台账盒】各类风险预案二、培训资料及总结分析料（结分析；有手术质量安全教育或培训：课件、签到、考试（体现；科室病历书写培训：课件、授课人、签到表、考试（中体现）等相关资料法律法规的相关知识培训材料：课件、签到、考试（中体现、成绩汇总表、总结分析绩汇总表、总结分析；文案大全实用文档

规范、指南、制度变更再培训（责任部门：医务科）3-5规范指南制度变更再培训一、相关资料、文件3-5规范指南制度变更再培训一、相关资料、文件/制度；201310（必须培训二、培训资料1.、总结分析。文案大全实用文档

进修、学习、继续教育管理（责任部门：医务科）3-6进修学习继续教育管理一、相关资料、文件3-6进修学习继续教育管理一、相关资料、文件1.合格证2.3.4.（学分支撑材料复印件）二、培训资料1.（省、市、院、科）培训材料文案大全实用文档3-7住院医师规范化培训3-7住院医师规范化培训

住院医师规范化培训（责任部门：医务科）考核标准各项目汇总科室住院医师规范化培训计划。科室住院医师规范化培训理论及操作培训相关资料。（操作）评分标准（OA。绩。住院医规范化培训政治思想考核成绩。住院医师规范化培训在培人员轮转手册填写。度总结及阶段总结；主管部门考核住院医师规范化培训反馈单，并进行整改每人每轮转一科需书写三份大病历。医院下发文件资料：住院医师规范化培训计划住院医师规范化培训实施方案医院岗前培训材料带教老师名单培训课程安排基地通知住院医师规范化培训制度与流程20122013文案大全实用文档

医院感染管理知识培训（责任部门：医院感染管理科）3-8医院感染管理知识培训 一、相关资料、文件1.医院感染法律法规2.医院感染实用手册3-8医院感染管理知识培训一、相关资料、文件1.医院感染法律法规2.医院感染实用手册3.医院感染诊断标准4.医院下发医院感染相关文件二、培训资料1.科室培训课件及相关资料2.考核试卷及成绩3.医院感染各类演练文案大全实用文档4-1应急管理4-1应急管理

4-1 应急管理（责任部门：医务科）一、相关资料、文件突发重大医疗纠纷应急处理预案（；医疗技术损害处置预案（；医疗安全（不良）事件报告制度（工作制度》医疗护理分册；纠纷处理流程、医疗投诉处理流程（。二、培训资料及总结分析预案等进行培训的培训计划、课件、签到、个人安全、风险预案培训”台账盒（争议2013年重大医疗纠纷案例分析；医疗风险防范、处理典型案例分析。文案大全实用文档患者安全管理（责任部门：医务科）一、相关制度、文件鼓励患者参与医疗安全的管理规定患者合法权益相关制度知情同意制度查对制度、手术风险评估等必须有患者参与（说出自己姓名）5-1患者安全管理5-1患者安全管理科室宣传材料、宣传展板【见“转诊、转科、特需服务”台账盒】“转诊、转科、特需服务”台账盒】科室护理上的转科、手术、产房等交接记录；上述相关制度及科室患者十大安全目标的培训材料（课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析三、考核、反馈及总结分析患者安全考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析；“手术安全管理”台账盒】;主管部门考核患者安全反馈单，并整改落实患者十大安全目标，知晓率达现）关于临床药师在临床指导工作的有关文件（肿瘤、儿科、神经内科）临床药师指导用药的药历（找赵济忠、许雷）文案大全实用文档

危急值管理（责任部门：门诊部）6-1危急值管理1、危急值报告制度26-1危急值管理1、危急值报告制度2（门诊记录本放到门诊）3、危急值培训课件、签到、考核4、危急值半年分析。5、门诊、病房危急值自查分析文案大全实用文档

输血管理（责任部门：医务科）临床输血相关制度；科室输血培训、考试等资料（存于医务科；输血患者登记本（存于血库；7-1输血管理（除外发生过输血不良反应的反馈单（存于血库7-1输血管理（除外科室用血月分析报表（存于血库；加强输血监管有关内容的材料；临床输血质量考核标准及考核记录（科；主管部门考核临床输血质量反馈单，并进行整改；科室对医师合理用血评价情况综合分析；主管部门对血库定期检查及整改（暂缺）文案大全实用文档8-1患者合法权益8-1患者合法权益

患者合法权益（责任部门：医务科）一、相关资料、文件医患沟通制度知情同意制度保护患者的隐私患者健康教育制度鼓励患者参与医疗安全管理的规定（新制定）应用保护性约束管理制度（新制定）尊重民族风俗习惯和宗教信仰规定（新制定）尊重和维护患者合法权益的管理制度（新制定）实验性临床医疗管理制度（新制定）开展实验性临床医疗的审核程序（新制定）关于满足特殊需要患者需求的管理规定（新制定）手术（有创诊疗操作）管理制度患者知情同意书见电子病历列表（278意书；通用特殊检查（快速病理；输血知情；胃镜检查；新生儿）二、培训资料、考核、反馈及分析总结上述制度培训资料：课件、签到、考试（试卷中体现；成台账盒】分析【见“诊疗管理（规范诊疗手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“手术管理（手术科室质量安全指标段总结分析；主管部门考核患者合法权益及知情告知反馈单，并整改；住院病历书写考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“诊疗管理（病历质量知情同意书签署规范，合格率100%（分析中体现）文案大全实用文档9-1医疗技术管理9-1医疗技术管理

9-1医疗技术管理（责任部门：医务科）一、相关制度、文件2009〕号山东省卫生厅《关于进一步规范医疗技术准入程序的通知》（2013〕36）莱芜钢铁集团有限公司医院《医疗技术临床应用管理制度》（包含流程）莱芜钢铁集团有限公司医院《技术准入制度》备案制度》莱芜钢铁集团有限公司医院新技术项目管理制度医学伦理委员会工作职责医学伦理审核的回避程序10.医疗技术风险预警机制及处理程序11.医疗技术损害处置预案医疗质量安全（不良）事件报告制度与流程二、相关资料科室一类技术审报表第一类医疗技术目录术目录及本科室已批准和申报的第二类医疗技术目录2012、2013（信息可追踪）年季、半年阶段总结（包括自查资料）科室高风险诊疗技术目录高风险诊疗技术登记本（信息可追踪）年年度总结，2013阶段总结（包括自查资料）2013三、考核、反馈及总结分析1.医疗技术高风险授权管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析（已做表未检查2.主管部门考核反馈单，并整改【见“资质、技术授权管理”台账盒】文案大全实用文档10-110-1新技术新项目重大手术管理

新技术、新项目、重大手术管理（责任部门：医务科）一、相关资料、文件1、 新技术、新业务审批、评估、备案制度2、 莱钢医院2013年新技术项目实施方案3、 莱钢医院新技术项目管理制度4、 科室开展新技术项目申报批准资料5、 2012年科室新技术项目开展情况年度总结6、 2013年科室新技术项目动态管理资料7、 医疗技术风险预警机制及处理程序8、 医疗技术临床应用管理制度9、 重大手术报告审批管理制度与流程10、重大手术报告审批手术目录（各科）11、重大（高风险、资格准入、新技术新项目、科研及其他特殊手术）手术报告审批表及资料12、科室术前讨论记录13、上述制度培训资料：课件、签到、考试（中体现【见“医疗制度、职责、流程培训”台账盒】二、考核、反馈及总结分析1、手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“手术管理（标；2、危重、疑难、重大手术医疗质量考核记录，并进行阶段总结分析【见“诊疗管理（会诊管理3、 医疗技术高风险授权管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“资质、技术授权理”台账盒】4、 主管部门考核反馈单，并整改。文案大全实用文档

资质、技术授权管理（责任部门：医务科）一、相关制度、文件手术医师资格分级管理制度手术医师能力评价与再授权制度及程序手术（有创诊疗操作）管理制度麻醉医师分级管理制度麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师能力评价与再授权制度及程序授权管理流程莱芜钢铁集团有限公司医院关于下发2013相关规定的通知介入诊疗技术临床应用管理制度（未下发）介入诊疗技术临床应用管理制度重大手术报告审批制度有复评和取消、降低操作权利的相关规定（医务科提供，未发）11-1资质11-1资质技术授权管理授权文件：关于下发2013年高风险技术授权以及相关规定的通知（含各科室高风险技术目录及授权人员名单）二、相关资料文案大全

手术分级目录手术医师业务能力评价与再授权资料（每2年）再授权后更新手术医师权限资料医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库（制定，科室人员会使用）手术、介入、腔镜、麻醉操作考核标准，及医师考核原始资料科室根据情况准备（理档案）科室高风险诊疗技术目录【见“医疗技术管理”台账盒】相关制度培训材料：签到、课件、考试（试卷中体现度、职责、流程培训”台账盒】三、考核、反馈及分析总结析术管理（手术科室质量安全指标）”台账盒】四、依法执业有关法律法规的资料（外出会诊管理暂行规定、医务人员医德规范及实施办法）莱芜钢铁集团有限公司医院医疗技术准入及监督管理的相关制度（见制度书）莱芜钢铁集团有限公司医院关于规范医务人员执业资格的规定（制度书）外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序院外专家会诊申请单上级医院会诊登记排班表，保证值班人员符合资质、有足够的人员法律法规的相关知识培训材料：课件、签到、考试（试卷中体现）【见“质量、安全、风险预案培训”台账盒】医护技人员的各种证件（妇保培训证、疫苗注射证等，最好放入医师个人档案中主管部门考核依法执业的反馈单，并进行整改实用文档临床路径及单病种质量管理（责任部门：医务科）临床路径及单病种制度临床路径管理指导原则（医务科下发）（）（医务科即将下发）临床路径开发及实施的规划和制度（医务科即将下发）路径实施小组及职责（科室制定）12-1临床路径及单病种质量管理12-1临床路径及单病种质量管理问题的通知（医务科即将下发）的通知（医务科即将下发）单病种实施方案（包括制度、流程、病种目录及科室）（医务科即将下发）培训及考核记录（科内自己完成）培训内容包括：临床路径及单病种的诊疗指南，临床路径及单病种实施方案、流程。要求：考核试卷（与培训、考核【见“规范、指南、临床路径”培训】病种登记及分析临床路径登记本。（19月，月分析进科室质量分析，每季度、每年做单独分析（形式及内容）（19（例运行过程中随时分析）阶段总结分析；主管部门考核临床路径及单病种反馈单，并进行整改；临床路径及单病种月报表（19。文案大全实用文档13-1转诊13-1转诊转科特需服务

转诊、转科、特需服务（责任部门：医务科）一、相关制度、文件急诊观察室制度入院制度患者出院、随访及复诊预约制度转科制度、转院制度床位调配及跨病区收治患者管理制度危重患者协调管理制度病人入院服务流程病人出院服务流程急诊入院收治流程10.ICU11.患者转科流程患者出院流程患者转院流程门诊病人协调入院工作流程急诊病人协调入院工作流程双向转诊流程急诊绿色通道管理规定急诊患者入院流程ICU首诊医师负责制转诊患者知情同意书健康教育制度患者出院、随访及复诊预约制度预约诊疗工作制度二、相关资料教育手册、处方出院健康教育卡健康教育大讲堂（内分泌糖尿病、产科孕妇学校等）账盒】手术患者交接单或记录本【见“患者安全管理”台账盒】VIP人登记本台账盒】训”台账盒】三、考核、反馈及总结分析急诊督导考核记录（仅限于急诊科有）医疗服务质量考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析管理（规范诊疗）”台账盒】主管部门考核医疗服务质量反馈单，并整改文案大全实用文档14-114-1诊疗管理︵规范诊疗︶

诊疗管理（规范诊疗）（责任部门：医务科）一、相关资料、文件本条款相关文件莱芜钢铁集团有限公司医院三级医师负责制（见制度；莱芜钢铁集团有限公司医院科室医疗小组分组（指定组长职责及分管床位，未分组者暂不准备；莱芜钢铁集团有限公司医院《各科疾病诊疗指南汇编》莱芜钢铁集团有限公司医院《诊疗常规》莱芜钢铁集团有限公司医院《临床诊疗操作规范》莱芜钢铁集团有限公司医院《药物临床应用指南》本科室、本专业的相关疾病指南装订成册台账盒】患者病情评估制度；医患沟通制度;患者知情同意告知制度；疑难危重病例讨论【见“诊疗管理（理二、考核、反馈及总结分析住院诊疗管理质量考核标准及考核记录（每季度自查），并进行阶段总结分析（分析中体现对肠道外营养药物、激素及抗肿瘤药物应用（着重检查18种重点疾病主管部门对住院诊疗质量考核的反馈单，并进行整改住院诊疗管理质量（平均住院日、住院超30天、15、天内再住院）考核标准及考核记录，并进行总结分析、整改【此表见“诊疗管理（30住院病历质量考核记录、并进行总结分析、整改；医务科考核住院病历质量反馈单【见“诊疗管理（病历质量账盒】通过对住院病历、终末病历及住院诊疗质量（全过程）的考核，上级医师对诊疗方案的核准率达现。文案大全诊疗管理︵规范应用抗菌物︶

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诊疗管理（规范应用抗菌药物）（责任部门：医务科）一、相关资料、文件：莱钢医院围手术期预防使用抗菌药物管理实施细则（抗菌药物分级管理规定及分级目录20112012抗菌药物临床使用管理实施细则（见莱钢医院工作制度）抗菌药物临床应用指导原则（莱钢医院药物临床应用指南）抗菌药物分级管理制度（见莱钢医院工作制度）抗菌药物处方点评制度（见莱钢医院工作制度）限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序（工作制度）围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（见莱钢医院工作制度）细菌耐药性监测管理制度（见莱钢医院工作制度）莱钢集团有限公司医院关于进一步规范抗菌药物合理使用的通知（抗菌药物临床专项整治活动培训资料（2011）20132013项整治活动方案的通知及方案（2013725）2013理办法》实施细则的通知及实施细则（2013725）2013二、培训资料、考核、反馈及总结分析合理应用抗生素相关培训资料（课件、签到、试卷中体现（预防用药（术及介入科室）主管部门考核反馈单及整改措施（手术及介入科室）（治疗用药（床科室每月自查，分析在月质量分析中体现，每季度分析总结）主管部门考核反馈单及整改措施理（手术科室质量安全指标整改措施（资料）2013院质量简报】文案大全实用文档14-314-3诊疗管理︵规范用︶

诊疗管理（规范用药）（责任部门：医务科）一、相关资料、文件（科室检查是否还有其他相关文件）（一）肠外营养药物（莱钢医院营养科提供）肠道外营养疗法使用分级管理（见莱钢医院工作制度）下发的考核合格的护理人员名单表（护理部）（二）糖皮质激素糖皮质激素临床使用指南《药物临床应用指南》糖皮质激素临床使用管理办法（见莱钢医院工作制度）（三）血液制品血液制剂使用指南见《药物临床应用指南》临床用血申请管理制度临床输血指征临床用血评估及评价制度临床输血血液管理制度输血标本采集、检验、核对制度临床输血不良反应处理规范自提输血管理制度预防和控制经血液传播疾病制度《医疗机构临床用血管理办法》《关于加强输血管理工作的通知》等输血不良反应分析报告（见输血科（四）肿瘤化疗药物（）高危药品临床使用管理办法（见莱钢医院工作制度）细胞毒性药物临床使用管理办法（见莱钢医院工作制度）（册》119）药品不良反应/（50）二、考核、反馈及整改资料住院诊疗管理考核标准及考核记录（每季度自查，并进行阶段总结分析（分析中体现对肠道外营养药物、激素及抗肿瘤药物应用【见“诊疗管理（规范诊疗”台账盒】临床输血质量考核标准及考核记录（每月自查，并进行总结分析（分析在月质量分析中体现，每季度总结分析台账盒】药剂科（张静）整改措施（肿瘤血液等重点科室）文案大全实用文档14-414-4诊疗管理︵危重疑难讨论会诊管理︶

诊疗管理（危重疑难讨论会诊管理）（责任部门：医务科）一、相关资料、文件莱钢医院会诊制度及流程（见制度与流程；莱钢医院多学科会诊制度（见制度；各种会诊登记本；医师外出会诊管理制度与流程患者病情评估制度手术病人术前管理制度及流程手术风险评估制度及流程术前讨论制度病历书写基本规范与管理制度疑难危重、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度术前讨论本疑难危重、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗登记本急诊手术管理制度急诊科“绿色通道”保障、协调工作流程急诊绿色通道管理制度及流程急诊科与手术室转接制度及流程13.门急诊“三无”病人管理制度二、培训资料、考核、反馈及总结分析上述制度培训资料（课件、签到、试卷责、流程培训”台账盒】析【见“诊疗管理（规范诊疗术管理（手术科室质量安全指标危重、疑难、重大手术医疗质量考核标准及考核记录（每月查（度总结分析）并进行整改考核分析中体现出改进效果。文案大全实用文档14-514-5诊疗管理︵出院随访︶

诊疗管理（出院随访）（责任部门：医务科）一、相关资料、文件莱钢医院患者出院、随访及复诊预约制度（度）院服药卡、出院记录模板（填写优秀的为例；莱钢医院出院流程莱钢医院随访流程；医院随访记录本（临床科室两种随访记录本；预防保健科、妇幼保健科、职业病科随访档案及各社区服务站健康档案（仅上述三个科室准备特定患者随访制度；渐提高，增加家访次数；2012文案大全实用文档

诊疗管理（病历质量）（责任部门：医务科）14-6诊疗管理︵病历质量︶ 14-6诊疗管理︵病历质量︶一、考核、反馈及总结分析1、20112．20123．20124.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。5、2013年每月运行病历及终末病历检查。文案大全实用文档诊疗管理（30）（责任部门：医务科）14-7诊疗管理︵平均住院日与住院超14-7诊疗管理︵平均住院日与住院超30天︶科室质量指标【见“医疗质量管理”台账盒】;缩短平均住院日的管理规定、具体措施（科室自己定；303030二、考核、反馈及总结分析住院诊疗管理质量（平均住院日、住院超30天、15、天内再住院）考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析（每季度分析一次、整改，尤其是对重点病种的分析；主管部门考核住院诊疗管理质量（平均住院日、住院超天、15、30）的反馈单，并进行整改；（每月）3030（病历及考核记录中体现；平均住院日逐渐下降，小于医院规定指标。文案大全实用文档

诊疗管理（新生儿室）（责任部门：医务科）14-8诊疗管理︵新生儿室︶ 14-8诊疗管理︵新生儿室︶一、相关文件、资料1.新生儿室建设与管理指南;2.新生儿室管理规定;3.设备设施及急救用品明细；4.设施设备定期检查保养记录；5.（职称、年资、学历；6.6（，与护理部协商；7.新生儿室床位数（莱钢医院床位分配；8.儿科医师、护士排班表；9.儿科医师人员应急调配方案。文案大全实用文档15-115-1手术管理︵术后管理︶

手术管理（术后管理）（责任部门：医务科）一、相关资料、文件病人术后管理制度医嘱制度患者病情评估制度及相关流程本科室常见并发症及预防措施者有风险评估的评分方法或评估表二、培训资料、考核、反馈及总结分析试（试卷中体现手术治疗管理（围手术期）并进行阶段总结分析【见“手术管理（手术科室质量安全指标重大手术并发症案例分析报告文案大全实用文档

手术管理（手术科室质量安全指标）（责任部门：医务科）一、相关资料、文件（织”台账盒】二、考核、