社区常见健康问题中医辨证思维

社区常见健康问题的

中医辨证思维广东省中医院治未病中心张国雄一、社区常见健康问题的基本特征

随着社会稳定和经济发展，生活水平和医疗保健水平提高，社区疾病谱发生显著变化，环境、压力、生活节奏，不良生活习惯均带来了新的健康问题，社区常见健康问题也有了时代特征。1、多于早期未分化阶段：在健康问题的早期阶段，大多数病人只有一些轻微的症状和不典型的体征，或者个人只是在整体上感觉病了，还未出现明确的症状和体征，有时个人表现出一些生活方面的问题，如情绪低落、性情暴躁、夫妻关系紧张、记忆力减退等。2、伴随大量的心理、社会问题：无论是急性传染病，还是各种慢性病，在社区中出现的时候，既不是纯生物性的，也不是纯心理社会性的，而是生物、心理、社会诸因素交互作用的复合物。中医整体观认为五脏一体，形与神俱，充分认识到躯体与精神之间的相互作用及其机制。3、疾患的分科不明确：由于社区健康问题多处于早期未分化阶段，往往涉及多个器官、系统，与多种因素有关，难以确定问题的性质和所属的专科。许多急性疾病是一过性的，未等明确诊断或未经任何处理便已度过了急性期。还有一些疾病是自限性的，未经治疗便自愈了。4、慢性疾患出现的频率较高：慢性疾患常常占据社区疾病谱的前几位，慢性病患者需要连续性、综合性的医疗保健服务，他们就诊频繁，涉及广泛的心理、社会问题，而且，社区、家庭是其治疗、康复的最佳场所。对于慢性病患者来说，重要的不是如何去除症状、治愈疾病，而是如何预防疾病的发展，如何带着症状或疾患生活，如何适应环境的变化。5、具有很大的变异性和隐蔽性：不同社区的健康问题存在很多差异，病人及其家庭之间的差异也非常大，以至于对每一个病人、每一个家庭，全科医生都要采取与之相应的策略，因此，全科医生解决问题的策略和方法应该具有足够的适应性，以便应对任何变异程度的健康问题。6、问题的原因和影响都是多维度的和错综复杂的：涉及到生物、躯体、心理、个人、人际关系、家庭社区、社会、文化、宗教、政治、经济、医生与医疗保健组织等多种因素和多个方面，以上因素之间又存在错综复杂的相互作用。二、中医辨证思维1、什么是辨证？概念：所谓“证”是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系，能够反映出疾病发展过程中，某一阶段的病理变化的本质，因而它比症状能更全面、更深刻、更准确地揭示出疾病的发展过程和本质。

所谓“辨证”，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料，症状和体征，通过分析综合、辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，从而概括、判断为某种性质证候的过程。2、辨证和辨病？病即疾病，指有特定的病因、发病形式、病机、发病规律和转归的一种完整的异常生命过程。辨病是指根据疾病的主要表现和特征，来确定疾病病名的过程。辨病是辨别疾病的一般规律，辨证是辨别疾病的具体规律，辨病是辨证的基础，辨证是辨病的深入。两者必须紧密结合才能使诊断更加全面、准确。可出现一病多证、一证多病。3、辨证方法主要有八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证、病因辨证、体质辨证。4、辨证程序

分诊察和辨证。

具体内容有：诊察、议病、辨性、定位、求因、度势、明本。

(1)诊察

诊察：医者应用四诊全面而系统地收集病人提供的症状及与病症1)需遵循“四诊合参”原则。2)应具备对症状的认识和鉴别能力。其主要包括：A类似症状的鉴别；B症状真伪的识别。议病：

1)议病人的一般情况：性别、年龄、体质、居住环境、生活习惯、心境。2)议病人的主症情况：A议病邪：审议致病因素以及所形成的病症性质。邪气主要有：风、寒、暑、湿、燥、火、痰、食、虫、毒十二种。B议病性：审议病症的寒热虚实性质。

临证中决定疾病性质的主要因素，仍以病邪属性和正气盛衰为核心，疾病性质是以寒热虚实的形式显示出来的。疾病的寒热性质，主要取决于病邪的属性和人体阴阳的偏盛、偏衰，且与地理环境、发病季节、正气强弱，病邪多少有一定关系。疾病的虚实性质，主要反映了病症发展过程中人体正气的强弱与致病病邪的盛衰以及二者相互抗争的状态。

C议病位：审议病症的病变部位。

病位指病变的不同分类，具体包括：身形位置、经络脏腑、气血等。

将辨部位落实到脏腑气血，是一种执简驭繁的捷径。D议病势：审议病症在演变过程中的发展趋势。

审议病势主要从体内正邪交争两方面力量的对比，体质或脏腑阴阳的偏盛偏衰，气候环境，情志状态，辨证论治的当否，方药配伍是否合理，病人的摄养或病后调护等方面加以考虑。病症传变形式，临证常见有表里出入，上下互传，虚实转换，寒热更替。

(2)辨证：

1)辨病因：

首先从病因上分清外感和内伤。外感病和内伤病：外感病用六经辨证，或用卫气营血、三焦辨证；内伤病则用五脏辨证，即脏腑辨证。

2)辨病位：确定病症发生的部位。

A表里定位：表里标示着疾病病位的深浅、病情的轻重和病变的趋势。B上中下定位：上部、中部、下部、三部同病C脏腑定位：五脏、六腑、奇恒之腑。D经络定位：十二经脉、奇经八脉

3)辨病势：辨识和预测疾病发生发展的趋势或趋向，称为度势，或定向。

A六经传变规律的揣度：传、不传、合病、并病；越经传、误下传、表里传、首尾传。王好古认为，太阳病进一步发展，可以有六种传变形式：传膀胱为传本，传阳明为循经传，传少阳为越经传，传少阴为表里传，传太阴为误下传，传厥阴为循经得度传。B卫气营血传变规律的揣度：一般规律是由卫而气而营而血。又因感邪有轻重，体质强弱之异，夹湿兼痰之别，诊治失误以及发病又有新感、伏气和新感引动伏气三种不同情况。传变可出现：初起即见气分证候；有卫分受邪，不传气分，而迳直传入营分；有长期稽留气分；更有卫、气、营、血各个阶段证候交叉出现而呈卫气同病，气营两燔等。C三焦传变规律的揣度：上焦病不治则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。D脏腑传变规律揣度：所胜太过，相乘所不胜；所胜不及，为所不胜反侮。

4)辨病性：辨别疾病的性质和属性，称为定性。

A辨阴阳寒热虚实B辨气血：气虚证、气滞证、气逆证、血虚证、血瘀证

5)辨病机：病机是分析综合疾病发生、发展变化的机理，病机包括：病因、病位、病势、病性等各项内容。

6)辨病症：病证多有主症、病因、病位等一个或几个因素而定，这些病证有的以症状命名，如发热、浮肿、泄泻；有的以病命名，如痹、痿、厥；有的以证命名，如太阳证、哮喘证、湿温证。

5、辩证思维熬一夜损耗阳气？耗伤阴精？老人吃煎炸食品咽喉痛，喝加多宝合适吗？为什么有些胖子血脂正常？瘦者却血脂高？糖尿病病人身体缺糖，对吗？知其然亦要知其所以然。首抓主症主症是辨证的要点、治疗的重心。主症多在一般问讯病人何处不适时的第一句回答中出现，既是病人希望你解决的主要问题，也是常见疾病的主要问题，如胃痛、头痛;二是在证中找主症，如病人反映心烦、心慌、头晕、耳鸣、入睡难，显然失眠是其主症;三是病人不知道什么是主症，医者多费心思，尽量找出主症与主因。辨准病性辨别疾病的性质，实际上就是辨疾病的寒热虚实。如胃脘痛者，病位在胃，喜温为寒，喜按为虚，合而辨之，脉沉迟无力，其沉主里，其迟主寒，无力主虚，合而辨之，谓里虚寒证。辨证中证证中有证。如胃肠不适病人，既有寒凝气滞型胃脘痛，又有肾阳虚之五更泻。一为新病，一为久病;一为实证，一为虚证;一在上腹，一在下腹;一以温散，一以温补。故选方既选良附丸主治胃痛，又选四神丸兼顾泄泻。待胃脘痛愈，又在主选四神丸的基础上合理中汤治疗五更泻。故辨证之中，一定要注意证中之证。只有掌握好两个证型之间的联系，才能抓好主治、兼治、合治、先治、后治之机。辨证外证是指临床表现中有两个系统以上的疾病证候群。如内科证候、妇科证候、五官科证候同时并存。其辨证原则是在先治某一系统疾病的证候时，一定要兼顾其他疾病的证候，尤其是在主辨证候与兼顾证候病性不一致或相反时，更要注意其错杂、繁杂的特点。如胃脘为虚寒、肠道为湿热、咽喉为实火，在多证并存、证外有证的情况下，一定要统筹兼顾，主次分明。恒动辨证辩证是运动的、变化的、发展的，不是静止的、一成不变的。同一疾病的不同阶段可表现不同的症。如湿热带下，应用龙胆泻肝汤治疗后，带量减少，带色由黄变白，带质由稠变稀，带味已轻，瘙痒已除，说明湿热病邪已轻。此时是效不更方，守方守法，继续按肝经湿热巩固治疗，还是根据现有的带白、质稀症状，按肝虚带下论治?要靠医生的经验，结合体质辩证，临证灵活掌握。对于药后有效的病人，要注意其服药疗程。如感冒、暑热之证，病程短，疗程亦应短，多服药3剂而愈，不必继服。对于慢性病人，临证或效不更方、或做些微调，使渐治渐佳。有先服数剂疗效很好，再服则效果不理想，要注意是药应变而未变之故，还是是病人自身因素，如饮食、起居、情志变化等影响所致。逆向思维疑难，多次就诊无效的疾患需注意逆向思维。善于总结前人经验教训，寻找未被发现的线索和思路，反其道而行，注意要有依据。举例：反复口腔溃疡3年的30余岁男性患者。三、常见病症的中医辨证思维举例1、感冒（发热）分清风寒风热，区分风寒化热。(1)《内经》认为治疗热病邪在表当发汗而愈；邪入里当泻下而愈；余热不尽当辨证施治。我认为尚有邪在半表半里，表现为寒热往来的情况。(2)治疗上从发汗着手是其最好的切入点：①发热初起：主症为恶寒发热无汗，以疏风解表发汗为法，方选麻黄汤或银翘散加麻黄、桂枝等发汗之品；若为暑热，则选白虎汤、新加香薷饮等加麻黄、桂枝等发汗之品；或兼化湿之品。但以发汗解表为主要目标。②寒热往来：以和解少阳，调和营卫为法，方选小柴胡汤随症加减③病满三日，主证为里热腑实，表现为壮热不退，便结难出，则选用白虎汤或大柴胡汤或大小承气汤加减。(3)治疗中的注意事项：①体弱者发汗酌减，可辅助静脉输液或多喝温水预防其津液耗伤太过。②在充分补足液体后再发汗可避免因体内液体过少导致某些静脉用药突然相对浓度过高而造成肝肾功能损害。③使用泻下药可起到“急下存阴”的作用，但若已耗伤津液，宜注意同时固护津液，可配以养阴生津之品。④余热不尽，发热缠绵难愈，要分清是体质虚弱还是湿热内困，辨证施治。⑤《内经》指出“助汗、养胃、补益精气以及勿食肉食及过多进食”。因此，适当进食水谷，化生精气，固护正气，祛邪外出，是很好的辅助治疗手段。2、咳嗽素问云。肺之令人咳。何也。五脏六腑。皆令人咳。非独肺也。皮毛者。肺之合也。皮毛先受邪气。邪气以从其合也。其寒饮食入胃。从肺脉上至于肺则肺寒。肺寒则外内合邪。因而客之。则为肺咳。肺咳之状。咳则喘息有音。甚则唾血。心咳之状。咳则心痛。喉中介介如梗状。甚则咽肿喉痹。肝咳之状。咳则两胁下痛。甚则不可以转。转则两下满。脾咳之状。咳则右胁下痛。阴阴引肩背。甚则不可以动。动则咳剧。肾咳之状。咳则腰背相引而痛。甚则咳涎。

五脏之久咳。乃移于六腑。脾咳不已。则胃受之。胃咳之状。咳而呕。呕甚则长虫出。肝咳不已。则胆受之。胆咳之状。咳呕胆汁。肺咳不已。则大肠受之。大肠咳状。咳而遗矢。心咳不已。则小肠受之。小肠咳状。咳而失气。气与咳俱