2022炎性肠病患者门静脉肠系膜静脉血栓形成的术后评价和处理(全文)

全文)2022炎性肠病患者门静脉肠系膜静脉血栓形成的术后评价和处理全文)病例摘要一名73岁女性直肠腺癌患者，合并高血压，应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)控制血压，接受了腹腔镜中转幵放低前切除术，并进行了转流行袢式回肠造口术(DLI)o术后第5天她的血清肌酐(sCr)升至1.4mg/dL，而基线为0.9mg/dL。停用非甾体抗炎药(NSAIDs)后采用平衡晶体液复苏，sCr降到最低值后出院。术后复诊，她出现轻度心动过速，并报告近一周每天回肠造口排出量为1500 -2000mlo因sCr2.4，血尿素氮(BUN)50入院。，当回肠造口排出量得到控制， sCr降至1.7mg/dL，并排除感染性并发症后出院。辅助化疗前，她的 sCr为1.8mg/dL，估计肾小球滤过率(eGFR)为28-32mL/min/1.73m2 。严重的肾损害导致辅助化疗的剂量下调。1、临床问题如何确定术后急性肾损伤(PO-AKI)的存在和严重程度？PO-AKI的病因和潜在的后果是什么？如何评估和初步处理PO-AKI患者？

回肠造口患者应考虑哪些重要因素?2、背景2012年，通过合并急性透析质量倡议（RIFLE）和急性肾损伤网络（AKIN）工作组对急性肾损伤的定义，制定了《肾脏疾病：改善全球结局》（KDIGO）

临床实践指南1。随后，围手术期工作组制定了KDIGO定义作为确定

PO-AKI存在和严重程度的共识标准2oPO-AKI是一个发生于手术7天内,受术前、术中和术后因素影响的多因素过程 （图1）术中b.低血齊量：-出UDc.I内脏涯注（麻醉药物）:术繭也年龄＞50/ X/\b低血容星PO-AKI玄尿道损仍\ f\/术繭也年龄＞50/ X/\b低血容星PO-AKI玄尿道损仍\ f\/b.血液动力学不辅陡C.药物侶毒性药物rC.药物f肾商件药物d伴发病d.低tin容量：■幅症-1心排量t呀芒号了营或支架-出血-S4长NPO■肾叨能不全■回肠造口-萩体去失（回畅21片I湎-心脏和肝脏疾病图1:术后发生AKI的已知危险因素基于北欧人群的数据表明，20.3%的结直肠癌手术患者发生PO-AKI3。高龄、男性及伴随多种基础疾病的患者发生PO-AKI的风险最高3。重要的是PO-AKI与结直肠癌手术患者的1个月和3个月的死亡率存在剂量依赖关系。即使是sCr升轻微高（I期AKIs），患者的3个月死亡风险也比没有PO-AKI的患者高2-3倍3。这些数据是否适用于更年轻或其它种族的人群尚不清楚。对于外科医生来说，了解这种并发症对于预测预后和为患者提供咨询是非常重要的。PO-AKI与结直肠手术患者的并发症发生率增加相关，包括慢性肾脏疾病（CKD）的发生率和死亡率3-5。CKD会导致死亡率增加和大量的医疗支出，仅在2018年，医疗保险受益人在肾脏疾病方面的支出就高达1300亿美元6。3、临床表现与诊断PO-AKI患者通常无症状，常常需要通过实验室检查或尿量改变来识别。AKI的严重程度取决于sCr升高或尿量下降的速率和幅度（图2）1。患者的症状是源于突然肾功能下降导致的电解质紊乱（氮质血症可引起尿毒症、高钾血症、低钠血症）和/或液体超载。结直肠癌术后sCr持续升高必须考虑医源性输尿管损伤。输尿管损伤患者常伴有腹痛、腹膜炎、白细胞增多和sCr升高。未能及时识别和修复医源性损伤具有潜在的毁灭性后果4、治疗所有PO-AKI患者都需要详细的询问病史，仔细的体格检查和实验室评估，以明确可能的病因。所有的病因可以总结为肾前性、 肾性和肾后性（见诊断流程）7。应详细询问病史，包括是否有血流动力学不稳定、用药变化 （恢复或增加ACEi/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、NSAIDs、抗生素和利尿剂）和体液量的变化（尿量、回肠造口排出量、胃液量、外科引流量 ）°体格检查应考虑精神状态（尿毒症）和血容量状态，并评估排尿功能。相关实验室检查包括一系列代谢组合（sCr和电解质）和尿液指标（图2和图3）°应立即纠正潜在可逆的肾损伤病因。监测血肌酹J存在AKI:必须存在如下一项：TsCr>0.3mg/dL48hTsCr>1,5B^T已知■ <0.5mL/kg/h持f确定AKI严酎（sCr）和尿量Li内或者过去7天曾冇发生妾6h主KDIGO柵隹血清肌Bf1级1.5-1.9倍于基线或者TsCr>03mg/dL<0.5mL/kg/h6-12hII级2.0-2.9併于塵线<0.5mL/kg/h>12hIII级3.0ftiJ堪纸或者飞C「王40mg/dL.或者开始透析<0.3ml/kg/h>24h,sES无尿>12h、如果血肌肝和尿虽提采用更严f的AKI严重度不同重的指标图2:肾脏疾病：改善全球结果（KDIGO）制定的AKI识别和分期标准电解质紊乱的程度可促使进行心电监护、生物遥测、快速纠正高钾血症、提高护理水平和肾病咨询。如果出现高钾血症、尿毒症、酸中毒和体液超载等紧急情况，都应迅速进行处理。重要的是，所有肾功能不全的患者都需要仔细的回顾药物使用情况。II-III期PO-AKI患者应积极考虑减少或停用吗啡、可待因、哌替啶、曲马多和加巴喷丁类药物的剂量 7，也包括一些用于回肠高流量造口的抑制肠蠕动的药物 （地芬诺酯/阿托品，可待因，鸦片酊）。其中一些具有活性的代谢产物是通过肾脏排泄的。 因此，在严重的肾功能不全的情况下，这些物质可能累积而导致中枢神经系统的副作用。NSAIDs应该停用，因为此类药物可以通过几种机制增强或加剧PO-AKI。镇痛药首选局部用非NSAID药、对乙酰氨基酚和无活性代谢物的肝代谢阿片类药物（芬太尼、氢吗啡酮、氢可酮）。此外，大多数抗菌素、低分子肝素和新型抗凝药物通常需要减量7。外科医生最有可能遇到的是继发于肾灌注减少的肾前性AKI。在没有出血的情况下，应使用平衡和缓冲晶体液（林格氏乳酸盐）而不是胶体或0.9%的生理盐水进行复苏2。对于肾后性AKI，必须考虑输尿管损伤的可能性，如果确定合并输尿管损伤，则需咨询泌尿科医生决定是否进行重建。另外，应鉴别男性良性前列腺肥大、导尿管功能障碍或预防性输尿管导管（或支架）引起的水肿或凝血导致的梗阻所引起的肾后性 AKI。如果与导管无关，肾脏超声检查或计算机断层扫描可能会发现病变。肾性的肾脏问题应在肾内科同事的协助下进行处理。回肠造口患者美国每年有超过10万患者进行肠造口，其中大约4万人是回肠造口8。与未行回肠造口的患者相比，回肠造口患者有更高的PO-AKI和CKD发生率5。这可能继发于15-20%的PO-AKI和出院后高发生率的AKI复发4,5。回肠造口患者住院期间发生的PO-AKI与年龄增加、男性、术前sCr较高和既往回肠造口史相关4。住院期间出现PO-AKI的患者30天内脱水相关再入院的风险增加。在30天内因脱水再次入院的患者中80%伴有AKI4。在回肠造口术后3个月内，15%的患者出现新发或社区发病AKI，其中28.5%在12个月内发展为III期CKD5。在回肠造口切还纳后，CKD的发生风险降低，但在回肠造口相关AKI患者中仍显著升高5。总之，PO-AKI不应被认为是发生在回肠造口患者中的一种自限性疾病。考虑到患者（基础病理）和手术（切除范围和距手术部位的距离）的特点，回肠造口高流量是一种患者特异性的诊断。回肠造口高流量可导致脱水，但脱水和高流量的定义是不一致的，并且没有与AKI相关的明确阈值。术后早期，由于肠道适应不完全，预计回肠造口每日排出量高达1500ml8。随着时间的延长，每日回肠造口流量会逐渐减少。对于回肠造口流量持续增加的患者，应监测肾功能，并将其归类为肠道适应失败（临近手术部位、广泛小肠切除、炎症性肠病、肠内瘘等）或适应后腹泻。对于适应后腹泻患者，应考虑常见原因（渗透性、感染性［艰难梭状芽胞杆菌］、克罗恩病复发（造口流出液钙卫蛋白检测），以及其他）8,9。应确定病因并予以纠正。同时，高回肠造口排出量可以通过以下方式逐步解决，包括饮食调整（参考克罗恩病和结肠炎基金会的患者信息）、增容剂（改变粘度大于改变体积）、肠蠕动抑制剂（几项随机研究推荐洛哌丁胺，副作用较轻 ）、抗分泌剂及回肠造口还纳。理想情况下，应该避免PO-AKI，因为没有药物治疗和不良预后。推荐与肠造口治疗师和营养学家合作，并采用回肠造口护理路径，可以减少脱水相关的再入院，但其在预防AKI或保护肾功能方面的效用研究较少10。在一项针对转流性回肠造口患者的随机对照试验中，每天口服1L等渗液预防脱水的患者没有出现与脱水相关的再入院 （对照组为24%），并且在40天内肾功能显著改善11。此外，在一项腹部大手术患者的随机对照试验中，尽管只有18例结肠直肠切除术，实施KDIGO护理策略降低了PO-AKI的发生率1,12。其他一般的术后预防策略包括:维持正常血容量，预防高血糖（＜180mg/dL）以及对于恢复ACEi/ARB和利尿剂采用个体化决策2。5、结论PO-AKI和CKD事件是越来越受到围手术期团队重视的并发症 2o施行回肠造口的患者有较高的肾功能不全风险，外科住院医生必须意识到这一问题。对于发生PO-AKI或急性CKD的回肠造口患者，特别是缺乏长期数据的年轻患者，最佳的监测和管理模式尚有待确定。即便如此，外科医生应尽可能考虑每个患者的回肠造口是否可以进行还纳66、评估和处理流程发生PO-AKI同科刚古構酣］谕囲刃Jfr*4fl-jSf^ienuArirI■151Jfr*4fl-jSf^ienuArirI■151■為町驚［CfFrtJiP*IJSV】rp+m询*i.off电*#尺*对*03^靜卒AlMEqlL呼lt>d订如1twit宵况号砂!佛-总隽冒£希心吾讨相血吩样性・丽・JL■址却ink礼丘rrntl品刚1合肄iraf?B7.■中■.?|£~^血fngim飘ie・5*霄冋u#*供jlLia从二血iJ-ii：Au -icepr丈血需血1M冲I却曲児舌鼻・槽・fiM违口.耶*.*沽门回二n口量龜九出悼按曲F・植・6库屮网日二品存匚1：・:琳口片匸.皿胡-机!_：■启.制卅^m^KBAWKl*r*WM*MM£*富巳聲色包右手司呻溝=心7■■学甘严•料刍「■层的」时持诡mr峠蓦色脣內:u也1&结直肠手术患者 PO-AKI的初步检查和管理。所有的临床表现决定了PO-AKI可能的病因。钠排泄分数（FeNa）=100（血清肌酐*尿钠）/（血清钠*尿肌酐）oFeNa在无CKD的AKI和未服用利尿剂的患者中最有效用。FeUrea的计算方法类似于FeNa（用尿素代替钠），但可用于积极利尿治疗的患者。结直肠手术后急性肾功能损伤的专家述评Loria和Fleming医生撰写了一篇关于结直肠手术后急性肾功能损伤 （AKI）的必读综述，总结了如何识别、诊断、治疗和预防术后 AKI。高流量回肠造口患者有脱水、AKI、再入院及需要透析治疗的高风险，因此术后 AKI的检查必须全面地评估病因，包括肾前性、肾性和肾后性。在我们的专业领域内，大家特别感兴趣的话题是回肠造口术后肾功能障碍的管理。在某些情况下，仅行功能性回肠造口就可能导致脱水，尽管回肠末端造口比回肠袢式造口术后发生脱水的可能性较小。应识别并处理高流量造口的具体原因，包括吸收不良（短肠综合症、克罗恩病）、不完全性肠梗阻、感染（艰难梭菌、沙门氏菌等）、神经内分泌肿瘤、停药（阿片类或类固醇药物）和药物过量（促动力药物）。一旦确定病因，就必须解决。余下的治疗原则是补充水分及减少造口的排出量。口服补液是门诊治疗的主要手段。回肠造口排出液的钠浓度平均为 100mmol/l（范围80-140mmol/l）。低渗液体，例如水，会导致钠离子外流进入肠腔，从而增加经造口的液体丢失量。与此同时，高渗液体（果汁、苏打水、甜茶和一部分营养补充剂）也会导致液体流入肠腔。我们的建议是“饮用足够量的合适液体”，而不是“尽可能多饮用液体”。理想的液体是等渗液，钠离子浓度为100-140mmol/l，包括为儿科患者设计的口服补液溶液和成人运动饮料，这两种液体无论是原液或轻微稀释都可用来补充水分和电解质。如不能进行口服补液或者口服补液量不够，则需静脉补液。对于没有其它选择的患者，可能需要定期间歇性静脉输液，尤其是在袢式回肠造口还纳之前的过渡期。需减缓造口的排液速度以便患者的口服补液能满足机体的液体需要量。可以全天进食六餐，并将液体和固体分开；另外，纤维膨化剂（车前草威化饼）可以使造口流出物变稠。为了进一步降低造口排出量，可以加用胃肠动力拮抗剂，如洛哌丁胺4毫克，可用到每天4次。如果没有反应，可以考虑每6小时加用地芬诺酯/阿托品2片。在这种情况下鸦片酊也有很好的效果，但很难获得，价格也较前大幅上涨。其它阿片类药物，包括吗啡和可待因，因其有动力拮抗作用也可使用，但容易上瘾。作者发现消胆胺（一种胆汁酸结合剂）对胆囊切除术后的患者有效，有时对高流量的结肠造口有