肺结核患者的护理课件

肺结核患者的护理课件教学目标1．掌握肺结核病人大咯血的护理、切断肺结核传播途径的措施。2．熟悉肺结核的分型及其特征、结核菌素试验的临床意义3．学会应用护理程序对肺结核病人实施整体护理。4．能够为肺结核病人进行健康指导。

病例导入病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。胸片示：锁骨下片状、斑点状阴影，边缘模糊。初步诊断：浸润性肺结核。

病例导入结合上述病例请思考：1、为什么诊断为浸润性肺结核？2、还需要进一步做哪些检查？3、如何治疗、护理、避免传染？肺结核(Pulmonarytuberculosis)是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的慢性肺部传染病。临床表现有低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等表现。抗结核化疗是治愈结核病的主要方法。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。概述▲世界防治结核病日：每年的3月24日。▲中国被WHO列为高负担，高危险性的22个国家之一。我国结核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐药率,低递降率。肺叶切除术肺切除术12/27/2022925to4950to99100to299<1010to24300ormoreNoEstimateper100000population【流行现状与疫情特点】全球结核病患病率肺叶切除术肺切除术10全球结核病人数WHO2011年10月11日报告：全球约20亿人受到结核菌的感染；全球年新发肺结核880万，死亡145万。2010我国成年人肺结核病499万。肺叶切除术肺切除术11————————————————————————————————————

调查年患病率估算涂阳估计菌阳估算死亡率死亡份(年)病人数患病率病人数患病率病人数人数————————————————————————————————————1979717/10万690万187/10万180万————————84/85550/10万570万156/10万161万205/10万212万35/10万40万

1990523/10万590万134/10万151万177/10万200万20/10万23万

2000366/10万460万121/10万153万157/10万200万10/10万15万————————————————————————————————————高感染率高患病率传染源居高不下高耐药率高死亡率高农村疫情高青壮年罹患比高病源流动性高地区差异性我国结核病疫情特点

【病因与发病机制】

结核分支杆菌特点：（1）抗酸性：染色呈红色（2）生长缓慢：结核菌为需氧菌，生长速度慢。（3）抵抗力强：耐寒、耐潮湿、耐干燥、耐酸碱。对热、光照、紫外线照射敏感。煮沸5min，烈日下暴晒2-7h。（4）菌体结构复杂：菌体成分导致结核结节、免疫反应。（一）病原菌14（二）肺结核的传播1.传染源痰中带菌的肺结核病人。152.传播途径3.易感人群

呼吸道与遗传、贫穷、居处拥挤、营养不良等社会因素有关。老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病者免疫力低下。肺叶切除术肺切除术12/27/202216传染源接触者的结核发病自然史传染源·细菌繁殖·飞沫形成接触者暴露·强度·持续时间接触者·先天抵抗力·免疫防御不感染50%感染25%-50%·CMI不发病85%-90%（潜伏感染者）发病10%-15%病原体数量毒力通风情况机体免疫力变态反应17人感染结核杆菌后是否会发病？取决于：

肺结核发病机制结核菌传播到肺免疫力强痊愈吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合结核菌数量大、毒力强肺结核（三）

结核分支杆菌感染后的机体反应1.免疫反应：主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。具体过程（细胞免疫）：入侵的结核菌→被吞噬细胞吞噬后→将抗原信息传递给T淋巴细胞,使之致敏→致敏的再次遇到结核菌→释放细胞因子(白介素、肿瘤坏死因子、趋化因子等)→使淋巴和单核细胞聚集到结核菌入侵部位→逐渐形成结核结节→限制结核菌扩散并杀死结核菌.(细胞免疫占优势,结核感染被控制)12/27/20222.变态反应结核病变态反应：机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生Ⅳ型（迟发型）变态反应。

结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：强烈病灶反应――渗出、干酪坏死全身反应――Tb中毒症状其他表现――多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎12/27/2022（四）原发性感染和继发性感染1.原发感染:首次吸入含TB菌→肺泡巨噬细胞内外生长繁殖→肺组织局部炎症→原发灶→原发病灶中的TB菌沿着肺内淋巴管→肺门淋巴结→肺门淋巴结肿大→原发综合征或原发性结核→原发病灶继续扩大（直接或经血液播散）→组织器官→结核病。12/27/2022结核病发生、发展12/27/2022（四）原发性感染和继发性感染2.继发感染:复发（内源性）再感染（外源性）病变多局限，发展较缓慢，较少发生全身播散。（五）基本病理改变渗出、增生和干酪样坏死渗出——炎症早期或病灶恶化。增生期——病变恢复期干酪样坏死——机体抵抗力降低或菌量较多、变态反应过于强烈时。【护理评估】

1.有无卡介苗接种史；2.有无与结核病人的密切接触史；3.是否属于高危易感人群（糖尿病、矽肺、艾滋、营养不良及其他慢性疾病）（一）健康史（二）身体状况1.全身症状2.呼吸系统症状（1）咳嗽咳痰（2）咯血（3）胸痛（4）呼吸困难3.体征1.病灶小：无异常体征。2.病灶大：患侧实变体征。

1）肺实变：干酪样坏死或病变范围广时，语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。2）纤维化：气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。3）结核性胸膜炎时：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。（二）身体状况（三）心理-社会状况住院隔离者常有焦虑、孤独感；担心疾病传染影响生活、工作、社交，出现自卑、多虑；病程较长者有悲观厌世情绪。1.痰结核分枝杆菌检查

是确诊肺结核最可靠的方法。

包括：涂片法和培养法。痰中培养出结核分枝杆菌，是诊断结核病的金标准。（四）辅助检查2．结核菌素（简称结素）试验（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU）。结核菌素试验注射部位结核菌素试验注射方法（2）结果判断：48-72h判断结果,测量硬结的横径及纵径，平均直径,即（横径+纵径）/2。、硬结直径：＜5mm（－）5～9mm（＋）10～19mm（++）20mm以上或局部水泡和淋巴管炎（+++）结核菌素试验结果观察阳性阴性一般表明未受过结核分枝杆菌的感染。曾有结核菌感染强阳性常提示有活动性结合病灶<3岁患儿强阳性提示有新近感染2年内结素试验变化大，可认为有新近感染以下情况不能排除结核病：危重病人结核感染后4-8周内免疫功能低下或免疫抑制细胞免疫缺陷严重结核病患者和危重病人

（3）意义：3．影像学检查

早期发现肺结核的重要方法。（1）胸部X线：是判断病情发展、治疗效果及肺结核分型的主要依据。（2）胸部CT：可发现微小或隐蔽病变。原发型肺结核继发型肺结核

结核型胸膜炎

其他肺外结核

血行播散型肺结核

（五）临床类型★1.Ⅰ型（原发型肺结核）多见于儿童。症状多轻微而短暂。病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。大多数病灶可自行吸收或钙化。右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶原发型肺结核，支气管旁淋巴结核。可见右肺门肿大的淋巴结

2.Ⅱ型（血行播散型肺结核）

急性：多见于婴幼儿和青少年，发病急骤，全身毒血症状重，如高热、盗汗、气急、发绀等，并发脑膜炎时出现脑膜刺激征，全身浅表淋巴结肿大，肝脾大。X线可见两肺粟粒状阴影，分布、密度、大小均匀。亚急性或慢性：中毒症状不明显，病灶分布不均，新鲜渗出、陈旧硬结和钙化共存，多为慢性血行播散型肺结核。双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样急性粟粒性肺结核亚急性粟粒性肺结核3.Ⅲ型（继发型肺结核）多发生在成人，病程长，易反复X线表现为多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段痰检常阳性

临床特征：

（1）浸润性肺结核（最常见)：小片状或斑点状阴影。（2）空洞性肺结核：空洞形态不一，有虫蚀样/薄壁/张力性/干酪溶解性空洞，痰中易找到结核菌。

（3）结核球：多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直径在2～4cm之间，80%以上有卫星灶。（4）干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱的人，X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，痰中易找到结核菌。（5）纤维空洞性肺结核：垂柳征：因肺组织纤维收缩、肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影。

右上浸润性肺结核肺叶切除术肺切除术12/27/202246继发性肺结核影象特点浸润为主病灶多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段，病变可局限也可多肺段侵犯，X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。12/27/2022肺叶切除术肺切除术12/27/202247继发性肺结核影象特点增殖为主病灶多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段，病变可局限也可多肺段侵犯，X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。12/27/2022右上肺结核球干酪样肺炎病变往往限于一个肺段或一个肺叶。纤维空洞性肺结核4.Ⅳ型（结核性胸膜炎）（一）分类1、结核性干性胸膜炎2、结核性渗出性胸膜炎3、结核性脓胸（二）临床表现胸痛、呼吸困难及结核中毒表现

5.Ⅴ型（肺外结核）（以感染器官命名）淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表淋巴结肝胆肠结核；浆膜腔结核；心包、腹膜、脑膜泌尿器官结核；生殖器官结核；中枢神经结核；骨与关节结核；其它结核病：皮肤、喉、鼻、胸壁等肺叶切除术肺切除术12/27/202253基本原则早期规律全程适量联合12/27/2022（五）治疗（一）化疗(原则、药物、方案)

1、化疗原则（2）常用抗结核病药物

异烟肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）链霉素（streptomycin，SM，S）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）肺叶切除术肺切除术12/27/2022553.化疗方案两阶段用药法顿服法间歇疗法高效低毒方便经济强化治疗—初治：2个月；复治：2个月巩固治疗—初治：4个月；复治4-6个月总疗程;6-8个月初治涂阳方案①每日用药方案：2HRZE/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

统一标准化学治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案：2HRZSE/4-6HR间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴肺结核治疗方案：每日用药方案：2HRZ/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3统一标准化学治疗方案【护理诊断/问题】1.活动无耐力与结核中毒症状有关应对无效。

2．营养失调低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。3．知识缺乏缺乏有关肺结核方面的知识4．体温过高与肺结核感染有关。5．有孤独的危险与呼吸道隔离有关。【护理目标】日常活动耐力逐渐恢复正常。营养状况逐渐恢复和改善。对肺结核知识基本熟知。体温恢复正常。无孤独感61【护理措施】★（一）一般护理：1.休息与活动：1）急性期应取卧床休息,避免活动后加重呼吸困难和疲劳感；2）疾病恢复时，以卧床休息为主，适当离床活动。3）大咯血应绝对卧床休息，保证患侧卧位，以免病灶扩散。2.饮食护理：★

(1)高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的食物。(2)每日不少于1500～2000ml，既保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。(3)每周测量、记录体重1次（二）病情观察---观察生命体征的变化---咳嗽、咳痰的性质、有无咯血及咯血量，有无胸痛。---监测患者血红蛋白、红细胞情况。---判断营养状况，有无贫血。---意识（三）用药护理（四）咯血的护理

-安慰病人，避免屏气。患侧卧位-保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。如有窒息征象，立即取头低脚高体位，轻拍背部，迅速排出血块，必要时机械吸痰，做好气管插管或气管切开的准备与配合工作。（五）心理护理-主动交流，树立信心-自我心理调节-家庭、社会支持（六）健康指导1．指导用药、配合治疗(1)抗结核用药时间至少半年，有时长达一年半之久，告知病人,不规则服药或过早停药是治疗失败的主要原因(2)帮助住院病人尽快适应环境，消除焦虑使之能够积极配合治疗。2．预防指导（1）控制传染源

（2）切断传播途径（3）保护易感人群【护理评价】

1.能否获得结核病防治的有关知识，坚持全程化疗2.营养摄取是否合理3.活动耐力是否提高4.是否能正确认识结核病的危害、治疗效果和愈后，情绪是否稳定71

病例分析1．诊断分析

该病人有慢性咳嗽、咳痰、痰中带血病史，现有低热、盗汗、消瘦，X线示：浸润性肺结核。符合肺结核的诊断，如需更进一步确诊，可反复多次留晨痰查找结核菌。

2、护理分析

低热、盗汗——配合应用抗痨药，注意用药的护理，观察有无肝肾功能的损害。咳嗽、咳痰、痰中带血——观察痰色、量、性质，保持呼吸道通畅。营养失调：低于机体需要量——饮食、休息护理。有传染的危险——隔离、消毒护理。本病知识缺乏——健康指导。

病例分析1.结核杆菌感染人体最常侵犯的脏器是A.肺B.脑C.肾D.骨E.肠2.肺结核的主要传染源是A.原发综合征的病人B.浸润性肺结核病人C.痰中排菌的肺结核病人D.血行播散型肺结核病人E.结核性胸膜炎病人3.确诊肺结核的最可靠的方法是A.结核菌素试验B.胸部X线检查C.胸部CT检查D.痰结核菌检查E.典型的症状和体征4.肺结核的主要传播途径是A.呼吸道B.消化道