2022年糖尿病综合护理计划临床实践指南(全文)

2022年糖尿病综合护理计划临床实践指南（全文）问题4：如何管理DM患者的高血压？推荐4.1对于大多数T1D、T2D或DM前期患者，推荐的血压目标是<130/80mmHg（表7）。A级；最佳证据水平1推荐4.2推荐对高血压患者进行治疗性生活方式干预，包括咨询注册营养师，了解整体健康饮食（如地中海饮食）、体重管理、减少钠摄入量（如停止高血压的饮食方法[DASH]的饮食）、日常体力活动和定期锻炼（每周数次），以及根据需要咨询心理学家或认证的DM护理和教育专家(CDCES)，以支持长期行为改变。（另见营养和生活方式R11.2-11.4R12.1.1-12.1.5）。A级；最佳证据水平1推荐4.3如果进行了治疗性生活方式改变血压未能达标，则使用降压药物治疗来实现个体化血压治疗目标。A级；最佳证据水平1推荐4.4根据其降压达标以及预防或延缓微血管和大血管疾病进展的能力来选择降压药物。使用ACEI或ARB来控制血压并延缓DKD或CKD的进展。A级；最佳证据水平1推荐4.5根据需要强化药物治疗以使血压达标。降压治疗可包括ACEI或ARB与以下任何药物的联合：利尿剂、CCB、α-β双重受体阻滞剂和新一代β受体阻滞剂。对于顽固性高血压，考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)治疗。A级；最佳证据水平1循证4：应如何管理DM患者的高血压？大多数DM患者要么血压升高，要么正在接受高血压治疗。高血压不仅在T2D患者中比在普通人群中更为普遍，而且高血压也预示着进展为T2D。一旦被诊断出患有高血压，一个人在未来5年内被诊断出患有T2D的概率会增加2.5倍。高血压和T2D的结合可放大DM相关并发症的风险。英国前瞻性DM研究(UKPDS)表明，高血压治疗可减少T2D的微血管和大血管并发症。该研究表明，使用ACEI[卡托普利]或β受体阻滞剂[阿替洛尔]，收缩压每降低10mmHg与DM相关死亡率降低了15%、MI降低了11%，视网膜病变或DKD的微血管并发症减少了13%。随后包括了大量T2D患者的试验，包括高血压治疗研究、心脏结果预防评估研究、氯沙坦干预高血压终点降低研究、降压和降脂治疗预防心脏病发作试验，以及ADVANCE试验均表明，当设定更强的血压目标时，血压控制可改善心血管结局。许多其他研究也表明DKD/CKD和视网膜病变进展减少。基于这些数据，美国JNC8（全国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会）、AACE、美国DM协会(ADA)、国家肾脏基金会-肾脏疾病结局质量倡议，以及美国心脏协会(AHA)推荐，将T2D患者的血压控制在<130/80mmHg。然而，由于支持血压<130/80mmHg水平的临床试验数据有限，降低血压的优选目标仍然存在争议。流行病学数据表明，没有证据表明血压水平<115/75mmHg的阈值结局不良。临床试验数据显示，降压药物强化治疗可延缓DKD和视网膜病变的进展，但推荐在强化降压治疗期间应当监测肾功能。ACCORD血压试验和其他大型血压试验的亚组分析均未表明，将收缩压控制在<120mmHg（与<140mmHg相比）可降低T2D患者致命和非致命主要心血管事件的复合终点风险，尽管可使卒中风险显著降低（HR，0.59；95%CI，0.39-0.89；P=.01）。因此，来自前瞻性RCT的数据并未发现血压目标值<120/70mmHg对T2D患者的心血管或肾脏结局有总体积极影响。来自不同专业组织的各种指南普遍推荐T2D患者<130/80mmHg的血压目标，并且根据收缩压干预试验的推断，对于没有T2D的高血压患者，个体化地选择<120/70mmHg的更低目标。一旦确诊了高血压，降压治疗可降低与T2D相关的微血管和大血管并发症的风险。高血压和T2D患者的治疗性生活方式目标应包括健康饮食（如地中海饮食）教育，重点是体重管理和减少盐摄入量（如DASH饮食）、日常体力活动和定期锻炼（每周数次）（另见循证10中关于减肥疗法和生活方式部分）。应将个人转介给注册营养师进行饮食教育，并根据需要转介给心理医师或DM护理和教育专家（CDCES）以支持长期行为改变。认知行为疗法可用于支持对药物的依从性。UKPDS数据的分析表明，在管理新诊断为高血压和DM的病人时，应优先考虑降低血压。尽管血糖和血脂管理仍然很重要，但降低血压可能对发病率和死亡率产生显著的附加影响，特别是在标准和强化血糖控制的人群中。准确测量血压是诊断和有效管理高血压的基础。设备可以是无液式、水银柱或电子设备，应按定期维护计划进行检查和验证。血压测量标准化技术的初始培训和定期安排的再培训提供了血压读数的一致性和可靠性。个人必须做好适当的准备和体位以获得准确的血压；推荐安静地坐在椅子上至少5分钟后，双脚放在地板上，手臂支撑在心脏水平，测量连续血压读数。测量前至少30分钟应避免咖啡因、运动和吸烟。怀疑有体位性低血压的人还需要测量站立位的血压。适当大小的袖带（即，应使用至少环绕手臂80%的气囊袖带）以确保准确性。应获得至少2次，最好是3次连续测量，并记录平均血压。作为高血压诊断标准的一部分，目前不包括使用24小时动态血压监测(ABPM)，尽管它是指导管理的重要工具。无论诊室血压水平如何，24小时ABPM平均血压超过135/85mmHg的人，发生心血管事件的概率几乎是那些血压值保持在<135/85mmHg的人的两倍。可以考虑常规使用ABPM来评估白大衣高血压、隐匿性高血压和夜间非杓型状态，所有这些血压都与长期发病率和死亡率增高有关。ABPM可提供对个人血压变异性的更长时间的评估，并可用于指导血压管理，以促进药物调整和避免过度治疗。血压目标基于临床试验的证据，应考虑到患者的预期寿命和心脏病、卒中和DKD的危险因素，对其进行个体化。根据现有的循证数据，对于T2D患者推荐的血压目标为<130/80mmHg。在存在多种CVD危险因素的情况下，如果能安全地达到，可以考虑更强化的血压目标：<120/70Hg。对于老年人和体弱者，或有复杂的T2D共病，包括自主神经病变和直立性低血压、ACS（AMI或因不稳定心绞痛住院）或药物不耐受的患者，可考虑采用强度较低的个体化目标：>130/80mmHg。需要经常重新评估以确保血压达标而没有药物治疗的副作用。如果出现了不可接受的副作用，应考虑减少剂量和/或改变药物类别，同时加强治疗性生活方式的改变。如果此类改变不能缓解症状，则应考虑根据个人特征、偏好和优先级将目标放宽至更高的血压目标（表7）。表7.T1D或T2D患者的个体化血压目标UKPDS小组进行了一项为期10年的试验后监测观察性研究，结果表明，如果不维持严格的血压控制，2年内就会失去获益。这些数据强化了在诊断时就开始降压治疗、根据需要强化治疗以达到并维持血压目标，以及监测治疗安全性和耐受性，以提高依从性。引入固定剂量联合片剂，2种或3种药物组合在一片中，可促进顺应性和依从性。使用多个固定剂量组合药片可以提供多种药物方案，减少药片数量，并有助于优化依从性以使血压达标。T2D患者降压药物的选择以个人的具体考虑为指导，可能包括非传统的降压药物，如SGLT2is和GLP-1RA，尽管单独使用这些药物可能不足以控制血压。在T1D和T2D患者的高血压治疗中，使用利尿剂、ACEI、ARBs、α-肾上腺素能阻滞剂和CCB的临床试验，都有明显的获益。药物的选择还取决于其他考虑因素，例如存在CKD、CVD、心衰或心梗后状态；可能的代谢副作用；每天的药片数量；以及成本。在T2D病程中，早期的主要目标是控制血压以降低微血管和大血管疾病（包括DKD和视网膜病变）的发病和进展风险。治疗T2D患者的残余高血压似乎存在惰性，需要时应强化药物治疗以达到血压目标。作为控制血压和延缓CKD进展的药物治疗，使用ACEIARB是指征。据报道，它们在降低老年人新发T2D风险方面，具有优于其他治疗的优势。噻嗪类利尿剂可有效降低65岁及以上人群的血压，但小剂量氢氯噻嗪对空腹血糖、A1C和HDL-C可产生负面影响。ACEI和ARB不应一起使用，应慎与螺内酯联用，以避免高钾血症或AKI。血压控制可降低T2D患者卒中和主要心血管事件的风险。随着心脏病的发展，在选择降压药物时要考虑心血管的获益。鉴于在T2D早期会发生舒张性功能障碍，RAAS在心衰的病理生理中起着关键作用，故在诊断心衰之前，可以考虑在治疗高血压的早期使用ACEI或ARB。然而，由于高钾血症和AKI的风险，应避免多种RAAS阻滞剂（即，ACEI、ARB和/或肾素抑