产后出血诊疗常规

产后出血诊疗常规【概述】产后出血指胎儿娩出后24小时内，出血量超过500ml者。剖宫产超过100ml，一般多发生在产后2小时内。【临床表现】胎儿娩出后，阴道有活动性出血，超过500ml，根据原因不同临床表现各有不同。1．官缩乏力：出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血增多，宫缩好时出血减少，有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液和血块自阴道流出。若出血量多、出血速度快，产妇可迅速出现休克症状。检查宫底较高，子宫松软呈带状，甚至子宫轮廓不清．摸不着宫底。2．胎盘因素：胎盘部分粘连或部分植入、胎盘剥离不全或胎盘剥离后滞留于宫腔。表现为胎盘娩出前、后阴道流血多，间歇性，血色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力。3．软产道损伤：胎儿娩出后，阴道持续性出血，色鲜红，可自凝，出血量与裂伤的程度有关。4．凝血机制障碍：孕前或妊娠期已有易于出血倾向，胎盘娩出后子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，可表现为伤口处和全身不同部位出血。【诊断要点】1．临床表现。2．辅助检查：血常规及凝血功能检查。【治疗方案及原则】开放静脉、输液、备血，监测生命体征。迅速寻找原因，针对原因对症处理。1．子宫收缩乏力处理原则是加强宫缩，积极抗休克治疗及预防感染。（1）子宫按摩或压迫法：1）经腹壁按摩子宫；2）双手分别经腹和经阴道压迫子宫。（2）药物：促使子宫收缩的药物如下：1）缩宫素：缩宫素10U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10U加入500ml晶体液静脉滴注，给药速度应根据患者的反应调整，常规速度为约80mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（1~6min），故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故24h总量应控制在60U内。2）垂体后叶素：一次3～6单位，0.9％N.S10～20ml稀释。宫体或肌肉注射。阴道分娩者宫颈注射。高血压、心脏病禁用，过敏者慎用。3）欣母沛（卡前列素氨丁三醇）：250ug宫颈或宫体注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h；必要时间隔15~90分钟可重复使用，总量不超过2000μg（8支）。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等。4）米索前列醇：400～600mg直肠给药；但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。5）卡孕栓（卡前列甲酯栓）：1mg直肠给药或者舌下含服。（3）手术止血：经上述治疗无效，可考虑手术止血．按具体情况选用下列方法：1）宫腔填塞，有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，经阴道操作时，宫体收缩乏力者宜选用水囊压迫，子宫下段收缩乏力者宜选用纱条填塞。剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24~48h取出，要注意预防感染。2）B-Lynch子宫缝合术；3）缝扎子宫血管上行支或双侧髂内动脉；4）有条件者行子宫动脉栓塞术；5）子宫次全(或全)切除术。（4）应注意纠正血容量及补充凝血物质。2．胎盘滞留或残留（1）胎盘滞留：应迅速在消毒情况下做人工剥离胎盘术。（2）胎盘残留：如用手剥离有困难时，可用有齿卵园钳及大型钝刮匙钳刮，如能在B超指引下钳刮则效果会更好。取出物应作病理检查。（3）植人性胎盘：胎盘迟迟不能自行剥离，人工剥离时发现胎盘或部分胎盘与子宫壁紧贴，无明显分界，出血不多．可行化疗或动脉栓塞术，出血多时常需做子宫切除术。3．软产道损伤及时进行出血点的缝扎止血及裂伤的缝合。4．凝血功能障碍根据病因进行对症处理．必要时行子宫切除术。（1）血小板：血小板低于（20～50）×109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用。（2）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6~8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量10~15ml/kg。（3）冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋