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文档简介

降低护理记录重抄率

时间原因第一次第二次第三次第四次第五次总数漏记录1242211写错时间500106对错行521019涂改111003眉栏页码写错110002内容写错100012计算错误001102未接原单写100012总数15674537现状一：调查数据1、晚夜班常出现最后一行记录不签名。2、不写尿量小结、总结，或者小结、总结不划线。3、病人出院后记录未及时重抄也没有用铅笔写上原纪录，又找不到原单。4、一页记录单上不跨年但有两个年份记录，不跨天但重复写月份日期。5、护理记录有签名，但整行都没有写护理记录。6、漏写关键记录：前后不一致，有写开医嘱记录没有停医嘱记录。7、涂改也未重抄，页码眉栏错误。8、术前交接单仍存在血压和脉搏无单位。9、医嘱单皮试签名填在盐水一栏，化疗前30min、术前晚上开塞露未按医嘱要求签。10、护理单据的诊断简化，如慢阻肺等。现状二:出院病历出现的问题原因分析：1、工作量大，对所管患者治疗及病情不熟悉2、工作内容繁杂容易忘记，如泵入或停泵未记录，新开记尿量者未关注开始时间，第一次小结或总结时间统计不对，补开隔离医嘱的实际时间与医嘱开始时间存在时间差，导致护理记录没有位置书写隔离记录。3、书写护理记录时被打断，易出错。4、责任心不强5、下班前未检查本班工作及本班所开医嘱，有新开的测血压等医嘱未及时处理，导致漏记录。6、对护理记录书写要求不明确6、对护理记录书写要求不明确。7、没有按规范流程做好转出患者（手术）病历的单据夹放，夹于病历最后，患者转回后从最后一并取出夹于病房或护理记录病历夹中。8、医生开医嘱不规范，泵入药物停与不停的时间因医生原因有时不明确，续泵医嘱由护士开，医生没有计划好没有先开续泵医嘱，存在安全隐患，导致执行口头医嘱，有较大的不确定性，导致护理记录重抄。9、特殊病情及治疗交接班（P班N班）不到位，主要有病重，泵的停用与医嘱不一致。与医生沟通如何操作1、大家重新学习护理记录的书写规范（讨论按我科情况需要写记录的内容：病重、泵入、病情变化、记尿量等，护理记录日常书写规范2、规范转入、转出患者病历单据的夹放（需要大家讨论）整改措施：3、规范重抄护理记录的流程：需要重抄的护理记录夹到重抄本上—>责任人把涉及重抄的内容按原单用铅笔重抄一张夹回护理记录本上—>涉及重抄的人员及时按铅笔所写内容重抄后擦除铅笔痕迹并勾划重抄本原单签名表示已重抄—>最后一个

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