社区服务工作计划范文合集9篇

第社区服务工作计划范文合集9篇

社区服务工作计划篇1

一、各中心责任到人，儿童保健从新生儿抓起按照每季度街道办获取的新出生儿童花名册，从妇幼信息平台上查询体检情况，逐条登记；未体检的及时电话通知。已经建册的3岁以下儿童对照平台按4:2:2程序定期打电话预约体检。掌握辖区目标儿童的流入及流出情况，并为辖区儿童提供优质的保健服务。

二、加大托幼机构卫生保健管理力度。每年两次托幼机构卫生保健工作督导考核；认真落实新生入园体检及工作人员体检；提高7岁以下儿童的保健覆盖率，避免传染病大面积流行，及食品安全突发事件发生。

三、加大宣传力度，宣传儿童保健等妇幼保健工作，提高群众对妇幼保健的知晓度。

四、XX市妇幼信息平台：落实区级妇幼保健权限，充分应用平台的管理职能，确保妇幼保健信息及时完整录入。

五、积极开展基层保健员的业务培训以及乡镇卫生院、社区服务中心的业务检查和指导。

在下一年度的工作中，我科将继续在所长及主管领导的带领下，认真完成本职工作，纠正缺点改善不足，继续为XX区儿童提供优质的保健服务。加强区的托幼园的卫生保健管理，切实保证幼儿园的儿童的健康。

一、当前工作

1．做好年终股份分红工作。

2．发放光彩基金及慈善救助款，对社区内的困难户进行慰问。

3．做好年终拥军优抚工作。

4．社区内零星工程结算。

5．组织好社区志愿者冬防夜间巡逻值班工作。

二、XX年工作计划

1．服务中心建筑完工后做好竣工验收交付工作。

2．XX年将对人民路以南的菱港路进行相应的改造。

3．为改善居民生活环境，夏城花园将进行绿化亮化工程。

4．根据高新区水利修建计划，配合高新区做好余家浜的排洪闸口建设工程。

5．继续对丽华南村老小区进行改造工程，做好丽华南村老农贸市场及步行街的改造、老小区的落水管更换工程以及屋面维修的扫尾工作。

6．新建的农贸市场、丽华南村步行街继续做好卫生长效管理，，大力整治乱堆、乱放、乱停、乱建、乱贴、乱挂等突出问题，努力提升周边环境卫生面貌。

7．美化人民路沿线，积极做好安息宫旁的老年活动室翻修工程及周边绿化环境美化工作。

8．完成城东工业园自来水安装工程后，对其他工业园区做好自来水安装工程信息采集工作，为自来水安装工程打下坚实的基础。

9．继续做好运河周边环境的美化亮化工程，完善设施设备为居民提供一条美丽安全的休闲、健身通道。

10．针对城东小区学校周边堵车严重，环境脏乱，学生上下学存在诸多安全隐患，食品卫生状况不佳等情况，15年将对学校周边环境进行大力整顿，改变目前拥堵混乱的现状。

11．做好对社区内的公共设施进行例行检查和维护工作。

12．对邹家组公共厕所改造。

13．继续做好村志编辑工作，争取年内结束。社区服务工作计划篇2

根据涿州市20xx年基本公共卫生服务项目实施方案的要求，为了确保十一项基本公共卫生服务项目的顺利实施，更好地落实和完成年度目标，制定本计划。

一、建立居民健康档案

以孕产妇、0-6岁儿童、65岁及以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神病人为重点人群，为辖区常住居民建立统一的、规范的健康档案，并逐步实行信息化管理，年内目标，城市居民建档率达60%，农村居民建档率达50%。

二、积极开展健康教育宣传和健康教育咨询

设置健康教育宣传栏，定期更换内容，每年不少于6次，健康教育咨询、讲座乡级每年不少于12次，村级不少于6次，每年播放不少于6种健康教育音像材料，组织不少于9次面向公众的健康教育咨询活动。

三、预防接种

按要求为辖区内适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗和国家扩大免疫规划疫苗。以处为单位，国家免疫规划疫苗接种率95%以上。

四、传染病防治

做到以防为主、防治结合、早期发现传染病病例和疑似病例要及时上报，做到不迟报、不瞒报、不漏报，主动搜索疫情，积极消灭疫情，配合上级卫生部门做好疫点处理和流调工作，疫情报告率、及时率100%，积极开展传染病知识宣传和咨询。

五、儿童保健

为辖区0-6岁儿童建立儿童保健手册和健康档案，开展新生儿访视和儿童保健管理，实施体格检查，生长发育监测与评价，开展母乳喂养、辅食添加、常见病防治等健康指导，儿童系统保健管理率城市95%，农村85%。

六、孕产妇保健

按要求为辖区孕产妇建立保健手册和健康档案，做一般体格检查、孕期营养心理健康指导等。开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视，孕产妇管理率城市95%，农村85%。

七、老年人保健

为辖区65岁以上老人建立健康档案，每年做一次体格检查，并提供疾病预防、自我保健及意外伤害预防等健康指导，老年健康管理率城市50%，农村30%。

八、高血压管理

对辖区高血压人群进行指导干预，为35岁以上的初诊患者测量血压，确诊的高血压、患者建立健康档案，纳入慢性疾病管理，每年进行一次健康体检，并定期随访，同时做好用药、饮食、运动、心理等健康指导。高血压管理率城市≥50%，农村≥30%。

九、糖尿病管理

对辖区糖尿病人群进行指导干预，每年为辖区内确诊的糖尿病患者建立健康档案，纳入慢性疾病管理，每年进行一次健康体检，并定期随访，同时做好用药、饮食、运动、心理等健康指导。糖尿病管理率城市≥60%，农村≥30%。

十、重性精神疾病管理

对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，建立健康档案，在专业机构的指导下，对其进行随访和康复指导，并做好相关记录，重性精神疾病患者管理率≥50%。

十一、卫生监督协管服务

对辖区内食品安全信息、职业卫生、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血，每年进行四次巡访，发现相关信息及时向卫生监督机构报告。协管报告率100%。社区服务工作计划篇3

20xx年度我程桥街道社区卫生服务中心按照基本公共卫生服务工作要求与区疾病预防控制中心的全年工作目标，为广大适龄儿童提供一类疫苗的免费接种工作，现将今年的主要工作小结如下：

一、常规免疫

1、20xx年共计出生儿童419人，完成新建儿童419人，发放卡439人（外地流入本地的无卡儿童20人），接种儿童2108人，完成一类苗接种7029个针次，其中三例疑似预防接种异常反应。

2、本辖区内出生儿童全部按照规定免疫程序进行疫苗接种，以确保适龄儿童进行疫苗的及时接种。清理往年掉、漏、建证、卡儿童，并按免疫程序要求进行疫苗补种，并同时建立证、卡管理，对流动儿童同样按照规定进行规范化管理和免疫接种。

3、根据麻疹疫苗的强化免疫及查漏补种工作安排，我们于1月5日—1月12日对本辖区所有8月龄-6周岁儿童进行了麻疹疫苗的查漏补种工作，共计检查223人次，完成补种312针次，在十二月份完成糖丸查漏补种工作，完成补种人次11人，

4、本着自愿自费的原则对部分儿童提供二类疫苗的接种工作，全年共接种二类疫苗2572针次，无一例投诉。

二、计划免疫针对的传染病发病情况：

对我中心门诊传染病漏报工作每季度进行检查，无一例漏报传染病

三、宣传培训

20xx年4月25日是计划免疫宣传日，对计划免疫相关知识开展宣传和咨询活动，共发放宣传资料150余份，悬挂条幅1幅，张贴宣传展版3张，设立咨询台1处。同时进行了扩大免疫规划知识宣传，重点对留守儿童及流动的人群，我辖区还将加大宣传力度，努力将工作做到最好。

四、积极推进信息化工作的开展

我社区卫生服务中心已在今年四月份完成了信息化门诊工作，并于4月20日正式投入使用。

五、存在的问题：

1、本辖区流动人口较大，新生儿摸底不到位，建证建卡未能达到100%，尤其是外地计划外生育的儿童，家长及其不配合，不愿及时接种，致使本辖区的接种率存在小幅度的下滑趋势。外出和外来人口的计划免疫管理工作艰巨。

2、扩大免疫规划宣传覆盖率未达100%的标准

六、下一步的工作

1、坚强对常规报表的审核、验收。

2、加大主动监测工作，积极主动按要求上报计划免疫针对传染病疫情。

3、继续做好预防接种证的查验和上级部门交办的其它工作。

xx街道社区卫生服务中心

20xx.12.31社区服务工作计划篇4

一、项目名称：

“情暖心田”老年社区服务计划

二、社区背景：

根据对小蒸社区的了解和社区居委会的介绍，该社区位于贞溪北路，社区总面积为1.9万平方米，社区拥有居委会，街道，社区医院，学校等组织。共有居民住宅10幢，还又26个村住户构成非常的复杂，男女比例均衡，但是老年人非常的多，其中在农村几乎每家都有一两个老年人，其中也包括中年丧子的孤老，还有的就是子女都不在身边的，对生活不能自理、子女不便或根本无亲属照料，且个人又愿意过集体生活的老年人也大有人在，他们很需要在晚年生活过的充实丰富，也很需要得到照顾，尤其是子女在身边的关爱，所以一些老年人无论是心里还是生理都不是很健康，社区也没有像样的老年活动场所和老年特别照顾计划，虽然有开心过，但是不到一年时间就全部关闭了，这样老年人就失去了他们的空间，我认为社区因该多关心这类老年人活动场所。更加提高老年人的生活质量和对老年人的关心帮助。

三、问题和需求：

老年人是对社会和家庭都作过巨大的贡献，但是有的老人中年丧子，成了孤老，还有的老人受到歧视和不尊重，他们感到生活单调乏味，活着失去了价值，没有意义从而非常的失落和沮丧，经常愁眉不展。还有一些子女在外不经常回家的，那些老人心里都很紧张，也一直很牵挂，孤独感，自卑感等消极情绪最为严重，一旦有了这种消极的情绪他们的健康也有了影响，人到老年，精力、体力、脑力都有所下降，有的生活还不能完全自理，希望得到关心照顾。子女的孝顺，将会使他们感到老有所依。老年人都希望自己有个和睦的家庭环境，不管家庭经济条件如何，只要全家和睦，邻居关系融洽，互敬互爱，互相帮助，老年人就会感到温暖和幸福。老年人丧偶后生活寂寞，想找个伴在身边。没有了子女他们需要的社会对他们的关爱照顾，来温暖他们的心田。使他们不在感到孤独和无助，他们也多么希望社区开办一些老年活动，来展示他们的才艺，施展他们的才华，使他们觉得自己不是那么的不中用，使他们感到生活的价值所在。让他们老来幸福而不是悲哀。组织个好的老年社会团体，让他们通过一些团体活动调试好的心理再次找到自己的社会位置，使老年期内的生活丰富多彩而又意义。

项目对象：

住在小蒸社区的孤老和子女出门在外的居民。

一、项目目标和意义：

(一)总目标：让这些中年丧子的老年人和子女不在身边的老年人得到关爱使他们在晚年生活上，精神上得到慰籍，不在悲观，更好的面对生活，让他们更有自信，找到生活的乐趣。使他们的老年生活丰富多彩，健康快乐。

(二)具体目标：

1、接触和探访愿意接受帮助的老年人，并了解他们需要，为了老年人能够了解这些活动。

2、与受帮助的老年人建立长期的帮助关系，提供适当的帮助。从而使他们感到温暖。

3、每周与志愿者一起去受帮助的老年人的家里探访，“进老年人门、知老年人情、解老年人难、暖老年人心”等活动，帮助打扫卫生，陪他们聊天，一周至少两次左右，他们感受到子女不在也不寂寞不孤独。

4、建立老年人关照小组，让低龄且身体尚好的老年人自愿为左邻右舍孤寡，老年人提供生活和安全关照，以确保他们“小事不出社区，难事有人帮助”。

5、每月举行主题活动，如节日晚会，小组活动、讲座等让老年夫妇减轻由于丧子给他们带来的痛苦，帮助他们能积极的面对生活。

6、医疗保健就医帮助服务，他们享受方便、价廉、优质的服务使老年人在社区一般疾病可得到治疗，急症、重症能及时得到抢救，对日常医疗保健能提供咨询指导，对半自理、无自理能力的有条件提供全方位的照料。

7、举办读书班、辅导讲座等形式，定期组织老年人学习形势政策、政治理论和法律法规，确保他们紧跟形势不落伍。

8、兴建一批老年人活动场所;充分利用社区文化资源丰富、文艺人才众多的优势，成立老年体协、老年书协、老干部艺术团等文体组织，广泛开展丰富多彩的文体娱乐活动，注重用健康有益、积极向上的文化占领老年人的活动

二、项目服务方案：

第一次，

1、目标：让老人能够认识到我们服务的目的，希望需要帮助的老人能积极的配合，从而了解老人的需求。

2、日期和地点：xx年6月1日。拜访需要帮助的老人家中。

3、活动主题：到老人家去接触老人，给老人介绍我们本次来的目的，以及相关的服务活动，然后发给他们一些资料，并对其耐心的讲解，直至他们明白我们的目的。

4、工作人员的角色：创始者，引导者。

5、所需要的资源：笔，纸。

第二次，

1、目标：老人相互认识，了解老人作息安排和兴趣爱好，与老人们建立系友好的关系。

2、日期和地点：xx年6月20日，社区老年活动中心二楼活动室。

、活动主题：让这些老人聚集在一起首先来自我介绍一下，大概需要10分钟的时间来互相的认识彼此。然后老人间来做个热身游戏“猜手指”使他们再一次的沟通交流了解，使气氛更加的活跃起来。

4、工作人员的角色：创始者，引导者。

5、所需要的资源：笔、纸、茶。

第三次，

1、目标：带老人一起分享自己所知道的生活保健知识，尽可能减少老年人生病。带着老年人一起做“十二招健身操”，促进小组的沟通，活跃小组气氛。

2、日期和地点：xx年6月23号，社区老年活动中心二楼活动室

3、活动主题：首先让老年人坐下来看一篇关于老年人的生活保健的知识，有了这样的认识以后疾病才能远离他们，半个小时以后，然后教他们做健身操，舒展一下筋骨，有益健康。

4、工作人员的角色：鼓舞者，引导者。

5、所需要的资源：投影机，光碟。

第四次，

1、目标：鼓励老人积极的分享自己所知道的生活小常识、小窍门，以帮助他们提高老年生活质量。

2、时间和地点：xx年6月26号，社区老年活动中心二楼活动室。

3、活动主题：1.分享、学习生活小常识。老年人中各自交流提高他们的社交。

4、工作人员的角色：观察着和学习者。

5、所需要的资源|纸、笔、茶。

第五次，

1、目标：让老人感到温暖，感到亲切。感受亲人在身边的滋味，不在孤独。

2、时间和地点：xx年6月26日，老年人家中。

3、活动主题：招募一些志愿者然后组织他们到老人家里去帮助打扫卫生，陪他们聊天，让他们感到亲人在身边的温暖。

4、工作人员的角色：创始者，领导者。

5、所需要的资源：抹布，拖把，洗洁精。

第六次，

1、目标：让老人找到自信，找到活这的价值，减轻他们的痛苦，帮助他们积极的面对生活，让他们充满快乐。

2、时间和地点：xx年6月29日，社区活动广场。

3、活动主题：与社区街道合作，每月至少举行一次主题活动，可以是庆祝节日，如“重阳节”、“端午节”等，给老年人送上节日的祝福，每个老年人更具自己的特长来表演，让他们的才艺得到施展，最后以拍照做个留念，重新找回自己的自信，感受温暖。

4、工作人员角色：引导者，记录者，评估者。

5、所需要的资源：照相机，胶卷，影响，一些道具。

第七次，

1、目标：给老年人一个健康的身体面对生活。

2、时间和地点：xx年7月1日，社区医院。社区服务工作计划篇5

社区是养成教育的一个基地，也是学校德育工作的一个十分重要的.场所，是学生体验社会主要阵地。社区的自然环境和人文环境在孩子的成长过程中有着重要的意义。充分利用社区教育资源，把孩子带进社会大课堂中，对于发展教育，促进健康成长有着举足轻重的作用，而学生的参与也为社区提供了鲜活的力量。为此特制定如下计划：

一、指导思想

以“以德治国”的重要思想为指导，以国家“公民道德实施纲要”为依据，以“五爱”为基本要求，坚持家庭教育、学校教育与社区教育相结合，全方位、多渠道地开发社区德育资源，努力构建齐抓共管、立体开放的社区道德建设的教育管理体系，营造良好的育人大环境，达到“社会育人”和“育社会人”目的。使学生具有良好的公民道德意识，在社会实践中成为文明的小主人，生活的小主人，健康的小主人，劳动的小主人，学习的小主人。

二、具体措施

1、开展美化社区活动，对学生进行环保教育。组织各种志愿服务小队，行走穿梭于街头巷尾，做些力所能及的劳动：擦窗、绿化、清洁、除白色垃圾等等。让学生认识到这是我们的社区，这是我们的家庭，这是我们应该爱护的地方，增强环保意识。

2、开展社区互动弘美德活动，让孩子们孝敬长辈，关心他人。定期组织学校到敬老院、社区慰问孤寡老人，要求每个班级都能与孤老结对，学生们定期上门慰问，帮着打扫，陪着聊天。

3、为加强未成年人思想道德建设，减轻学生课业负担，学校利用有限的教育资源尽可能地为学生创造条件，开设活动场所，以丰富学生的课余生活。学校在寒暑假、节假日开放电脑房、图书阅览室、体育场，配备专职辅导教师进行管理和辅导。

4、学校与社区委员会结对子，同时要求各班制定详细的社区活动计划，并定期与街道负责人联系，组织志愿者到结对社区报到，参加为民服务小队，一起进入社区走上街道，配合社区干部开展各类文艺宣传活动、劳动服务活动。

5、聘请法院、交警队、综合治理办公室的同志，来校做专题讲座。

6、为创设良好的学校周边环境，要与学校所在社区委员有关负责人交涉，并得到全体家长委员会成员的支持，保障学生安全上学、放学。

7、发挥社区优势，建立多种类型的小阵地。社区中拥有各种教育活动资源，都可作为社区少先队活动的小阵地。根据活动的类型建立不同的活动阵地。

总之，充分利用社区教育资源，把孩子带进社会大课堂中，对于发展教育，促进健康成长有着举足轻重的作用，而学生的参与也为社区提供了鲜活的力量。社区服务工作计划篇6

20xx年，我中心将根据省卫生厅妇社处已下达的工作计划要点和科教处《关于加强卫生人才队伍建设的意见》，结合辖区居民的需求和本中心的工作实际，认真制定切实可行的工作计划和实施方案。重点工作如下：

一、强化社区卫生服务品牌意识

1、积极申报社区卫生服务人才培养示范基地，继续做好全科医学和社区卫生服务的培训和带教工作。争取成为全科医学研究基地。

2、中心改迁后，将集众家之长，兼收并蓄，做好示范中心的创建工作，响应合肥市政府的号召，在八统一的基础上更上一层楼。

4、积极开展国内外学术交流活动。利用本中心得天独厚的优势，依托省立友谊医院，邀请知名专家到本中心长年指导工作。

二、贯彻落实社区卫生服务方针政策

贯彻落实上级卫生主管部门有关社区卫生服务的方针政策，吃透上级下达的每一份文件精神，认真规划实施。继续加强妇幼保健和健康教育工作，促进落实基本公共卫生服务逐步均等化的各项措施。

三、完善组织管理提升服务能力

进一步完善社区卫生服务中心的组织管理和制度建设，提升服务能力。今年将继续为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案,重点做好60岁以上老人、妇女儿童、慢性病人、残疾人等重点人群的建档工作。已建立的健康档案通过规范化管理，发挥健康档案的实质性作用。在更新辖区居民健康档案的基础上,建档覆盖率计划达到80%。同时加强对慢性病老人进行健康管理。积极探索实行“首诊在中心、大病去医院、双向转诊、分级负责”的管理模式。

四、努力提高社区卫生服务队伍水平

1、加强社区卫生服务人员培训，未经培训的人员继续参加省级卫生行政部门认可的全科医师和社区护士岗位培训和各项社区卫生服务技能培训。

2、继续开展全科团队培训工作，坚持每周三下午组织中心人员学习有关全科医学和社区卫生服务方面的新理念和新技能。

3、要求中心中级以上的中青年专业技术人员必须达到继续医学教育规定的学分。鼓励积极撰写全科医学和社区卫生服务科研论文，争取参加高品质的学术交流或骨干培训班。

五、完善社区卫生服务的主要功能

(一)、认真落实预防保健制度

1、掌握辖区居民的总体健康状况及影响居民健康的主要危险因素，认真制定社区健康促进规划及实施计划，在街道办事处的积极配合下，每月至少举办一次健康教育讲座，根据“卫生宣传日”和突发性公共卫生事件确定宣传主题，提供有针对性的科学健康信息。

2、社区常住人口的预防保健主要指标处于良好水平。

(1)、法定传染病报告率100%;

(2)、计划免疫接种率不低于95%;

(3)、7岁以下儿童保健管理率逐年上升;

(4)、孕产妇保健管理率逐年上升;

(5)、35岁以上患者首诊测血压比例不低于90%;

(6)、60周岁以上的老年人高血压规范化管理不低于85%，并建立专项健康管理档案。

(二)、为居民提供方便、快捷、高质量的医疗服务。

1、全科医生熟练掌握相关基本理论和基本技能知识，正确处理社区常见健康问题。

2、及时提供家庭出诊、家庭访视等家庭卫生服务。对特殊

人群实行动态服务。

3、继续开展中成药、针灸、推拿、火罐、敷帖、刮痧、熏洗、穴位注射中医药服务。

(三)、提高康复和计划生育技术服务社区服务工作计划篇7

为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，提高慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20xx年慢病工作计划。

一、工作目标

扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

（一）高血压工作目标

1、发现并登记高血压患者800余名；

2、对至少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并至少登记高危人群100名；

4、高危人群每年至少测血压1次的比例达50%；

5、高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民每年至少测1次血压的比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

（二）糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者240名；

2、至少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；

3、发现并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

二、主要内容和工作任务

1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上，年内动态管理率达10%以上。

3、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。

4、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必须落实实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。

三、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡医进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

四、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

五、督导和考核

1、我中心负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制定，加强自我检查。社区服务工作计划篇