中职专业课-外科护理技术课件工作任务四项目一项目二腹部损伤、急性化脓性腹膜炎病人的护理

腹部疾病病人的护理腹部损伤病例男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。体格检查

T38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。辅助检查Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。诊断

1.急性弥漫性腹膜炎:急性胰腺炎

2.胆囊炎、胆石症【住院经过】病人入院后经急诊检查和手术前准备后（包括心理护理、禁食、胃肠减压、补液、止痛、有关疾病知识、手术方式及手术前后配合方法介绍等），病人焦虑减轻，生命体征平稳，于2006年7月20日入院当天急诊在全麻下行剖腹探查术、腹腔引流术。术中见腹腔内有中等量咖啡色渗液，胰腺局限出血坏死。术后严密观察病情变化、吸氧、呼吸机补助呼吸，禁食、TPN及肠内营养支持，给予抗生素、止血药物预防感染和出血；给予双套管冲洗引流、保留导尿第一系列治疗和护理。病人病情稳定，于术后第2d停用呼吸机，第3d拔除导尿管后自行解尿，第6d停止吸氧，呼吸平稳，20次／min，第12d拔除双套管。病人生命体征平稳，腹部症状消失，精神、食欲好，于8月12日出院。学习目标掌握化脓性腹膜炎病人的临床表现化脓性腹膜炎病人的护理评估、常见护理诊断/问题和常用护理措施熟悉化脓性腹膜炎的处理原则健康教育内容了解化脓性腹膜炎的常见原因和病理生理变化分类护理评估健康史身心状况诊断检查单纯腹壁损伤一般创伤的表现：疼痛、压痛、肿胀，瘀斑实质性脏器破裂内出血。出血多者可出现休克；肝、胰破裂可出现明显的腹膜刺激征空腔脏器破裂弥漫性腹膜炎。腹膜刺激征明显，可有气腹1.血常规检查：注意RBC、HB、HCT、WBC变化2.尿常规检查3.血、尿淀粉酶检查4.X线检查5.B型超声波检查6.诊断性腹腔穿刺7.诊断性腹腔灌洗8.腹腔镜检查护理诊断㈠气体交换受损与合并胸、脑损伤有关㈡组织灌注不足与合并内脏损伤有关㈢疼痛与损伤有关㈣皮肤完整性受损与钝性暴力或锐器伤有关㈤有感染的危险与损伤有关㈥活动无耐力与严重损伤、疼痛、休克有关㈦焦虑和恐惧与突然遭受暴力致伤有关处理原则现场急救：首先处理威胁生命的因素，如依次处理心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等非手术治疗：适用于暂时不能确定有无内脏损伤者及诊断明确，为轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征稳定者措施为：输血、输液，应用抗生素，禁食，营养支持手术治疗：适用于已确诊为腹内脏器破裂者及在非手术治疗期间出现以下情况者：①早期出现休克征象者②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者③有明显腹膜刺激征者④有气腹表现⑤腹部出现移动性浊音者⑥有便血、呕血或血尿者⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者护理措施㈠处理腹壁损伤㈡严密观察病情变化㈢卧床休息，少搬动病人，禁止使用止痛剂㈣禁食、胃肠减压㈤按医嘱积极补充血容量，防治休克㈥应用抗生素防治腹腔内感染㈦心理护理㈧开放性损伤常规注射TAT㈨尽快做好手术前准备㈩术后护理急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎是指由化脓性细菌所引起的腹腔壁腹膜与脏腹膜的急性炎症解剖生理概要分类护理评估健康史身心状况诊断检查原发性腹膜炎：血源性感染，多见于儿童，病源菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌继发性腹膜炎腹腔内脏器穿孔腹腔内脏器损伤破裂腹腔内脏器炎症扩散腹部手术污染、吻合口瘘症状：1.腹痛：最主要的症状，为持续性、剧烈疼痛，原发病灶处最明显2.恶心、呕吐3.体温、脉搏变化：体温升高，脉搏加快4.全身症状体征：视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消失或移动性浊音阳性听诊：肠鸣音减弱或消失1.血液检查：2.腹部平片3.直肠指诊：直肠前壁饱满有压痛，提示盆腔感染或脓肿形成4.B超检查5.腹腔穿刺1.原发性腹膜炎:

脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味2.胃、十二指肠溃疡穿孔:色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）3.肠绞窄坏死:血性液，常有腥臭味4.阑尾炎穿孔:脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味5.出血坏死性胰腺炎:血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）6.肝脾破裂:鲜血，放置数分钟不易凝固护理诊断㈠体液不足与呕吐、禁食，腹腔内及肠道内液体积聚有关㈡疼痛与腹膜受炎症刺激有关㈢体温过高与感染毒素吸收有关㈣焦虑与疼痛及感染中毒有关处理原则消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使脓液渗液局限，控制及消散炎症护理措施非手术治疗的护理术后护理1.严密观察病情2.半卧位3.禁食4.胃肠减压5.保持水、电解质平衡6.抗感染7.营养支持8.镇静、止痛、吸氧：诊断不明或病情观察期间，暂不用止痛药物9.心理护理，做好术前准备1.观察生命体征2.体位3.补液与营养4.继续胃肠减压5.引流的护理6.应用抗生素7.镇静、止痛8.活动9.观察有无腹腔残余脓肿腹腔脓肿腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肋缘下或剑突下持续性钝痛，可出现呃逆，可出现胸水、气促、咳嗽、胸痛等表现出现典型的直肠和膀胱刺激征腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿脓肿未形成前采用非手术治疗，脓肿形成后，采用手术治疗。【护理】

（一）手术前护理1.焦虑

与病人病情加重，疼痛剧烈，对疾病担心、对手术不了解等因素想关；病人表现为情绪紧张，面色潮红，出汗，脉搏加快，易怒。（1）护理目标：病人能采取有效的方法减轻焦虑。（2）护理措施1）工作要认真、负责、严肃，以获得病人的信赖，建立良好的护患关系。2）加强与病人的沟通，耐心解答病人的问题，鼓励病人发泄。讲解腹膜炎的知识，手术的必要性，手术前后的具体配合方法。消除病人对手术的顾虑，增强对疾病治疗的信心。3）病人胰腺已发生出血坏死，应将手术的危险性及术后可能发生的并发症告知家属，并鼓励家属安慰病人，以消除其不良情绪。（3）护理评价：经上述护理措施后，病人焦虑情绪减轻，紧张情绪有所缓解。2.舒适改变

上腹剧痛与胰腺及周围组织炎症刺激相关；病人表现为表情痛苦，强迫体位，呻吟。（1）护理目标：病人耐受程度提高，疼痛减轻。（2）护理措施1）密切观察病情变化，疼痛的性质、部位和程度。2）禁食、胃肠减压引流，以减轻对胰腺的刺激，抑制胰腺的分泌。3）根据医嘱给予善得定抑制胰腺分泌，用药后观察药物效果。4）协助病人变换体位，将膝盖弯曲靠近胸部以缓解疼痛，按摩背部，增加舒适感。5）做好急诊术前准备工作，包括备皮、配血、做药物过敏试验及麻醉准备。（3）护理评价：给予上述护理措施后，病人主述疼痛较能耐受，经必要的术前准备后，于入院当天顺利进行手术。（二）手术后护理1.有体液不足的危险

与大量体液丢失在胰床周围、腹腔、胃肠道内；频繁呕吐；禁食和胃肠减压有关。（1）护理目标：病人生命体征维持在正常范围内，水、电解质保持平衡，无休克发生。（2）护理措施1）记特别护理记录单，密切观察生命体征、意识状态、皮肤黏膜状况、伤口渗液、引流管引流量，准确记录24h出入水量水、电解质失衡状况、每小时尿量。2）根据医嘱早期迅速补充液体和电解质，输全血、血浆，根据脱水程度调节输液速度，安排好输液顺序。3）根据医嘱给予氨甲苯酸和维生素K，以预防和减少病人术后出血。（3）护理评价：病人生命体征平稳，出现低钾血症（K+2.6mmol/L）,经补钾后达到正常值，无休克发生。2.低效性呼吸型态

与麻醉，术后切口疼痛，重症胰腺炎导致成人型呼吸窘迫综合征有关；表现为发绀，呼吸困难，呼吸浅快，28次/min，不敢深呼吸和咳嗽。（1）护理目标：病人呼吸平稳，呼吸道通畅，无肺炎、肺不张发生。

（2）护理措施1）观察病人呼吸型态，根据病情监测血气分析。观察病人有无发绀、呼吸困难发生。2）给予气管插管呼吸机辅助呼吸。3）停呼吸机辅助呼吸后，给予鼻导管吸氧3L/min.4）协助病人取半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。5）保持呼吸道通畅，勤翻身、拍背，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、吐痰。6）给予雾化吸入，每日2次，每次20分钟。（3）护理评价：病人第二次术后呼吸机辅助呼吸2d后，鼻导管吸氧3d，呼吸平稳，20次/min，血气分析正常，无肺部并发症发生。3.营养失调，低于机体需要量与恶心、呕吐、禁食使病人营养摄入减少，疾病和手术的应激使病人处于高代谢状态有关。（1）护理目标：维持病人营养需要量，逐步恢复经口进食，避免胰腺炎加重或复发。（2）护理措施1）术后予禁食和胃肠减压，避免因进食引起胰液分泌增多，加重病情。向病人讲解禁食的重要性，以取得病人的配合。2）给予全肠外营养（TPN）支持，作好TPN护理，观察有无感染、空气栓塞、高渗透性非酮性昏迷等并发症。4～6h测血糖1次，维持尿糖（±）～（+）。3）术后第10d，病情稳定，血淀粉酶恢复正常，自空肠造瘘管给予要素饮食，由/向/过渡，病人出现腹泻，注意控制滴入量和速度，并继续观察。4）术后14d改为经口进食，逐渐增加营养，限制高脂肪食物，因脂肪食物可促使胆汁分泌，胆汁又激活胰腺分泌各种消化酶，加重病情。饮食由流质逐步过渡到低脂糖尿病半流质，再进低脂糖尿病饮食。（3）护理评价：病人经全肠外营养，全肠内营养支持，目前已恢复经口饮食，无并发症发生。病人营养状况得到改善，逐步康复。4.有双套管引流失效的可能

与引流管滑脱、扭曲、堵塞、负压太小而吸引无效；逆行感染；负压过大致组织损伤；胰液腐蚀引流管周围皮肤导致皮肤损伤有关。（1）护理目标：保持双套管有效引流，无逆行感染，无引流管口周围皮肤损伤。（2）护理措施1）妥善固定，每根双套管分别作好标记，上方置护架。持续腹腔灌洗，经细硅管注入生理盐水（内加抗生素）稀释腹腔内分泌物，出水管用双腔负压管引流，内管接负压吸引，外套管露出皮肤，用棉垫覆盖。2）保持通畅，避免引流管扭曲、受压，经常挤捏，维持一定负压以防堵塞，但吸引力不宜过大，以免损伤内脏组织和血管。3）由于坏死组织脱落，稠厚脓液堵塞管腔，用20ml无菌生理盐水缓慢冲洗，效果不佳，故在无菌条件下更换内套管。4）观察并准确记录24h引流液色、质、量，观察引流液是否呈血性，或含有胆汁、胰液或肠液，判断有无出血、胆瘘，肠瘘或胰瘘的发生。5）严格无菌操作，每日更换引流瓶，冲洗液现配现用。6）引流管周围皮肤的保护：局部涂氧化锌软膏，防止胰液腐蚀。7）动态监测引流液的胰淀粉酶值和细菌培养。（3）护理评价：病人病情稳定，血白细胞计数正常，腹腔引流液逐日减少，无引流管周围皮肤损伤，于术后12d拔除双套管。5.有关出院康复知识缺乏

与以前未经历过手术，对术后康复知识缺乏有关。（1）护理目标：病人和家属能复述并理解康复知识。（2）护理措施1）帮助病人及家属正确认识诱发本病的基本原因和易复发的特性。2）告知病人喝酒与胰腺炎以及胰腺炎与腹膜炎之间的关系，并强调戒酒的重要性。3）告知病人维持低脂肪饮食和少量多餐进食的方式的重要性。4）告知病人糖尿病饮