广中医一院中西医骨伤科

1.应力遮挡：骨哲应用内外固定后,两种或两种以上具有不同弹性模量的骨和固定材料就随之组成一个机械系统,由于固定材料的弹性模量较高，加载后则会出现弹性模量较大的固定材料承担更多的负荷来保护另一个具有较低弹性模量的材料，从而使较低弹性模量的材料所承担的载荷减少,这种固定材料对骨骼生理应力的分流现象称为固定材料对骨骼的应力遮挡。2.应力遮挡效应：这种固定材料对骨骼生理应力的分流现象称为固定材料对骨骼的应力遮挡。由于固定材料的力学分流对骨骼造成强度降低及愈合延迟等生物影响效应，称为应力遮挡效应。是影响骨折愈合的重要负面因素之一。应力遮挡效应的大小不但取决于固定材料的应力分流，更主要地取决于骨折断端间的应力传导。。应力遮挡效应不但与固定材料的强度有关，也与临床医生对骨折愈合的理解，以及术后对功能锻炼的指导等密切相关。3.纵向叩击痛：沿肢体轴向叩击肢体远端，在远离叩击处疼痛为阳性，多见于骨、关节的急性损伤。4.骨摩擦音：由于骨折断端相互触碰摩擦而产生，一般在局部检查时手触摸骨折部而有感觉。当关节有摩擦音，提示关节病变，如骨性关节炎关节表现为粗糙的摩擦音。5.骨传导音：对于一些不易发现或可疑的骨折，可将听诊器置于伤肢近端的适当部位，以手指或叩诊锤叩击肢端骨突，听骨传导音的强弱、双侧对比，如有骨折则骨传导音减弱。亦可用于检查骨折复位的情况，骨位好则传导音增强，骨位差则传导音变弱。6.强直性脊柱炎：是以中轴关节慢性炎症为主，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主。该病有明显家族聚集性，与人类白细胞抗原（HLA-B27）密切相关。诊断要点：1.下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；2.腰椎前后屈伸和侧方活动受限；3.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；4.双侧骶髂关节炎2级至4级，或单侧骶髂关节炎3及至4级。（如果患者具备第4条并分别附加1-3条中的任何1条，可确诊为强制性脊柱炎。此标准缺乏早期诊断强制性脊柱炎的敏感性。）7.类风湿性关节炎是一种以关节滑膜为主要靶组织的慢性系统性炎症性自身免疫性疾病。特点是多数关节对称性滑膜炎症，常从小关节起病，其次累及浆膜、心、肺、眼等结缔组织。病理：滑膜炎；关节软骨面破坏；软骨下骨质破坏诊断要点：1.晨僵至少1小时（6周或6周以上）。2.3个或3个以上关节肿胀（6周或6周以上）。3.腕，掌指关节或近端指间关节至少一个关节肿胀（6周或6周以上）。4.对称性关节肿胀（6周或6周以上）。5.类风湿关节。6.手X线变化。7.RF（类风湿因子）阳性。以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿性关节炎。（P438）8.膝关节损伤三联征（OT）内侧副韧带与前交叉韧带、内侧半月板同时损伤.多见于膝关节外翻暴力足够大时，关节短期（48小时内）迅速肿胀，活动障碍。是严重危害膝关节功能的复杂性损伤之一,且误诊率高,处理也较复杂。9.骨坏死：是指骨的血供中断后骨细胞和骨髓成分发生坏死的病理过程，X线上表现为骨质破坏区内无管结构的致密阴影。多见于股骨头，中医称为“骨痹”、“骨蚀”。10.脊髓休克：脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态，一般持续2-4周，这种现象称为脊髓休克。主要表现为在横断面以下脊髓支配的骨骼肌紧张性减退甚至消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失。实质性损害早期表现多出现在24-48小时内出现，后逐渐出现上级神经元瘫痪特征。终止标志为：肛门反射，龟头海绵体反射，跖反射（+）。是脊髓挫伤和多裂伤早期伴发的一种病理表现。11.脑震荡：是一种原发性脑损伤，属轻型脑损伤。一般是在头部遭受轻度暴力后，产生短暂意识丧失，随即清醒，有近事遗忘，无神经系统功能缺损表现。在肉眼下所见脑组织多无器质性损伤，但在显微镜下可见某些病理形态上的改变。中医属“头部内伤”范畴。一、颈椎病的检查1、椎间孔挤压试验：患者取坐位，可想患侧或健侧屈颈，亦可前屈后伸颈部，检查者双手掌面压患者头顶部加力，若出现颈痛且向上肢放射为阳性。多见于颈椎间盘突出者。2、臂丛神经根牵拉试验：患者取坐位，头微屈，检查者一手推患者头部向健侧，另一手握患侧腕部作相对牵引，若患肢出现放射痛、麻木为阳性，多见于神经根型颈椎病。3．椎动脉扭转试验：患者头向后仰并向侧方转动，若出现头晕，目眩，恶心，呕吐者为阳性，多见于椎动脉型颈椎病。二、脊柱侧弯测量方法及cobb意义方法：运用脊柱全长正位相X片测量。目的：通过对侧弯角度的测量评估侧弯严重程度1.首先确定侧弯的端椎。上、下端椎是指侧弯中向脊柱侧弯凹侧倾斜度最大的椎体。脊柱侧弯凸侧的椎间隙较宽，而在凹侧椎间隙开始变宽的第一个椎体被认为不属于该弯曲的一部分，因此其相邻的一个椎体被认为是该弯曲的端椎。2.划出上端椎上表面与下端椎体下表面所引出的垂线的交点3.两垂线的夹角就是侧弯的角度。如果终板不清，可用椎弓根替代。角度大于10°为阳性，称为脊柱侧弯。三、骨筋膜室综合症的诊断又称筋膜间隔区综合征，是指四肢骨筋膜间室的肌肉和神经因急性缺血而发生肌肉坏死、神经麻痹等一系列症状和体征。典型的5P征无痛：早期疼痛特点是呈进行性，在肌肉完全坏死之前持续加重，不因骨折固定或止痛药而减轻，被动牵拉痛。晚期由于神经功能丧失则无疼痛。苍白或紫绀：早期可出现紫绀、大理花纹，肿胀按之硬实等，晚期由于动脉关闭出现皮肤苍白。感觉异常：受累神经支配的区域出现感觉过敏或迟钝，晚期感觉消失。其中两点分辨觉的消失和轻的异常出现较早，有诊断意义。肌肉瘫痪：患肢肌力初起减弱，活动无力，进而功能逐渐消失。无脉：组织压升高到一定程度时，虽然小动脉关闭，或许尚不足以影响主动脉，并可在肢体远端扪及动脉搏动和毛细血管充盈，但若任其发展，组织内压继续升高，则会逐渐出现无脉。肌间隔压力测量筋膜间隔区组织压Whitesides测定：当组织压升高至较患者舒张压低于10-30mmHg，应实施筋膜切开术。四.孟氏骨折VS盖氏骨折孟氏骨折：尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位，是指尺骨半月切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、上桡尺关节脱位，而肱尺关节无脱位。是上肢常见、最复杂的骨折。间接暴力多见。分型：（1）伸直型—儿童、（2）屈曲型—成人、（3）内收型—幼儿盖式骨折：桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位，不稳定性骨折，儿童成人可见，20-40岁成年男性多见。分型：I型（稳定型）—儿童、Ⅱ型（不稳定型）—成人、Ⅲ型（特殊型）孟氏骨折盖氏骨折外伤史直接暴力伸直型—直接打击前臂上段背侧前臂桡骨背侧，前臂被机器绞伤屈曲型—肘关节微屈曲，前臂旋前间接暴力伸直肘关节伸直或过伸位，前臂旋后前臂过度旋前，腕关节背伸位，手部桡侧着地摔伤内收肘关节伸直内收后，前臂旋前分型伸直型儿童尺骨上1/3为斜型骨折，骨折断端向掌侧及桡侧成角，桡骨头向前外放脱位I儿童无移位或轻度移位的桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位，或尺骨下端骨骺分离屈曲型成人尺骨较高平面横型或短斜型骨折，骨折断端向背侧，桡侧成角，桡骨头向后外方脱位II成人移位的桡骨骨折脱位合并下尺桡关节脱位，骨折缩短移位严重，下尺桡关节脱位明显内收型幼儿尺骨喙突处横断或纵行劈裂骨折，多为青枝骨折，移位较少，桡骨头向外侧脱位III成人桡尺骨双骨折合并下尺桡关节脱位，成人骨折脱位移位严重，青少年桡尺骨双骨折位置较低，移位不大。表现共同压痛+骨折（畸形、异常活动、骨擦音）+脱位（空虚、畸形、弹性固定）+肿胀特有桡神经损伤X线摄片位置肘腕关节上下尺桡关节表现前臂正、侧位片桡骨头脱位—桡骨干纵轴线的延长线不通过肱骨小头的中心下尺桡关节脱位正位片—下尺桡关节间距超过2mm，儿童超过4mm侧位片—桡尺骨干交叉，尺骨头向掌侧或背侧移位。五．股骨髁上骨折骨牵引位置及原因（非标准答案，大家讨论下）伸直型：胫骨结节牵引原因：骨折线从前上斜向后下，远端向前移位，胫骨结节牵引有一个向后的分力，可至纠正远端向前移位。（敏娜）原因：1、为了恢复股骨的长度，纠正短缩移位2、骨折远端因受腓肠肌和膝后关节囊的牵拉向后屈曲、向前移动，可能压迫腘动脉和胫腓总神经3此处为成人肌力较强部位的骨折方法：穿针部位在胫骨结节向后两横指处，在此点平面稍微向远侧部位即为进针点，标记后消毒铺巾，局部浸润麻醉后，由外侧向内侧进针，以免伤及腓总神经，钢针穿出皮肤后，使两针距相等，酒精纱布保护针孔，安置牵引弓。牵引重量为7～8kg,维持量为3～5kg（佳佳）屈曲型：骨髁部冰锥或克氏针牵引骨折线由后上斜向前下，表现为近端内收向前移动，远端因受腓肠肌和膝后关节囊的牵拉向后屈曲，可能压迫腘动脉和胫腓总神经六．踝部骨折脱位分型 机制：诊断：病史+踝部骨折症状体征，软组织严重肿胀可见水泡，伴骨折脱位可见明显畸形+X线踝关节正侧位片分类：(看图P250)旋后-内收型旋后-外旋型旋前-外展型旋前-外旋型旋前-背伸型踝关节旋后位，距骨内收使踝关节外侧韧带拉紧踝关节旋后位，距骨外旋内侧三角韧带松弛，胫腓骨前下联合韧带紧张踝关节旋前位，距骨外展使内侧三角韧带拉紧踝关节旋前位，内侧结构紧张，距骨外旋使内侧三角韧带拉紧踝关节旋前位，高处坠落受背伸暴力Ⅰ度：外踝部撕脱骨折，外侧韧带损伤，位置较低，横断骨折；Ⅰ度：胫腓下前联合韧带撕裂或该韧带附着点撕脱骨折Ⅰ度：三角韧带撕裂或内踝撕脱骨折Ⅰ度：三角韧带撕裂或内踝撕脱骨折，位置较低Ⅰ度：内踝骨折Ⅱ度：距骨继续内收，挤压内踝部，可有内踝骨折，骨折线垂直Ⅱ度：距骨继续外旋，从前下向后上挤压外踝，腓骨螺旋形骨折，骨折线由后上向前下行走Ⅱ度：胫腓下前后韧带撕裂或附着点撕脱骨折Ⅱ度：距骨继续外旋，导致胫腓下前韧带撕裂.骨间韧带损伤或附着点撕脱骨折Ⅱ度：合并胫骨前唇骨折Ⅲ度：后踝骨折或胫腓下联合后韧带撕裂.该韧带外踝后部附着点撕脱Ⅲ度：合并腓骨骨折Ⅲ度：腓骨干骨折，呈螺旋型，骨折线由前上向后下行走Ⅲ度：合并腓骨骨折Ⅳ度：内踝撕脱骨折或三角韧带撕裂Ⅳ度：最严重，胫腓下后韧带撕裂或附着点撕脱骨折，后踝骨折Ⅳ度：胫骨远端进入关节面的粉碎骨折，又称Pilon骨折受伤机理（内外翻-内外前后踝）、撕脱(平行)&挤压(斜行)骨折线的不同，看图判断？P250七．股骨头坏死缺血坏死的原因：股骨颈骨折、长期应用激素、酒精中毒、无骨折的髋关节创伤、减压病、其他疾病。非创伤性股骨头坏死：定义：骨坏死-指骨的血供中断后骨细胞和骨髓成分发生坏死的病理过程。病因：1.糖皮质激素；2.酒精中毒；3.其它病因；病理：1、早期骨坏死：1.坏死前、后血管变化；2.脂肪骨髓坏死与造血髓组织坏死和再生；3.骨小梁的变化；2、晚期骨坏死：典型的晚期坏死分为五层：关节软骨坏死区、软骨下坏死区或中心死骨区、纤维肉芽组织区、增生硬化区或反应新骨形成区、正常骨小梁区。发病机制：1.脂肪栓塞；2.骨内小动脉损害；3.骨内小静脉淤积、骨内高压；4.血管内凝血诊断：1）激素酗酒疾病史2）症状：疼痛，髋部疼痛常最早，再膝部；跛行（前期疼痛，后期，疼痛不等长）3）体征：腹股沟中点附近可有压痛；髋关节半脱位时，可有屈德伦堡征阳性；髋关节活动不同程度受限4）影像学及病理学表现：①股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；②软骨下新月征阳性；③股骨头前外侧死骨；④ECT显示热区中有冷区；⑤MRI检查T2加权相有双线征；⑥骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁。治疗：一．非手术治疗1.保护性负重2.内治法：（1）中医治疗：气滞血瘀——行气活血，通络止血——桃红四物汤肝肾亏虚——行气活血辅以补益肝肾，强筋壮骨——偏阳虚右归丸；偏阴虚六味地黄丸痰湿郁结——行气活血辅以祛湿化痰——加味二陈汤（2）中成药：通络生骨胶囊，磷酸川芎嗪片3．外治法：（1）药浴：（2）外洗（3）中药贴敷4.高频磁场5.体外震波6.功能锻炼：筋骨并重，动静结合二．手术治疗：1.保髋手术：（1）髓心减压术：适用于I期，IIA.B期坏死（2）多条血管束植入术：III.IV期坏死2.人工关节置换术：IV期坏死，塌陷严重，年龄偏大者。八．骨髓炎（附骨痈）化脓性骨髓炎的感染途径：血源性感染，创伤后感染，临近感染灶蔓延至骨组织1.急性化脓性骨髓炎（附骨痈）定义：是化脓性细菌引起的骨膜、骨质、骨髓等所有骨及其附属组织的炎症。多见于10岁以下儿童，好发于四肢长骨，以胫骨上端，股骨下段最多见。致病菌为金黄色葡萄球菌。急性化脓性骨髓炎的病理改变：=1\*GB3①脓肿及骨坏死，=2\*GB3②骨膜下新骨形成，骨膜在未被感染破坏时，炎症刺激骨膜下形成新骨，可包绕死骨及其上、下活骨段表面，称为包壳；骨膜被破坏发生感染性骨缺损及病理性骨折。病理特点：骨质破坏、坏死和反应性骨质增生同时存在。1.脓肿形成；2.包壳形成；3.形成死骨。中医病因病机：1.热毒注骨；2.损伤感染；3.正气虚弱；临床表现：1.初期：明显全身中毒症状，突出症状是很快出现患处持续性剧痛，患儿经常啼哭，局部深压痛，肿胀局限在骨端。2.成脓期：发病后3-4天，症状、体征加重。患肢剧痛或跳痛，环形漫肿，压痛显著。一周后，剧痛可骤然减轻，整个患肢浮肿，皮肤红热，可触及波动感。3.溃脓期：骨膜下脓肿破裂后，脓液流到周围软组织内，引起软组织感染化脓。3-4周后穿破皮肤外溃，形成窦道。诊断要点：病史：既往化脓性感染病灶，或患肢有损伤史症状：全身高热，寒战，干骺端剧痛或胀痛，皮肤灼热，肢体呈环周深部压痛，肿胀明显，关节活动障碍实验室检查：血分析白细胞计数增高，血沉加快，C-反应蛋白增高，细菌培养阳性影像学检查：早期正常；2-3周后，骨质脱钙，干骺端处有一模糊区，骨膜反应或骨质破坏；4周后，出现死骨，骨破坏，新生骨。局部分层穿刺对急性化脓性骨髓炎的早期诊断有重要价值。鉴别诊断：骨结核：多数发病隐渐，初起全身症状和局部症状均不明显，关节穿刺有助于鉴别。X线表现以骨破坏为主，全身呈慢性消耗性病容，脓液有干酪样物质。化脓性关节炎：关节肿胀较早出现，活动受限明显，继而关节功能障碍，关节腔穿刺可抽出炎性混浊液或脓液。治疗：1）全身支持疗法2）合理选用抗生素：早期应用联合，有效，广谱抗生素，根据药敏试验及时调整。3）中医治疗：初期：清热解毒，清营退热，凉血解痉仙方活命饮，黄连解毒汤，犀角地黄汤加减成脓期：清热解毒，托里透脓-清热解毒汤，托里透脓散加减溃破期：扶正托毒，邪退正虚-托里消毒饮，八珍汤加减4)外治法：初期，成脓期-双柏散，金黄膏，配合夹板牵引防止畸形骨折脱位溃脓期，黄连解毒汤冲洗2.慢性化脓性骨髓炎(附骨疽)定义：多数由急性化脓性骨髓炎治疗不当或延误诊断，治疗发展而来。本病特点：感染的骨组织增生，硬化，坏死，死腔，包壳，瘘孔，窦道，脓肿并存。反复发作，缠绵难愈，病程可达数月数年数十年临床表现：静止期：没有全身症状，局部表现为酸痛，皮肤色素沉着，表面粗糙，皮下组织增厚，发硬，肢体增粗，畸形活动期：局部红肿疼痛，流脓或流液，长期不愈或反复发作，窦道口常有肉芽增生，长入窦道口边缘急性发作期：除局部红肿疼痛外，全身可伴有发热畏寒口渴等现象，周围皮肤出现有波动的肿块，压痛明显，可有脓液流出，小死骨片流出。诊断要点：病史：有急性骨髓炎或开放性骨折合并感染的病史症状：患肢长期隐痛，酸痛，局部有压痛，皮肤有长期不愈和或反复发作的窦道口，局部肌肉萎缩X线检查：骨干不规则增粗，增厚，周围由新生包壳，有大小不等的死骨。治疗：治疗原则：彻底清除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔改善局部血液循环，为愈合创造条件。非手术治疗：中医治疗：内热炽盛-清热解毒，托里排脓-五味消毒饮加减气血两虚-扶正托毒，补气化瘀-八珍汤外治法：窦道经久不愈，八二丹药线插入疮内外敷生肌玉红膏手术治疗：指征：死骨已分离清楚，有死腔伴窦道流脓，包壳已充分形成者。炎症控制后手术脊柱骨折脱位（这个应该考病例，个人觉得用处不大，大家自行复习啊，实在太多了）分类：屈曲型、过伸型、垂直压缩型、侧屈型、屈曲旋转型、水平剪力型、撕脱型三柱理论：分为前、中、后柱。前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前2/3;中柱包括后纵韧带、椎体及椎间盘的后1/3；后柱包括椎弓、关节突关节、棘突、椎板、黄韧带、脊间韧带、脊上韧带。意义：胸腰段脊柱(T10～L2)处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处，因此该处骨折十分常见1.简述脊柱骨折脱位稳定性VS不稳定性的区别：稳定性骨折：凡单纯椎体压缩骨折（即椎体压缩不超过1/2，不合并附件骨折或有韧带断裂）；或单纯附件（横突、棘突或椎板）骨折。不稳定性骨折：凡椎体压缩超过1/2,粉碎并压缩骨折,骨折伴有脱位，附件骨折或韧带断裂等.2.治疗原则：首先注意到脊柱损伤，不要在搬运或治疗患者时造成截瘫，或使已有的瘫痪症状加重，处理神经损伤时，同时必须将脱位整复，解除任何压迫，并牢固地固定骨折。3.诊断时应注意哪些变化：临床中，诊断脊柱骨折脱位的类型及移位情况时，应从以下几个方面观察脊柱的X线照片：①椎体是否有压缩、裂缝，压缩的程度，有无粉碎或脱位。②椎间孔、椎管是否有变形或有骨片进入。③椎间隙是否有变窄。④模板、椎弓根、关节突、横突、棘突等附件是否骨折。⑤棘突间的距离是否加宽。⑥棘突是否排列在一条直线上。⑦怀疑有椎弓根骨折时，应加拍脊柱斜位X线照片。4.诊断要点：①必须详细询问受伤病史。对任何高处坠落，重物撞击背部，颈部挤压等有可能使脊柱受伤的意外事故，均有可能发生脊柱骨折脱位的可能，详细询问受伤经过，以便分析判断损伤的轻重，属于何种类型，以及有无合并症。②脊柱损伤局部出现肿胀疼痛，不能站立，翻身困难及脊椎的各方向运动障碍。③检查骨折棘突，则有明显压痛，骨折处两侧肌紧张，棘突间距离改变，局部肿胀瘀斑，有纵轴叩击痛。④屈曲型可见后凸畸形，颈椎骨折则头颈倾斜。常用手托住头部，腰椎骨折可伴有腹胀痛、胃纳不佳、便秘、苔由薄白转为黄腻、脉弦数等里实证。如伴有脊髓神经损伤时，则出现截瘫，表现出损伤平面以下的部位麻木，无知觉，不能活动，二便排泄障碍。补充：胸腰段骨折脱位：胸腰段是胸椎后凸与腰椎前凸转折点，又是脊柱屈曲的顶点。暴力类型及损伤机制：1）屈曲型：最常见，椎体前方压缩性骨折，X线侧位片可见椎体楔形变2）屈曲牵张型：安全带损伤，多见于车祸，椎体前方压缩骨折，后部韧带软组织或骨组织撕裂3）屈曲旋转型：椎间关节脱位，损伤较严重4）压缩型：椎体爆裂性骨折5）平移型：强大暴力，脊柱骨折脱位，脊髓和马尾神经损伤严重，预后较差6）伸展型：高空仰面坠落，背部被物阻挡而脊柱过伸，前方韧带断裂，椎体横行撕裂，棘突互相挤压而断裂根据三柱原