某公司地表各单位案例回顾培训资料汇编

44-/NUMPAGES51省矾山磷矿地表各单位案例回顾培训资料汇编资料提供单位选矿厂硫酸饲钙厂磷肥厂机动处编制单位：安全处二0一三年四月十日编者说明本手册编制背景为加强地表安全管理，提高员工安全意识，顺利完成2013年安全生产目标。副总经理宝胜要求地表各生产单位将近几年本单位发生的、未遂的安全事故进行回顾整理，上报安全处，由安全处汇编成册。编制目的将本手册将作为安全教育培训的教材，利用班前、班后会、班组安全活动时间组织员工进行学习，找出事故原因，制定全面的防措施，预防类似事故发生。(填报附表1)手册简介本手册共收集69例案例，按照单位划分成四部分分别是：一、选矿厂事故案例；二、硫酸饲钙厂事故案例；三、磷肥厂事故案例；四、机动处事故案例；案例模式：1、事故简述；2、事故原因；3、防措施；编制中发现的问题：1、个别案例原因分析不全面、不具体。2、防措施不到位。问题描述与建议：如选厂案例1、岗位工卷进皮带，造成死亡事故。原文原因分析：安全意识淡薄，防护措施不到位。建议原因分析：对于本次事故分析从三方面入手人的因素：现场情景回放：侯某在工作中清理皮带上的废物时，由于自己不慎将手臂卷进皮带与滚筒之间。1）“不慎”思想方面的原因分析：（1）、思想麻痹大意；（2）、心情不愉快，精力不集中；（3）、困乏（4）、身体不适等其他；“不慎”行为上的原因分析：（1）违反劳动纪律；（2）违反操作规程；2、物的因素：（1）皮带运行速度是否安全？（2）操作人员与运行的滚筒之间是否有防护装置？（3）设备是否存在安全技术缺陷等其他原因；3、管理方面：（1）是否制定安全操作规程；（2）操作规程是否符合安全技术标准的要求；（3）操作规程落实情况：（4）车间、班组长是否进行巡检？（6）其他管理方面原因防措施制定：1、班前会班组长要认真观察、了解每个上岗前员工精神状态；2、岗中班组长要定期的巡回检查，发现员工有违反劳动纪律、违反操作规程等行为与时制止并记录。3、制定合乎标准、适用的安全操作规程；4、设备安装安全保护装置；完善岗位责任制，安全管理制度、操作规程；并定期考核。5、落实班组长、车间主任值班制度，定时巡检。6、其他必要措施。补充说明的问题：有很大一部分案例都发生在维修过程中与维修后启动设备时，这就要求各单位制定相应的维修作业程序。针对维修的所有危险因素，制定维修安全措施并监督执行。附表1案例培训学习记录培训时间培训地点组织单位培训方式案例名称事故原因补充容：防措施补充容：培训人员签名：安全处考核意见： 目录一、选矿厂事故案例 -1-1、卷进皮带造成死亡事故 -1-2、卷进皮带事故 -1-3、翻越管路致脚部扭伤 -1-4、清理原矿仓的矿石不彻底事故 -2-5、粉矿仓清理塌陷事故 -3-6、下楼梯不慎滑倒造成后背肌肉损伤事故 -3-7、敲击矿箱反弹倾倒事故 -3-8、腰部拉伤事故 -4-9、硝酸烧伤事故 -5-10、跨越栏杆受伤事故 -5-11、雪路滑倒造成左小腿骨折事故 -5-12、撬管路时撬棍撬脱事故 -6-13、滑到摔伤事故 -6-14、工具乱放事故 -6-15、监护不到位事故 -6-16、抬管配合不好事故 -7-17、浇铸锌合金事故 -7-18、吊装药剂桶砸伤事故 -8-19、干完活没有与时恢复安全护栏、安全盖造成人员掉下摔伤事故 -8-20、下楼梯滑脱事故 -8-21、阀门断裂飞出事故 -9-22、违反穿戴劳保规定的事故 -9-23、视线不佳事故 -9-24、上下协调不到位事故 -10-25、上下协调不到位无挂牌事故 -10-26、上下协调不到位无挂牌事故 -11-27、未挂牌事故 -11-28、违章指挥事故 -11-29、砸伤维修工脚部事故 -12-30、违反操作规程事故 -12-31、氧气表螺口间隙大未上紧事故 -13-二、硫酸饲钙厂事故案例 -13-1、高海棠伤脚事故 -13-2、永利、兵烧脚事故 -14-3、志安被硫酸烧伤事故 -15-4、锦忠被硫酸烧伤事故 -15-5、王建忠被大门压伤的事故 -17-6、志刚腰部受伤事故经过与事故分析 -18-7、军烧伤脚事故 -19-8、连霞伤脚事故 -19-9、郭志强被硫酸烧伤眼睛事故 -20-10、牛世阳撞车事故 -20-11、泉交通事故 -21-12、安刚撞车事故 -21-13、岳永香摔伤： -21-14、硫酸厂维修车间12.6工伤事故 -22-15、硫酸厂维修车间9.11宋吉奎硫酸烧伤事故 -22-16、硫酸厂化验员取样烧伤事故 -23-17、饲钙厂操作工左手小指扎断事故 -23-18、饲钙厂维修车间右小腿打伤事故 -23-19、饲钙厂操作工手指划伤事故 -24-20、9.28饲钙厂伤亡事故经过与教训 -24-21、饲钙厂高空坠落事故 -25-22、饲钙厂机械绞伤事故 -26-23、饲钙厂登梯作业摔伤事故 -27-24、胡艳明摔伤事故 -27-25、一车间二吸槽液位低导致尾气冒烟事故 -28-26、硫酸厂计量罐冒酸事故 -29-27、天车未遂事故 -29-三、磷肥厂事故案例 -30-1、詹克华脚趾骨折事故 -30-2、造粒车间来喜烧伤事故 -32-3、化验工任秀丽摔伤事故 -33-4、磷肥车间喷酸事故 -34-5、造粒班长宋灏伤脚事故 -35-6、粗肥烘干庄治斌工伤事故 -36-7、装车皮带机机架跌落事故 -37-8、造粒工俊文死亡事故 -40-四、机动处事故案例 -41-1、脚趾骨折事故 -41-2、胸部受伤事故 -42-3、手指损伤事故 -43-一、选矿厂事故案例1、卷进皮带造成死亡事故事故简述：2008年原因：安全意识淡薄，防护措施不到位。措施：1）职工清理杂物必须停车，严格操作规程，加强安全教育；2）对皮带的前后轮与皮带两侧加防护网，使运转的设备与操作人隔离开来；3）皮带运输机安装拉线开关，使员工能够紧急停车。2、卷进皮带事故事故简述：1997年4月在2#皮带处，碎矿运转班岗位工牛某在打扫后尾轮时，不小心被卷进皮带，所幸皮带松打滑，人员只有三根肋骨受伤骨折，没有造成更大的伤害。原因：劳保穿戴不整齐，安全措施不到位。措施：1）打扫卫生时必须停车；2）职工必须穿好工作服；3）对尾轮加防护罩。3、翻越管路致脚部扭伤事故简述：2006年原因：安全意识差，地面卫生清理不到位。措施：1）加强安全教育，提高安全意识；2）禁止随便翻越；3）与时清理卫生，做到工完、料净、场地清。4、清理原矿仓的矿石不彻底事故事故简述：2012年原因：员工安全意识差，清理原矿仓的矿石不彻底，措施：1)安全措施要到位，做好防护，安排监管人员；2）将原矿仓的矿石清理干净，检查确实安全后再进人操作；3）加强员工自我安全意识的教育。5、粉矿仓清理塌陷事故事故简述：2006年12月选矿厂因生产任务没完成，组织几个车间大约十几个人，清理碎矿车间粉矿仓，在清理过程中，有一人在仓口清理，十几个人站在仓的矿砂旁边看着。这时矿仓的矿砂突然往下塌悬，清理仓口人员急忙抓住安全绳往上跑，因仓人员太多，发现矿砂塌悬都慌了手脚，把清理仓子口人员用脚踩了下去，仓的矿砂将作业人员埋了一多半，仓人员马上进行施救，因抢救与时没有造成人员伤亡事故。原因：安全意识差，下仓人员太多，措施不到位措施：1）采用雷管处理；2）应用高压气管吹，人不用下仓；3）杜绝人下去清理。6、下楼梯不慎滑倒造成后背肌肉损伤事故事故简述：2007年9月，配药班某在配药过程中，下楼梯不慎滑到，将尾椎、后背肌肉损伤。休息15天。原因：梯子上有药剂较滑，本人不注意。措施：加强梯子、地面卫生的清理，对操作工要加强安全教育，上下梯子时，要抓住扶手。7、敲击矿箱反弹倾倒事故事故简述：2012年6月28日磨浮车间维修班四人清理检修现场，换下来的磁选机给矿箱体积较大，需解体后才能运出车间，在解体作业过程中，为便于切割马某用大锤击打侧立的矿箱底部以震掉矿砂，敲击导致矿箱反弹倾倒，将马某左小腿压住，后经职工医院检查，左小腿踝骨处骨折。原因：经验少，安全意识差，同班作业人员没有尽到监督职责措施：1）加强安全教育，提高安全意识；2）采取安全措施，消除不稳定因素；3）明确安全责任人。8、腰部拉伤事故事故简述：2012年12月28日磨浮运转班侯某，由于小浮选一精品位偏低，侯某将泡沫刮板和泡沫冲击水关闭后，去提取堵在二精吸矿管的编织袋，在提拉编织袋时致使腰部拉伤，跪地不起，班长王某发现后报告车间主任立即赶到现场，送到医院检查治疗，经检查腰间盘凸出，住院治疗1个多月，疼痛难忍。事故原因分析：1、直接原因：经过分析认为用力过猛，是造成的直接原因。2、间接原因：工艺存在缺陷。防措施：1、开展一次查思想、查隐患、查漏洞、查措施、查规章制度落实的自查活动，每位员工认真查找本岗位存在的事故隐患，危险点，对查出的事故隐患定人、定时间、定措施进行整改。2、进行工艺改造，降低劳动强度。由原来的编织袋堵吸矿管，改造为插板式，这样既符合工艺要求，也减轻了员工的劳动强度。9、硝酸烧伤事故事故简述：2008年1月，精尾车间运转班的胥某在给瓷过滤机加硝酸时，不慎把酸液溅到鞋上，当即用水冲洗了脚部，没有发生意外，而第二天忘记了鞋子被酸液溅到的事情，穿了被酸液溅到的鞋子，发生了烧脚的事故。原因：缺乏对硝酸的危险性认识，培训不到位，没戴防酸服。措施：1）加强对职工的安全培训，了解硝酸的危害性，提高安全意识；2）配备防酸用品；3）完善加酸装置，防止硝酸溅出。10、跨越栏杆受伤事故事故简述：2008年12月运转班王某，精尾八角泵房岗位工当班时，跨越栏杆，不小心摔倒，导致腰部受伤，卧床静养。原因：安全意识差。措施：1）加强对员工的安全教育，提高安全意识；2）禁止跨越栏杆。11、雪路滑倒造成左小腿骨折事故事故简述：2012年原因：下雪路滑措施：1）加强安全教育，提高安全意识；2）上下山路要结伴同行，路滑地面小心行走，带拐杖辅助行走。12、撬管路时撬棍撬脱事故事故简述：2012年原因：操作不当措施：要稳妥操作，互相监督。13、滑到摔伤事故事故简述：2008年5月原因：未与时清理地面油污，现场照明视线不佳措施：1）应做到工完、料净、场地清，严格按照7S管理要求去做。2）夜间保证充足照明14、工具乱放事故事故简述：2005年8月原因：现场照明视线不佳，没有与时清理干净现场。措施：1）完工后与时清理地面卫生；2）禁止从高处落下；15、监护不到位事故事故简述：2007年原因：地面有冰，梯子没有放稳，人员没有监护到位措施：1）每个工作点必须指定一人负责安全监督；2)采取稳妥的安全措施后工作，严格遵守高空操作规程16、抬管配合不好事故事故简述：2003年原因：由于两人配合不好，没有统一指挥，专人监护措施：1）每个工作点必须指定一人负责安全，2）互相协调好，采取统一指挥的安全措施。17、浇铸锌合金事故事故简述：2005年7月原因：动锥部里有潮气，现场作业人员过多，吊车驾驶室玻璃不全。措施：1）浇铸锌合金前保证物件干爽无潮气；2）完善驾驶室的玻璃；3)减少操作人员，做好警戒，人员远离。18、吊装药剂桶砸伤事故事故简述：2007年3月，配药班某在卸车吊装药桶时，药桶从车上滑落，将右腿肌肉砸伤。休息一周。原因：没有挂牢就起吊，脱钩后使得药剂桶掉下来。措施：吊装设施要牢靠，吊装物下不准站人，严格按吊车操作规程操作。19、干完活没有与时恢复安全护栏、安全盖造成人员掉下摔伤事故事故简述：2004年7月磨浮车间部分人员在4号球磨机下清理矿砂，用吊车从4号球磨机前地板上的吊装口吊运矿砂，干完活后，没有与时盖上吊装口，也没有放任何警示牌和护栏人就撤了。在3号球磨机前干活的维修工干完活后，收工具和盘氧气、乙炔带，在盘带时氧气、乙炔带搅在一起，齐某就拽着氧气、乙炔带倒退着往4号球磨机方向拉，退着退着就掉到了4号球磨机前地板上的吊装口下一楼了，造成了骨盆粉碎性骨折原因：没有与时盖上吊装口，也没有放任何警示牌和护栏。措施：要按照有洞必有盖的原则，做好安全防护。20、下楼梯滑脱事故事故简述：2007年原因：1、工作鞋，鞋底后部花纹已磨平，变得光滑，没有与时更换新鞋。2、安全意识差，走路过急，没有认真把好扶手。措施：1）提高安全意识，处处注意安全，梯子要保持干净防滑；2）工作鞋底不防滑要与时更换。21、阀门断裂飞出事故事故简述：2007年2月10日原因：未与时检测管路短接，检测手段落后措施：1）勤检查勤监测，人要站在侧面，注意安全。22、违反穿戴劳保规定的事故事故简述：2006年原因：没按规定戴好防护眼镜措施：严格遵守操作规程和正确穿戴劳保的规定。23、视线不佳事故事故简述：2005年原因：对现场不熟悉，现场照明视线不佳措施：1)采取稳妥的安全措施后，再工作;2)夜间施工要安装照明。24、上下协调不到位事故事故简述：碎矿维修班雒某2006年1月6日，在焊6#漏斗时，维修工雒某1原因：上下协调不到位，检修时开停车没有明确责任人监管。措施：1）检修时明确责任人和安全监管员；2）上下协调要到位，并挂牌作业。25、上下协调不到位无挂牌事故事故简述：2006年9月白班，碎矿车间生产班开车运行，2#筛子漏斗堵矿，岗位人员发现后马上停车，车间维修工处理2#筛子漏斗，维修人员将8#皮带尾轮的堵头打开进行处理，因漏斗里的矿砂很多，就要开皮带往前拉一点，当时皮带上有人边处理边往漏斗里观察，这时皮带突然开起来，将维修人员拉进漏斗几米远，后经维修人员将其拉出，险些造成人身事故。原因：上下协调不好，捅漏斗时没有拉闸、断电、挂牌。措施：1）捅漏斗时要拉闸、断电、挂牌，上下协调好；2）开皮带时，皮带上不准站人处理。26、上下协调不到位无挂牌事故事故简述：2006年9月白班，碎矿车间生产班开车运行，2#筛子漏斗堵矿，岗位人员发现后马上停车，车间维修工处理2#筛子漏斗，维修人员将8#皮带尾轮的堵头打开进行处理，因漏斗里的矿砂很多，就要开皮带往前拉一点，当时皮带上有人边处理边往漏斗里观察，这时皮带突然开起来，将维修人员拉进漏斗几米远，后经维修人员将其拉出，险些造成人身事故。原因：上下协调不好，捅漏斗时没有拉闸、断电、挂牌。措施：1）捅漏斗时要拉闸、断电、挂牌，上下协调好；2）开皮带时，皮带上不准站人处理。27、未挂牌事故事故简述：精尾运转班某2006年7月在干燥1#皮带处，岗位工在滚筒里清理矿粉，没有执行挂牌操作，调度不知情的情况下，启动干燥机，因有矿粉压着，没有即刻旋转起来，所以没有造成人员伤害事故。原因：无挂牌检修措施：1）设备检修要断电，同时挂牌；2）与时通知调度，做好协调工作；3）设立监护人，明确安全责任。28、违章指挥事故事故简述：2005年5月原因：违章指挥措施：1）加强安全教育，严格按操作规程操作；2）根据现场情况正确指挥操作。29、砸伤维修工脚部事故事故简述：2012年7月15日原因：未按要求使用吊装设备，两人拆卸短接螺栓时，未与时沟通，维修班没有委派现场安全负责人措施：1）每个工作点必须有安全负责人，统一指挥，协调作业；2）采取安全措施，遵守操作规程。30、违反操作规程事故事故简述：2007年原因：磨光机在使用时，没有安全防护罩。措施：1）严格遵守操作规程，加强操作规程的学习。2）安全防护罩要齐全，不齐时禁止操作。31、氧气表螺口间隙大未上紧事故事故简述：2005年原因：安装方法不正确，安装后人员应站在侧方打开气瓶措施：1）严格遵守操作规程，细心作业。2）加强安全教育，提高安全意识。二、硫酸饲钙厂事故案例1、高海棠伤脚事故事故经过：2011年6月6日23:40左右，高海棠上夜班，在刷卡机前刷卡时，不慎踢到水泥块上，将左脚扭伤，经医院鉴定为左脚拇指骨折。事故原因：2011年6月6日，因刷卡机前地面混凝土破损，矿土建队将旧地面混凝土砸起，重新浇注混凝土地面，完工后，为防止人员踩踏混凝土地面，土建队用旧混凝土块将新浇注地面围住，由于没有安装警示照明灯，光线较暗，是造成事故的主要原因。高海棠在上夜班刷卡时，由于安全意识淡薄，精力不集中，是造成事故的次要原因。事故教训：此次事故的发生，说明个别员工安全意识淡薄，上班精力不集中，不能与时发现存在的安全隐患，缺乏自我保护能力，需要加强安全教育，避免事故发生。2、永利、兵烧脚事故事故经过：2010年7月16:30左右，焙烧炉发生出渣管堵塞现象，焙烧工兵停车时在打开排渣观察口时被喷出的热渣将脚面烧伤，随后焙烧工段长永利来到排渣观察口前用钢管捅排渣箱热渣，被再次喷出的热渣将脚烧伤。事故原因：（1）主要原因：焙烧炉排渣管堵塞后，热渣不能顺利排出，导致排渣箱积聚大量热渣，兵由于安全意识淡薄，对存在的安全隐患缺乏足够的认识，在没用采取安全防护措施的情况下，冒然将观察口打开，致使排渣箱热渣喷出；工段长永利缺乏安全意识，在兵被烧伤后，不接受教训，仍没采取必要的安全防护措施，擅自来到观察口前用铁管去捅排渣箱热渣，导致排渣箱热渣再次喷出。（2）次要原因：上一班焙烧工在停车后没有将排渣箱热渣与时排出，而将出渣滚筒停下，造成排渣管堵塞，排渣箱热渣无常排出。事故教训：发生此次事故，充分暴露出员工安全意识淡薄，对作业中存在的安全隐患没有预见，作业前不采取必要的安全防护措施，劳动保护用品穿戴不齐全，缺乏自我保护能力和对事故的预防能力，今后要加强安全知识学习，严格遵守安全操作规程，提高安全意识和自我保护能力，杜绝此类事故发生。3、志安被硫酸烧伤事故事故经过：2012年6月24日，厂停车进行设备检修，维修工维州等人更换一车间一吸酸泵。更换完成时，干吸工志安进行试泵。酸泵开启时，酸泵出口与管路连接法兰喷出硫酸，飞溅的硫酸将志安脚部烧伤。志安马上用清水冲洗脚部后，由值班长安排人员送志安到矿医院就医。事故原因：（1）维修工维州等人，责任心不强，麻痹大意，在更换完酸泵时，未对酸泵出口与管路连接法兰进行检查，酸泵出口法兰与管路法兰连接部位缝隙不匀，便通知干吸工志安试泵，致志安被喷出飞溅的硫酸烧伤脚部。（2）志安安全意识淡薄，进入岗位劳保不全，未穿防酸雨鞋。导致脚部被硫酸烧伤。事故教训：发生此次事故，充分暴露出员工安全意识淡薄，对作业中存在的安全隐患缺乏足够的认识，劳动保护用品穿戴不齐全，缺乏自我保护能力和对事故的预防能力，今后要加强安全知识学习，严格遵守安全操作规程，提高安全意识和自我保护能力，杜绝此类事故发生。4、锦忠被硫酸烧伤事故事故经过：2012年7月12日，厂停车进行设备检修，维修工锦忠受车间主任安排到一车间干吸大棚一吸酸冷器南部酸侧下方开口，以便清理酸冷器酸泥，此时，酸冷器副线管两端弯头阀，法兰已被拆开，放置在管架上面，副线管南侧弯头法兰位置正处在锦忠作业现场上方2米高位置。锦忠到达现场后开始作业，此时维修工维军等人准备安装已拆下的副线管，维军等人在没有通知锦忠停止作业离开现场的情况下，搬动副线管，致使副线管积存的硫酸流出，溅到正在下面作业的锦忠身上，造成锦忠胸部、腿部、脚部小面积被硫酸轻微烧伤。事故原因：维军等人安全意识淡薄，对作业现场存在的安全隐患缺乏足够的认识和预见，在进行交叉作业时，没有对作业现场进行认真观察，不通知锦忠撤离作业现场，是造成事故发生的主要原因。锦忠安全意识淡薄，作业前没有与时发现作业现场存在的安全隐患，没有采取措施，没有与时撤离作业现场，是造成事故发生的次要原因。事故教训：进行交叉作业前，必须认真观察作业现场情况，发现存在的安全隐患与时排除，在上面作业人员作业过程中，发现对下面作业人员安全构成威胁时，马上通知下面作业人员撤离作业现场，待危险消除后，再开始作业。交叉作业人员作业前必须劳保齐全，特别是检修带酸、碱设备管路时，必须穿戴防酸、碱作业服和手套、鞋等劳动保护用品，防止烧伤事故发生。5、王建忠被大门压伤的事故事故经过：2012年7月30日上午10:00左右，白班干吸工王建忠经车间安排，驾驶厂拖拉机将厂废料渣运往厂外垃圾场地。当车辆行驶至硫酸厂北门时，王建忠将拖拉机停下，下车去开大门锁。在开门期间，发现拖拉机自行溜车，王建忠马上上车采取紧急刹车措施，此时拖拉机撞向大门，并将两扇大门撞倒，被撞倒的大门砸向拖拉机，并将王建忠卡在驾驶座上。焙烧岗位人员胜明、王仙军发现后，马上汇报值班长马树成，并组织人员将大门抬开进行救援，厂安排人员将王建忠送往矿医院，矿医院在采取必要的急救措施后，送怀来县医院就医。事故分析：（1）主要原因：驾驶人王建忠安全意识淡薄，麻痹大意，在停车后，没有采取必要的制动措施，造成拖拉机溜车撞倒大门，是此次事故的主要原因。（2）次要原因：运送废渣料时，王建忠没有提前将北大门打开，或通知门卫打开大门。厂拖拉机使用的文字性操作制度不完善，也是此次事故的原因之一。事故教训：1、拖拉机停车时，必须拉手刹采取制动措施，同时车后轮用物品打眼制动。2、完善拖拉机安全操作制度，对厂拖拉机驾驶人员进行培训，避免此类事故再次发生。6、志刚腰部受伤事故经过与事故分析事故经过：2012年9月23日10:00左右，志刚和王福龙、文维、世文在硫酸厂出渣岗位，拆除出渣滚筒至水膜除尘的通气箱。当拆下通气箱往出搬运时，准备用叉车顺着出渣皮带密封箱将通气箱拉出，在拉出的过程中，通气箱与出渣皮带密封箱卡住，在调整过程中，通气箱受力向南移动，把志刚挤落皮带坑下，通气箱滑落到皮带减速机护笼后，又滑落到皮带坑撞在志刚身上，致志刚腰部受伤。现场工作人员马上把志刚扶出皮带坑，汇报厂领导后，送怀来县医院就医。事故原因分析：事故发生后，厂与时组织人员对事故发生的原因进行分析，认为此次事故发生有以下几方面原因：主要原因：（1）、维修主管王福龙，对作业过程中存在的安全隐患没有发现并采取正确的拆卸措施，使用叉车来拉动通气箱，属违章指挥，是此次事故的主要原因之一。（2）、作业组织人王福龙与其他操作人员志刚、文维、世文，安全意识淡薄，没有采取正确的拆卸措施，属于违章操作，也是此次事故的主要原因之一。次要原因：（1）、志刚对现场操作的安全隐患，没有能够与时发现并采取有效的避险措施，也是此次事故的原因之一事故教训：（1）、施工前制定安全操作程序，并向参与操作人员宣讲，统一操作。（2）、施工现场杜绝违章指挥与违章作业。7、军烧伤脚事故事故经过：2012年11月28日，安刚班员工（焙烧工段长）军，四点班在清理3#星排落渣时，不慎将脚踩入落渣中，右脚被烧伤1cm2左右面积。事故分析：发生此事故的主要原因是因为军安全意识淡薄，思想麻痹大意，没有按照要求穿戴防护用品。现场照明条件差，地面的落渣看不清楚。事故教训：为避免同类事故发生，要求大家在工作中必须按要求穿戴好防护用品确保人身安全。同时有伤害事件与时到医院就医，避免因处理不当造成伤口感染加重伤情。现场照明不足时与时汇报解决。8、连霞伤脚事故事故经过：2009年6月硫酸厂转化工连霞在调整完转化器6#阀门下台阶时，不慎将脚扭伤，值班长安刚知道后立即将其送往矿医院，经鉴定为韧带扭伤。事故分析：造成此次事故的主要原因是连霞安全意识淡薄，缺少对事故的预见，自我保护能力不强。事故教训：进入厂区要精神集中，认真观察作业环境，上下楼梯、台阶必须小心谨慎，避免同类事件发生。9、郭志强被硫酸烧伤眼睛事故事故经过：2006年8月维修车间职工郭志强在更换硫酸管路法兰垫时，不慎被溅起的硫酸将眼睛烧伤。事故分析：造成这起事故的主要原因是郭志强安全意识淡薄，在检修硫酸管路时，没有按规定佩戴防护眼镜导致眼睛被硫酸烧伤。事故教训：进入厂区必须严格佩戴劳动防护用品，作业时佩戴相应防护用具。10、牛世阳撞车事故事故经过：2012年6月焙烧操作工牛世阳骑摩托车在上班途中，经过2#路卡时，与对面骑摩托车的磷肥厂劳务工发生碰撞，经医院鉴定，牛世阳身上多处受伤，磷肥厂劳务工左脚小指骨折。事故分析：造成此次交通事故的原因是牛世阳在矿区超速行驶，且属于无牌、无证，磷肥厂劳务工也属于无牌无证驾驶，当事二人均严重违反道路交通法规。事故教训：机动车行驶必须按要求限速，行驶时注意前后车辆情况，不许抢道行驶。与时检查车辆状况，保证车辆处于安全状态11、泉交通事故事故经过：2012年9月11日，硫酸厂原料岗位工泉13:00从家中骑电动车出来，途经康野公路与八卦村丁字路口做转弯时，被从背后驶来的汽车撞到，当场死亡。12、安刚撞车事故事故经过：2006年6月，安刚在四点班下班后，骑摩托车回家，途径硫酸厂丁字路口时，与硫酸钾厂骑摩托车上夜班的工人发生碰撞，安刚身受轻伤，门牙摔掉2颗。事故原因：事故双方均属于超速行驶，且属无证、无牌驾驶，严重违反道路交通法则。事故教训：机动车行驶必须按要求限速，行驶时注意前后车辆情况，不许抢道行驶。与时检查车辆状况，保证车辆处于安全状态13、岳永香摔伤：事故经过：2012年6月，硫酸厂员工岳永香，在下午上班时经过一车间干吸大棚南侧的斜坡路时，不慎头晕摔倒，擦伤面部。事故原因：岳永香本人身体原因加上下午上班时天气炎热，造成经过斜坡路时突发头晕，摔倒在斜坡上。事故教训：进入厂区，要保证身体状态与精神状态良好，发现身体异常与时提出或歇息。14、硫酸厂维修车间12.6工伤事故事故经过：2008年12月6日，硫酸厂维修车间维修工按矿安排到质检处协助检修矿150吨地磅，在吊装面板时，一职工左脚四、五脚趾被辊杠压伤，造成开放性骨折。事故分析：造成这起事故的主要原因是施工现场缺乏统一协调的指挥，施工前没有制定施工方案，受伤人员精神不集中，不能预知危险性并没有采取必要的自我防护措施，主要还是安全意识淡薄。事故教训：加强对员工的管理，认真做好安全教育培训工作，提高临时工的安全意识，不断增强其自我保护意识，施工现场，负责人必须制定详细的施工方案，对存在的危险源具有预知性。15、硫酸厂维修车间9.11宋吉奎硫酸烧伤事故事故经过：2004年9月11日，硫酸厂维修车间宋吉奎在检修硫酸酸冷器时，被喷出的硫酸将眼睛、脸部烧伤。事故分析：造成这起事故的主要原因是焊工在焊接完毕后，没有认真检查焊缝是否存在气孔，设备开启后，宋吉奎带压检查焊缝，且没有佩戴防护眼镜，造成事故发生。事故教训：在检修硫酸管路和设备时，必须穿戴好必要的劳动保护，严禁带压作业，避免事故的发生。16、硫酸厂化验员取样烧伤事故事故经过：2008年10月，硫酸厂化验员关怀在循环酸槽取样时，被溅出的硫酸烧伤手臂。事故分析：造成这起事故的原因首先是循环酸槽取样槽设计不合理，化验员取样时必须将手伸进槽才能取样。而化验员取样时未佩戴防酸手套，也是造成此次事故的原因之一。事故教训：化验员取样必须佩戴齐全防护用品，防止同类事故发生。17、饲钙厂操作工左手小指扎断事故事故经过：2003年8月，离心机岗位操作工王建安在操作离心机时，由于违章作业，被副皮带将手扎伤，致使左手小指被扎断一节事故分析：造成这起事故的原因是由于操作工安全意识薄弱，严重违反操作规程，带电盘动皮带致使此次事故发生。事故教训：岗位工操作必须严格按照安全操作规程操作，认真学习操作规程，提高安全意识，增强自我保护能力。18、饲钙厂维修车间右小腿打伤事故事故经过：2000年6月，饲钙厂维修车间臻在检修闪蒸机时，被闪蒸机搅拌将右脚打伤。事故分析：造成这次事故的主要原因是设备外人员配合不协调，臻在闪蒸机让设备外人员启动螺旋给料器，而设备外人员却误启动搅拌器，由于停车与时仅造成轻伤事故。事故教训：进入设备部检修，必须有专人监护，且监护人要具备清醒的头脑，保持外人员的准确配合，防止事故发生。19、饲钙厂操作工手指划伤事故事故经过：2008年12月，饲钙厂干燥工段操作工虎林，在半成品皮带机前给料器操作时被钢管将右手中指划伤。事故分析：这是一起严重违反操作程序而引发的事故，在操作工发现给料器半成品出现堵塞现象时，应首先停下皮带，在将给料器停下，方可用木棍捅下半成品，然后开启给料器和皮带，而虎林缺在没有停下给料器、皮带的情况下，用钢管捅半成品，致使事故发生。事故教训：不得在给料器转动时捅半成品，更不能用金属制品捅办成以防止发生伤害事故。严格按照操作规程进行岗位操作。20、9.28饲钙厂伤亡事故经过与教训事故经过：2002年9月28日，饲钙厂磷酸储罐由于使用时间较长，罐壁形成结垢，结构物最厚处近一米。为了保证正常生产，厂部决定停车清理结构物。罐体高6米左右，岗位清理人员，采取了由下往上的清理方法，把底层清理完后，采取登梯子往上清理，当开槽清理至5米处时，结构物突然坍塌，负责清理的人员被压在结构物下，造成一人死亡、一人轻伤的严重安全事故。事故分析：清理前，安排施工的班长没有指定安全施工方案，和采取必要的安全监护措施；施工人员安全意识淡薄，盲目施工，采取违反常规的由下往上的清理方法，当底层清理至2米时，又采取了更加危险的从一侧开槽的方法清理，最终造成安全事故。事故教训：提高每位职工的安全意识是保证安全生产的关键；采取安全的工作方法，和必要的安全防护和监护措施是保证安全生产的必要前提；班组长要在作业时间时刻掌握班组成员动态，排除不安全行为和安全隐患。21、饲钙厂高空坠落事故事故经过：2001年6月，水暖公司维修车间按照矿统一安排，到饲钙厂进行生产技术改造，任务是将干燥车间的主要设备布袋除尘器拆除，安装在新建厂房，在拆除过程中手拉葫芦起重链突然崩断，布袋除尘器随之发生倾倒，将正在上面工作的一名维修工摔落在地，造成头部摔伤。事故原因：（1）、布袋除尘器高约8米，直径2.5米左右，重约3吨左右，水暖公司维修工在拆卸过程中，使用5吨手拉葫芦采用单链起重的方法放倒布袋除尘器，由于单链起吊使用手拉葫芦的承重量降低，这是造成事故的主要原因。（2）、维修工在布袋除尘器上拉手拉葫芦时，没有采取任何安全防护措施，也没有戴安全带和安全帽，严重违反高空作业操作规程，也是造成此次事故的主要原因之一。（3）、维修工安全意识淡薄，缺乏必要的高处作业安全知识和自我保护能力，违章冒险作业，也是发生此次事故的原因之一。事故教训：通过此次事故，充分暴露出水暖公司维修工缺乏安全教育，安全意识淡薄，今后要加强对职工的安全知识自我防护能力和安全操作规程等方面的教育培训，杜绝违章作业、冒险作业，作业前特别是进行危险作业前，必须采取必要的安全防护措施，避免事故发生。22、饲钙厂机械绞伤事故事故经过：2009年*月，饲钙厂车间闪蒸机操作工***在清理设备卫生时，不慎被正在运转的闪蒸机螺旋给料器联轴器将衣袖绞住，随后胳膊和身体也被衣袖带着一起绞住。皮带工发现后与时停电，才避免了一场重大事故发生，此次事故造成操作工肋骨骨折。事故原因：（1）、闪蒸机螺旋给料器联轴器护罩缺失是造成事故的主要原因。（2）、操作工在上岗时没有将衣袖扎紧，导致被联轴器绞住，也是事故的原因之一。（3）、缺乏安全知识和必要的自我保护能力，也是事故原因之一。事故教训：由于饲钙厂操作工大部分是农民工，安全意识淡薄。一定要加强安全教育提高安全意识和自我保护能力。正确穿戴劳动防护用品，防止人为伤害事故发生。23、饲钙厂登梯作业摔伤事故事故经过：2009年*月饲钙厂磷酸工段操作工***在登梯更换灯泡时，由于梯子倾斜，从梯子上摔下，造成右脚后跟受伤。事故原因：（1）、由于操作工***安全意识淡薄，思想麻痹，对登梯作业存在的安全隐患缺乏足够的认识，是造成事故的主要原因。（2）、违反操作规程，缺乏必要的监护，也是事故的原因之一。事故教训：要教育职工严格遵守安全操作规程，特别是进行危险新作业时，一定要采取必要的安全措施，并指派专人进行监护，发现危险因素，必须与时排除，在确认无事故隐患时方可开始作业。24、胡艳明摔伤事故事故经过：2013年4月9日零点班，转化岗位工胡艳明23:45从女更衣室到接班室开班前会，在途径净化岗位控制室和中和池过道时，被因白班临时安装的抽水管绊倒摔在地上。当时被其他员工扶起，到接班室开完班前会，到本岗位后觉得疼痛加重，报告值班长安刚和值班领导贾金根后，到矿医院就医。第二日到怀来县医院就医。事故原因：（1）、现场有控制室、稀酸过滤器与水池边的照明，胡艳明进入厂区后，习惯性通过净化控制室前的过道，对道路上有无杂物没有认真观察，思想麻痹，是导致此次事故发生的直接原因。（2）、白班临时安装的抽水管路，未与时设置警示牌与照明灯，现场警示不足，是造成此次事故发生的次要原因。事故教训：进入厂区后，在任何情况下均要仔细观察经过的道路上有无障碍，提高安全意识；现场照明必须充足；新安装的设备或管路，要设置明显的警示标识。25、一车间二吸槽液位低导致尾气冒烟事故事故经过：因一车间一吸、二吸循环酸槽溢流管渗酸，所以干吸工把二吸槽液位控制在溢流管以下。2013年4月4日白班，干吸工段长宝在开启二吸槽退酸阀后，到成品罐区装酸。未把开启退酸阀的情况告知干吸工旭光。旭光也未与时检查二吸循环酸槽液位，造成二吸循环酸槽液位降至酸泵吸入口以下，二吸塔上酸量不足，尾气冒大烟。被迫停车补酸。事故原因：（1）、干吸工段长宝，工作粗心大意，在开启退酸阀门后，未与时检查酸槽液位。而且未通知当班干吸工旭光操作情况，是造成此次停车事故的主要原因之一。（2）、干吸工旭光，对当班情况不了解，未与时巡视岗位情况，不能与时发现酸槽液位低的现象，也是造成此次停车事故的主要原因之一。事故教训：进入岗位后，要与时巡检本岗位各设备运转情况，掌握实际情况，避免出现生产事故。作出工艺调整后，要与时通知当班其他人员，避免出现误操作。26、硫酸厂计量罐冒酸事故事故经过：2013年4月8日，干吸工王建忠在给磷肥厂打酸过程中，因售酸罐进酸阀门未关严，硫酸在酸泵压力下进入售酸罐，又从售酸罐溢流管进入2#计量罐，最后硫酸从2#计量罐顶部溢出，造成冒酸事故。发现冒酸后，硫酸厂马上安排干吸工把计量罐的硫酸退往地下酸槽，同时组织人员用黄土围堵泄漏的硫酸，未造成环保事故。事故原因：当班干吸工王建忠，操作麻痹大意，开启成品酸泵前未检查各成品阀门的开启状态，造成硫酸进入售酸罐，是造成此次事故的主要原因事故教训：进入岗位后必须严格按照操作规程进行操作，首先检查各设备、阀门的状态，避免出现误操作造成安全事故的发生。27、天车未遂事故事故经过：2013年5月21日夜班01:30左右，值班长胥全成安排焙烧工段长永平到天车岗位，通知天车工高文云换原料事宜。永平来到原料库，登上楼梯来到楼梯平台与天车平台连接处，正要迈步踏上天车平台，此时，高文云在不知道的情况下启动天车，永平发现天车启动，急忙双手抓住楼梯护栏，腿部险些被天车平台护栏卡住。由于永平双手抓紧楼梯平台护栏，才避免了一起高空坠落事故的发生。事故原因：（1）、永平安全意识淡薄，在没有和天车工取得联系的情况下，登上楼梯平台，准备进入天车平台，对事故隐患缺乏预见。（2）、天车工高文云，在进入操作室前，未将天车平台门关闭，闭锁装置处于开启状态。在启动天车时，没有对周围环境进行认真观察；打铃后立即启动天车，缺少停顿时间。事故教训与预防措施：（1）、任何人在上天车楼梯前，必须和天车工取得联系，在天车工知道后方可上天车楼梯。（2）、天车工在启动天车前，必须认真观察周围环境，确认无误后打铃提醒，方可启动天车。（3）、天车的各个闭锁装置，必须保持完好，天车工随时进行检查，发现闭锁装置失灵，立即通知电工处理，并做好记录。（4）、天车工进入操作室前，必须将平台护栏关闭，使闭锁装置处于正常状态。（5）、电气人员，在天车工视线，安装声光提醒装置，开关置于原料库爬梯下方，人员需要上天车时，可在下方开启声光提醒装置。三、磷肥厂事故案例1、詹克华脚趾骨折事故事故经过：2009年4月5日下午15：30分，磷肥厂发肥人员詹克华在磷肥厂院等待同鑫服务部装卸工把皮带输送机推到指定地点好进行发肥。推皮带机的装卸工有桂江、侯宗奎、甄慧军、王俊升四人。当时由于装卸工人少，推不动皮带机，就喊站在旁边准备发肥的詹克华帮忙推皮带机。詹克华在推皮带机的过程中，皮带机前轮从詹克华本人的右脚面压过。事情发生后磷肥厂派人将詹克华与时送到了矿医院，诊断结果为右脚拇指粉碎性骨折，小脚趾骨折错位，进行常规性处理后又到怀来县医院进行了接骨缝合手术。事故原因：（1）直接原因：詹克华缺乏安全意识，推装车皮带机未在车轮侧向推，未意识到存在安全隐患，认为只是帮忙从而注意力不集中。本人安全意识少、注意力不集中是此次事故的直接原因。（2）间接原因：安全教育不足导致员工对安全重视程度不够，非本人岗位未经教育不得擅自操作或上岗，此次事故属于违章作业，厂对此方面违章检查教育重视不够。管理上存在安全监管漏洞。是此次事故的间接原因。事故措施：1）、进行全员安全教育，要求工作中保持注意力集中，非熟悉岗位或工种不经培训或说明安全注意事项不得上岗。2）、查找装车皮带机安全隐患，避免其他事故发生。3）、明确管理责任与岗位责任，管理人员工作前必须进行安全注意事项的说明，岗位人员在熟悉环境明确安全要求后方准上岗。事故教训：此次事故的发生，说明个别员工安全意识淡薄，工作中注意力不集中，不遵守安全操作规程，缺乏自我保护能力，需要加强安全教育，防止类似事故发生。2、造粒车间来喜烧伤事故事故经过：2009年6月8日上午11点。光义、庄治斌两人把烘干车间库房清理出来的废旧纸箱、旧塑料管、皮带头、木箱等垃圾推到厂区炉渣存放处进行烧毁处理。11点25分左右，来喜干完安排的工作任务后，过来和庄治斌两人又把炉渣堆周围的木棍、方便面袋、围烟囱用的破苫布、废纸收拾一遍，放在同一火堆上烧掉。11点30分，庄治斌把火堆下端里面的铁塑料管接头，用锹清理出来。11点35分左右，来喜用锹准备把火往北面扩一下，把未燃烧完的废纸重新引燃烧掉。当来喜把锹从火堆下处插进去时，从锹进去的空隙中，突然喷出一股气体，夹带着火焰和已烧尽的木炭、苫布渣子等杂物，把来喜左侧脸、脖子等局部地方烧伤。事情发生后，车间立即把情况汇报给池厂长，然后将伤者送矿医院救治。事情发生后，光义、庄治斌两人对现场已燃烧尽的火堆里面进行清理未发现易爆物品。在离火堆1米的地方，喷出来的是彻底燃烧尽的木炭和炉渣碎块，没有发现铁器和碎玻璃。事故原因：来喜工作中缺乏防火安全常识，注意力不集中，安全意识淡薄是此次事故的主要原因。关于防火、防酸和安全用电等安全技术常识培训不够，管理责任是此次事故的间接责任。事故措施：进行安全教育和培训是此次事故采取的措施。事故教训：此次事故的发生，说明个别员工安全意识淡薄，工作中注意力不集中，缺乏自我保护能力，也说明磷肥厂对员工的安全教育培训工作，安全隐患排查等工作存在不足。3、化验工任秀丽摔伤事故事故经过：2009年9月13日晚8：20分左右，磷肥厂化验室员工任秀丽做完实验后一人去厕所，在回化验室途中不慎摔倒。由于摔倒位置在磷肥厂下坡距减速带1米左右，虽然右胳膊先着地，但身体右侧胸部仍然被减速带掸了一下。任秀丽本人独自爬起来走回实验室，但是一时说不出话。同事高建萍见状赶紧给磷肥车间当班班长福彬打。当天晚上安全员黄昆学正在检查劳动纪律也在场。然后福彬开车，高建萍和黄昆学陪同，立即到矿医院拍X光进行检查。矿医院检查后并无发现异常，要求任秀丽开些药暂时回家休养。2009年9月17日上午，任秀丽经过几天休养后还是感觉疼痛比较厉害，因此直赴沙城县医院检查。检查结果为右侧肋腋前段骨折。事故原因：院外照明不足和本人注意力不集中是此次事故发生的直接原因。安全教育和现场卫生清扫工作不到位是本次事故的间接原因。事故措施：增加照明，加强安全教育是此次事故采取的措施。事故教训：本次事故，个人注意力不集中，安全意识淡薄，管理上对工作岗位或现场安全重视不足，各车间岗位必须认真做好7S管理，保证工作岗位与现场整洁整齐是应吸取的教训。4、磷肥车间喷酸事故事故经过：2010年1月4日四点班18点左右，本班出去扫雪回来准备开车。球磨工程淑飞通知混化工玉萍开车。玉萍然后上三楼准备开矿浆阀门和加酸阀门。上三楼后发现高位酸罐已经溢酸。就赶紧下楼通知程淑飞、带班班长存法和磷肥车间主任贾彦芳。程淑飞去停1楼球磨机前硫酸泵开关。带班班长和磷肥车间主任上楼。贾主任分析为液位过高，表示把地面溢酸清理即可，并要求先开阀门再开硫酸泵即可。当班人员用磷精粉中和收拾完后开车。四点班快下班时（23点45分左右）存在混化岗位巡视，后需要记录磷精粉加入量就下楼去磷肥车间办公室进行记录。当班班长离开后，混化工玉萍换下工作服，穿上羽绒服。然后发现矿浆堵，就和程淑飞一起上三楼（未戴头盔）。程淑飞疏通矿浆管路后，（因为混化槽需要酸处理剩余矿浆，所以不能立即关硫酸阀门）当时加酸阀门未停。后矿浆管路又堵。混化工怕加酸量太大跑稀，就停加酸阀门。导致酸罐喷酸。程淑飞和玉萍两人身上溅酸，脸上溅到酸后赶紧用水冲洗。未发生更大伤害。当班班长和岗位工与时进行了事后处理。事故原因：岗位工操作不当。操作时未戴防护头盔，提前换衣服。不遵守操作规程是直接原因。操作规程不健全，车间交接班不严格，管理有漏洞，出事后分析失误是间接原因。对安全工作存有侥幸心理也是此次事故发生的重要原因。事故措施：健全操作规程和安全工作程序。在三楼放一个硫酸泵开关。车间各班组对职工进行安全教育，增强防酸意识。临时在酸罐上加塑料进行包裹。严格交接班制度。事故教训：本次事故员工安全意识淡薄，劳保穿戴不全只是事故发生的一个方面，管理方面制度不健全，车间平时安全教育和管理不到位是更加需要吸取的教训。5、造粒班长宋灏伤脚事故事故经过：2011年7月10日晚上10点左右，粗肥烘干生产车间班长宋灏因造粒车间烘干烟囱附件的照明灯损坏不亮，身为兼职电工过去检查情况，不小心踩到了照明灯开关箱北侧放置的筛网上，将脚扎伤。事故原因：本人未拿照明手电，不了解开关箱附近情况，造成了这次轻微伤害。安全意识淡薄是直接原因。开关箱附近放置有杂物（筛网、钢板等），导致了此次轻微伤害的发生。管理不到位，放置杂物时，尤其是筛网等有尖刺物等应和操作平台、开关箱等保持足够距离，或者筛网不许放置在人经过的附近。是此次事故的间接原因。事故措施：车间加强管理，按7S要求认真整改，钢板等集中放置，筛网另找位置放置，不能放在工人经过的路线附近。值班人员保持注意力，巡视时持有照明手电等物品，劳保穿戴整齐。事故教训：此次事故还是暴露出员工安全意识淡薄，工作中注意力不集中，劳保用品穿戴不全，对安全隐患排查不到位等问题，今后要加强安全知识和安全思想教育，防止类似事故发生。6、粗肥烘干庄治斌工伤事故事故经过：2011年10月11日下午14点左右，由于粗肥较湿造成提升机堵料，粗肥烘干庄治斌班组进行停车处理。庄治斌安排班组成员停烘干机、提升机、绞龙等设备后，组织人员清理堵料的提升机，20分钟后清理完成并开车。为检查出料绞龙和下输送绞龙是否畅通，庄治斌将左手伸入两绞龙中间的观察口，手套被绞龙缠住，庄治斌立即缩手，左手小指前段和手套被绞龙叶片切断。得知情况后，磷肥厂立即派人送往医院救治。事故原因：1、直接原因通过事故经过分析认为，庄治斌在绞龙设备运转情况下伸手探入观察口检查是否堵料是造成此次事故的主要原因。2、间接原因（1）、庄治斌本人作为值班长，操作中思想麻痹大意，违反不得在设备运转时清理操作的安全规程是此次事故的重要原因。（2）、烘干车间关于清理设备的操作规程不完善，制度存在缺陷也是此次事故的原因之一。（3）、磷肥厂安全管理存在漏洞，对清理设备等操作中的违章未与时发现，也是此次事故发生的重要原因。事故措施：1、粗肥烘干车间开展安全教育。2、完善“烘干车间清理设备安全操作规程”，车间进一步严格执行班前班后会制度。3、除按操作规程要求必须停车清理外，烘干车间专门制作了清理铲。4、烘干车间认真组织开展隐患排查并整改。事故教训：此次事故反映出个别员工安全意识淡薄，习惯性违章操作行为仍然存在，对三违行为查处不严，制度上存在漏洞等问题，磷肥厂进一步加强对三违行为的管理和查处，员工应认真学习操作规程，避免违章操作是本次事故应吸取的教训。7、装车皮带机机架跌落事故事故经过：2012年5月31日上午10点左右，同鑫服务部员工（方爱春、翟效孔、王立军、王永红）在4号库为车牌号为75116的上站车装肥（此车标载3.5吨，实际装车24吨），装完肥后众人离开装车皮带机去3号库装肥，没走多远，听到身后传来皮带机落架的声音。装车工立即上报给同鑫服务部。磷肥厂与同鑫服务部相关人员赶到现场进行了检查和技术分析，实际情况