基础护理学七-十八章复习题

基础护理学七-十八章第七章休息与活动第一节休息一、休息概述休息：是指通过改变当前的活动方式，使身心放松，处于一种没有紧张和焦虑的松弛状态。1、休息的意义休息可以减轻或消除疲劳，缓解精神紧张和压力。休息可以维持机体生理调节的规律性。休息可以促进机体正常的生长发育。休息可以减少能量的消耗。休息可以促进蛋白质的合成及组织修复。2、协助患者休息的措施：（※）增加身体的舒适、促进心理的放松、保证环境的和谐、保证足够的睡眠二、睡眠1、睡眠的生理特点睡眠的时相：慢波睡眠（正相睡眠或非快速眼球运动睡眠）、快波睡眠（异相睡眠或快速眼球运动睡眠）慢波睡眠：入睡期、浅睡期、中度睡眠期、深度睡眠期（腺体分泌生长激素，人体组织愈合快）快波睡眠：做梦是快波睡眠的特征之一。心绞痛、哮喘、阻塞性肺气肿缺氧发作与快波睡眠出现间断的阵发性有关睡眠周期：在入睡最初的20-30min，从慢波的入睡期→浅睡期→中度睡眠期→深度睡眠期→中度睡眠期→浅睡期→浅睡期→快波睡眠（大约持续10min）→浅睡期。2、睡眠的需要：幼儿10h、学龄儿童10-12h、青少年8-9h、成人7-8h、50岁以上平均7h3、睡眠的评估：影响因素：年龄因素、生理因素、病理因素、环境、药物、情绪、食物、睡前习惯、生活方式睡眠障碍：是指睡眠量及质的异常，或在睡眠时发生某些临床症状，也包括影响入睡或保持正常睡眠能力的障碍，如睡眠减少或睡眠过多，以及异常的睡眠相关行为分类：器质性睡眠障碍和非器质性睡眠障碍非器质性睡眠障碍（1）睡眠失调（失眠、嗜睡和睡眠觉醒节律障碍）（2）睡眠失常（睡行症、睡惊和梦魇）住院患者的睡眠特点（※）1、睡眠节律改变：昼夜节律同步化昼夜节律同步化：要维持机体处于最佳的功能状态，必须要将休息与活动的时间安排与其昼夜性节律相同2、睡眠质量改变：睡眠质量是各睡眠时相持续时间、睡眠深度、睡眠效果三方面协调一致的综合体现入睡时间延长，睡眠持续时间缩短、睡眠次数增多、总睡眠时数减少，尤其是快波睡眠减少。睡眠中断、睡眠时相转换次数增多，不能保证睡眠的连续性。诱发补偿现象：慢波3、4期和快波睡眠减少时，会在下一睡眠周期得到补偿，慢4期优先得到补偿，快睡不足更严重，患者出现人格方面的紊乱。促进睡眠的护理措施（※）1、满足患者身体舒适的需要2、减轻患者的心理压力3、创造良好的睡眠环境4、合理使用药物5、建立良好的睡眠习惯6、做好晚间护理7、睡眠障碍的护理第二节活动活动的意义适当的活动可以保持良好的肌张力，增强运动系统的强度和耐力，保持关节的弹性和灵活性，增强全身活动的协调性，控制体重，避免肥胖。适当的运动可以加速血液循环，提高机体氧和能力，增强心肺功能，同时还可以促进消化、预防便秘。活动还有助于缓解心理压力，促进身心放松，有助于睡眠，并能减慢老化过程和慢性疾病的发生。活动受限的原因及对机体的影响【填空、多选、单选】（一）、活动受限的原因：疼痛，运动、神经系统功能受损，运动系统结构改变，营养状态改变，损伤，精神心理因素，某些医护措施的执行（二）、活动受限对机体的影响：皮肤、运动、心血管、呼吸、消化、泌尿、心理状态对皮肤的影响：最主要影响是形成压疮对运动系统的影响：体位性低血压（※）体位性低血压：患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立出现血压突然下降超过20mmHg，并伴有头昏、头晕、视力模糊、乏力、恶心等表现对呼吸系统的影响：坠积性肺炎的发生患者活动的评估：包括：患者一般资料、心肺功能、骨骼肌肉状态、关节功能、机体活动能力、目前患病情况、社会心理状况骨骼肌肉状态：0级完全瘫痪、1级肌肉轻微收缩无肢体活动、2级肢体可移动但不能抬起3级能抬起但不能对抗阻力、4级能对抗阻力但肌力减弱、5级肌力正常机体活动能力：0级可独立自由活动、1级需借助设备和器械、2级需他人帮助监护和教育3级既需要帮助也需要设备和器械、4级完全不能独立，不能参加活动三、协助患者活动：1、选择合适的卧位2、保持脊柱生理弯曲3、防止压疮形成、4、维持关节的活动性（：关节活动范围）5、肌肉的等长练习和等张练习（※）需掌握的名词解释（※）关节活动范围（ROM）：是指关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示，又称关节活动度。、ROM联系：关节活动度练习，是指根据每一特定关节可活动的范围，通过应用主动或被动的联系方法，维持关节的正常活动度，护肤和改善关节功能的联系方法。等长练习：可增加肌肉张力而不改变肌肉长度的，因不伴明显的关节运动，又称静力练习。优点：是不引起明显的关节运动，故可在肢体被固定的早期应用，以预防肌肉萎缩；也可在关节内损伤、积液、炎症时应用；并可利用较大负荷增强练习效果等。缺点：是以增加静态肌力为主，并有关节角度的特异性，即因在某一关节角度下练习，只对增强关节处于该角度时的肌力有效。等张练习：指对抗一定的负荷作关节的活动锻炼，同时也锻炼肌肉收缩。因伴有大幅度关节运动,又称动力练习。优点：肌肉运动符合大多数日常活动的肌肉运动方式，同时有利于改善肌肉的神经控制。等张练习可遵循大负荷、少重复次数、快速引起疲劳的原则进行，也可采用“渐进抗阻练习法”（简称PRE）进行肌肉锻炼时应注意：（※）1、以患者的病情及运动需要为依据，制定适合患者的运动计划2、肌肉锻炼前后应作充分的准备及放松运动，避免出现肌肉损伤。3、严格掌握运动的量与频度，以达到肌肉适度疲劳而不出现明显疼痛为原则。4、如锻炼中出现严重疼痛、不适，或伴有血压、脉搏、心律、呼吸、意识、情绪等方面的变化，应及时停止锻炼，并报告医生给予必要的处理。5、注意肌肉等长收缩引起的升压反应及增加心血管负荷的作用，高血压、冠心病及其他心血管疾病的患者慎用肌力练习，严重者禁作肌力练习。第八章生命体征的评估与护理生命体征：是体温、脉搏、呼吸、血压的总称第一节体温的评估与护理体温（※）：又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度（特点：稳定；较皮肤温度高）皮肤温度：又称体表温度（特点：稳定性差；低于体核温度）一、正常体温及生理变化（一）、体温的形成：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生（二）、产热与散热（※）1、产热过程：化学方式产热，体液因素和神经因素参与产热调节(1)成年人以战栗产热为主、(2)非战栗产热对新生儿尤为重要产热部位：肝脏、骨骼肌散热过程：物理方式散热散热器官：皮肤（主要散热器官）、呼吸、排泄（尿、粪）散热方式：辐射、传导、对流、蒸发当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射（主）、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式（三）、体温调节：自主性体温调节、行为体温调节自主体温调节：通常意义上的体温调节就是指自主体温调节温度感受器1、外周温度感受器：(1)热感受器、(2)冷感受器2、中枢温度感受器：(1)热敏神经元、(2)冷敏神经元体温调节中枢：下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位行为体温调节：是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充（四）、体温的生理变化1、正常体温※成人体温平均值及正常范围※部位口温肛温腋温平均温度37.0℃正常范围36.3～37.2℃36.5～37.7℃36.0～37.0℃97.3～99.0℉97.7～99.0℉96.8～98.6℉37.5℃36.5℃2、生理变化：体温可随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现生理变化，一般不超过0.5～1℃昼夜：周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高年龄：儿童、青少年的体温高于成年人；老年人的体温低于青、壮年；性别：成年女性的体温平均比男性高0.3℃肌肉活动：剧烈活动可增加产热二、异常体温的评估及护理（一）、体温过高（※）：一般而言，当腋下温度超过37℃或口腔温度超过37.5℃，一昼夜体温波动在1℃以上可称为体温过高2、临床分级：以口腔温度为例低热高热37.3～38.0℃39.1～41.0℃中等热超高热38.1～39.0℃41.0℃以上3、发热过程：体温上升期、高热持续期、退热期体温上升期：特点：产热>散热表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战方式：骤升（数小时内升至高峰、见于肺炎球菌肺炎、疟疾等）渐升（逐渐上升,在数天内升至高峰，见于伤寒等）高热持续期：特点：产热和散热在较高水平趋于平衡表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力退热期：特点：散热>产热表现：大量出汗、皮肤潮湿方式：骤退、渐退4、常见热型：（※）稽留热：体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃（见于肺炎球菌性肺炎、伤寒）弛张热：体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平（见于败血症、风湿热、化脓性疾病）间歇热：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现（见于疟疾）不规则热：发热无一定规则，且持续时间不定（见于流行性感冒、癌性发热）5、体温过高的护理措施：（※）（1）、降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温（2）、加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重（3）、补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml（4）、促进患者舒适休息高热者绝对卧床休息；低热者适当休息口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等室温适宜，环境安静，空气流通（5）心理护理体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰高热持续期：解除身心不适，满足合理要求退热期：清洁卫生，补充营养（二）、体温过低：体温低于正常范围称为体温过低。（体温低于35℃称为体温不升）1、原因：散热过多、产热减少、体温调节中枢受损2、临床分度：轻度：32～35℃、中度：30～32℃、重度：＜30℃瞳孔散大，对光反射消失、致死温度：23～25℃3、临床表现：体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。4、护理措施（1）环境温度提供合适的环境温度，维持室温在22-24℃左右。（2）保暖措施给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失。（3）加强监测观察生命体征，持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温恢复至正常且稳定。同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。（4）病因治疗去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。三、体温测量技术(一)体温计的种类1、玻璃体温计2、电子体温计(二)体温计的消毒与检测1、体温计消毒法：为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。消毒剂：70％乙醇、0.1％过氧乙酸，浸泡于消毒液中30分钟、再浸泡于另一容器中30分钟，清水冲净、擦干、置于清洁盒内2、体温计检测法将表甩至35℃以下→同时放入40℃温水中→3mm后取出→读数相差0.2℃以上不再使用【注意事项】1、测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。2、精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温;进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。3、腋下出汗较多、腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。4、腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死患者不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。5、如患者不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。6、发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。7、严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染患者的体温计应固定使用。8、向患者及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。第二节脉搏的评估及护理在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。一、正常脉搏及生理性变化（一）正常脉搏脉率：成人安静状态下60—100次⁄min脉律：跳动均匀、间隔时间相等脉搏强弱：取决于动脉充盈程度、脉压大小脉搏紧张度：动脉壁光滑柔软，有一定弹性（二）脉搏的生理性变化1、年龄脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。2、性别女性脉率比男性稍快，通常相差5次/分。3、活动、情绪运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息使脉率减慢。4、药物、饮食进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；禁食、使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。二、异常脉搏的评估及护理(一)异常脉搏1、脉率异常（1）速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。（2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。2、节律异常（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。（2）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称脉搏短绌或绌脉。3、强弱异常（1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。（2）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称~（3）交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。（4）奇脉：当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。（5）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。4、动脉壁异常正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。（二）异常脉搏的护理措施：1、休息与活动2、密切观察病情3、备齐急救物品和急救仪器4、心理护理5、健康教育第四节血压的评估及护理血压是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）。在不同血管内，血压被分为动脉血压、毛细血管压和静脉血压，而一般所说的血压是指动脉血压。一、正常血压及生理性变化（一）正常血压以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90-139mmHg（12、0-18、6kPa），舒张压60-89mmHg（8、0-12、0kPa），脉压30-40mmHg（4、0-5、3kPa）。血压的计量单位有kPa和mmHg两种，kPa和mmHg之间的换算关系是：1mmHg=0、133kPa1kPa=7、5mmHg（二）生理变化1、年龄2、性别3、昼夜和睡眠4、环境温度5、体位改变6、测量部位7、其他情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、剧烈运动、吸烟可使血压升高。二、异常血压的评估及护理（一）异常血压1、高血压指正常状态下，成人收缩压≥140mmHg，和（或）舒张压≥90mmHg。2、低血压指正常状态下，成人收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg，称为低血压。3、脉压变化（1）脉压增大常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。（2）脉压减小常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。（二）异常血压的护理措施1、监测血压2、劳逸结合3、心理护理4、健康教育三、血压测量技术（一）血压计的种类常用的血压计主要有水银血压计、无液血压计和电子血压计三种。（二）血压计的构造血压计主要由三个部分组成。1、输气球及调节空气压力的阀门。2、袖带由内层长方形扁平的橡胶气囊和外层布套组成。3、测压计第三节呼吸的评估及护理为确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定，机体需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。一、正常呼吸及生理性变化（一）正常呼吸成人安静状态下：16—20次／分，节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:4～1:5。一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。（二）生理性变化：1、年龄2、性别3、运动4、情绪5、血压6、其他如环境温度升高，可使呼吸加深加快。二、异常呼吸的评估及护理(一)异常呼吸1、频率异常（1）呼吸过速：也称气促，指成人在安静状态下呼吸频率超过24次/min。（2）呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率低于12次/min，称为呼吸过缓。2、深浅度异常（1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾音。（2）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。3、节律异常（1）潮式呼吸：又称陈-施氏呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经过一段时间的呼吸暂停(约5-30s)后，又开始重复以上的周期性变化。（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。4、声音异常（1）蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。产生机制是由于声带附近阻塞。（2）鼾声呼吸：即呼吸时发出一种粗大的鼾声，是由于器官或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于昏迷患者。5、呼吸困难呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常。临床上可分为：（1）吸气性呼吸困难：患者表现为吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹症(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷)。（2）呼气性呼吸困难：患者表现为呼气费力、呼气时间延长。（3）混合性呼吸困难：患者表现为吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加。（二）护理措施1、保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。2、改善环境保持环境清洁、安静、舒适，室内空气流动、清新，温度、湿度适宜，有利于患者放松和休息。3、加强观察观察呼吸的频率、深度、节律、声音、形态有无异常。4、心理护理维持良好的护患关系，稳定患者情绪，保持良好心态。5、健康教育第九章冷热疗法【选择题】（禁忌，概念，机制）1、冷、热疗法：是利用低于或高于人体温度的物质作用于人体表面，通过神经传导引起皮肤和内脏器官的收缩和舒张，改变机体各系统体液循环和新陈代谢，达到治疗目的的方法。2、冷、热疗法的使用目的冷疗法：减轻局部充血或出血；减轻疼痛；控制炎症扩散；降低体温（降温）热疗法：减轻深部组织充血；减轻疼痛；促进炎症的消散和局限；保暖与舒适3、冷疗法的禁忌：（1）血液循环障碍（2）慢性炎症或深部化脓病灶（3）组织损伤、破裂（4）对冷过敏（5）昏迷、感觉异常、年老体弱慎用冷疗的禁忌部位：枕后、耳廓、阴囊处；心前区；腹部；足底4、热疗法的禁忌：（1）未明确诊断的急性腹痛（2）面部危险三角区的感染3）各种脏器出血4）软组织损伤或扭伤的初期(48h内)（5）其他：心、肝、肾功能不全者；皮肤湿疹；急性炎症：牙龈、中耳、结膜炎；孕妇；金属移植物部位；恶性病变部位；麻痹、感觉异常者慎用5.冷热疗法的影响因素：（1）方式:同样温度条件下，湿冷、湿热的效果优于干冷、干热。分析，约20min（2）面积：冷热应用的效应与应用面积的大小成正比，面积越大疗效越强，反之，越弱。但是，大面积的冷热应用可引起全身反应如血压下降或者升高、晕厥等。（3）时间：冷热运用的效应需要一定时间后才产生，并随时间延长而增强，而时间过长会产生不良反应，如疼痛、皮肤苍白等。（4）温度差：冷热应用与体表温度相差越大，效应越好。环境温度也可以影响效应，如室温过低，冷效应增强，室温过高，热效应增强。（5）部位：皮肤较薄（前臂内侧颈部）、血液循环丰富（颈部腋下腹股沟等）的部位对冷热应用的效果好。（6）个体差异：婴幼儿对冷热反应强烈老年人对冷热反应迟钝昏迷、瘫痪等对冷热刺激敏感性低。6.冷热疗法的应用冷疗的应用：冰袋，冰帽，冷湿敷，温水擦浴或乙醇擦浴热疗的应用：热水袋、红外线灯、烤灯的使用，湿热敷，热水坐浴第十章饮食与健康第一节概述1、热能（energy）：是一切生物维持生命和生长发育及从事各种活动所必须的能量，由食物内的化学潜能转化而来。2、营养素（nutrient）：是能够在生物体内被利用，具有供给能量、构成机体及调节和维持生理功能作用的物质。七大类营养素：蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质和微量元素、维生素和水、膳食纤维3、蛋白质：是一切生命的物质基础，由多种氨基酸组成，含有碳、氢、氧、氮及少量的硫和磷，正常人体内约占蛋白质16％-19％。4、碳水化物：又称糖类，由碳、氢、氧三种元素组成。5、矿物质：又称无机盐，包括除碳、氢、氧、氮以外的体内各种元素。6、维生素：是维持人体正常功能的一类低分子有机化合物。包括脂溶性和水溶性两大类。脂溶性：VitA/D/E/K水溶性：VitB1/B2/B6/B12及叶酸/C第二节医院饮食7、医院饮食的类别和每类饮食的主要种类。（1）基本饮食：普通饮食、软质饮食、半流质饮食、流质饮食（2）治疗饮食三高：高热量、高蛋白、高膳食纤维饮食四低：低蛋白、低脂肪、低胆固醇、低盐饮食一少：少渣一无：无盐、低钠饮食（3）试验饮食：潜血试验饮食、胆囊造影饮食、肌酐试验饮食、尿浓缩试验饮食、甲状腺碘13I试验饮食（4）基本饮食：适合于一般病人，对营养素的种类、摄入量不做限定性调整的一种饮食。（5）治疗饮食：是指在基本饮食的基础上，适当调节热能和营养素，以达到治疗或辅助治疗的目的，从而促进患者的康复。（6）试验饮食：亦称诊断饮食，是指在特定的时间内，通过对饮食内容的调整来协助诊断疾病和确保实验室检查结果正确性的一种饮食。8、各类饮食的适用范围（1）普通饮食：消化功能正常；无饮食限制；体温正常；病情较轻或恢复期的患者（2）软质饮食：消化功能差，咀嚼不便者；低热；消化道术后恢复期的患者（3）半流质饮食：口腔及消化道疾病；中等发热；体弱；手术后患者（4）流质饮食：口腔疾患、各种大手术后；急性消化道疾患；高热；病情危重、全身衰竭患者（5）高热能饮食：热能消耗较高者，如甲亢、大面积烧伤、结核、肝炎、胆道疾患、体重不足患者及产妇等（6）高蛋白饮食：高代谢性疾病，如烧伤、结核、恶性肿瘤、贫血、甲状腺功能亢进、大手术后等患者；肾病综合征患者；低蛋白血症患者；孕妇、乳母等（7）高纤维素饮食：便秘、肥胖、高脂血症、糖尿病等患者（8）低蛋白饮食：限制蛋白质摄入者，如急性肾炎、尿毒症、肝性昏迷等。蛋白质供给不超过40g/d（9）低脂肪饮食：肝、胆、胰疾病，高脂血症、动脉硬化、冠心病、肥胖症及腹泻等病人。每日脂肪量<50g，肝胆胰病人<40g/d（10）低胆固醇饮食：高胆固醇血症，高脂血症、动脉硬化、冠心病、高血压等病人。胆固醇的摄入量<300mg/d（11）低盐饮食：心脏病、急慢性肾炎、肝硬化腹水、高血压及各种原因所致的水钠潴留病人。成人每日进食盐<2g（12）无盐低钠饮食：心脏病、急慢性肾炎、肝硬化腹水、高血压及各种原因所致的水钠潴留严重的病人。不放食盐烹调饮食中含钠量<0.7g/d，摄入食品中自然存在的含钠量<0.5g/d（13）少渣饮食：伤寒、痢疾、肛门疾病、腹泻、肠炎、食管胃底静脉曲张、咽喉部及消化道手术患者（14）潜血试验饮食试验目的：用于大便隐血试验的准备，以协助诊断有无消化道出血试验前3天起禁止食用易造成隐血试验假阳性结果的食物。第4天开始留取粪便作隐血试验。（15）胆囊照影饮食试验目的：用于需行造影检查有无胆囊、胆管、肝胆管疾病患者（16）肌酐试验饮食试验目的：用于协助检查、测定肾小球的滤过功能试验期为3天，第3天测尿肌酐清除率及血肌酐含量。试验期禁食肉类、禽类、鱼类、忌饮茶和咖啡（17）尿浓缩试验饮食试验目的：用于检查肾小管的浓缩功能。试验期1天（18）甲状腺碘13I试验饮食试验目的：用于协助测定甲状腺功能。用于协助甲状腺功能。试验期为2周，试验期间禁用含碘食物，禁用碘做局部消毒第四节一般饮食护理9、患者的一般饮食护理（1）患者进食前的护理A饮食教育B进食环境准备:清洁、整齐、空气新鲜、气氛轻松愉快为原则C患者准备:进食前患者感觉舒适（2）患者进食时的护理A及时分发食物B鼓励并协助患者进食：双目失明或眼睛被遮盖：按时钟平面图放置食物C特殊问题处理：恶心、呕吐、呛咳（3）患者进食后的护理A整理床单位、饭后洗手、漱口B餐后根据需要做好记录C对暂需禁食或延迟进食的患者应做好交接班第五节特殊饮食护理10、管饲饮食的目的、评估、计划、实施和评价；11、管饲饮食（tubefeeding）:经胃肠道插入导管，给患者提供必需的食物、营养液、水及药物的方法。是临床中提供或补充营养的极为重要的方法之一。包括鼻饲法和肠内营养泵12、鼻饲法（nasogastricgavage）：是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。用于昏迷患者，口腔疾患或口腔手术后患者、上消化道肿瘤引起吞咽困难患者，不能张口的患者如破伤风患者，早产儿、病情危重者、拒绝进食者。【插管】【拔管】【注意事项】（1）插管时动作应轻柔，避免损伤食管粘膜，尤其是通过食管3个狭窄部位（环状软骨水平处，平气管分叉处，食管通过膈肌处）时。2）插入胃管至10－15cm（咽喉部）时，若为清醒患者，嘱其做吞咽动作；若为昏迷患者，则用左手将其头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以利插管。（3）插入胃管过程中如果患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表明胃管误入气管，应立即拔出胃管。（4）每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅，并用少量温水冲管后再进行喂食，鼻饲完毕后再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝结。（5）鼻饲液温度应保持在38－40℃左右（6）长期鼻饲者应每天进行2次口腔护理，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。（7）食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法。12、要素饮食（elementaldiet）：是一种化学组成明确的精制食品，含有人体所必需的易于消化吸收的营养成分，与水混合后可以形成溶液或较为稳定的悬浮液。（1）适用人群:严重烧伤及创伤等超高代谢、消化道瘘、手术前后需营养支持、非感染性严重腹泻、消化吸收不良、营养不良（2）用法A分次注入：每日4－6次，每次250－400mlB间歇滴注：每日4－6次，每次400－500ml，每次输注持续时间约30－60分钟C连续滴注：在12－24小时内持续滴入要素饮食，或用肠内营养泵保持恒定滴速（3）并发症A机械性并发症：鼻咽部和食管粘膜损伤、管道阻塞。B感染性并发症：吸入性肺炎，急性腹膜炎。C胃肠道并发症D代谢性并发症：高血糖或水电解质代谢紊乱（4）注意事项A每一种要素饮食的具体营养成分、浓度、用量、滴入速度，应根据患者的具体病情，由临床医师、责任护士和营养师共同商议而定。B应用原则一般是由低、少、慢开始，逐渐增加，待患者耐受后，再稳定配餐标准、用量和速度。C配制要素饮食时，应严格执行无菌操作原则，所有配制用具均需消毒灭菌后使用。D配制好的溶液放在4℃以下的冰箱内保存。配制好的要素饮食应保证于24小时内用完E要素饮食口服温度一般为37℃左右，鼻饲及经造瘘口注入时的温度宜为41－42℃。F要素饮食滴注前后都需用温开水或生理盐水冲净管腔，以防食物积滞管腔而腐败变质。G滴注过程中经常巡视患者，如出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，应及时查明原因，按需要调整速度、温度；反应严重者可暂停滴入。H应用要素饮食期间需定期记录体重，并观察尿量、大便次数及性状，检查血糖、尿糖、血尿素氮、电解质、肝功能等指标，做好营养评估。I停用要素饮食时需逐渐减量，骤停易引起低血糖反应。J临床护士要加强与医师和营养师的联系，及时调整饮食，处理不良反应或并发症。K要素饮食不能用于幼小婴儿和消化道出血者；消化道瘘和短肠综合症患者宜先采用几天全胃肠外营养后逐渐过渡到要素饮食；糖尿病和胰腺疾病患者应慎用。第十一章排泄第一节排尿护理1、是机体将新陈代谢所产生的废物排除体外的生理活动过程，是人体的基本生理需要之一，也是维持生命的必要条件之一。2、尿潴留患者的护理（1）尿潴留：指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出（2）护理：A心理护理B提供隐蔽的排尿环境C调整体位和姿势D利用条件反射诱导排尿E热敷、按摩F健康教育G必要时药物治疗：卡巴胆碱H导尿术3、尿失禁患者的护理（1）尿失禁：指排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不自主地流出。（2）护理：A.皮肤护理B.外部引流C.留置导尿D.心理护理E.重建正常排尿功能a病情许可分时间段多饮水b定时给予便器协助排便c指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼4、导尿术（catheterization）：是在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。【注意事项】（1）严格执行无菌技术操作原则。（2）在操作过程中注意保护患者的隐私，并采取适当的措施防止患者着凉。（3）对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过1000ml。（4）避免误入阴道。（5）为女患者插尿管时，如导尿管误入阴道，应另换无菌导尿管重新插管。（6）为避免损伤和导致泌尿系统的感染，必须掌握男性和女性尿道的解剖特点。5、留置导尿术：在导尿后，将导尿管保留在膀胱内，引流尿液的方法。【注意事项】（1）双腔气囊导尿管固定时要注意膨胀的气囊不能卡在尿道内口（2）女患者在操作前应剃去阴毛（3）男患者留置尿管采用胶布加固蝶形胶布时，不得作环形固定6、尿标本的采集【注意事项】（1）女患者月经期不宜留取尿标本。（2）会阴部分泌物过多时，应先清洁或冲洗，再收集。（3）做早孕诊断试验应留晨尿。（4）留取尿培养标本时，应注意执行无菌操作，防止标本污染，影响检验结果。（5）留取12h或24h尿标本，集尿瓶应放在阴凉处，根据检验要求在瓶内加防腐剂。第二节排便处理6、便秘患者的护理（1）便秘：正常的排便形态改变，次数减少，排出过干过硬的粪便，且排出不畅、困难。分器质性或功能性便秘。（2）护理：A提供适当的排便环境B选取适宜的排便姿势C腹部环形按摩D遵医嘱给予口服缓泻药物E使用简易通便剂F以上方法均无效时，遵医嘱给予灌肠。G健康教育H帮助患者重建正常的排便习惯I合理安排膳食J鼓励患者适当运动7、腹泻患者的护理（1）腹泻：正常排便形态改变，频繁排出松散、稀薄的粪便甚至水样便。（2）护理：A.祛除原因B.卧床休息，减少肠蠕动，注意腹部保暖C.膳食调理D.防治水和电解质紊乱E.维持皮肤完整性F.密切观察病情，记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检G.心理支持H.健康教育8、排便失禁患者的护理（1）排便失禁：肛门括约肌不受意识控制而不自主地排便。（2）护理：A心理护理B保护皮肤C帮助患者重建控制排便的能力D如无禁忌，保证患者每天摄入足量的液体E保持床褥、衣服清洁，室内空气清新9、灌肠法(enema)：将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物或营养，达到确定诊断和治疗目的的方法。10.大量不保留灌肠【目的】（1）解除便秘、肠胀气；（2）清洁肠道（手术.检查.分娩者）；（3）稀释并清除肠内的有害物质，减轻中毒；（4）为高热患者降温。【灌肠溶液】常用0.1%-0.2%的肥皂液，生理盐水。成人每次用量为500-1000ml，小儿200-500ml。溶液温度一般为39-41℃，降温时用28-32℃，中暑用4℃。【注意事项】（1）妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。（2）伤寒患者灌肠液不超过500ml，压力要低（液面不得超过肛门30cm）。（3）肝昏迷患者禁用肥皂水；充血性心力衰竭和水钠潴留病人禁用0.9%氯化钠溶液灌肠。（4）掌握溶液的温度、浓度、流速、压力和量。（5）灌肠时患者出现腹胀或便意时，嘱患者深呼吸减轻不适。（6）注意观察患者病情。11、保留灌肠：将药液灌入直肠或结肠内，通过肠粘膜吸收达到治疗疾病的目的。【目的】镇静、催眠；治疗肠道感染。【药物及剂量】遵医嘱准备，灌肠溶液量不超过200ml。溶液温度38℃。镇静、催眠用10%水合氯醛，剂量按医嘱准备。抗肠道感染用2%小檗碱，0.5%1%新霉素或其他抗生素溶液。【注意事项】（1）保留灌肠前嘱患者排便，肠道排空有利于药液吸收。（2）了解灌肠目的和病变部位，以确定患者的卧位和插入肛管的深度（3）应选择稍细的肛管并且插入要深，插入深15～20cm，液量不宜过多，压力要低，灌入速度宜慢。（4）肛门、直肠、结肠手术的患者及大便失禁的患者，不宜做保留灌肠。12、粪便标本采集的方法常规标本、培养标本、隐血标本、寄生虫或虫卵标本【目的】（1）常规标本：检查粪便性状、颜色、细胞等（2）培养标本：检查粪便中的致病菌（3）隐血标本：检查粪便内肉眼不能察见的微量血液（4）寄生虫或虫卵标本：检查粪便中的寄生虫、幼虫、虫卵计数第十二章给药1、给药的原则；（1）根据医嘱给药：给药是一种非独立的护理操作，因此，护士必须严格按医嘱执行，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药。（2）严格执行查对制度：三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。（3）安全正确用药：准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。备好的药品应及时分发或使用，避免放置过久药效降低或污染（4）注意用药后反应：某些药物易引起过敏或毒副反应较大的应加强观察，做好记录。发现给药错误，及时报告、处理。（5）做好心理：技术熟练、动作轻柔、态度和蔼，增强病人的治疗信心。心理上予解释、鼓励、劝慰，消除怀疑、恐惧及抗药心理以取得主动治疗的效果。2、注射给药的原则（1）严格遵守无菌操作原则A洗手，戴口罩，衣帽整洁B注射器的活塞、针头与针梗必须保持无菌C按要求消毒注射部位皮肤：常用消毒方法、安尔碘消毒D临时抽取，随即注射（2）严格执行查对制度：严格执行“三查七对”、检查药物质量、查实确无配伍禁忌（3）严格执行消毒隔离制度：一人一套物品，注射器空筒与活塞分离（4）选择合适的注射器和针头：根据药物剂量、粘稠度和刺激性的强弱选择注射器和针头（5）选择合适的注射部位：避开血管神经处；不可在局部皮肤肌肉有炎症、损伤、硬结或瘢痕处进针；长期进行注射的病人应经常更换注射部位；静脉注射时选择血管应由远心端到近心端（6）现配现用注射药液：规定注射时间临时抽取，即时注射（7）注射前排尽空气：注射前应排除注射器内空气，以免空气进入血管引起空气栓塞、排气时要注意避免浪费药液（8）注射药液前检查回血：静脉、动脉注射必须见回血后方可注入药液；皮下、肌内注射如有回血，则应拔出针头重新进针（9）掌握合适的进针角度和深度：各种注射法进针深度不同；进针时不可把针梗全部刺入皮肤（10）应用减轻患者疼痛的注射技术：A做好解释与安慰，使患者心身放松，适当的体位与姿势B二快一慢：进针、拔针快，推药速度慢C应先注射刺激性较弱的药物，然后注射刺激性较强的药物。注射刺激性较强的药物时，宜选用相对较长、较粗的针头，而且进针要较深3、正确的抽吸药液方法（1）从安瓿内吸药：查→弹→锯→消→折→抽→排→套„贴（2）从密封瓶内吸药：查→开盖→消→注气→吸→排（3）结晶、粉剂或油剂吸药法A结晶、粉剂——先溶B混悬液——先摇匀C油剂——加温或两手对搓4.常用注射部位的选择和注射方法各种注射的概念、目的、注射部位概念目的部位概念目的部位IDH将小量药液或生物制品注入表皮之间的方法。1，进行皮试2，预防接种3，麻醉起步式1、前臂、掌侧、下段、内侧2、三角肌下缘3、实施局麻之处将小量药物和生物制品注入皮下组织的方法1、注入小量药物，用于不1、三角肌下缘宜口服。2、两侧腹壁、后背3、大腿前侧和外侧1、臀大肌、臀中肌、臀小肌2、股外侧肌2、预防接种IMIV将一定量的药液注入肌肉组织的不宜或不能口服方法。不能IV3、三角肌自静脉注入药液的方法。1、不宜用其它方法2、诊1、四肢浅V断性检查2、头皮V3、输液或输血4、静脉3、股V实施要点IDHIMIV消毒剂紧绷皮肤进针角度70%乙醇需5°常规消毒需30°~40°常规消毒需垂直常规消毒需四肢V：15°～30°血管上方或侧方头皮V：平行进针血管上方股V：90°或许5°股动脉内侧0．5进针深度针头斜面针梗1/2~2/3针梗2/3或2.5四肢V：见回血，再进少许头皮V：见回血，给药股V：见回血，固定后给药进针前排气进针后抽回血排净不排净抽，无血给药抽，无血用抽，有血用药药排净排净给药速度干棉签按压拔针慢不慢压穿剌部位慢压穿剌部位压穿刺部位慢＊常规消毒：1、0.5%碘伏2、2%碘酊+70%乙醇直径≥5cm（1）臀大肌定位a十字定位法：以臀裂顶点向左或右一侧划一水平线，从骼嵴最高点作一垂直平分线，将臀部分为4个象限，其外上象限并避开内角（从髂后上棘至大转子连线），即为注射区b联线法：取髂前上棘和尾骨线的外上三分之一处为注射部位（2）臀中肌、臀小肌注射定位法：a.三横指定位法：以髂前上棘外侧三横指处（以病人自体手指宽度）b示指中指定位法：以食指尖和中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，注射部位在食指与中指间构成的角内（3）股外侧肌定位：股外侧肌注射部位为大腿中段外侧，位于膝上10cm,髋关节下10cm处约7.5cm宽。此区大血管、神经干很少通过，部位较广，适用于多次注射者.（4）上臂三角肌注射法：上臂外侧自肩峰下2－3指，此处肌肉分布较臀部少，只能作少剂量注射（5）静脉注射操作：评估→洗手→备药→核对→选静脉→垫枕→系止血带→消毒→核对→排气→穿刺→两松一固定→推药观察→拔针→再次核对→整理→洗手→记录重要步骤：A穿刺：用一手拇指绷紧静脉下方皮肤，并使静脉固定；另一手持头皮针小柄(或注射器与针栓)，使针尖斜面朝上，针头与皮肤成15°～20°角，在静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉走向潜行刺入B推药：见回血，再顺静脉推进少许，松开止血带，嘱患者松拳，固定针头；抽回血，缓慢注入药液C拔针：注射毕，将干棉签放于穿刺点上方，快速拔出针头，用干棉签按压片刻或嘱患者屈肘5、静脉血标本采集方法；6、超敏反应(hypersensitivity)：是指机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生的一种以生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。俗称变态反应（allergy）或过敏反应（anaphylaxis）。7、常用过敏试验液的配制浓度、注入剂量和试验结果判断；青霉素G皮内试验液的配制---抽三排二（1）注药（20u/0.1ml）（2）注入0.1ml药液（3）破伤风抗毒素（TAT）过敏试验液配制从TAT药液（1ml含150U）中抽吸0.1ml加生理盐水稀释至1ml（含150U）。注入0.1ml8、青霉素过敏反应的处理；（1）就地抢救立即停药，使病人平卧，注意保暖（2）立即注射肾上腺素立即IH0.1%盐酸肾上腺素0.5~1ml，如症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期（3）纠正缺氧改善呼吸吸氧，人工呼吸，肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，行气管插管或施行气管切开术（4）抗过敏抗休克根据医嘱立即给地塞米松5~10mg静脉注射或用氢化可的松200~400mg加5%或10%葡萄糖液500ml内静脉滴注应用抗组织胺类药物，如肌肉注射盐酸异丙嗪25~50mg或苯海拉明40mg链霉素过敏反应的处理同青霉素，同时要应用钙剂，可减轻链霉素的毒性症状9、破伤风抗毒素脱敏注射的原理和方法。第十三章静脉输液与输血1、静脉输液（intravenousinfusion）是将大量无菌溶液或药物直接滴入静脉的治疗方法2、周围静脉输液法：核对解释→放治疗巾、止血带、选血管、松止血带→检查液体→除铝盖中心→套网套→消毒瓶口→打开输液器并插针头→挂输液瓶→排气→系止血带握拳→消毒皮肤→再次排气并检查→穿刺→见回血“三松”→胶布固定→收止血带、治疗巾→调滴速→记录→整理用物注意三查七对三松：拳、调节器、止血带需继续输液者：除去铝盖中心→套网套→消毒瓶口→加药→换插第一瓶盖针头→调节滴速滴速调节：成人40～60滴/分，小儿20～40滴/分。3、常见输液故障及排除方法（1）溶液不滴A针头滑出血管外－另选血管重新穿刺B针头斜面紧贴血管壁－调整针头位置或肢体位置C针头阻塞－更换针头另选静脉穿刺D压力过低－抬高输液瓶的位置E静脉痉挛－局部热敷（2）茂菲滴管液面过高A滴管侧壁有调节孔时－夹紧滴管上端的输液管，然后打开调节孔B滴管侧壁没有调节孔时－可将输液瓶取下，倾斜输液瓶（3）茂菲滴管内液面过低A滴管侧壁有调节孔时－夹紧滴管下端的输液管，然后打开调节孔B滴管侧壁无调节孔时－夹紧滴管下端的输液管，用手挤压滴管（4）输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降A检查滴管上端输液管与滴管的衔接是否松动B检查滴管有无漏气或裂隙C必要时更换输液器4、常见的输液反应及护理（1）发热反应：A输液前认真检查B严格无菌操作C高热患者的处理D一旦出现轻者：减慢或停止输液，观察体温变化重者：物理降温，遵医嘱给予药物治疗（2）循环负荷过重反应：A过程中，密切观察患者情况，注意控制输液的速度和输液量B出现上述表现，应立即停止输液并迅速通知医生，进行紧急处理C给予高流量氧气吸入D遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物E必要时进行四肢轮扎F静脉放血200～300ml，慎用（3）静脉炎：A严格执行无菌技术操作B有计划地更换输液部位C刺激性的药物充分稀释后再应用，放慢点滴速度，并防止药液漏出血管外D发生静脉炎时，停止在此部位静脉输液，并将患肢抬高、制动；湿热敷E超短波理疗F中药治疗G如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗（4）空气栓塞：A输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气B输液过程中加强巡视C拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点D发生空气栓塞时，应立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位E高流量氧气吸入F有条件时可使用中心静脉导管抽出空气G严密观察患者病情变化5、静脉输血（bloodtransfusion）是将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体内的方法6、静脉输血的目的：补充血容量、纠正贫血、补充血浆蛋白、补充各种凝血因子和血小板、补充抗体补体等血液成分、排除有害物质7、静脉输血的原则：A输血前必须检验血型及做交叉配血试验B无论是输全血还是输成分血，均应选用同型血液输注C患者如果需要再次输血，则必须重新做交叉配血试验8、静脉输血方法三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好八对：对姓名、床号、住院号、血袋（瓶）号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量【操作步骤】（1）间接输血法：再次检查核对—建立静脉通道－摇匀血液－连接血袋进行输血－控制和调节滴速－操作后处理－续血的处理－输血完毕后的处理（2）直接输血法：准备卧位—核对—抽取抗凝剂—抽、输血液（三人配合：一人抽血，一人传递，另一人输注，如此连续进行）—输血完毕后的处理9、常见输血反应与护理（1）发热反应A预防：严格管理血库保养液和输血用具B处理a反应轻者：减慢输血速度b反应重者：立即停止输血，密切观察生命体征，给予对症处理，并及时通知医生c必要时遵医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药d将输血器、剩余血连同贮血袋一并送检（2）过敏反应A预防a正确管理血液和血制品b选用无过敏史的供血者c供血者在采血前4小时内不宜吃高蛋白和高脂肪的食物d对有过敏史的患者，输血前根据医嘱给予抗过敏药物B处理a监测生命体征变化b轻者减慢输血速度；重者停止输血c呼吸困难者吸氧，严重者行气管切开d循环衰竭者给予抗休克治疗（3）溶血反应A血管内溶血的预防a作好血型鉴定和交叉配血试验b输血前仔细查对c严格执行血液保存规定d不使用变质血液B血管内溶血的处理a立即停止输血，并通知医生b给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗c将剩下的余血、患者血标本和尿标本送化验室进行检验d保护肾脏e碱化尿液f严密观察生命体征和尿量g若出现休克症状，应进行抗休克治疗h心理护理（4）与大量输血有关的反应A大量输血是指24小时内紧急输血量相当于或大于患者总血容量B常见的反应及护理a循环负荷过重b出血倾向:b1密切观察患者的意识、血压、脉搏等变化b2注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血b3严格掌握输血量b4根据凝血因子缺乏情况补充有关成分c枸橼酸钠中毒:每输库血1000ml，静脉注射10％葡萄酸钙10ml（5）其他输血反应：空气栓塞、细菌污染反应、体温过低、通过输血传染各种疾病（病毒性肝炎、疟疾、艾滋病）10、输液目的（1）补充水分及电解质（2）增加循环血量，改善微循环（3）供给营养物质（4）输入药物，治疗疾病11、常用输液部位：周围浅静脉、头皮静脉、锁骨下静脉和颈外静脉液体总量（ml）点滴系数12、输液时间（小时）=每分钟滴数（0分钟）液体总量（ml）点滴系数13、每分钟滴数=输液时间（分钟）14、血液制品的种类（1）全血：新鲜血、库存血（2）成分血：A血浆：新鲜血浆、保存血浆、冰冻血浆、干燥血浆B白细胞浓缩悬液C各种凝血制剂D红细胞：浓缩红细胞、洗涤红细胞、红细胞悬液E血小板浓缩悬液（3）其他血液制品：白蛋白制剂、纤维蛋白原、抗血友病球蛋白浓缩剂15、静脉输血的适应证与禁忌证（1）静脉输血的适应证：各种原因引起的大出血、贫血或低蛋白血症、严重感染、凝血功能障碍（2）静脉输血的禁忌证：急性肺水肿、充血性心力衰竭、肺栓塞、恶性高血压、真性红细胞增多症、肾功能极度衰竭、对输血有变态反应者。第十四章标本采集一、标本采集原则１.按医嘱采集标本。２.做好采集前的准备，标本容器应贴标签，标明科别、病室、床号、姓名、住院号、检验目的和送验日期。３.确保标本的质量:采集方法、采集量和采集时间要正确；采集后，及时送验；特殊标本注明采集时间４.培养标本的采集:在使用抗生素前采集，如已使用，应在血药浓度最低时采集，并在检验单上注明；严格执行无菌操作；标本和培养基内不可混入防腐剂、消毒剂及其他药物。二、静脉血标本采集法生化检测为红或黄色管；全血标本为紫色管；凝血测定为蓝色管；红细胞沉降率为黑色管。１.血清标本:用于测定血清酶、脂类、电解质和肝功能等。操作要点:(１)生化检验标本应在空腹时采集。(２)采集后取下注射器针头，血液顺管壁注入干燥试管，注意勿将泡沫注入，避免震荡，以防红细胞破裂溶血。(３)严禁在输液、输血的针头处或同侧肢体抽取，应在对侧肢体采集。２.全血标本:用于查红细胞沉降率、血常规、血糖、尿素氮、血氨。采集后应如上法注入抗凝管内，轻轻摇匀。３.血培养标本:用于查血液中的致病菌。操作要点:(１)一般血培养取血5ml，亚急性细菌性心内膜炎患者应取血15ml①，以提高培养阳性率。(２)注入密封瓶:应常规消毒瓶盖，更换针头注入；注入三角烧瓶时，三角烧瓶先松开纱布，取下塞子，在酒精灯火焰消毒瓶口，取下针头注入瓶内摇匀，硅胶塞经火焰消毒后塞好，扎紧封瓶纱布；(３)同时抽取几项检验血标本，注入容器的顺序为:血培养瓶—抗凝管—干燥试管。检测红细胞沉降率应使用的容器是Ａ.干燥试管Ｂ.抗凝试管Ｃ.血培养Ｄ.乳酸钠试管Ｅ.液状石蜡试管三、尿标本采集法１.常规标本:用于检查尿液的性状、细胞、管型、尿比重、尿蛋白及尿糖定性。操作要点:(１)留取晨起第一次尿约100ml置于清洁容器内(晨尿浓度高，且未受饮食影响)。(２)不可将粪便混入尿液中；女患者在月经期不宜留取尿标本，如会阴部分泌物过多，应先清洁；做早孕检测应留取晨尿；(３)留置导尿患者可自集尿袋下方引流口直接留取。２.尿培养标本:采集尿液做细菌培养。操作要点:(１)留取中段尿:按导尿法清洁消毒外阴，让患者自行排尿，弃去前段尿液，接取中段尿5ml①。(２)行导尿术留取标本。３.12小时或24小时尿标本:用于尿的各种定量检查。操作要点：(１)12小时尿标本留取时间为晚７时排空膀胱后开始留尿，至次晨７时留完最后一次尿。(２)24小时尿标本则留晨７时(排空膀胱后开始留尿)至次晨７时(留完最后一次尿)的尿液；尿液盛于清洁带盖的集尿瓶内；集尿瓶内按需添加防腐剂。(３)常用防腐剂（表格）患者女，30岁。外伤后昏迷伴尿路感染，医嘱尿培养。留取尿标本的正确方法是：Ａ.导尿术留取Ｂ.留取前段尿Ｃ.留取晨尿Ｄ.采集24h尿Ｅ.留取12h尿24h小时尿标本检查需要加入甲醛作为防腐剂的检查项目是Ａ.艾迪计数Ｂ.17－酮类固醇Ｃ.17－羟类固醇Ｄ.尿蛋白定量Ｅ.肌酐定量四、粪便标本采集１.便常规标本:用于检查粪便的性状、混合物、细胞，取粪便中央部分或黏液、脓血异常部分５克送检(注意留标本前先排尿，避免尿液混入)。２.隐血标本:用于查粪便中肉眼不能见的微量血液。患者在检查前３天禁食肉类、动物血、动物肝、含铁药物、绿色蔬菜，第4天按常规标本留取。３.培养标本:排便于消毒便盆内，用无菌棉签取粪便中央或取黏液、脓血部分2~5ｇ；如患者无便意时，用长棉签蘸无菌生理盐水，由肛门插入约6~7cm，轻轻旋转取便标本置无菌培养管送验。４.寄生虫及虫卵标本:取不同部位或带血及黏液部分标本5~10g送检。操作要点:(１)服驱虫药后或做血吸虫孵化检查，应留取全部粪便送检。(２)查阿米巴原虫，应嘱患者排便于经加温的便盆内(阿米巴原虫在低温下可失去活力)，便后连同便盆送检。(３)查蛲虫，患者在晚上睡觉前或早晨未起床前，将透明胶带贴在肛门周围，取下胶带送检。采集粪便标本检查阿米巴原虫前，将便盆加热的目的是Ａ.减少污染Ｂ.保持原虫活力Ｃ.降低假阳性率Ｄ.降低假阴性率Ｅ.使患者舒适五、痰标本采集１.常规标本:用于查痰的性状、细菌、癌细胞等。操作要点:(１)于晨起未进食前，清水漱口后留痰；；不可将唾液、漱口水和鼻涕等混入。(２)如找癌细胞，可用95%乙醇或10%甲醛固定后送验。２.24小时标本:检查24小时痰量和性状，协助诊断或做浓集结核杆菌检查。注意留晨7时至次晨7时全部痰液留于清洁广口瓶内。３.培养标本:晨起未进食前(此时痰量较多，痰内细菌也较多)，先用朵贝尔溶液漱口(去除口腔中细菌)，后用清水漱口(清洁口腔)，留痰送检；必要时可用吸痰法，集痰器开口高的一端接吸引器，开口低的一端接吸痰管。六、咽拭子标本采集用于做细菌培养或病毒分离。操作要点:(１)应用无菌长棉签快速擦拭两侧腭弓及咽、扁桃体上分泌物，将棉签插入试管，送检。(２)真菌培养时则在口腔溃疡面采集。(３)一般在进食2小时后进行，防止呕吐。女性患者，29岁，白血病。化疗过程中因口腔溃烂需做咽拭子培养。采集标本部位应选Ａ.口腔溃疡面Ｂ.两侧腭弓Ｃ.舌根部Ｄ.扁桃体Ｅ.咽部血标本采集:严禁在输液、输血的针头处或同侧肢体抽取，应在对侧肢体采集；血培养标本一般血培养取血5ml，亚急性细菌性心内膜炎患者应取血15ml，以提高培养阳性率。尿标本采集:做早孕检测应留取晨尿；尿培养标本应截取中段尿5ml。防腐剂:甲醛用于艾迪计数；浓盐酸用于17－羟类固醇、17－酮类固醇测定；甲苯用于尿蛋白定量、尿糖定量及钾、钠、氯、肌酐、肌酸定量。粪便标本采集:服驱虫药后或做血吸虫孵化检查，应留取全部粪便送检；查蛲虫，在晚上睡觉前或早晨未起床前；查阿米巴原虫，应嘱患者排便于经加温的便盆内便后连同便盆送检。痰标本采集:查找癌细胞可用95%乙醇或10%甲醛固定后送验。咽拭子标本采集:真菌培养采集应该在溃疡面上进行。第十五章疼痛患者的护理一、疼痛概述疼痛：是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。疼痛的含义：痛觉（属于个人的主观知觉体验）、痛反应（个体对疼痛刺激所产生的一系列生理、病理的变化）疼痛的特征：1、疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害2、疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应3、疼痛是一种身心不舒适的感觉三、疼痛的原因：温度刺激、化学刺激、物理损伤、病理改变、心理因素（☆）四、疼痛患者的护理评估（一）评估的内容：除患者的一般情况外，应重点评估：1、疼痛发生的时间、部位、性质、程度、伴随症状2、患者自身控制疼痛的方式、对疼痛的耐受性3、疼痛发生时的表达方式以及引起、加重或减轻疼痛的各种因素（二）评估的方法：1、询问病史2、观察与体格检查3、运用疼痛评估工具疼痛的评估工具1、数字评分法（NRS）2、文字描述评定法(VDS）3、视觉模拟评分法（VAS）4、面部表情图（FES）5、Prince-Henry评分法：主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。6、WHO的疼痛分级标准进行评估WHO的疼痛分级标准（※）0级：指无痛。1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。五、疼痛患者的护理措施（一）减少或去除引起疼痛的原因（二）合理运用缓解或解除疼痛的方法药物止痛:WHO所推荐的癌症疼痛三阶梯疗法（※）原则：按药效的强弱依阶梯顺序使用；使用口服药；按时、联合服药；用药剂量个体化第一阶段：选用非阿片类药物、解热镇痛药和抗炎类药。主要用于轻度疼痛的患者。（阿司匹林）第二阶段：选用弱阿片类药。主要适用于中度疼痛的患者。（可待因）第三阶段：选用强阿片类药。（吗啡）患者自控镇痛泵的运用患者自控镇痛(PCA)泵：患者疼痛时，通过由计算机控制的微量泵主动向体内注射设定剂量的药物，符合按需镇痛的原则，既减少了医护人员的操作，又减轻了患者的痛苦和心理负担。电子泵：是装有电子计算机的容量型输液泵。优点：(1)最大限度地满足个体镇痛要求，并可记录患者的使用情况；(2)安全系数大，配有多种报警装置。一次性PCA泵优点：携带方便、轻巧，操作简单，价格低廉。物理止痛：冷、热疗法，理疗，按摩与推拿针灸止痛经皮神经电刺激疗法（TENS）：主要用于慢性疼痛的患者（三）恰当的运用心理护理的方法1、减轻心理压力2、分散注意力：（1）参加活动（2）音乐疗法、（3）有节律按摩、（4）深呼吸、（5）指导想象、（6）松弛疗法（四）积极采取促进患者舒适的措施1、帮助患者采取正确的姿势2、提供舒适整洁的病床单位3、良好的采光和通风设备4、适宜的室内温湿度5、在进行各项护理活动前，给予清楚、准确的解释6、将护理活动安排在镇痛药物显效时限内等（五）健康教育第十六章病情观察及危重患者的管理1、病情观察的内容。（1）一般情况的观察A发育与体型发育：发育状态通常以年龄与智力、体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系综合判断。体型：匀称型（正力型）、瘦长型（无力型）、矮胖型（超力型）B饮食与营养状态：根据皮肤、毛发、皮下脂肪肌肉的发育进行综合判断C面容与表情：急性面容、慢性面容、贫血面容、甲亢面容、二尖瓣面容、满月面容、病危面容D体位：自动体位、被动体位、强迫体位E姿势与步态姿势指一个的举止状态。步态指一个人走动时表现的姿态。常见典型异常步态：蹒跚步态、醉酒步态F皮肤与黏膜皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。（2）生命体征的观察（3）意识状态的观察意识(Consciousness)：大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。意识障碍(disturbanceofconsciousness)：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）（4）瞳孔的观察A瞳孔的形状：正常瞳孔呈圆形瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈不规则形：虹膜粘连B瞳孔的大小与对称性正常瞳孔直径2～5mm，两侧等大等圆；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；C瞳孔的对光反应：正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。对光反应消失：病情危重或深昏迷（5）心理状态的观察观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况（6）特殊检查或药物治疗的观察：A特殊检查后的观察；B使用某些治疗方法时对患者的观察；C特殊药物治疗患者的观察（7）其他方面的观察：睡眠、自理能力2、心肺复苏术心肺复苏是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。3、心搏、呼吸骤停的原因及临床表现（1）原因：A心源性原因冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病变、主动脉疾病B非心源性原因a意外：电击、雷击、溺水、窒息等b神经系统病变c手术和麻醉意外d严重的电解质与酸碱平衡紊乱e药物中毒或过敏（2）临床表现：A突然面色死灰、意识丧失B大动脉搏动消失C呼吸停止D瞳孔散大E皮肤苍白或发绀F心尖搏动及心音消失G伤口不出血4、判断心搏、呼吸停止的方法。5、心肺复苏术的步骤和方法（1）判断并启动EMSS判断病人反应--意识丧失？时间＜10秒启动EMSS：如确定意识丧失，让人拨打120急救电话，准备除颤仪AED，开始徒手心肺复苏（2）摆放心肺复苏体位复苏体位：去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带，翻身时整体转动，保护颈部恢复体位：侧卧位（3）判断循环检查循环体征--心跳停止？触摸颈动脉搏动：颈动脉在喉节旁开2-3cm。单侧触摸、时间＜10秒（4）循环支持（circulation，C）人工循环的基本技术是胸外心脏按压。按压位置：胸骨中下1/3交界处。按压方法：只以掌根部位接触胸骨。深度：>5cm。频率：>100次按压和放松时间为1:1。胸外心脏按压：人工呼吸：30：2。暂停时间：<5S有2人以上施救者，2分钟交换1次（5）开放气道（airway,A）A清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。B开放气道手法：仰头抬颏法、托颌法（6）呼吸支持（breathing,B）：口对口人工呼吸频率：成人10-12次/分；儿童15次/分；婴幼儿20次/分（7）电击除颤（defibrillation,D）6、CPR有效指征（1）能扪及大动脉搏动，血压在8KPa以上（2）口唇、面色、甲床转为红润（3）室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律（4）双侧瞳孔缩小、对光反应恢复（5）呼吸逐渐恢复（6）昏迷变浅，出现反射或挣扎7、停止心肺复苏的指标（1）复苏成功，转为复苏后监护（2）确定患者已死亡（3）经30分钟基础和进一步生命支持，心肌毫无反应8、洗胃（gastriclavage）是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。9、洗胃的目的：解毒、减轻胃粘膜水肿、手术或某些检查前的准备10、洗胃的适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类与生物碱等及食物中毒的病人。11、洗胃的禁忌证：（1）强腐蚀性毒物（强酸、强碱）中毒（2）肝硬化食管胃底静脉曲张，胸主动脉瘤、近期有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等（3）上消化道溃疡、食管静脉曲张、胃癌等一般不洗胃（4）昏迷患者洗胃应谨慎12、各种药物中毒的灌洗溶液及禁忌药常用的洗胃溶液毒物酸性物碱性物氰化物洗胃溶液乳、蛋清水、牛奶5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶3%过氧化氢溶液引吐后，1：15000～1：20000高锰酸钾禁忌药物强酸药物强碱药物高锰酸钾敌敌畏1605、1059、40492%～4%碳酸氢钠、1%盐水、1：15000～1：20000高锰酸钾碱性药物2%～4%碳酸氢钠油性药物敌百虫1%盐水或清水、1：15000～1：20000高锰酸钾温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻用温开水、植物油洗胃至无酚味为止，洗胃后多次服用牛奶、蛋清保护胃粘膜DDT、666酚类、煤酚皂苯酚安眠药异烟肼1：15000～1：20000高锰酸钾1：15000～1：20000高锰酸钾，硫酸钠导泻1：15000～1：20000高锰酸钾，硫酸钠导泻常用的洗胃溶液毒物灭鼠药抗凝血素类（敌鼠钠）洗胃溶液催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻0.2-0.5%氯化钙或淡石灰水洗胃、硫酸钠导泻，鸡蛋、牛奶、脂肪及其它油类食禁忌药物碳酸氢钠应豆浆、蛋清水、牛奶等物碳酸氢钠洗胃溶液禁忌药物有机氟类（氟乙酰胺）磷化辛毒蕈、河豚、生物碱、发芽马铃薯1：15000～1：20000高锰酸钾洗胃，0.1%硫酸铜洗，胃；0.5%～1%硫酸铜溶液每次10ml；每5～10min口服一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐1～3%鞣酸1%活性炭悬浮液第十七章临终护理1、临终关怀：社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者、政府和慈善团体人员）组成的团队向临终病人及其家属提供的，包括生理、心理、社会等方面在内的一种全面性支持和照料。2、濒死：即临终，指患者已接受治疗性和姑息性的治疗后，虽意识清楚，但病情加速恶化各种迹象显示生命即将终结。即：生命活动的最后阶段。3、布拉克法律词典对死亡的定义：生命的永息，生存的灭失，血液循环停止，同时呼吸及脉搏等身体重要生命活动的终止。4、脑死亡标准：对刺激无感受性及反应性、无呼吸无运动、无反射、脑电波平坦5、我国的脑死亡标准：自主呼吸停止、不可逆的深昏迷、脑干神经反射消失、脑电图平直、脑血液循环完全停止、持续12小时以上3、临终患者的生理变化（1）肌肉张力丧失-希氏面容（2）循环功能衰竭-皮肤湿冷，脉搏不规则（3）胃肠道蠕动减弱（4）呼吸功能衰竭-潮式呼吸、鼾声呼吸（5）知觉改变-听觉最后消失（6）意识改变（7）疼痛4、临终患者的生理护理（1）临终患者的身体护理：改善呼吸功能、减轻疼痛、促进患者舒适、加强营养，增进食欲、减轻感知觉改变的影响、观察病情变化（2）疼痛控制（3）缓解呼吸困难（4）控制排泄紊乱（5）保证营养（6）皮肤护理5、临终患者的心理变化（1）否认期：病人不接受所面对的死亡（2）愤怒期：当病情趋于危重，病人否认无法再持续下去时，常表现为生气与激怒，对任何事情都不合意、不满足，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄,或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。（3）协议期：病人期盼能延长生命，认为许愿或做善事能扭转死亡的命运，提出种种要求。如有的病人为了尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定……”的心理。此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。（4）忧郁期：病人已不得不面对所患疾病的现实，身体状况日益恶化，症状愈加明显，因而产生绝望。如有的病人当发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生很强烈的失落感“好吧，那就是我”，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望有他喜爱的人陪伴照顾。（5）接受期：这是临终的最后阶段。病人已对自己即将面临死亡有所准备，极度疲劳衰弱，常处于嗜睡状态，感情减退，表现平静。如有的病人在一切的努力、挣扎之后变得平静，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面临死亡的事实，喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来。6、临终患者的心理护理（1）临终患者的心理护理－否认期（denial）A.护理人员应具有真诚、忠实的态度，不要轻易揭露患者的防卫机制，也不要欺骗患者。B.注意维持患者适当的希望，应根据患者对其病情的认识程度进行沟通，耐心倾听患者的诉说，在沟通中注意因势利导，循循善诱，实施正确的人生观、死亡观的教育，使患者逐步面对现实。C.经常陪伴在患者身旁，注意非语言交流技巧的使用，尽量满足患者心理方面的需求，使他们感受到护理人员给予的温暖和关怀。（2）临终患者的心理护理－愤怒期（anger）A.护理人员此期一定要有爱心、耐心，认真地倾听患者的倾诉，应将患者的发怒看成是一种有益健康的正常行为，允许患者以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不满、恐惧，同时应注意预防意外事件的发生。B.给患者提供表达或发泄内心情感的适宜环境。C.做好患者家属和朋友的工作，给予患者关爱、理解、同情和宽容。（3）临终患者的心理护理－协议期（bargaining）A.护士应积极主动地关心和指导患者，加强护理，尽量满足患者的需要，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦、控制症状。B.为了不让患者失望