外科休克专题知识讲解培训课件

外科休克专题知识讲解是一种由多种病因引起的机体有效循环量减少、组织灌注不足，细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的病理过程和临床综合征；是一个由早期组织灌注不足向后期多器官功能障碍发展的连续过程和序贯性事件。休克本质:氧供不足和需求增加.

休克概论:概念与定义2外科休克专题知识讲解最近Fink的定义：全身灌注异常导致的以细胞缺氧和重要器官功能障碍为特征的临床综合征。对于临床医生的最佳定义可能是：普遍性组织灌注显著降低，导致可逆性细胞损伤，若组织灌注不足持续存在，细胞损伤进入不可逆状态。

休克概论:概念与定义3外科休克专题知识讲解1.按病因分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。

创伤性、失血性和失液性休克都属于低血容量性休克。

低血容量性和感染性休克外科常见。

休克概论:分类分期4外科休克专题知识讲解2.按严重程度分类：轻度、中度、重度

休克三类。

难治性或不可逆性休克属重度休克3.按血流动力学分类：高排低阻型和低

排高阻型二类。

前者又称高动力型或温性休克。

后者又称低动力型或冷性休克。

休克概论:分类分期5外科休克专题知识讲解Hinshaw等提出的依据心血管系统特点的分类正在被越来越多的临床医生接受⑴低血容量休克⑵心源性休克⑶心外梗阻性休克⑷分布性休克

休克概论:分类分期6外科休克专题知识讲解有效循环量锐减组织灌注不足细胞氧供求失衡炎性介质释放与细胞损伤微循环变化代谢变化缺血再灌注损伤内脏器官继发性损害

休克概论:病理生理变化7外科休克专题知识讲解1．有效循环血容量锐减⑴绝对循环血量减少：如大量出

血、严重腹泻、重度脱水。⑵相对循环血量减少：如功能不全、血管张力异常、微血管床大量开放。

休克概论:病理生理变化8外科休克专题知识讲解2．组织灌注不足⑴组织灌注压力降低：如血压过低⑵组织灌注阻力增加：如毛细血管前括约肌痉挛。⑶组织内血分流过度：如微动静脉

短路血管大量开放。

休克概论:病理生理变化9外科休克专题知识讲解3．细胞氧供求失衡⑴氧供给不足：缺血缺氧是各类休克早期的共同特点。⑵氧利用失常：这是各类休克晚期的共同特点。

休克概论:病理生理变化10外科休克专题知识讲解4.炎性介质释放与细胞损伤★白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、

干扰素、血栓素、白三烯、一氧化氮等

★活性氧代谢物致细胞膜脂质过氧化损伤★酸中毒和能量不足致细胞各膜功能障碍

细胞内外离子与体液分布异常溶酶体膜破裂释放各种水解酶线粒膜损伤致能量生成障碍

休克概论:病理生理变化11外科休克专题知识讲解

5.微循环的变化微循环收缩期：组织缺血微循环扩张期：组织瘀血微循环衰竭期：DIC,出血

休克概论:病理生理变化12外科休克专题知识讲解6.代谢变化应激性代谢变化：儿茶酚胺和胰高血糖素等应激性激素分泌↑，致心率↑、血管收缩、血糖升高等变化缺氧性代谢变化：缺氧致产能不足和酸性产物增多，造成代谢性酸中毒和细胞结构功能损害。

休克概论:病理生理变化13外科休克专题知识讲解7．缺血再灌注损伤⑴能量不足和代谢性酸中毒影响细胞生物膜功能，致细胞内外酸碱平衡、离子平衡和电平衡失常。⑵再灌注产生氧自基，致脂质过氧化和细胞膜破裂。

休克概论:病理生理变化14外科休克专题知识讲解

8.内脏器官的继发性损害⑴肺：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。⑵肾：急性肾衰。⑶脑：脑水肿和颅内高压。⑷心:心功能不全.⑸胃肠道：应激性溃疡。

⑹肝：肝功能不全。

休克概论:病理生理变化15外科休克专题知识讲解1.组织低灌注表现

⑴神志变化：烦躁、淡漠、嗜睡、昏迷⑵肤色与皮温：苍白、青紫、湿冷等⑶尿量变化：尿量减少、少尿、无尿

休克概论:临床表现16外科休克专题知识讲解2.血压与脉搏变化⑴血压变化：脉压缩小、血压下降⑵脉搏变化：率快、细速、触摸不清

临床常用脉冲率/收缩压(mmHg)计算休克指数：0.5无休克，>1.0～1.5有休克，>2.0严重休克。

休克概论:临床表现17外科休克专题知识讲解休克分期⑴代偿期：脉率脉压无血压下降⑵抑制期：血压组织低灌注等表现休克程度⑴轻度：无血压下降，失血量<800ml⑵中度：血压90~70,失量800~1600ml⑶重度：血压＜70，失血量＞1600ml

休克概论:临床表现18外科休克专题知识讲解表5-1休克表现、休克分期和休克程度分期程度神志口渴肤色皮温脉搏次/分血压mmHg体表血管尿量失血量ml代偿期轻度清醒痛苦表情紧张口渴稍白，发凉＜100高压正常低压升高脉压缩小甲床血管充盈正常正常减少<20%<800抑制期中度神志清醒表情淡漠很口渴苍白，发冷100～200(120)高压90～70脉压缩小甲床血管充盈迟缓尿少20～40%800～1600重度意识模糊昏迷极渴或无主诉极白，肢端青紫，冰冷速而细弱摸不清(>120)高压＜70或测不到甲床血管充盈极慢尿少无尿>40%>160019外科休克专题知识讲解【诊断与监测】1.诊断要点与诊断依据⑴病因与诱因：如严重损伤、大量出血、严重腹泻、重度感染、过敏等⑵组织低灌注表现：如神志淡漠、皮肤苍白、肢体冰凉、尿量减少等。⑶血压与脉搏变化：脉搏细速，缩压＜90mmHg是诊断休克的重要指标但要注意:休克早期可无血压变化。

20外科休克专题知识讲解2.全面诊断与注意事项⑴休克诊断确定后，还必须对休克类型与程度做出诊断，对重要器官的功能状态做出判断，对原发疾病及其并发症做出诊断。⑵除休克早期可无血压变化外，感染性休克的早期还可以没有组织低灌注不足表现，呈现所谓的温性休克21外科休克专题知识讲解3．休克监测及其意义一般监测:⑴组织灌注状态⑵脉搏与血压特殊监测:⑴中心静脉压(CVP)⑵漂浮导管监测⑶动脉血气分析⑷动脉血乳酸盐测定⑸其它检测：22外科休克专题知识讲解

【治疗原则】

(一)补充血容量:

(二)积极处理原发病：

(三)纠正酸碱盐失衡：

(四)合理使用血管活性药物：

(五)合理使用糖皮质激素：

(六)防治并发症：23外科休克专题知识讲解

(一)补充血容量:♦这抗休克治疗的关键和最重要内容，是狭义的抗休克疗法。♦原则是先补晶体液，后补胶体液。♦临床可依据CVP和血压变化指导补液24外科休克专题知识讲解

表5-2CVP和血压变化的原因和处理原则CVP血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功不全血容量相对过多强心、纠酸、扩血管高正常血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全血容量不足补液试验★★补液试验：等渗盐水250ml，5～10分钟输完。血压升高而CVP不变为血容量不足；血压不变而CVP升高3～5cmH20为心功不全。25外科休克专题知识讲解

(三)积极处理原发病：原则上应在休克好转后再处理原发病，但是，对于部分外科疾病引起的休克，积极抗休克的同时手术处理原发病是合理的。如内脏大出血、肠袢坏死、胃肠穿孔、重症胆管炎、重度感染等都需要在抗休克的同时手术处理原发病变，否则休克难以好转。26外科休克专题知识讲解

(四)纠正酸碱平衡失调：♦轻度酸中毒不需再用碱性药。♦纠酸治疗应在扩容治疗的同时或之后进行。♦碱性药物的用量切忌过大。27外科休克专题知识讲解(五)合理使用血管活性药物：★血管收缩剂不宜单独和反复使用。★血管扩张剂应在扩容的基础上使用★为兼顾各重要脏器的灌注水平，可将血管收缩剂与扩张剂联合应用。如去甲肾上腺素和硝普钠联合静脉滴注。间羟胺和多巴胺联合使用。28外科休克专题知识讲解

(六)合理使用糖皮质激素和其它治疗♦适用于感染性休克和其他重度休克。♦主张采用短疗程大剂量疗法。即剂量为常用量10～20倍，次数用1～2

次，持续时间不超过48小时。

29外科休克专题知识讲解◆防治休克的其它疗法①三磷酸腺苷-氯化镁疗法②维拉帕米等钙通道阻断剂疗法③纳络酮等吗啡受体拮抗剂疗法④SOD等氧自由基清除剂疗法⑤前列环素(PGI2)等前列腺素疗法30外科休克专题知识讲解

(七)积极防治并发症：◆重点防治DIC、感染、器官损害。31外科休克专题知识讲解第二节低血容量性休克♦包括失血性、失体液性和损伤性休克♦共同的始发因素是绝对循环血量减少♦及时补充血容量、治疗原发病、制止失血失液是治疗这类休克的关键。32外科休克专题知识讲解

一、失血性休克急性失血超过总血量20％可出现休克

【病因诱因】

大血管破裂、脏器破裂、消化道出血

【病生特点】

绝对循环血量显著减少，红细胞减少33外科休克专题知识讲解表5-3估计急性失血量的指标指标失血量(ml)脉搏(次/分)＜100100～120

＞120＜800800～1600＞1600收缩压(mmHg)＞9090～70

＜70＜800800～1600＞1600CVP(cmH2O)＜5＞1000红细胞比积≥0.30

＜0.30500±＞100034外科休克专题知识讲解【表现特征】

出血表现突出，休克表现典型。

【诊断要点】1．出血表现：显性出血/隐性出血

2．休克表现：组织低灌注表现，脉搏细速、血压下降35外科休克专题知识讲解

【治疗要点】1.补充血容量：首先在30～45分钟经静脉输人等渗盐水或平衡盐溶液

1000～2000m1。然后测定病人Ht。如Ht＞30％，继续输液，不必输血如Ht＜30％，输液的同时输血。

注意；扩容治疗不必全用血液。36外科休克专题知识讲解2．积极处理原发病：制止大出血。3．纠正酸碱盐失衡：依据检测结果予以相应处理。4．合理使用血管活性药：常毋需用5．合理使用糖皮质激素：扩容治疗后效果不满意和重度休克时使用6．防治并发症：重点防治

DIC、感染、器官损害。37外科休克专题知识讲解

二、失液性休克

【病因诱因】

大面积烧伤、严重腹泻、重度脱水

【病生特点】

绝对循环血量显著减少，血液粘滞度增加。腹泻病人以水盐丢失为主。烧伤病人以血浆丢失为主。38外科休克专题知识讲解★以血浆丢失为主：失液量(%)=100×{1－[Ht1/(100－Ht1)]×[(100－Ht2)/Ht2]}，Ht红细胞比积，Ht1正常值，Ht2当前值★以水盐丢失为主：失液量(%)=100×[1－(Pr1/Pr2)]，Pr血清蛋白浓度，Pr1正常值，Pr2当前值。39外科休克专题知识讲解【表现特征】原发病表现突出，休克表现典型。【诊断要点】1.原发病和失液表现：如水样腹泻、创面大量渗液。2.休克表现：如烦躁或嗜睡、皮肤苍白、肢体发凉、尿量减少、脉搏细速、血压下降等。40外科休克专题知识讲解【治疗要点】1.补充血容量：水盐丢失性休克，补充血容量只需输注晶体液，毋需输注胶体液。但是，血浆丢失性休克，补充血容量就应交替输注晶体液和胶体液。2.积极处理原发病：妥善处理烧伤创面，有效控制腹泻。41外科休克专题知识讲解3.纠正酸碱盐失衡：依据检测结果确定失衡情况并给予相应处理。4.合理使用血管活性药：常毋需用5.合理使用糖皮质激素：扩容治疗后效果不满意和重度休克时使用6.防治并发症：重点防治

DIC、感染、器官损害。42外科休克专题知识讲解三、损伤性休克【病因诱因】严重外伤，包括各种多发性损伤、复合性损伤、严重挤压伤、复杂性骨折、脏器破裂、大型复杂手术等。43外科休克专题知识讲解【表现特征】

创伤表现突出和严重，休克表现典型【诊断要点】1．创伤表现：如伤口、出血、肿胀、畸形等。

2．休克表现：如烦躁或嗜睡、皮肤苍白、肢体发凉、尿量减少、脉搏细速、血压下降等。45外科休克专题知识讲解【治疗要点】1.补充血容量：输晶体液为主，输血或输血浆为辅。2.积极处理原发病：抗休克同时或优先处理情况：①急性出血需及早制止。②威胁呼吸和循环的胸部创伤需优先处理。③剧烈疼痛予以杜冷丁镇痛，不用抑制呼吸的镇痛药。46外科休克专题知识讲解3.纠正酸碱盐失衡：碱性药的使用可相对积极些，因挤压伤后适当碱化尿液有助于预防急性肾衰4.合理使用血管活性药：常毋需使用5.合理使用糖皮质激素：扩容治疗后效果不满意和重度休克时使用。6.防治并发症：重点防治DIC、感染、器官损害。47外科休克专题知识讲解第三节感染性休克☆重度细菌、病毒和真菌感染均可发生休克。☆感染性休克的病理变化复杂，治疗困难，因病原菌及其毒素有广泛性损害作用。48外科休克专题知识讲解

注意：部分临床确认的感染性休克病人，并无明显的感染病灶，只有全身炎症反应综合征(SIRS):①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜30mmHg④WBC＞12×109/L或＜4×109/L，或幼粒细胞＞10％。49外科休克专题知识讲解【病因诱因】1.重度感染，包括细菌感染、病毒感染和真菌感染。2.全身炎症反应综合征(SIRS)，包括感染性SIRS(俗称败血症)和非感染性SIRS。50外科休克专题知识讲解【病生特点】1.循环系统障碍：①微循环障碍。②心肌和血管内皮损伤。③心血管调节机能失常。2.酶联系统失常：包括凝血、纤溶、补体、激肽和前列腺素系统失常。3.器官功能障碍：心血管机能失常，肺、脑、肾功能障碍等。51外科休克专题知识讲解【表现特征】1．临床类型⑴按病因分细菌、病毒和真菌感染性休克，细菌性又可分革兰阴和革兰阳细菌感染性休克。⑵按血流动力学分高排低阻型和低排高阻型休克。特殊：低排低阻型休克⑶按表现特征分温性和冷性休克。前者相当于低阻力型休克，后者相当于高阻力型休克，但两者未必完全对等52外科休克专题知识讲解表5-4感染性休克的临床表现临床表现冷性休克/低动力温性休克/高动力神志躁动或淡漠清醒肤色苍白、紫绀淡红或潮红皮温潮湿，发凉