中国成人血脂异常防治指南专家解读培训课件

中国成人血脂异常防治指南专家解读在经济发展较快的大城市如北京，检测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。1984年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高02468男性女性198419994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation2004110:1236-12445.33从1984年到1999年北京冠心病死亡增加的状况20%20%40%016%23%49%111%调整后54%10%40%027%47%76%154%粗率%增长3477323047616855151999226661613761143161984死亡率（1/100000）65-7455-6445-5435-4465-7455-6445-5435-44年龄女性男性Circulation2004110:1236-1244用IMPACTModel来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率变化危险因素的增加胆固醇77％糖尿病19％BMI4％吸烟1％治疗改善减少的死亡AMI治疗41％二级预防20％心衰10％心绞痛：CABG&PTCA2％降压治疗24％40000200000-20000增加了1608例死亡治疗改善减少了642例死亡Circulation2004110:1236-124419841999血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一50403020101502002503001501251007550250≤204205-234235-264265-294≥295多重危险因素干预试验

(MRFIT)(n=361,662)

Framingham研究(n=5209)血清胆固醇(mg/dl)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%

冠心病危险性减少2%总胆固醇水平升高1%

冠心病危险性增加2%每1000人中冠心病发病数10年冠心病死亡率死亡数/1000Circulation.1990;81:1721-1733.AmJMed.1984;76:4-12.LDL是致动脉粥样硬化的基本因素

HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白黏附分子内膜血管腔内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞细胞因子泡沫细胞被修饰的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表达HDL促进胆固醇逆向转运单核细胞世界卫生组织(WHO)制定了高脂蛋白血症分型降低低高密度脂蛋白血症Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血症Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血症Ⅱa增高高胆固醇血症相当于WHO表型HDL-CTGTC分型血脂异常的临床分型家族性高脂血症中至重度升高正常家族性高甘油三酯血症正常或升高正常或升高家族性脂蛋白（a）血症正常或轻度升高轻至中度升高多基因家族性高胆固醇血症中至重度升高中至重度升高家族性异常β脂蛋白血症中度升高中度升高家族性混合型高脂血症同上同上家族性载脂蛋白B缺陷症正常或轻度升高中至重度升高家族性高胆固醇血症TGTC疾病名称高脂血症的基因分型水平血浆TC水平血浆TG水平mmol/Lmg/dmmol/Lmg/d合适水平<5.2<200<1.7<150临界高值5.2～6.2200～2401.7～2.2150～199高脂血症>6.2>240>2.3>200低HDL-C血症<1.0<40NCEPATPIII(2001),USAJAMA,2001;285:2486-2497我国人群的血脂合适水平＜40＜1.04降低≥200≥2.26≥60≥1.55≥160≥4.14≥240≥6.19升高150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19边缘升高＜150＜1.76＜130＜3.37＜200＜5.18合适范围TGmg/dLTGmmol/LHDL-Cmg/dLHDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dLLDL-Cmmol/LTCmg/dLTCmmol/L我国流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素极高危高危冠心病及其等危症高危中危高血压且其他危险因素≥1中危低危高血压，或其他危险因素≥3低危低危无高血压且其他危险因素＜3TC≥6.19mmol/L(240mg/dL)或LDL-C≥4.14mmol/L（160mg/dL）TC5.18-6.19mmol/L(200-239mg/d)或LDL-C3.37-4.14mmol/L(130-159mg/dL)危险分层冠心病冠心病包括：急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入及冠脉手术后患者。

冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险＞15%，以下情况属于冠心病等危症：有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等糖尿病BP≥140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≥3项缺血性心血管病危险因素者冠心病等危症危险评估包括的其他心血管病主要危险因素本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括下列具有独立作用的主要危险因素：高血压（BP≥140/90）mmHg或接受降压药物治疗吸烟低高密度脂蛋白胆固醇血症[HDL-C＜1.04mmol/L(40mg/dl)]肥胖（BMI≥28kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性≥90cm，女性≥85cm）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时＜55岁，一级女性亲属发病时＜65岁）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖:男性腰围＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL－C：＜1.04mmol/L（40mg/dL）血压：≥130/≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小时血糖≥140mg/dL；糖尿病控制血压

AHA/ACC:冠心病二级预防指南2006目标<140/90mmHg或<130/80mmHg(患有糖尿病或慢性肾脏疾病)Circulation.2006;113:2363-2372所有冠心病患者和其他动脉粥样硬化血管疾病患者(包括:外周动脉病,动脉粥样硬化的大动脉病,颈动脉病)开始改善或保持已改善的生活方式－控制体重；加强运动；适量饮酒；减少钠的摄入；以及强调新鲜水果、蔬菜、以及低脂乳制品摄入量的增加。I(B)

控制血压

AHA/ACC:冠心病二级预防指南2006血压≥140/90mmHg(或≥130/80mmHg,糖尿病/慢性肾脏疾病)患者:如耐受，加入降血压药物，开始时用ß-阻滞剂和/或ACEI.为达到降压目标可加用其他药物如噻嗪类利尿药。I(A)(强制性指征见JNC7)控制血压

AHA/ACC:冠心病二级预防指南2006控制饮食和改善生活方式

和/或药物调脂治疗治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加总热量10－25克/日可溶性纤维素2克/日植物固醇能够降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食胆固醇＜总热量的7％饱和脂肪酸*使LDL-C增加的营养素建议要素*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。冠心病防治的循证医学证据IDEAL在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，更积极的他汀治疗能否进一步获益？TNT2005ASPEN2006针对特定的高危患者群－ACS，老年人，糖尿病，高血压不仅仅与安慰剂对照－与常规治疗或活性药物对照AtoZCARDSALLIANCEPROVEIT2004ASCOT-LLA2003ALL-HATLLTPROSPERHPS2002MIRACL2001LIPIDAFCAPS/TexCAPS1998早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率CARE1996WOSCOPS19954S1994治疗比以前更积极

修定的ATPIII药物治疗的目标值和切点Grundy,SM.etal.Circulation2004;110;227-239#基线LDL-C<100mg/dL,药物治疗可选危险分层LDL-C目标值启用TLC考虑药物治疗高度危险冠心病或其等危症(10年危险>20%)<100mg/dL可选:<70mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL#(<100mg/dL:考虑药物选用)中度高危2+危险因子(10年危险10-20%)<130mg/dL可选:<100mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL(100-129mg/dL:考虑药物选用)中度危险2+危险因子(10年危险<10%)<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL低度危险0-1riskfactor<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL(160-189mg/dL:考虑药物选用)血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明显HDL-CTG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实)

TGHDL-C明显不良反应有：颜面潮红高血糖高尿酸上消化道不适胆酸螯合剂N/ALDL-C不良反应有胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A与他汀合用，LDL-C明显HDL-C明显TG明显良好他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质

和脂蛋白影响的比较-25~35%4~8％-55%-42%80-20~30%4~8％-48%-37%8040-15~25%4~8％-41%-32%804020-10~20%4~8％-34%-27%8040402010-10~15％4~8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物(mg)调脂药物的联合应用联合应用降脂疗效安全性他汀类+依折麦布LDL-C明显，降脂达标率由单用他汀的19%提高到合用的72%不增加不良反应他汀类+贝特类TC，LDL-C，TG明显HDL-C肝功能受损肌病他汀类+烟酸类显著HDL-C不发生严重的不良反应他汀类+胆酸螯合剂LDL-C明显不良反应少他汀类+ω-3脂肪酸TG，TC不会增加不良反应特殊人群的血脂异常治疗急性冠脉综合征患者的调脂JAMA.2006，295(17):2046-205612项RCTMeta分析显示ACS患者早期应用他汀治疗4个月内不减少主要血管事件,其结论与A-Z研究一致BMJ.2006,Apirl降脂治疗降低糖尿病(无论合并与否CHD)主要冠脉事件同为21%二级预防绝对获益是一级预防获益的3倍纳入分析的研究降脂幅度在糖尿病和非糖尿病患者中相似一项对12项糖尿病降脂研究结果的系统综述表明：冠心病合并糖尿病患者的调脂治疗糖尿病CHD二级预防降脂治疗益处大于一级预防冠心病合并糖尿病患者的调脂治疗

糖尿病CHD二级预防研究+2(NS)Fenofibrate20097952131FIELD¶-23(NS)Fenofibrate200418418†DAIS¶װ-32(p=.002)Gemfibrozil12002351769‡VA-HIT-18(NS)阿托伐他汀102410505†ASPEN-18(p=.002)辛伐他汀40133863051†HPS§-47(p=.04)Fluvastatin801677202†LIPS§-19(NS)Pravastatin4090141077‡LIPID-25(p=.05)Pravastatin404159586†CARE-42(p=.001)辛伐他汀20－404444483‡Reanalysis-55(p=.002)辛伐他汀20－404444202†4S事件发生率变化vs安慰剂％调脂药，mg/天研究总数糖尿病n实验*在VA-HIT中包括中风†有既往史‡有既往史或葡萄糖126mg/dL†糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析§1or2型糖尿病||血管造影研究冠心病合并糖尿病患者的调脂治疗

ADA糖尿病治疗指南(2006)糖尿病患者合并冠心病生活方式改变有利于患者血脂指标的改善(A)对40岁以上成人，无论治疗前LDL-C的水平如何，他汀治疗应减低LDL-C达30-40％(A)使用大剂量他汀使患者的LDL-C达到70mg/dl是可选目标(B)TG<150mg/dl;HDL-C>40mg/dl(男性)>50mg/dl(女性)为控制目标(C)对于LDL-C接近正常的低HDL-C水平的CHD患者，贝特类药物减少心血管事件(A)DiabetesCare2006,29(Suppl1)S4-S42“强化血脂管理”

(IntensiveLipidManagement)

与

“强化降脂治疗”

(AggressiveLipidLowering)产品研究样本大小主要终点相对风险下降p值文献辛伐他汀4S4444(Sim20-40v.s.安慰剂)总死亡率-30%0.0003Lancet1994:344:1383-89HPS20536(Sim40v.s.安慰剂)总死亡率;主要血管事件-13%;-24%0.0003;0.0001Lancet2002;360:7–22阿托伐他汀ASCOT-LLA10305(Ato10v.s.安慰剂)非致命性心梗和CHD死亡-36%0.0005Lancet2003;361:1149–58.CARDS2838(Ato10v.s.安慰剂)首次急性CHD事件,冠脉再通和中风-37%0.001Lancet2004;364:685–96ASPEN2410(Ato10v.s.安慰剂)心血管死亡，非致命性心梗，不稳定心绞痛的再入院，心跳复苏，血管再通，冠状动脉旁路手术,非致命性中风-10%0.34DiabetesCare29:1478–1485,20064D1255(Ato20v.s.安慰剂)心源性死亡,非致命性心梗和中风-8%0.37NEnglJMed.2005;353:238-48普伐他汀WOSCOP6595(Pra40v.s.安慰剂)非致命性心梗和CHD死亡-31%<0.001NEnglJMed1995;333:1301-7.LIPID9014(Pra40v.s.安慰剂)CHD死亡-24%<0.001NEnglJMed1998;339:1349-57CARE4159(Pra40v.s.安慰剂)致命性冠脉事件或非致命性心梗-24%0.003NEnglJMed1996;335:1001-9PROSPER5804(Pra40v.s.安慰剂)冠脉死亡,非致命性心梗,致命/非致命中风-15%0.014Lancet2002;360:1623–30ALLHAT-LLT10355(Pra40v.s.安慰剂)总死亡率-1%0.88JAMA.2002;288:2998-3007氟伐他汀LIPS1677(Flu80v.s.安慰剂)心源性死亡,非致命性心梗,血管再通-22%0.01JAMA.2002;287:3215-3222洛伐他汀AFCAPS/TexCAPS6605(Lov20-40v.s.安慰剂)致命或非致命心梗,不稳定心绞痛,突发心源性死亡-37%<0.001JAMA.1998;1615-1622他汀研究第一阶段终点证据的医学贡献(活性药物v.s.安慰剂)与CTT(Meta)一致产品研究样本大小主要终点相对风险下降P值文献辛伐他汀AtoZ4497(Sim80/40v.s.安慰剂/Sim20)心血管死亡,非致命心梗,ACS再入院,中风-11%0.14JAMA.2004;292:1307-1316阿托伐他汀PROVE-IT4162Ato80v.s.Pra40总死亡,心梗,不稳定心绞痛再入院,血管再通,中风-16%0.005NEnglJMed2004;350:1495-504.TNT10001Ato80v.s.Ato10CHD死亡,非致命心梗,心肺复苏,致命或非致命中风-22%<0.001NEnglJMed2005;352:1425-35.IDEAL8888Ato80v.s.Sim20冠脉死亡,非致命心梗,心肺复苏-11%0.07JAMA.2005;294:2437-2445他汀研究第二阶段终点证据的医学贡献

(高剂量v.s.常规剂量)AtoZ结果与ACS(Meta)一致.强化血脂管理2005CTT(Meta)分析对于强化血脂管理的启示(14个随机临床研究,90056例患者,平均4.7年随访)基线风险的评估应该基于任何的闭合性血管事件(而不仅仅是冠脉事件)

因为风险下降与LDL-C的绝对下降呈正比例关系,所以他汀治疗的目的应该使LDL-C达到明显的绝对下降(而不是去达LDL-C的特定目标值).

对于5年闭合性主要血管事件高风险的患者,确保他们达到和维持LDL-C的明显下降会带来明确的临床和公共卫生获益.Lancet2005;366:1267-78强化降脂治疗2006强化降脂研究(Meta)分析对于强化降脂治疗的启示(4个随机临床研究:AtoZ,PROVE-IT,TNT,IDEAL;27548例患者)他汀使用的范围不足.根据NCEPATPIII指南,40-50%有心血管疾病并且符合使用他汀治疗条件的患者没有接受任何他汀治疗.指南制定委员会认为扩大在所有合适人群中他汀的使用是国家卫生政策的主要优先考虑.

他汀使用的剂量不足.50%的患者接受治疗的剂量低于临床研究中的剂量(如:10mg辛伐他汀或普伐他汀),这会导致LDL-C下降幅度较小,不能降低临床事件.

使用他汀的循证剂量.使用有循证医学证据的他汀剂量.JACCVol.48,No.3,2006August,2006:438–45联合用药v.s.单用他汀:LDL-CLDL-C的变化百分比AmHeartJ2005;149:464-73.*****与相同剂量的阿托伐他汀相比,p<0.001LDL-C降幅:辛伐他汀20mg/依折麦布10mg=阿托伐他汀80mg联合用药v.s.单用他汀:HDL-CHDL-C的变化百分比*与相同剂量的阿托伐他汀相比,p<0.001*AmHeartJ2005;149:464-73.*HDL-C升幅:辛伐他汀/依折麦布10mg更优联合用药v.s.单用他汀:TGTG的变化百分比AmHeartJ2005;149:464-73.TG降幅:辛伐他汀/依折麦布与阿托伐他汀在各个剂量上等效联合用药v.s.单用他汀:CRPCRP的变化百分比AmHeartJ2005;149:464-73.CRP降幅:辛伐他汀/依折麦布与阿托伐他汀在各个剂量上等效联合用药v.s.单用他汀:LDL-C<100mg/dL达标率LDL-C达标百分比*与相同剂量的阿托伐他汀相比,p<0.05**与相同剂量的阿托伐他汀相比,p<0.01***与相同剂量的阿托伐他汀相比,p<0.001AmHeartJ2005;149:464-73.*****LDL-C达标率:辛伐他汀40mg/依折麦布10mg优于阿托伐他汀80mg联合用药v.s.单用他汀:LDL-C<70mg/dL达标率LDL-C达标百分比*与相同剂量的阿托伐他汀相比,p<0.05**与相同剂量的阿托伐他汀相比,p<0.01***与相同剂量的阿托伐他汀相比,p<0.001AmHeartJ2005;149:464-73.***********LDL-C达标率:辛伐他汀40mg/依折麦布10mg优于阿托伐他汀80mg联合用药v.s.单用他汀:安全性ALT,AST和CK升高的患者百分比AmHeartJ2005;149:464-73.ALT和或AST>3xULNCK≥10xULNp=0.006p=1.000HATS研究NEnglJMed2001;345:1583-1592.TCLDL-C血脂参数变化,%安慰剂辛伐他汀+烟酸(S+N)HDL-CHDL2-CTGLp(a)抗氧化维生素(AV)S+N+AV***************p<0.05vs基线联合用药:终点证据HATS:血管造影和临床终点NEnglJMed2001;345:1583-1592.冠脉死亡,心梗,中风,或血管再通狭窄的变化,%安慰剂S+N**复合终点事件,%9处近端损伤AVS+N+AV2520151050*p<0.05vs

安慰剂*90%下降+3.9-0.4+1.8+0.723.72.621.414.3联合用药:终点证据糖尿病LDL-C作为首要治疗目标：治疗目标为LDL-C<100mg/dl。治疗首选用他汀。治疗强度应达到LDL-C水平降低30%~40%。高甘油三酯血症作为治疗目标：TG150~199mg/dl时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等。TG水平在200-499mg/dl时可应用贝特类。糖尿病低HDL-C血症作为治疗目标：HDL-C低于40mg/dl是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的病人如果LDL-C水平较高，治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低HDL-C。治疗性生活方式的改变，包括戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。代谢综合征A.致粥样硬化血脂异常LDL-C高者按危险程度决定治疗目标和措施

高危病人生活方式治疗＋降LDL-C药物。基线LDL-C≥100mg/dL者即用降脂药物；已治疗而LDL-C仍≥100mg/dL者，强化降LDL-C药治疗。基线LDL-C<100mg/dL者，按临床判断用药。治疗目为<100mg/dL。

基线LDL-C≥130mg/dL者生活方式治疗，必要时加药物治疗；基线LDL-C100-130mg/dL而主要危险因素控制不够者起用降脂治疗。治疗目标<130mg/dL，危险因素控制差者<100mg/dL。中度危险生活方式治疗，如LDL-C≥160mg/dL，加药物治疗。治疗目标为

LDL-C<130mg/dL。低度危险生活方式治疗，如仍LDL-C≥190mg/dL，加药物治疗，LDL-C<160-189mg/dL者，根据临床考虑是否加药物治疗。治疗目标为如LDL-C<160mg/dL。代谢危险因素的治疗代谢综合征B.高血压血压≥120/80mmHg而未前述水平者采用生活方式治疗。血压≥140/90mmHg的非糖尿病人，用降压药使血压达到140/90mmHg以下；血压≥130/80mmHg的糖尿病病人用降压药使血压达到130/80mmHg以下。代谢危险因素的治疗代谢综合征C.高血糖对单纯血糖升高者，减低体重，增加体力活动；已有