酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断培训课件

酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断正常血液酸度用[H+]表示：0.000000035M/L~

0.000000045M/L与[Na+]

0.14

M/L

相差百万倍2酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断所以用动脉血PH表示PH＝7.35

~7.453酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

这个“7”字，表示小数点后面七位数的负对数（10－7）：如：PH7=0.000000010M/LPH7.3=0.000000050M/LPH7.4=0.000000040M/LPH7.5=0.000000032M/L

PH7.35-7.45=

[H+]0.000000035~0.000000045M/L4酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断体液酸碱度的变动，是由：1.机体代谢过程中不断产生的酸性与碱性物质调节的．

2.从食物及饮水中含有的酸性与碱性物质3.不断从肺或肾排出的酸性与碱性物质5酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断正常体液PH=PK+lg缓冲碱缓冲酸HCO3-H2CO3(PaCO2)肺肾6酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断Henderson-Hasselbalch方程pH=pKa+lg[HCO3－][H2CO3]=pKa+lg201=6.1+1.3=7.47酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

因酸或碱超量负荷、严重不足或（和）调节机制障碍，而导致机体内环境酸碱度的稳定性被破坏的过程。酸碱平衡紊乱

(Acid-basedisturbance)

8酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

第一节

酸碱的自稳态9酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

凡能释放Ｈ＋的化学物质称为酸凡能接受Ｈ＋的化学物质称为碱一、体内酸碱物质的来源10酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

挥发酸固定酸1、酸的来源11酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断经肺呼出（1）挥发酸(volatileacid)CO2＋H2OH2CO3CA三大营养物质代谢终产物12酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断含SO42-、PO42-的蛋白质分解产生

硫酸，磷酸，尿酸糖无氧酵解产生

丙酮酸，乳酸脂肪不全氧化产生

酮酸（乙酰乙酸，β-羟基丁酸）由肾调节

（2）固定酸(fixedacid)13酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

饮食（蔬菜，水果）2、碱的来源14酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断二、酸碱平衡的调节血液的缓冲作用组织细胞在酸碱平衡中的调节作用肺在酸碱平衡中的调节作用肾在酸碱平衡中的调节作用15酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断(一)血液的缓冲作用

弱酸及其共轭碱构成的具有缓冲酸或碱能力的缓冲对。缓冲系统16酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断全血中的缓冲系统缓冲酸缓冲碱H2CO3HCO3-H++HPrPr

-H++H2PO4HPO42-H++HHbHb

-H++HHbO2HbO2-H++占全血缓冲系统%全血中的缓冲系统的含量与分布缓冲系统红细胞HCO3-Pr

-18353557血浆HCO3-Hb

–及HbO2-HPO42-17酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

碳酸氢盐缓冲系统HCO3-/H2CO318酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断缓冲能力强

缓冲特点只缓冲固定酸和碱

不能缓冲挥发酸HCO3-与H2CO3的浓

度比决定血pH高低

19酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断缓冲机制

HCl+NaHCO3→NaCl+H2CO3→CO2+H2O

NaOH+H2CO3→NaHCO3+H2O接受H+或释放H+，

减轻pH变动的程度20酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断（二）细胞在酸碱平衡调节中的作用

主要是通过离子交换进行的，如H＋—K＋交换、Cl-—HCO3-交换等。21酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断(三)肺在酸碱平衡调节中的作用调节血浆碳酸浓度22酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断中枢调节（延髓）PaCO2

外周调节（主动脉体和颈动脉体）

PaO2、pH、PaCO223酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断(四)肾在酸碱平衡调节中的作用

排泄固定酸

维持血浆HCO3-浓度泌H+,泌NH4+,重吸收HCO3-24酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断pH

酸中毒碱中毒酸碱平衡紊乱的分类

代谢性呼吸性

原因25酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断pH酸中毒碱中毒呼吸性[HCO3-]↓[HCO3-]↑PaCO2↑PaCO2↓代谢性代谢性呼吸性26酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

第二节

反映酸碱平衡常用指标的意义及其相互关系27酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

一、pH和H＋浓度正常值:动脉血pH

7.35～7.45

H＋浓度45～35nmol/L意义:

pH↓:失代偿性酸中毒

pH↑:失代偿性碱中毒28酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

pH正常

无酸碱平衡紊乱

代偿性酸碱平衡紊乱

酸碱中毒并存相互抵消29酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断二、动脉血二氧化碳分压

意义:原发性↑—呼酸

原发性↓—呼碱概念:溶解在动脉血浆中的

CO2分子所产生的张力正常值:5.32kPa（40mmHg）[H2CO3]:40X0.03=1.2mmol/L30酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断意义：原发性…代碱

原发性…代酸正常值：24mmol/L概念：实际条件下测得的血浆HCO3-浓度。隔绝空气实际血氧饱和度

PCO2三、实际碳酸氢盐和标准碳酸氢盐1、实际碳酸氢盐（AB）

31酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断2.标准碳酸氢盐(SB)

意义:原发性…代碱

原发性…代酸正常值:24mmol/L概念:标准条件下测得的血浆HCO3-

浓度。

38℃

Hb完全氧合

PCO240mmHg32酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断四、缓冲碱（BB）

意义:原发性－代酸

原发性－代碱正常值:

48mmol/L概念:血液中一切具有缓冲

作用的阴离子总量。33酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断五、碱剩余意义:

BE正值增大－代碱

BE负值增大－代酸正常值:

0±3mmol/L概念:标准条件下，将1升全血

或血浆滴定到pH7.4所

需的酸或碱的量。34酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断六、阴离子间隙（AG）

血Na+浓度减去血Cl－和HCO3－的浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值。35酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断AG=UA-UCNa++UC=Cl-+HCO3-+UAAG=Na+-Cl--HCO3-

=140-104-24

=12(mmol/L)正常范围10～14mmol/L意义:反映血浆固定酸含量,

区分代酸的类型和混

合型酸碱平衡紊乱。36酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

第三节

单纯型酸碱平衡紊乱37酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断pH

酸中毒碱中毒酸碱平衡紊乱的分类

代谢性呼吸性

原因38酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断pH酸中毒碱中毒呼吸性[HCO3-]↓[HCO3-]↑PaCO2↑PaCO2↓代谢性代谢性呼吸性39酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断一、代谢性酸中毒概念(concept):

是指血浆中[HCO3-]原发性减少，而导致pH降低的酸碱平衡紊乱类型。40酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断（一）原因和机制

1、酸负荷增多（1）乳酸酸中毒（休克．缺氧．心力衰竭）（2）酮症酸中毒（糖尿病．饥饿）（3）酸性物质排出减少：

（肾衰竭；集合管泌H+功能障碍）（4）外源性固定酸摄入过多

41酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断2、血浆HCO3-直接减少

（1）消化道大量丢失HCO3-（严重腹泻、肠道瘘、或肠道引流）（2）肾回收HCO3-减少

（II型肾小管性酸中毒）（3）大量应用碳酸酐酶抑制剂

42酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断（1）高钾血症：引起反常性碱性尿。

（2）血液稀释：快速输入大量生理盐水等3、其他原因

43酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

(二)分类

AG增大型代谢性酸中毒

AG正常型代谢性酸中毒

44酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断1.AG增高型代酸特点:

血浆HCO3－减少

AG增大(固定酸增加)

血Cl－含量正常45酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断入酸增多

摄入水杨酸类药(固定酸)过多产酸增多

乳酸酸中毒(lacticacidosis)

酮症酸中毒(ketoacidosis)

排酸减少

急、慢性肾衰排泄固定酸减少

原因(causes)46酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断Na+UCCl-

UAHCO3-AG正常Na+UCCl-

UAAGAG增大

型代酸HCO3-47酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断2.AG正常型代酸特点:

血浆HCO3－减少

AG正常

血Cl－含量增加48酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断Na+UCCl-

UAHCO3-AG正常Na+UCCl-

UAAGAG正常

型代酸HCO3-49酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断HCO3－被稀释

快速输入大量无HCO3－液体HCO3－丢失

严重腹泻、小肠及胆道瘘管、肠吸引术等

排酸减少

急、慢性肾衰泌H＋减少原因(causes)50酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断(三)代偿调节

1.血液的缓冲H++HCO3-H2CO3

强酸变为弱酸使pH变化不大2.细胞内外离子交换和细胞内液缓冲

51酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断细胞外液[H＋]

H＋+Pr-→HPr血[K＋]K＋酸中毒→高血钾

细胞内缓冲52酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断[H＋]颈A体和主呼吸中A体感受器枢兴奋

肺的通气量增加

CO2排出一般在酸中毒后10min就出现呼吸增强3.肺的代偿调节作用:

53酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断3.肾的代偿调节作用

泌H＋(碳酸酐酶)

泌氨(谷氨酰胺酶)

重吸收HCO3-肾脏代偿作用慢,3～5天起作用54酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断（四）血气指标的变化原发性:

pHSBAB

BBBE

继发性:

PaCO2血[K＋]负值55酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断(五)对机体的影响心肌收缩力减弱：H+

心律失常：K+

心血管系统对儿茶酚胺的反应性降低1.心血管系统56酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断2.中枢神经系统：意识障碍、昏迷

脑能量生成(氧化酶活性)γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酸脱羧酶(+)

γ-氨基丁酸机制：57酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断3.骨骼系统：佝偻病，骨软化症，纤维性骨炎4.呼吸系统：呼吸加深加快58酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

(五)防治的病理生理基础治疗原发病

纠正酸中毒

防治低血钾和低血钙

59酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断二、呼吸性酸中毒概念(concept):

血浆中PaCO2原发性增高,而导致pH降低的酸碱平衡紊乱。60酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

(一)

原因和机制

CO2排出减少（外呼吸功能障碍）

CO2吸入过多61酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

(二)

分类

按病程可分为两类：

1、急性呼吸性酸中毒

2、慢性呼吸性酸中毒

（一般指PaCO2升高持续24h以上者）62酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断(三)

代偿调节63酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断1.急性呼吸性酸中毒：

细胞内外离子交换及细胞内缓冲RBCCO2+H2O→H2CO3plasmaCO2+H2O→H2CO3[HCO3-]↑K+

[K+]↑CO2↑H+HCO3-H++Hb-HHbCl-Cl-64酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断2.慢性呼吸性酸中毒

（肾的代偿）

慢性呼酸:

持续24h以上的CO2潴留

泌H+

泌氨

HCO3-重吸收65酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断（四）血气指标的变化急性:

pHPaCO2

AB>SB

PaCO210mmHg

HCO3－代偿性1mmol/L

慢性:

pHPaCO2

AB>SB

PaCO210mmHg

HCO3－代偿性3.5mmol/L

66酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

(五)对机体的影响

与代酸相同，但CNS症状更明显

中枢酸中毒明显

脑血管扩张脑血流量增加

缺氧67酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

(六)防治的病理生理学基础2.改善通气功能

3.谨慎补碱

1.治疗原发病

68酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断三、代谢性碱中毒概念(concept):

是指血浆中[HCO3-]原发性增高，而导致pH升高的酸碱平衡紊乱。69酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

(一)病因和机制

1、H+丢失过多（1）经胃丢失H+过多常见于剧烈呕吐及胃液抽吸。

70酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断（2）经肾丢失H＋过多应用利尿药：肾上腺皮质激素过多

原发性、继发性(循环血量减少)机制：集合管H＋－ATP酶活性；保钠排钾促进泌H＋。71酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断细胞2.

低K+血症

血[K＋]↓H+H+K＋K＋肾小管泌H+碱中毒

低血钾反常性酸性尿72酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断3、HCO3－负荷过量碱性药物摄入过多（溃疡病）输入大量库存血脱水——浓缩性碱中毒肾功能下降73酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断（二）分类

1、盐水反应性碱中毒：

见于呕吐、胃液吸引及应用利尿剂时，

由于有效循环血量不足，影响肾排出

HCO3-的能力，若补充盐水能得以纠正。

2、盐水抵抗性碱中毒：

见于盐皮质激素增多和低钾时，因此

单纯给予盐水无效。

74酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断(三)

代偿调节1.血液的缓冲:

HCO3-+HPrH2CO3+Pr-

代偿有限

75酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断2.细胞内外离子交换[H＋]

碱中毒→低血钾

血K＋K＋H＋

H＋+Pr-HPr76酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断3.肺的代偿调节[H＋]肺通气量

CO2排出

代偿有限

77酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断4.肾的代偿

泌H+↓

泌氨↓

HCO3-重吸收↓

78酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

（四）血气指标的变化原发性:

pHSBAB

BBBE

继发性:

PaCO2血[K＋]正值79酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断2.神经肌肉兴奋性增高机制:

pH，血中游离[Ca2+]↓

手足搐搦

3、低钾血症81酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断

(五)防治的病理生理基础治疗原发病

生理盐水

盐水反应性碱中毒盐水抵抗性碱中毒82酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断四、呼吸性碱中毒

概念(concept):

是指血浆中PaCO2原发性

减少,而导致pH增高为特征的酸碱平衡紊乱。83酸碱平衡和酸碱平衡紊乱临床诊断(一)原因和机制