医学交流课件：肠道ESD操作规范

肠道ESD操作规范肠道ESD操作规范12008、2012年癌症新发例数和死亡例数癌症仍是威胁人类健康第一杀手，消化系癌症发病率死亡率居高不下全球癌症最新发病情况Globalcancerstatistics,2012.CACancerJClin.20152008、2012年癌症新发例数和死亡例数癌症仍是威胁人2中国恶性肿瘤统计结果（2015）第一作者：陈万青(全国肿瘤登记中心)通讯作者：赫捷(中国医学科学院肿瘤医院)《CA:ACancerJournalforClinicians》2016年1月25日在线发表(影响因子144.8)中国恶性肿瘤统计结果（2015）第一作者：陈万青(全国肿瘤3预估2015年全国恶性肿瘤新发病例429.2万其中男性251.2万，女性178.0万平均每天新发病例1.2万肺癌胃癌肝癌食管癌结直肠癌膀胱癌前列腺癌淋巴瘤CNS恶性肿瘤胰腺癌……总计乳腺癌肺癌胃癌结直肠癌食管癌肝癌宫颈癌甲状腺癌子宫恶性肿瘤卵巢癌……总计50.9万47.8万34.4万32.1万21.6万6.2万6.0万5.3万5.2万5.2万……251.2万20.3%19.0%13.7%12.8%8.6%2.5%2.4%2.1%2.1%2.1%……100.0%26.9万22.4万20.1万16.1万15.7万12.2万9.9万6.8万6.3万5.2万……178.0万15.1%12.6%11.3%9.0%8.8%6.9%5.6%3.8%3.6%2.9%……100.0%男性女性2015年全国恶性肿瘤发病情况预估2015年全国恶性肿瘤新发病例429.2万肺癌乳腺癌504大肠癌居全球肿瘤发病率的第三位，居我国发病率的第五位，我国男性发病率高达13.6/100,000大肠癌居全球肿瘤发病率的第三位，居我国发病率的第五位，我国男ESDforearlyGIcancerESDforearlyGIcancer主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ESD术后处理ESD并发症及处理ESD术后随访监测主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ES7主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ESD术后处理ESD并发症及处理ESD术后随访监测主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ES8结直肠肿瘤性病变的ESD适应证JGES结直肠ESD指南，2015EMR整块切除困难的病变（直径>2cm)LST-NG、LST-NG(PD)Vi型pitpatternSm1的早期大肠癌大的凹陷性病灶怀疑癌的大的隆起性病变（包括LST-G）伴粘膜下纤维化的粘膜肿瘤继发于慢性溃疡结肠炎的散发、局部的肿瘤内镜治疗后残留或局部复发的早期癌任何需要内镜下整块切除的病变结直肠肿瘤性病变的ESD适应证JGES结直肠ESD指南，29LST的亚型JSGEguideline,2015LST的亚型JSGEguideline,201510ESD禁忌证明确有淋巴结转移的早期大肠癌者癌症已侵及粘膜下深层或固有肌层者有凝血功能障碍者肠镜位置难以稳定（相对禁忌）ESD禁忌证明确有淋巴结转移的早期大肠癌者11主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ESD术后处理ESD并发症及处理ESD术后随访监测主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ES12肠道ESD患者术前准备签署知情同意书充分的肠道准备，肠道准备不完全者追加灌肠肌注或静脉注射解痉剂，心电监护不建议过度镇静（因治疗过程中可能需要变换体位）抗血栓药物的处理JGES结直肠ESD指南，2015肠道ESD患者术前准备签署知情同意书JGES结直肠ESD指13抗血栓药物的处理血栓形成高危人群血栓形成低危人群阿司匹林停药5天，氯吡格雷7天华法令停药5天，2天后低分子肝素替代治疗2023/1/8抗血栓药物的处理血栓形成高危人群2023/1/714ESD器械准备推荐使用二氧化碳气泵治疗内镜系统（具有注水功能）切开刀其他附件（透明帽、高频电烧装置等）ESD器械准备推荐使用二氧化碳气泵15内镜先端帽种类特性带侧孔一次性透明帽使用最多的透明帽。先端长度4mm，视野良好并且插入到粘膜下层的镜子操作性良好。有侧孔，排水性好可送水透明帽先端形状为球面，易于插入粘膜下层具有冲水功能Stboot即使在比较狭小的区域，也能容易插入到粘膜下层。视野变小，排水性差，在粘膜内时镜子的活动受限。短STboot与以前的ST型相比，先端变短并且口径变大，提高可视性。设计两个排水口，排水性良好内镜先端帽种类特性带侧孔一次性透明帽使用最多的透明帽。可送水16医学交流课件：肠道ESD操作规范17肠道ESD的切开刀选择肠道ESD的切开刀选择18ESD术中常用的黏膜下注射液250毫升甘油果糖氯化钠注射液0.4%靛胭脂2.5毫升盐酸肾上腺素1毫升1:4玻璃酸钠ESD术中常用的黏膜下注射液250毫升甘油果糖氯化钠注射液119主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ESD术后处理ESD并发症及处理ESD术后随访监测主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ES20肠道ESD的操作2023/1/8肠道ESD的操作2023/1/721结肠管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变结肠管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变直肠绒毛管状腺瘤直肠绒毛管状腺瘤盲肠绒毛管状腺瘤盲肠绒毛管状腺瘤盲肠LST-GM盲肠LST-GM结肠ESD操作过程升结肠LST-G,大小约4cm结肠ESD操作过程升结肠LST-G,大小约4cmEndolifter辅助Endolifter辅助27铅锤辅助法铅锤辅助法28弹簧圈辅助技术弹簧圈辅助技术29肠道ESD注意事项如果病变较大或者跨过皱褶（>4cm,）从近端开始剥离粘膜切开后，在同一部位向深部剥离边切开边进行粘膜下剥离，在病变完全移动或翻转前完成环周切开从高位向低位进行剥离，充分利用重力作用抬起粘膜变换体位对剥离有帮助剥离后创面尽量闭合或缩小肠道ESD注意事项如果病变较大或者跨过皱褶（>4cm,）从近主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ESD术后处理ESD并发症及处理ESD术后随访监测主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ES31ESD术后处理住院5天术后2天进流质或软食（无炎症表现，CRP/腹痛/发热）注意观察有无迟发性穿孔或出血ESD术后处理住院5天32内镜医师对ESD标本的处理充分伸展ESD标本，在边缘用不锈钢细针完整固定于泡沫塑料或橡胶板上，将整个标本均匀向外牵拉，使黏膜层充分伸展，暴露病变在标本周围标记胃内的相对位置，便于病理组织学观察的结果与内镜表现相对照内镜医师对ESD标本的处理充分伸展ESD标本，在边缘用不锈钢33内镜医师对ESD标本的处理切除标本及时浸于10%中性福尔马林溶液，并固定12-48小时提供信息齐全的病理学检查申请单，简明扼要病史，内镜下病变的表现和分型、既往活检的病理诊断等信息内镜医师对ESD标本的处理切除标本及时浸于10%中性福尔马林34ESD标本病理学取材判断早期癌的肉眼分型对10%中性福尔马林溶液固定后的ESD标本，应在组织取材、改刀前后分别拍照选择标本改刀取材的方向，先应确定距病灶最近的切缘，再沿切缘的切线的垂直方向进行切割，按2-3mm的距离下刀平行的切割组织，将所有组织取材检查ESD标本病理学取材判断早期癌的肉眼分型35标本切片方法标本切片方法36医学交流课件：肠道ESD操作规范37规范化病理学报告大体形态部位大小组织学类型分化程度浸润深度（肿瘤出芽，浸润宽度、有蒂无蒂分别描述）切缘是否有淋巴管和血管浸润规范化病理学报告大体形态分化程度38治愈性切除标准腺瘤、原位癌Sm癌整块切除垂直切缘阴性分化好（管状or乳头状）Sm<1000um无血管侵犯肿瘤出芽1级JSGE,guideline2015治愈性切除标准腺瘤、原位癌JSGE,guideline2039以下情况考虑追加手术治疗LVI(+)平坦型浸润深度>sm1(1000um)，有蒂型Haggitt4级垂直切缘阳性（或无法判断）分化差的肿瘤水平切缘阳性无其他危险因素：随访/内镜治疗ESGEguidline，2015以下情况考虑追加手术治疗LVI(+)ESGEguidlin40主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ESD术后处理ESD并发症及处理ESD术后随访监测主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ES41ESD并发症出血术中急性出血术后迟发性出血迟发性穿孔电凝综合征消化道狭窄ESD并发症出血42ESD并发症术中出血电凝钳止血双极探头止血ESD并发症术中出血电凝钳止血双极探头止血43ESD并发症迟发性出血HB下降2/dl,临床有出血表现发生率为1.5%-2.8%常见于术后2-7天，10天内均可发生预防性使用止血夹可能会防止迟发性出血JSGEguideline2015ESD并发症迟发性出血HB下降2/dl,临床有出血表现JSG44创面覆盖CMC膜直肠腺瘤高级别瘤变创面覆盖CMC膜直肠腺瘤高级别瘤变45创面喷洒纤维蛋白原凝胶创面喷洒纤维蛋白原凝胶46术中穿孔结肠术中穿孔率1.5-10%（平均4%）结肠术中穿孔的危险因素：肿瘤>5cm、LST-NG，位于盲肠、粘膜下纤维化术中穿孔结肠术中穿孔率1.5-10%（平均4%）47结直肠ESD术后创面闭合升结肠ESD术后创面闭合直肠NET全层切除术后创面闭合结直肠ESD术后创面闭合升结肠ESD术后创面闭合直肠NET全48迟发性穿孔ESD术后出现的穿孔发生率0.1%-0.4%大部分发生于术后14h内确诊多在术后24h腹部CT是确诊的重要手段外科手术治疗2023/1/8迟发性穿孔ESD术后出现的穿孔2023/1/749主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ESD术后处理ESD并发症及处理ESD术后随访监测主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ES50ESD术后随访治愈性切除后3-6个月复查肠镜，此后每年复查1次胃镜如果是分片切除或水平切缘阳性而未行外科手术者，第三个月复查肠镜并活检ESGE,guideline2015ESD术后随访治愈性切除后3-6个月复查肠镜，此后每年复查151结肠肿瘤内镜下评估Ⅱc,Ⅱc+Ⅱa；ViorVn；活检T1癌≤20mmorEMR可整块切除＞20mmorEMR不可整块切除怀疑浸润＞sm1EMRESD直肠经肛门全层切除淋巴结转移低危分化好、LVI（-）、sm≤1000μm淋巴结转移高危分化差、LVI（+）、sm＞1000μm、肿瘤出芽阴性水平垂直切缘阳性水平or垂直切缘3-6个月随访外科手术术后1年复查，以后3-5年复查结肠肿瘤内镜下评估Ⅱc,Ⅱc+Ⅱa；ViorVn；活检T1

谢谢坚持质量第一，坚持病人利益高于一切!谢谢坚持质量第一，肠道ESD操作规范肠道ESD操作规范542008、2012年癌症新发例数和死亡例数癌症仍是威胁人类健康第一杀手，消化系癌症发病率死亡率居高不下全球癌症最新发病情况Globalcancerstatistics,2012.CACancerJClin.20152008、2012年癌症新发例数和死亡例数癌症仍是威胁人55中国恶性肿瘤统计结果（2015）第一作者：陈万青(全国肿瘤登记中心)通讯作者：赫捷(中国医学科学院肿瘤医院)《CA:ACancerJournalforClinicians》2016年1月25日在线发表(影响因子144.8)中国恶性肿瘤统计结果（2015）第一作者：陈万青(全国肿瘤56预估2015年全国恶性肿瘤新发病例429.2万其中男性251.2万，女性178.0万平均每天新发病例1.2万肺癌胃癌肝癌食管癌结直肠癌膀胱癌前列腺癌淋巴瘤CNS恶性肿瘤胰腺癌……总计乳腺癌肺癌胃癌结直肠癌食管癌肝癌宫颈癌甲状腺癌子宫恶性肿瘤卵巢癌……总计50.9万47.8万34.4万32.1万21.6万6.2万6.0万5.3万5.2万5.2万……251.2万20.3%19.0%13.7%12.8%8.6%2.5%2.4%2.1%2.1%2.1%……100.0%26.9万22.4万20.1万16.1万15.7万12.2万9.9万6.8万6.3万5.2万……178.0万15.1%12.6%11.3%9.0%8.8%6.9%5.6%3.8%3.6%2.9%……100.0%男性女性2015年全国恶性肿瘤发病情况预估2015年全国恶性肿瘤新发病例429.2万肺癌乳腺癌5057大肠癌居全球肿瘤发病率的第三位，居我国发病率的第五位，我国男性发病率高达13.6/100,000大肠癌居全球肿瘤发病率的第三位，居我国发病率的第五位，我国男ESDforearlyGIcancerESDforearlyGIcancer主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ESD术后处理ESD并发症及处理ESD术后随访监测主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ES60主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ESD术后处理ESD并发症及处理ESD术后随访监测主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ES61结直肠肿瘤性病变的ESD适应证JGES结直肠ESD指南，2015EMR整块切除困难的病变（直径>2cm)LST-NG、LST-NG(PD)Vi型pitpatternSm1的早期大肠癌大的凹陷性病灶怀疑癌的大的隆起性病变（包括LST-G）伴粘膜下纤维化的粘膜肿瘤继发于慢性溃疡结肠炎的散发、局部的肿瘤内镜治疗后残留或局部复发的早期癌任何需要内镜下整块切除的病变结直肠肿瘤性病变的ESD适应证JGES结直肠ESD指南，262LST的亚型JSGEguideline,2015LST的亚型JSGEguideline,201563ESD禁忌证明确有淋巴结转移的早期大肠癌者癌症已侵及粘膜下深层或固有肌层者有凝血功能障碍者肠镜位置难以稳定（相对禁忌）ESD禁忌证明确有淋巴结转移的早期大肠癌者64主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ESD术后处理ESD并发症及处理ESD术后随访监测主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ES65肠道ESD患者术前准备签署知情同意书充分的肠道准备，肠道准备不完全者追加灌肠肌注或静脉注射解痉剂，心电监护不建议过度镇静（因治疗过程中可能需要变换体位）抗血栓药物的处理JGES结直肠ESD指南，2015肠道ESD患者术前准备签署知情同意书JGES结直肠ESD指66抗血栓药物的处理血栓形成高危人群血栓形成低危人群阿司匹林停药5天，氯吡格雷7天华法令停药5天，2天后低分子肝素替代治疗2023/1/8抗血栓药物的处理血栓形成高危人群2023/1/767ESD器械准备推荐使用二氧化碳气泵治疗内镜系统（具有注水功能）切开刀其他附件（透明帽、高频电烧装置等）ESD器械准备推荐使用二氧化碳气泵68内镜先端帽种类特性带侧孔一次性透明帽使用最多的透明帽。先端长度4mm，视野良好并且插入到粘膜下层的镜子操作性良好。有侧孔，排水性好可送水透明帽先端形状为球面，易于插入粘膜下层具有冲水功能Stboot即使在比较狭小的区域，也能容易插入到粘膜下层。视野变小，排水性差，在粘膜内时镜子的活动受限。短STboot与以前的ST型相比，先端变短并且口径变大，提高可视性。设计两个排水口，排水性良好内镜先端帽种类特性带侧孔一次性透明帽使用最多的透明帽。可送水69医学交流课件：肠道ESD操作规范70肠道ESD的切开刀选择肠道ESD的切开刀选择71ESD术中常用的黏膜下注射液250毫升甘油果糖氯化钠注射液0.4%靛胭脂2.5毫升盐酸肾上腺素1毫升1:4玻璃酸钠ESD术中常用的黏膜下注射液250毫升甘油果糖氯化钠注射液172主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ESD术后处理ESD并发症及处理ESD术后随访监测主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ES73肠道ESD的操作2023/1/8肠道ESD的操作2023/1/774结肠管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变结肠管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变直肠绒毛管状腺瘤直肠绒毛管状腺瘤盲肠绒毛管状腺瘤盲肠绒毛管状腺瘤盲肠LST-GM盲肠LST-GM结肠ESD操作过程升结肠LST-G,大小约4cm结肠ESD操作过程升结肠LST-G,大小约4cmEndolifter辅助Endolifter辅助80铅锤辅助法铅锤辅助法81弹簧圈辅助技术弹簧圈辅助技术82肠道ESD注意事项如果病变较大或者跨过皱褶（>4cm,）从近端开始剥离粘膜切开后，在同一部位向深部剥离边切开边进行粘膜下剥离，在病变完全移动或翻转前完成环周切开从高位向低位进行剥离，充分利用重力作用抬起粘膜变换体位对剥离有帮助剥离后创面尽量闭合或缩小肠道ESD注意事项如果病变较大或者跨过皱褶（>4cm,）从近主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ESD术后处理ESD并发症及处理ESD术后随访监测主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ES84ESD术后处理住院5天术后2天进流质或软食（无炎症表现，CRP/腹痛/发热）注意观察有无迟发性穿孔或出血ESD术后处理住院5天85内镜医师对ESD标本的处理充分伸展ESD标本，在边缘用不锈钢细针完整固定于泡沫塑料或橡胶板上，将整个标本均匀向外牵拉，使黏膜层充分伸展，暴露病变在标本周围标记胃内的相对位置，便于病理组织学观察的结果与内镜表现相对照内镜医师对ESD标本的处理充分伸展ESD标本，在边缘用不锈钢86内镜医师对ESD标本的处理切除标本及时浸于10%中性福尔马林溶液，并固定12-48小时提供信息齐全的病理学检查申请单，简明扼要病史，内镜下病变的表现和分型、既往活检的病理诊断等信息内镜医师对ESD标本的处理切除标本及时浸于10%中性福尔马林87ESD标本病理学取材判断早期癌的肉眼分型对10%中性福尔马林溶液固定后的ESD标本，应在组织取材、改刀前后分别拍照选择标本改刀取材的方向，先应确定距病灶最近的切缘，再沿切缘的切线的垂直方向进行切割，按2-3mm的距离下刀平行的切割组织，将所有组织取材检查ESD标本病理学取材判断早期癌的肉眼分型88标本切片方法标本切片方法89医学交流课件：肠道ESD操作规范90规范化病理学报告大体形态部位大小组织学类型分化程度浸润深度（肿瘤出芽，浸润宽度、有蒂无蒂分别描述）切缘是否有淋巴管和血管浸润规范化病理学报告大体形态分化程度91治愈性切除标准腺瘤、原位癌Sm癌整块切除垂直切缘阴性分化好（管状or乳头状）Sm<1000um无血管侵犯肿瘤出芽1级JSGE,guideline2015治愈性切除标准腺瘤、原位癌JSGE,guideline2092以下情况考虑追加手术治疗LVI(+)平坦型浸润深度>sm1(1000um)，有蒂型Haggitt4级垂直切缘阳性（或无法判断）分化差的肿瘤水平切缘阳性无其他危险因素：随访/内镜治疗ESGEguidline，2015以下情况考虑追加手术治疗LVI(+)ESGEguidlin93主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ESD术后处理ESD并发症及处理ESD术后随访监测主要内容ESD适应证及禁忌证ESD术前准备ESD手术方法ES94ESD并发症出血术中急性出血术后迟发性出血迟发性穿孔电凝综合征消化道狭窄ESD并发症出血95ESD并发症术中出血电凝钳止血双极探头止血ESD并发症术中出血电凝钳止血双极探头止血96ESD并发症迟发性出血HB下降2/dl