检验标本前的质量控制培训课件

检验标本分析前的质量控制什么是分析前的质量控制？分析前阶段又称检验前过程(pre-exanimationprocess)按ISO15189：2003《医学实验室—质量和能力的专用要求》的定义：分析前阶段按时间顺序，该阶段始于来自临床医师的申请，包括检验要求、患者准备、原始样本的采集、运送到实验室并在实验室内部的传递，至检验分析过程开始时结束。根据此定义，分析前阶段质量保证的主要内容为：保证检验项目申请的科学、合理性；根据临床医师的检验要求，患者的病情正确准备；原始样本的正确采集及运送。临床检验申请程序检验申请单由经医院或临床授权人员选择检验项目并填写。检验申请单应包括足够内容，以识别患者或经授权的申请者，同时提供相关的临床资料。它应包含但不局限以下内容：1、患者的唯一性标识（患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等）2、提出检验申请的医师或经授权人员的姓名或唯一性标识3、原始标本的类型4、原始标本的原始解剖部位及标本量（适用时填写）5、申请的检验项目6、患者的相关临床资料。7、样本的采集日期和时间。标本流患者的准备、标本的采集、保存、送检，实际上是分析前阶段“标本流”的管理。所谓“标本流”指的是从标本的采集开始，经保存、输送、分析前处理、分析、分析后留验直至销毁处理的整个过程。所以“标本流”的管理是质量管理中的核心问题之一。而患者的准备是保证送检标本质量的内在条件及前提要求。而保证送检标本的质量是这一阶段质量保证工作的核心患者的准备患者的准备是影响检验结果内在的生物因素，包括固定的和可变的两个方面。1、固定因素：如年龄、性别、民族等等，他们的参考区间是不同的。分析前阶段的质量保证工作考虑的主要不是这方面的因素。2、可变因素：如患者的情绪、运动、生理节律变化等为内在因素；饮食、药物的影响等外源性的因素。其他甚至如采取血标本时的体位、止血带绑扎时间等都可能影响检验结果。这些因素正是我们分析前应该控制的内容。一、患者情绪、运动对检验结果的影响

原则上患者应在平静、休息状态下采集样本，特别是血液标本。患者在激动、兴奋或恐惧状态时：血红蛋白、白细胞增高剧烈运动后体液丢失，呼吸剧烈可以造成体内多项指标的变化，如：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶等一过性升高

如ALT在停止运动1h后测定，其值仍可偏高30％～50％。二、患者昼夜生理变化对检验结果的影响在一天之中，人的代谢总是波动的，其代谢率并非是一个水平。因此在一天中，不同时间对某些项目检测要有明显影响，如在进行

RBC、WBC等计数时，上午、下午波动范围很大。为了反映病人的临床状态，建议下次复查时应在上次检查的同一时间进行。在选择采血时间时，也要有所选择，需要峰值时我们一定确定好该项目的峰值时间，指导患者正确的采血时间。部分血液成成分昼夜生生理变化三、患者体体位对检验验结果的影影响体位或采血血部位的改改变可引起起某些检验验项目指标标的显著变变化。站立立（或用止止血带）时时水分会从从血管内向向组织间转转移，大分分子物质与与大颗粒物物质（如细细胞）不能能滤过而有有一定程度度的浓缩，，但不影响响低分子量量物质（如如GLU））。国内研研究也证实实了体位变变化对血脂脂成分的明明显影响。。例如由卧卧位改为站站位，血浆浆白蛋白可可因此而浓浓度增大，，总蛋白、、酶、钙、、胆红素、、胆固醇及及甘油三酯酯等亦因站站位而浓度度增加；血血红蛋白、、血细胞比比容、红细细胞计数亦亦于站位时时增加。采集样本时时要注意保保持正确的的体位和保保持体位的的一致性。。四、患者饮饮食对检验验结果的影影响1、进食后的的一定时时间内可可以使血血液中许许多化学学成分发发生变化化原则上上要求患患者空腹腹采血（（空腹12小时时左右）），对进进食有特特殊要求求的项目目除外。。大多数数检验项项目的临临床参考考范围是是以空腹腹血液测测定值为为基础的的。建议议：早晨晨空腹采采血一顿标准准餐：甘甘油三脂脂（TG）增高高40％％--50％、、血糖增增高15％--20％％进食高脂脂肪食物物：甘油油三脂（（TG））大幅增增高、血血液标本本出现乳乳糜现象象进食咖啡啡：淀粉粉酶（AMY））、促甲甲状腺激激素（TSH））、碱性性磷酸酶酶（ALP））增高2、长期期素食者者低密度脂脂蛋白（（LDL）、极极低密度度脂蛋白白（VLDL））会降低低，胆固固醇、甘甘油三脂脂一般只只有杂食食者的三三分之二二。短短期素食食对各项项指标影影响不大大。3、禁食食过久对对检测结结果的影影响补体C3、白蛋蛋白和血血糖浓度度会下降降饥饿状态态下血清清胆红素素浓度上上升绝食状态态下脂肪肪酸和酮酮酸成为为肌肉能能量主要要来源，，因此血血清中酮酮体、脂脂肪酸和和甘油三三脂增高高；血血清中尿尿酸盐显显著增高高身体处于于饥饿状状态时，，醛固酮酮分泌量量增加，，肾脏排排钾增加加，使血血钾浓度度下降，，同时血血液中钙钙、镁和和磷酸盐盐浓度也也下降4、咖啡啡因对检检验结果果的影响响，咖啡啡、可乐乐、茶等等都含有有咖啡因因●咖啡因能能刺激肾肾上腺髓髓质，使使儿茶酚酚胺分泌泌量增加加、血糖糖轻微上上升●咖啡因刺刺激肾上上腺皮质质，使血血浆皮质质醇上升升●咖啡因是是磷酸二二脂酶的的抑制物物，可以以使血浆浆三酸甘甘油脂、、皮质醇醇、游离离脂肪酸酸和总脂脂质增高高；血清清胆固醇醇浓度下下降5、乙醇醇对检验验结果的的影响●饮酒后会会使血糖糖立即上上升、造造成三酸酸甘油脂脂血症●中毒酒精量使使血清肌酸激激酶（CK））上升、ALT和AST上升●长期饮酒者高高密度脂蛋白白胆固醇偏高高、平均血细细胞体积增加加、谷氨酰转转肽酶亦较不不饮酒的病人人为高，甚至至可以将这三三项作为嗜酒酒者的筛选检检查6、抽烟对检检验结果的影影响★香烟中的尼尼古丁会刺激激肾上腺髓质质和肾上腺皮皮质，使血液液中肾上腺素素升高、另外外从尿中排出出的儿茶酚胺胺及其代谢产产物VMA也也升高★抽烟者的皮皮质醇浓度、、血糖浓度比比不抽烟者高高★血液中生长长激素对浓度度对抽烟特别别敏感，抽烟烟后30分钟钟内生长激素素可以升高10多倍★生化指标如如：β脂蛋白白、胆固醇、、甘油三脂等等高于不抽烟烟者，高密度度脂蛋白低于于不抽烟者者★抽烟者红细细胞数、血红红蛋白、白细细胞数量高于于不抽烟者六、药物对检检验结果的影影响药物对检验的的影响非常复复杂，在采样样检查之前，，以暂停各种种药物为宜，，如某种药物物不可停用，，则应了解可可能对检验结结果产生的影影响，医师在在考虑结果和和用药时将这这些影响考虑虑进去。1、药理作用用对检验结果果的影响2、对检验项项目的测定方方法产生影响响1、药理作用用对检验结果果的影响甲状腺素药：：使血糖升高高，胆固醇降降低咖啡因：使血血糖和胆固醇醇增高庆大霉素、氨氨苄青霉素可可使谷丙转氨氨酶活性增高高维生素C：使使乳酸脱氢酶酶降低、总胆固醇、甘甘油三脂、高高密度脂蛋白白胆固醇、尿尿酸降低口服避孕药：：使甲状腺结结合球蛋白、、纤溶酶原、、转铁蛋白、、血清铁和甘甘油三脂升高高；白蛋白和和血清锌降低低某些能够造成成肝、肾功能能的损害的药药物，引起相相关指标的变变化维生素C对部部分检验结果果的影响使GLU测定定值增高的药药物使GLU测定定值降低的药药物常用抗生素及及镇静剂对部部分检验结果果的影响2、药物对检检验项目的测测定方法产生生影响对于用比色法法检测的项目目，某些药物物的物理特性性比如颜色会会影响比色结结果药物参与检测测时的化学反反应，如有还还原性的药物物对于利用氧氧化还原法测测定项目会有有影响七、采样时机机对检验结果果的影响病人准备还应应考虑病人的的生物规律，，特别是激素素水平分析如：女性生殖殖激素与月经经周期密切相相关；胆固醇醇则在经前期期最高，排卵卵时最低；纤维蛋白原在在经前期最高高，血浆蛋白白则在排卵时时减少。血Ca往往在在中午出现最最低值。故采采血应在相同同时间进行。。生长激素于入入睡后会出现现短时高峰。。胆红素、血清清铁以清晨最最高；血浆蛋白在夜夜间降低；八、标本本身身对检验结果果的影响标本溶血（疾病或采血血过程中处置置不当）1、光学干扰扰2、血细胞内内、外各种成成分有梯度差差，有的成分分相差数十倍倍。标本溶血血使红细胞计计数、血细胞胞比容、血浆浆或血清化学学成分等多项项指标检验结结果增高或减减低，不能确确切地反映原原始标本的实实际含量。溶血产生的原原因止血带施压时时间过久穿刺部位的皮皮肤有酒精残残留使用的针头孔孔径太小针筒内的血液液由针头排到到容器中抽血时太快会会用力太大血液与抗凝剂剂混合时剧烈烈振荡容器不洁接触水脂血标本1、脂血造成的混混浊会在比色色测定时引起起光线散射，，导致吸光值值假性增高。。2、脂血会造造成电解质检检测错误。黄疸标本1、光学干扰扰2、在血液循循环中胆红素素主要以胆红红素-白蛋白白复合物的形形式存在和运运输，影响蛋蛋白检测。EDTA依赖赖性假性血小小板减少（EDTA-PTCP）1、EDTA-K2可使血液发生生免疫介导，，产生冷抗血血小板抗体，，使血小板互互相发生凝集集现象，这种种EDTA依依赖的冷抗血血小板自身抗抗体还能直接接作用于血小小板膜糖蛋白白Ⅱb/Ⅲa上，同时这这种与血小板板结合后的自自身抗Fc端端又可与淋巴巴细胞或单核核细胞膜上Fc受体结合合，出现卫星星现象。2、EDTA-K2可导导致血小板活活化，使血小小板形态发生生改变，导致致血小板膜表表面某种隐匿匿性抗原表位位发生构象改改变，这些活活化的血小板板与血浆中的的自身抗体结结合后，激活活了细胞膜中中的某些能活活化血小板纤纤维蛋白的原原受体的活性性物质，促使使血小板与纤纤维蛋白原聚聚集成团。容器错误导致致的电解质异异常结果关节腔积液甲状腺功能减减退致肌酸激激酶升高血清肌酸激酶酶（CK）升升高主要来源源于骨骼肌、、心肌和脑组组织。因此血血清CK升高高不能只想到到心肌梗死，，应该有更宽宽阔的思维。。大多数甲状状腺功能减退退症的患者具具有肌肉症状状：僵硬、肌肌痛、痉挛、、容易疲劳。。肌肉症状可可能代表甲状状腺功能减退退的主要或唯唯一的临床表表现通常被低低估，与其他他原因肌病的的鉴别诊断有有时是困难的的。血清CK升高，不一一定与肌病症症状的严重性性相关，但肯肯定提示肌肉肉损伤。与甲甲状腺功能减减退有关的罕罕见肌肉损伤伤是横纹肌溶溶解、急性隔隔室综合征、、霍夫曼综合合征和K