常用的实验室质量管理教材

驻马店市中心医院检验科邱卫强常用的实验室质量管理第1部分分析前的质量管理

大量研究资料表明，检验误差的60%～80%是由于检验前的各种原因引起，因此，分析前质量管理是提高仪器分析质量的主要保证。1.1真空采血管管材质量与检验质量保证

真空采血管的主要构建为管子、帽盖、管子内涂层、分离胶、促凝物质、抗凝剂等，对检验质量都有一定程度的影响。1.1.1管材质量与检验质量保证真空采血管的基础材料要求比较高，需要具有相当高的硬度、高透明度、不易破损、尽可能低的透气率和透水率。玻璃虽然透明度高硬度大，但是易于破碎，在采血、运送以及离心过程中管子破损导致血液标本流失，引起医患纠纷，目前基本不再采用玻璃管。

PEC材料试管硬度可以达到要求，但是其透水率和透气率较高，真空衰减较快，使保质期缩短。

PET材料试管是目前一些优质试管的主要材料，在硬度、透气率、透水率以及透明度等方面均由于PEC材料，是将来的主流趋势。

PEN材料是目前所发现的将来用于试管制造的最好材料，其硬度和透明度接近玻璃，透水率和透气率极低，但因成本太高，目前尚无生产。1.1.2采血管内膜涂层与检验质量试管内部的菲薄涂层主要是避免血液直接与管壁接触，增强其光洁性，改善血液与试管壁的相容性。管壁内涂布物主要是16~18个碳的烷基材料，依据管子的不同用途使用的材料有差别。如果管内壁涂层不好或者涂布质量不佳，可以使血液出现挂壁现象，离心后管内有细小血凝颗粒甚至小块，在自动加样时出现堵针、吸取样本不够，检验结果不准确。甚至仪器发生故障停机等严重问题；如果EDTA或者枸橼酸钠抗凝管内的涂布材料带正电荷，必将使血液易于发生凝固，严重影响检验结果。1.1.3真空采血管管帽与检验质量对管帽的要求必须使既有相当大的硬度能够严密封闭管子，不至于因管帽软松而出现漏气漏水，还要求相当大的韧性，穿刺取样针可以顺利进出，拔针后针眼能够迅速封闭不漏血不漏气，人工开盖和盖盖易于操作等，对材料的要求矛盾突出。管帽的主要基材是改性庚基橡胶，添加硬度物质如陶瓷粉末等，其配方得当使交联度恰到好处是质量的关键。如果配方不恰当，太硬穿刺不顺利，开盖困难盖盖也困难，太软漏气漏水漏真空，有的还会出现掉屑，堵加样针，造成严重的检验误差。有的制造厂商为了降低成本，使用天然橡胶或者合成去异戊基二烯橡胶作为管帽材料，其纯度较差，易于出现析出物污染血液，同样使检验结果出现误差。1.1.4真空采血管内分离胶与检验质量分离胶的作用是将血清与血细胞分开，使血清放置过程中不受血液细胞的影响。分离胶使一种触变体物质，为α-烯烃无水马来酸等的混合体，该物质在常态下为弹性体，在遇到一定压力、较高温度和一定剪切力时会变成油体，其比重为1.05，介于血清（1.03）和血细胞（1.08）之间。当抽血后进行离心处理时，分离胶遇到压力，变成油体，介于血清于血细胞之间，离心结束后，压力消失又变回弹性体，将血清与血细胞阻隔。分离胶质量不好，比如在应用之前遇到过较高温度就会使其分子变性，离心后无法回到弹性体状态，导致血液污染并发生堵针现象，影响检验质量。1.1.5真空采血管内促凝物质与检验质量促凝剂的作用是加快血液凝固，使检验报告时间提前，有利于急诊检验和当前医师病人对检验科快速优质高效的要求。目前，绝大多数血清管都加入一定的促凝物质。主要有两种，一种是加入1～3um的胶石粉微球物质，该物质为尖锐物如石头硬的微粒，可以刺激血小板发生凝集、释放等功能，加快血液凝固，但是，该物质颗粒较大与血小板大小近似，可以刺破红细胞发生溶血是其缺点。目前，比较好的制造厂家使用多级电荷诱导的纳米微球作为促凝剂，比如目前国内广东阳普公司就是使用该技术，其颗粒小、促凝效率高、血液凝集速度快，颗粒呈圆形，不会破坏红细胞引起溶血。1.1.6真空采血管的种类与相应的血液标本真空采血管的种类一是按照试管管帽的颜色来区分的，二是按照不同实验要求进行分类。按照管帽颜色分类便于记忆使用，不同管帽颜色的试管所采集血液的用途不同，管内添加剂不同，一般有国际标准的管帽颜色标记，这样可以使各家医院使用基本一致管帽标记，血液无论在那家医院采集的送到另一家医院也不会搞错。但是近年来，由于各家医院在做自己的检验信息系统（LIS），有的医院为了区分医院内不同实验室采用不同的颜色，在不同的仪器系统上做还要设定不同的颜色，使管帽颜色非常混乱，生产厂家也难以适从。按照不同试验验要求分类主主要有一下几几类：（1）普通干燥管管：一般用于于生化检测。。（2）促凝剂管：：适于急诊快快速检测生化化项目。（3）分离胶加促促凝剂管：（4）EDTA抗凝管：能够够较好地保持持血细胞形态态，适于做血血液常规即血血细胞计数和和分类检测。。（5）枸橼酸钠抗抗凝管：适合合于分离血浆浆做凝血功能能实验。（6）肝素抗凝管管：可以用于于分离血细胞胞和血浆，如如果要用血浆浆来做生化等等项目，则可可以采血后立立即离心分离离，达到更快快的检测；分分离血细胞可可以做T淋巴细胞亚群群等实验。（7）其他特殊抗抗凝剂或添加加剂的试管：：比如加入抑抑肽酶用于检检测小分子肽肽类激素的检检测，加入氟氟化钠抑制葡葡萄糖分解用用于血糖检测测等。1.2非真空采血管管的使用及注注意事项非真空采血管管主要有两类类，一是玻璃璃管，二是塑塑料管。其使使用和注意事事项为：（1）需要自配试试管盖（2）容易洒漏血血液（3）容易破碎破破裂（4）容易凝固（5）容易污染（6）不易保存1.3血液标本采集集质量与检验验质量保证研究表明在80%左右的检验前前误差中，80%的误差是标本本采集不当引引起，因此，，血液标本采采集质量是检检验质量保证证的最重要环环节。1.3.1血液标本采集集前的准备（1）病人的知晓晓程度医师给病人或或体检者开检检验单，必须须将检验项目目、检验目的的、标本留取取方法、采血血量、采血方方法、是否空空腹、饮食注注意事项、活活动状态、服服药情况以及及这些因素对对检验结果的的影响等等告告知病人，必必要时还应当当告知检查的的费用，让病病人充分知晓晓自己的义务务和权利，取取得病人最大大限度地配合合，使样本采采集质量达到到最好，从而而提高检验结结果的真实性性。（2）病人的饮食食问题1）一般要求空空腹采血为什么要在空空腹采血？原因是空腹状状态下血清或或血浆的质量量最好，实际际上就是干扰扰因素最少。。比如进食后后血糖会增高高，如果检验验申请单有血血糖项目，餐餐后抽血就不不可以；如果果饮食中有较较多脂肪会使使血液混浊，，严重的呈乳乳白色，不仅仅血清中胆固固醇、甘油三三酯等血脂类类检测受到严严重影响，还还会使其他检检验结果不准准确；没有足足够的空腹时时间会影响到到很多检验项项目的准确性性，如血糖、、氨基酸、胰胰岛素、胆红红素、乳酸、、尿素、尿酸酸、碱性磷酸酸酶、钠等浓浓度均会升高高，而磷、pH则可能降低。。什么情况下下称为空腹，，目前没有绝绝对要求，按按照现在医院院的惯例是早早上不吃早餐餐来抽血就可可以了，也就就是说餐后12小时以上，这样的血液液标本质量应应当是最有保保障的。不过过，并非空腹腹时间越长越越好，应当以以8～12小时为宜，，若空空腹时时间超过16小时，，会使使血清清白蛋蛋白、、补体体、运运铁蛋蛋白、、葡萄萄糖等等含量量下降降；某些些分析析物因因清除除率减减少而而上升升；同同样使使检验验结果果不真真实。。2）特殊殊情况况可以以不空空腹采采血在门诊诊，医医师给给病人人开了了检验验单，，但病病人已已经吃吃过早早餐，，病人人会问问，吃吃了饭饭能不不能抽抽血，，或者者说病病人要要急于于抽血血化验验，不不愿意意再多多跑一一趟，，怎么么办？？这种种情况况下，，应当当首先先问病病人早早餐吃吃了什什么？？吃了了多少少？结结合所所需要要检验验的项项目，，综合合评估估对检检验结结果的的影响响有多多大，，同时时告知知病人人。如如果病病人吃吃得很很清谈谈，而而且饭饭后已已经几几个小小时了了，检检验项项目中中又没没有血血糖或或者血血脂等等项目目，那那么““通融融”一一下也也是可可以的的。所所以空空腹采采血问问题还还要注注意病病人吃吃多少少，吃吃什么么和检检查什什么项项目。。有的的项目目要求求绝对对空腹腹采血血，有有的则则是相相对。。3）必须须要求求餐后后采血血要求餐餐后采采血的的项目目虽然然不多多，但但是由由于特特殊需需要或或诊断断需要要，就就必须须采餐餐后血血，如如餐后后2小时血血糖、、C肽、胰胰岛素素等；；糖耐耐量试试验现现在要要求采采集服服糖后后0.5、1、2小时后后的血血；饱饱餐后后对某某些内内分泌泌激素素的影影响等等，检检验科科或医医师会会作特特殊交交待。。4）采血前前应当当停止止饮用用咖啡啡、浓浓茶、、含糖糖类饮饮料和和酒类类咖啡和和浓茶茶摄入入可能能会使使某些些激素素含量量增高高。含含糖饮饮料摄摄入会会使血血糖升升高。。酒精精具有有肝脏脏毒性性，如如果摄摄入过过多会会使肝肝细胞胞呈炎炎性反反应，，细胞胞膜通通透性性增加加，部部分细细胞内内酶比比如转转氨酶酶释放放入血血，导导致血血液中中含量量增设设。长长期饮饮酒，，尤其其是嗜嗜酒，，会使使血清清中谷谷氨酰酰转肽肽酶增增高。。（3）采集血血液前前要限限制病病人体体育锻锻炼体育活动动特别是是激烈的的体育活活动对血血液待测测物的影影响很大大。轻度度运动可可引起血血糖升高高，继之之皮质醇醇及胰岛岛素上升升。运动动前后与与肌肉有有关的酶酶活力变变化最大大，包括括乳酸脱脱氢酶、、天门冬冬氨酸转转移酶都都可不同同程度的的增加，，尤其是是肌酸激酶酶(CK)可增高达达10倍。剧烈烈运动后后肌酐、、尿素、、钾、磷磷、乳酸酸都有明明显增加加，而血红蛋白白、钙、、镁、碳碳酸氢盐盐则有不不同程度度降低。。另外，激激烈运动动对血液液细胞也也有影响响，短期期运动会会使淋巴巴细胞增增多，较较长运动动后出现现中性粒粒细胞增增多。（4）严格控控制病人人用药几乎所有有药品都都对各种种分析物物结果有有影响，，而药物物对血液液、尿液液等成份份的影响响是极其其复杂的的：有的的是通过过影响体体内物质质代谢的的变化或或者干扰扰试验的的反应而而影响测测定结果果，有的的是药物物治疗作作用影响响待测物物的浓度度。目前前已知数数百种检检验项目目不同程程度地受受到药物物的影响响。(5)采血时间间对检验验结果的的关系若采集空空腹血，，则最好好在早上上；若采采集餐后后血，则则应在进进餐开始始时进行行计时，，到采集集时间误误差不要要超过5分钟；若若是糖耐耐量试验验采血，，则在服服第一口口糖水开开始计时时。若对对同一病病人相同同项目作作多次测测定，用用来观察察病情变变化，则则最好每每次在每每天同一一时间采采集标本本以便于于比较，，减少人人体内各各待测物周周期性变变化的影响。。生理周周期性变变化有内内在因素素(比如人在在活动中中或睡眠眠状态)和外来因因素(比如饮食食、体育育活动或或其它和和某一特特定时间间有关的的活动)。例如血血液中激素含量量与昼夜夜有关，促肾上上腺皮质质激素与与皮质醇醇的分泌泌高峰在在清晨，，以后逐逐渐下降降；生长长激素在在晚上入入睡后短短时间达达高峰；；血清蛋蛋白浓度度在夜晚晚可能有有所降低低；胆红红素、血血清铁清清晨高；；血清钙钙中午最最低。对对于女性性，性激激素与月月经期密密切相关关；胆固固醇在经经前最高高，排卵卵时最低低；纤维维蛋白原原在经前前期增高高；血浆浆蛋白在在排卵期期减低；；铁、磷磷在经期期下降。。四季变变化也可可影响测测定结果果，如夏夏季血管管扩张而而冬季血血管收缩缩引起血血浆体积积变化，，从而影影响浓度度变化。。（6）准备合合适的采采血管1）普通干干燥管2）各种抗抗凝管3）采血管管选用注注意事项项1.3.2血液标本本采集过过程的质质量保证证（1）确认病病人身份份护理工作作操作常常规中进进行“三查七对对”是保证证病人身身份正确确的关键键，在实实际工作作中，由由于护士士处理医医嘱失误误造成病病人标本本张冠李李戴，采采血采错错病人的的情况不不少。针针对病人人身份确确认的问问题，美美国2002年发表了了一份报报告，在在为期2年对217家医疗所所和医院院进行了了调查，，在1757730个病人中中，调查查发现45197个病人有有身份确确认的错错误，调调查期的的第一年年首三个个月，平平均错误误率是7.4%，调查期期的第二二年最后后三个月月，平均均错误率率下降至至3.05%。在美国国，病人标本本与身份份确认错错误高达达11.9%，主要原因因为：标本和检检验申请请单的患患者身份份资料不不符合占占6.3%、标本没没有贴上上标签占占4.6%、标本的的标签有有错误占占1.0%。在我国，，病人身身份确认认主要存存在以下下问题：：①医师下医医嘱时错错误：②护士处理理医嘱时时发生错错误：③护士采采血时时抽错错病人人：④病人血血液标标本标标识脱脱落：：⑤冒名顶顶替采采血：：。（2）避免免溶血血1）溶血血对生生化检检验项项目的的影响响由于红红细胞胞破裂裂，红红细胞胞内物物质进进入血血清或或者血血浆，，导致致相关关物质质的检检测升升高，，轻微微溶血血可以以导致致血清清钾严严重升升高，，使临临床诊诊断治治疗的的严重重错误误，人人红细细胞内内AST是血清清中的的38倍、LDH是血清清中的的180倍，溶溶血导导致AST和LDH检测结结果显显著，，类似似的项项目还还有ALT、HBDH、CK-MB、GLU、Ca、P、Mg等。溶溶血使使血清清或者者血浆浆颜色色加深深而干干扰检检测结结果，，导致致检验验误差差的有有TP、TBIL、DBIL等项目目。2）溶血血对凝凝血功功能实实验的的影响响凝血功功能检检测已已经成成为手手术前前的常常规检检测，，也是是出血血性疾疾病和和血栓栓/栓塞性性疾病病的诊诊断依依据。。溶血血对其其检测测结果果影响响巨大大，轻轻微溶溶血就就可以以使PT、APTT、TT时间延延长，，FIB定量降降低。。3）溶血血对血血液常常规检检测的的影响响红细胞胞溶解解显然然会使使红细细胞计计数严严重降降低，，血小小板计计数由由于红红细胞胞碎片片误计计为血血小板板可能能使其其升高高，但但也可可以因因为溶溶血伴伴有血血小板板溶解解而降降低，，对白白细胞胞和和和血红红蛋白白影响响较小小。4）溶血血对其其他检检验结结果的的影响响血沉、、部分分免疫疫学实实验、、细胞胞学实实验等等项目目都会会有明明显的的影响响。5）产产生溶溶血的的原因因及注注意事事项①止血带带不可可扎得得过紧紧或时时间太太长。。止血带带扎得得过紧紧会引引起静静脉扩扩张、、瘀血血，使使该部部位的的液体体由血血管内内流出出，引引起血血液成成分改改变。。其变变化程程度与与使用用止血血带时时间的的长短短和松松紧有有关，，即血血管闭闭锁程程度有有关。。因此此，止止血带带不能能扎得得时间间过长长，否否则可可引起起血氧氧过少少及酸酸中毒毒附加加症，，影响响血液液内分分析含含量。。有报报道，，扎止止血带带1分钟，，白蛋蛋白增增加6%，1～3分钟后后可使使胆红红素、、碱性性磷酸酸酶、、天门门冬氨氨酸氨氨基转转移酶酶、总总蛋白白、胆胆固醇醇、总总脂类类、铁铁、乳乳酸等等成份份增加加5%或更多多，3分钟后后不少少待测测物会会增加加5%以上。。凡蛋蛋白类类以及及与蛋蛋白结结合的的物质质都可可增加加，而而在血血浆与与组织织间液液保持持平衡衡的小小分子子物质质浓度度不变变。因因此在在采血血时要要尽量量缩短短使用用止血血带时时间，，当真真空采采血管管见回回血后后应立立即松松开止止血带带，同同时要要采血血体位位、血血管位位置、、是否否握拳拳、针针头粗粗细、、血液液流速速等。。尤其其要避避免不不当的的采血血，如如反复复进针针，取取血不不畅；；也要要避免免取血血后剧剧烈振振摇等等，以以免人人为造造成溶溶血。。②要尽可能能保证一一次抽血血成功。。无论是真真空采血血管还是是普通采采血管，，如果血血液不能能顺利流流入试管管都会产产生溶血血，尤其其是普通通采血管管采血时时使用注注射器抽抽血，反反复抽动动注射器器会直接接导致溶溶血。③采用普通通注射器器抽血时时项试管管内注入入时必须须将针头头取下后后注入，，不可用用力太猛猛，否则则会引起起溶血。。④不可过度度振摇。。对于不抗抗凝的血血清管，，采血后后不要振振摇混匀匀，因为为振摇会会使已经经形成的的纤维蛋蛋白丝划划破红细细胞而溶溶血；对对于加入入抗凝剂剂如肝素素、EDTA、枸橼酸酸钠等的的试管，，所采集集的血液液是分离离血细胞胞和血浆浆做相应应的检验验，按照照规范应应当颠倒倒10次将抗凝凝剂与血血液混匀匀以防止止凝血，，但是如如果振摇摇或者颠颠倒过度度也可以以产生溶溶血。⑤皮肤消毒毒干燥后后才可以以采血。。采血部位位消毒后后如果消消毒剂未未干燥即即行静脉脉穿刺可可因穿刺刺针将消消毒剂带带入血管管发生溶溶血。⑥血液放置置时间过过长。（3）凝血对对检验结结果的影影响对于某些些需要用用血浆或或全血分分析的项项目，若若采血不不顺畅而而发生凝凝血，则则会严重重影响测测定结果果。比如如，测定定糖化血血红蛋白白百分比比时，凝凝血会使使血红蛋蛋白测定定结果偏偏低，因因此糖化化血红蛋蛋白百分分比测定定结果偏偏高；测测定血氨氨时要求求使用肝肝素抗凝凝血，为为的是能能及时离离心，若若凝血后后不能及及时离心心，测定定结果则则会偏高高；测定定凝血酶酶系项目目时，标标本凝血血可能导导致的结结果是不不凝。因因此对于于凝血标标本，我我们的态态度是坚坚决不收收，严格格把关，，一定要要让护士士重新采采血，以以免给临临床工作作带来错错误提示示，同时时也避免免给我们们检验质质量造成成不良影影响。（4）选取合合适的体体位1）一般情情况下，，病人应应当以正正坐位采采血人在站立立和仰卧卧时相比比，血液液体积、、血压、、心跳速速度都会会下降，，尤其是是高血压压和高蛋蛋白血症症病人更更是如此此。有研研究表明明和蛋白白结合有有关的物物质都会会在站立立时有所所增高，，增高的的程度与与其和蛋蛋白结合合的量成成正比。。站位比比卧位时时高5%以上的物物质有：：总蛋白白、白蛋蛋白、铁铁、胆固固醇、碱碱性磷酸酸酶、酸酸性磷酸酸酶、总总脂、转转氨酶等等；还有有一些物物质变化化少于5%，如血红红蛋白、、钾等。。在血中中呈游离离状态的的物质不不受体位位的影响响。某些些激素变变化更明明显，由由仰卧站站立起来来时，含含量可在在数分钟钟增加数数倍。如如儿茶酚酚胺、血血管紧张张素、醛醛固酮、、抗利尿尿激素等等在由卧卧位变为为立位的的15~30分钟内可可增加数数倍。2）根据诊诊断需要要和病人人情况可可以立位位和卧位位为了疾病病诊断需需要，有有的项目目需要进进行立卧卧位分别别采血比比较其变变化体位位变化所所引起的的血液成成分变化化，比如如肾素、、血管紧紧张素、、醛固酮酮激素的的血液浓浓度会与与时间、、情绪、、体位变变化而变变化，这这对于诊诊断高血血压原因因即是否否是肾上上腺肿瘤瘤有较大大意义。。有的病病人病情情比较重重，只能能在卧床床的情况况下采血血，而且且目前在在住院病病人中，，绝大多多数都是是在卧位位下采血血。（5）选择正正确的采采血部位位护士在病病人输液液时若遇遇急查项项目，应应当在输输液臂异异侧采血血。但有有的却错错误地在在输液同同侧采血血，检验验工作人人员接收收标本时时不能发发现，检检测结果果却大相相径庭。。一方面面是因为为液体的的稀释作作用，部部分项目目测定值值偏低；；一方面面输入的的液体成成分影响响测定结结果，比比如若输输入钾，，则测钾钾时结果果超出危危险值，，甚至达达到十几几毫摩尔尔，这是是人体不不可能达达到的值值，审核核结果时时容易发发现。有有的输液液对结果果影响是是我们不不能单纯纯对测定定结果进进行审核核就能发发现问题题的，势势必给我我们的检检验工作作带来麻麻烦，甚甚至形成成化验不不准的印印象。因因此，必必须和护护士交流流，告知知采血注注意事项项，只有有正确采采血，才才能保证证我们检检验质量量。另外外，做血血气分析析时必须须采集动动脉血，，若采集集了静脉脉血，则则血氧饱饱和度、、氧分压压等严重重偏低，，而二氧氧化碳分分压则会会严重偏偏高。（6）争取一一次采血血成功采血的顺顺利与否否是血液液标本质质量的关关键，要要尽可能能争取一一次成功功，如果果一次不不成功，，血液在在注射器器中来回回抽动，，受负压压的作用用会使红红细胞破破裂而出出现溶血血，抽血血时间过过长会使使血液在在注射器器中形成成小凝块块，对于于需要抗抗凝的血血液标本本则不能能使用，，只能作作废。因因此，血血液标本本采集一一定要争争取一次次成功。。（7）采血量量要准确确1）采血量量要求绝绝对准确确的项目目凝血功能检测测项目尤其是是凝血酶原时时间（PT）、活化部分分凝血活酶时时间（APTT）、凝血酶时时间（TT）、血沉（ESR）等项目，抗抗凝剂与血液液是按照比例例配置的而且且是水剂，如如果采血量不不够，不仅血血液被抗凝剂剂稀释使结果果不准确，比比如ESR升高，更重要要的是抗凝剂剂相对较多，，会使凝血时时间延长。如如果抗凝不足足，会导致凝凝血，无法检检测。所以，，这些项目要要求绝对准确确。2）要求采血量量相对准确的的项目肝素抗凝血一一般用于急诊诊生化以及分分离血细胞，，肝素与血液液的比例可以以有较大的范范围，而且肝肝素的用量很很少对血液不不发生稀释作作用。因此，，肝素抗凝血血只要血量足足够检验项目目使用，没有有发生凝固，，采血量多少少可以相对准准确。另一种种情况是血液液常规项目即即EDTA抗凝管，一般般要求2ml，有的病人采采血困难，采采集少一点也也可以用于血血液常规检测测，血液常规规项目采血的的关键是避免免溶血和凝血血。3）采血量不不够也可以用用的情况生化检验一般般要求采集3~4ml血液，其中可可以分离到1.5～2ml血清，足够所所有生化项目目分析测定及及复查用血。。因此，如果果病人血管情情况不好，比比如老人、长长期重病者、、小儿等采血血比较困难，，采血量往往往不够，这种种情况如果是是无抗凝剂的的血清管，申申请单检验项项目是生化或或免疫项目，，即使血液不不够量，还是是可以将血液液送到检验科科，检验科根根据采血量多多少尽可能按按照医嘱要求求进行检测全全部或部分项项目，血液不不会浪费。（8）避免采错标标本类型采错标本类型型，即采血时时用错了采血血管。这种情情况时有发生生。比如，把把EDTA抗凝的血常规规采血管送做做生化检测，，把肝素抗凝凝的采血管送送做凝血检查查等。主要是是护士对采血血管类型及用用途不熟悉，，又没有及时时咨询检验工工作人员。若若心肌梗死或或脑梗死病人人要做凝血检检查，却用了了肝素抗凝血血，则检测结结果一定是不不凝，与病情情严重不符，，也给临床医医生用药带来来困惑。因此此一旦出现用用错采血管类类型这样的错错误，则无可可挽回，只有有重新采血，，增加病人的的痛苦。现在在病人的自我我保护和维权权意识特别浓浓厚，重新采采血时往往要要问为什么，，有的倔强的的病人甚至拒拒绝并要求赔赔偿等纠纷，，要求护士对对采血管熟悉悉，我们在接接收标本时要要细心查对，，对于抗凝血血标本，还要要来回颠倒采采血管，仔细细查看有肉眼眼可见的凝血血块。1.3.3、标本验收审审核的质量保保证标本验收是标标本到达检验验科之后的第第一道质量把把关，大多数数医院标本验验收人员是不不懂医学但经经过一定训练练的非检验人人员，因此，，他们验收登登记编号之后后不能作为最最后的标本验验收程序，应应当有检验人人员在接触标标本的第一时时间对标本进进行再次验收收作为最终的的负责人的验验收，因为标标本问题发生生误差，应当当由具有检验验资质的检验验人员承担相相关责任。（1）标本验收审审核内容护理工作中的的“三查七对对”工作原则则对检验工作作同样重要，，在抽血的时时候严格执行行“三查七对对”。在验收收审核时同样样执行“三查查七对”，包包括姓名、性性别、年龄、、床号、临床床诊断、检验验项目、标本本类型与检验验项目匹配、、试管与标本本是否匹配、、抗凝血是否否有凝固、标标本是否溶血血、是否脂血血、采集量是是否达到检验验目的要求等等。（2）不合合格标标本的的处理理对不合合格标标本的的处理理并不不是所所有标标本都都要退退回重重新采采血，，如何何处理理不合合格标标本需需要全全面的的检验验知识识，尤尤其是是在临临床工工作中中会遇遇到一一些特特殊情情况，，更需需要灵灵活处处理。。1）建立立不合合格标标本登登记制制度所有不不符合合要求求的标标本均均要进进行登登记，，同时时登记记处理理情况况，包包括绝绝收退退回、、医生生要求求做了了参考考、可可以正正常进进行检检测等等。2）标本本采血血量少少的处处理按照要要求采采血量量一般般为3～4ml，如果果采血血不够够，可可以根根据所所做项项目灵灵活处处理，，如果果是生生化或或血清清检验验项目目，血血清量量少只只是所所做项项目可可能不不够用用，可可以与与医生生协商商后尽尽量做做一些些满足足医生生需要要的重重要项项目，，不要要退回回。尤尤其是是儿科科、干干部病病房、、老年年久病病的病病人抽抽血比比较困困难，，应当当在保保证检检验质质量的的情况况下使使用有有限的的血清清。如如果是是液态态枸橼橼酸钠钠抗凝凝比如如血沉沉、凝凝血功功能等等检验验项目目，采采血量量少对对结果果影响响太大大，必必须退退回。。3）溶血血标本本的处处理对于严严重溶溶血标标本应应当退退回重重新采采血，，但是是如果果医生生认为为病人人采血血十分分困难难，需需要部部分溶溶血影影响较较小的的检验验项目目结果果作为为参考考，在在检验验报告告单上上注明明标本本溶血血状态态和医医生要要求后后可以以进行行检验验，对对轻度度溶血血的标标本在在检验验报告告单上上注明明溶血血可以以进行行检验验。如如果检检验项项目是是凝血血功能能、血血小板板聚集集、血血细胞胞等则则无法法挽救救，必必须退退回。。4）脂脂血血标标本本的的处处理理由于于病病人人血血脂脂太太高高或或者者禁禁食食油油腻腻较较多多后后抽抽血血，，可可以以造造成成脂脂血血。。脂脂血血不不仅仅影影响响到到血血脂脂的的测测定定，，还还由由于于血血清清浑浑浊浊使使比比色色法法检检验验项项目目发发生生较较大大误误差差，，严严重重脂脂血血必必须须退退回回。。轻轻度度脂脂血血可可以以在在医医生生要要求求下下进进行行检检验验，，同同时时在在检检验验报报告告单单上上注注明明脂脂血血，，仅仅供供参参考考。。5）抗抗凝凝血血标标本本凝凝固固对于于凝凝血血功功能能、、血血小小板板聚聚集集、、血血沉沉、、血血常常规规等等检检验验目目，，标标本本只只要要有有轻轻微微凝凝血血都都是是不不能能使使用用的的，，必必须须退退回回。。有有的的使使用用肝肝素素抗抗凝凝进进行行生生化化检检验验项项目目急急查查，，如如果果有有凝凝固固，，还还是是可可以以正正常常使使用用。。6）采采血血采采错错病病人人的的标标本本在核核对对标标本本与与病病人人信信息息中中，，会会发发现现标标本本与与申申请请单单不不符符，，有有可可能能就就是是采采血血采采错错了了病病人人，，应应当当及及时时与与医医生生护护士士联联系系，，核核对对情情况况，，退退回回重重新新采采血血。。1.3.4、标标本本前前处处理理质质量量保保证证标本本进进入入检检验验科科审审核核验验收收后后进进行行前前处处理理，，主主要要是是离离心心分分离离血血清清或或血血浆浆，，有有的的是是要要分分离离血血细细胞胞、、血血小小板板等等。。这这一一步步对对检检验验质质量量的的影影响响也也是是很很大大的的，，必必须须重重视视。。（1）标本温温育处理理凡是需要要血液凝凝固后才才进行离离心处理理的标本本，均应应当进行行温育处处理，恒恒温池温温度保证证在37℃，尤其温温度不可可升高。。温育时时间30分钟以上上至血液液完全凝凝固收缩缩。对于于室温放放置时间间较长，，血液已已经自动动凝固的的标本可可以不温温育。所所有抗凝凝血都不不需要温温育。需需要注意意的是温温育时间间不够使使血液凝凝固不完完全或者者血块未未收缩就就进行下下一个环环节即离离心处理理会导致致溶血发发生。（2）标本离离心处理理要严格按按照不同同检验项项目标本本分离的的要求进进行离心心处理。。一般血血清分离离需要3000转10分钟，血血浆分离离根据检检验项目目要求决决定，转转速较高高时可以以适当减减少离心心时间。。常见问问题是工工作人员员为了抓抓紧时间间做，离离心时间间很短，，血清分分离不彻彻底仍混混有少量量纤维蛋蛋白原或或纤维蛋蛋白致使使血清在在检验过过程中发发生凝胶胶状态，，无法吸吸取样本本，发生生检验误误差。另另一问题题是工作作人员为为了抓紧紧时间，，在血液液尚未完完全凝固固时就进进行离心心处理，，导致溶溶血。（3）离心处处理后的的查验血液标本本质量好好不好或或血清或或血浆分分离质量量如何，，在离心心处理后后查验更更清晰，，因此，，在离心心处理后后要进行行标本质质量的最最后查验验以保证证检验质质量。1.3.5、病人信信息录入入质量保保证（1）病人基基本情况况录入大医院在在实行LIS系统后，，基本上上是通过过条码扫扫描自动动读取病病人基本本信息，，只要采采血是定定义的病病人不错错就不会会出现病病人信息息错误。。但是也也有部分分医院使使用LIS系统或者者即使使使用LIS系统也尚尚未使用用条码识识别系统统，还需需要人工工录入病病人信息息，病人人姓名中中一个字字哪怕是是同音字字录入错错误都会会导致病病人不认认可，要要求退费费及赔偿偿等问题题，科室室录入错错误会使使检验报报告发错错科室，，同样可可以引起起纠纷，，任何一一项都很很重要。。（2）检验项项目录入入与病人基基本情况况录入类类似，如如果使用用了具有有条码识识别功能能的LIS系统，检检验项目目也是自自动读取取。需要要人工录录入的话话一定要要准确，，切不可可漏项。。试剂的保保存（1）试剂保保存方法法生化试剂剂绝大部部分需要要2～8℃冷藏，质质控品、、校准品品需要在在-20℃℃以下低温温冷冻，，最好是是-60℃℃左右。个个别试剂剂可以室室温保存存，但在在夏天温温度过高高仍然以以冷藏为为好。一一般试剂剂说明书书对试剂剂保存有有要求，，一定要要按照要要求进行行保存。。试剂保保存要在在有效期期限内使使用，超超过有效效期的实实际绝对对不可以以使用。。试剂若若存放不不当，易易变质导导致有效效期缩短短、线性性范围变变窄等。。2.3常用质量量控制规规则2.4.1、常用质质量控制制规则（1）主要对对随机误误差敏感感的12S：1个控制测测定值超超过X±2s控制限。这这是检验中中常用的质质控规则。。13S：1个控制测定定值超过X±3s控制限。R4S：在同一批内内最高控制制测定值与与最低控制制测定值之之间的差值值超过4s。（2）主要对系系统误差敏敏感的22S：2个连续的控控制测定值值同时超过过X+2s或X-2s控制限。31S或41S：3个或4个连续的控控制测定值值超过X+1s或X-1s。6X或7X或8X或9X或10X或12X：6个或7个或8个或9个或10个或12个连续的控控制测定值值落在平均均数的同一一侧。7T：7个连续的控控制测定值值呈现出向向上或向下下的趋势。。比例控制规规则(mofn)L：如(2of3)2s规则，即连连续的三个个控制测定定值中其中中的两个超超过X+2s或X-2s控制限。2.4.2、Westgard多规则控制制方法Westgard等人推荐联联合应用六六个控制规规则来提高高误差检出出概率，通通常称为Westgard规则，定义义如下：12S控制规则：：1个控制测定定值超过X±2s控制限作为为“警告””。违背时时要求其他他的控制规规则对数据据判断是否否是失控。。13S控制规则：：1个控制测定定值超过X±3s控制限则判判为失控。。22S控制规则：：2个连续的控控制测定值值同时超过过X+2s或X-2s控制限时，，判为失控控。两个测测定值可以以是同一质质控物，也也可是两个个不同的质质控物。R4S控制规则：：在同一批内内最高控制制测定值与与最低控制制测定值之之间的差值值超过4s，判为失控控。41S控制规则：：4个连续的控控制测定值值超过X+1s或X-1s时，判为失失控。10X控制规则：：10个连续的控控制测定值值落在平均均数的同一一侧时，判判为失控。。如果一个控控制测定值值不违背12S时，则分析析批数据在在控；否则则应由13S、22S、R4S、41S、10X规则进一步步检验控制制数据，若若全部没有有违背，则则该分析批批数据在控控，若违背背其中任一一规则，则则判为失控控。质量控制的的方法校准品校准品含有有已知量的的欲测物，，用以校准准该测定方方法的数值值，它与该该方法及试试剂、仪器器是相关联联的。校准准品最好为为人血清基基质，以减减少基质效效应造成的的误差。控制物的选选择和使用用质控血清总总体要求应应能在不同同方法之间间获得其组组分的可比比较的标定定值，质控控血清应尽尽可能与人人血清标本本一致，减减少基质效效应，控制物的种种类及特征征控制物的选选择是做好好室内质量量控制的开开始，根据据不同分类类方法控制制物可分为为多种。从从血清物理理性状分有有冻干控制制血清、液液体控制血血清和冷冻冻混合血清清等；从血血清靶值已已知否分有有定值控制制血清和非非定值控制制血清；从从血清基质质来源分有有人血清基基质控制血血清、动物物血清基质质控制血清清、人造基基质控制血血清等。理想的临床床化学控制制物必须具具备的特性性：①人血清基质质，或尽可能与与人血清样样本一致，，绝对不能能含有变性性的物质如如蛋白质、、脂蛋白和和酶，用湿湿化学分析析方法没有有或只有很很小的基质质效应。②无传染性：：无乙型肝炎炎、丙型肝肝炎、艾滋滋病、梅毒毒或其它可可能的传染染性。③添加剂或调调制剂的数数量尽可能能少。④瓶间变异小小，酶类项目一一般瓶间CV%小于2%，其它分析析物CV%小于1%。⑤冻干干血血清清复复溶溶后后稳稳定定，2~8℃℃时至至少少24小时时，，-20℃℃至少少20天，，其其中中不不稳稳定定成成分分如如胆胆红红素素、、ALP等4小时时变变异异应应小小于于2%；⑥包含含室室内内质质控控所所需需项项目目；浓浓度度应应分分别别为为参参考考值值、、病病理理值值、、医医学学决决定定水水平平等等。。⑦其它它要要求求：：pH应为为7.2-7.8（37℃℃）；；冻冻干干物物水水分分含含量量小小于于1%；渗渗透透压压小小于于350mosmol/kg；原原始始质质控控血血清清残残留留柠柠檬檬酸酸盐盐就就小小于于100umol/L；最最长长复复溶溶时时间间不不大大于于30min；细细菌菌计计数数小小于于100cfu/ml；氨氨含含量量小小于于50umol/L；吸吸光光度度检检测测达达到到：：340nm处小小于于4.0,460nm处小小于于1.0,550nm处小小于于0.9,700nm处小小于于0.8。（2）控控制制物物的的正正确确使使用用与与保保存存①严格格按按控控制制物物说说明明书书操操作作；；②冻干干控控制制物物的的复复溶溶要要保保证证所所用用溶溶剂剂(一般般为为去去离离子子水水)的质质量量；；③冻干干控控制制物物复复溶溶时时所所加加溶溶剂剂是是要要准准确确一一致致；；④冻干干控控制制物物复复溶溶时时切切忌忌剧剧烈烈振振摇摇，，应应轻轻轻轻摇摇匀匀静静置置，，使使血血清清完完全全溶溶解解；；⑤严格格按按说说明明书书规规定定方方法法保保存存，，过过期期的的控控制制物物不不能能使使用用；；⑥控制制物物要要与与患患者者的的标标本本同同样样测测定定条条件件下下进进行行测测定定。。⑦新批号的控制制物应在旧批批号控制物使使用结束前，，将新旧批号号同时进行测测定，自行确确定新控制物物分析项目的的均值和标准准差。2.5.2、设定控制图图的中心线和和控制限控制图的中心心线即是质控控物项目的均均值，控制限限通常以标准准差倍数来表表示，如2s。设定控制图图的中心线和和控制限就是是通过实验确确定质控物所所含项目的均均值和标准差差，这是开始始室内质控首首先要做的工工作。值得注注意的是实验验室必须对任任何新批号的的质控品的各各个测定项目目自行确定均均值和标准差差，即使是定定值质控物的的标定值也只只能作为确定定中心线的参参考。2.5.3、确定质控物物分析批量分析批量就是是控制结果评评价间的间隔隔(一段时间或一一批样本的量量)。确定分析批批量就是要弄弄清质控物的的分析应在什什么时候进行行，然后间隔隔多长时间或或多少样本量量。在一次质质控分析在控控后的间隔内内，检测系统统的准确度和和精密度预期期是稳定的。。在实际工作作时，每个分分析批量均应应做控制物的的分析测定以以评价系统性性能。2.6失控情况处理理及原因分析析2.6.1、失控情况处处理操作者在测定定控制物时，，一旦发现控控制数据违背背了控制规则则，应填写失失控报告单，，上交专业室室主管，由主主管决定是否否发出与测定定控制物相关关的那批患者者标本的检验验报告。2.6.2、失控原因分分析失控可以是多多种因素影响响的结果，包包括操作上的的失误、试剂剂、校准物、、控制物失效效，仪器状态态不良以及采采用的控制规规则、控制范范围、一次测测定的控制标标本等等。一一旦失控，与与测定控制物物同批的患者者标本检验结结果的可靠性性就值得怀疑疑，报告就可可能作废。要要尽量查明失失控的原因，，然后随机挑挑选出一定比比例(如5%或10%)的标本重新测测定，最后根根据既定标准准判断先前测测定结果是否否可以接受，，对失控做出出正确判断。。对真失控情情况，应该在在找到原因采采用纠正措施施以后，重测测控制物，结结果在控以后后，再对相应应批患者标本本重新测定。。若失控被判判断为假失控控，所有标本本不必重测，，检验报告可可以直接发出出。当失控时时，可以以按以下下步骤探探寻原因因：（1）立即重重新测定定同一控控制物主要用于于查明失失控是否否由人为为误差或或偶然误误差引起起。若为为人为误误差，认认真仔细细的操作作可以避避免；若若为偶然然误差，，则重测测结果应应在允许许的范围围内，即即数据在在控。如如果重新新测定结结果仍被被断为失失控，则则可以进进行下一一步操作作。（2）新开一一瓶控制制物，重重测失控控项目这一步主主要用以以查明先先前使用用的控制制物是否否过期，，或在室室温放置置时间过过长等原原因引起起变质，，或被污污染等。。如果新新开控制制物测定定结果仍仍被判断断为失控控，则进进行下一一步操作作。（3）进行仪仪器维护护，重测测失控项项目检查仪器器状态，，查明光光源是否否强度减减弱、需需要更换换，比色色杯是否否需要清清洗或更更换。进进行反应应杯清洗洗、重测测杯空白白等仪器器维护。。然后重重测控制制物，若若结果仍仍被判断断为失控控，则进进行下一一步操作作。（4）检查试试剂试剂可能能过期，，或因开开盖时间间长而变变质，或或其它原原因引起起的污染染，或更更换试剂剂时放错错位置等等，此时时更换试试剂后再再测控制制物，若若结果仍仍被判断断为失控控，则进进行下一一步操作作。（5）重新校校准用新的标标准液校校准仪器器，排除除校准液液的原因因。（6）请教相相关专家家如果前面步骤骤都不能得到到在控结果，，则可能是仪仪器或试剂本本身的原因，，须与厂家联联系请求他们们的技术支持持了。2.7室内质控数据据的管理室内质控数据据应当每月进进行必要的整整理，包括统统计处理、数数据保存和控控制图及数据据的上报等，，另外还须要要对室内控制制数据作周期期性的评价。。8.7.1、每月数据统统计处理每个月末，应应对当月的所所有控制数据据进行汇总和和统计处理，，计算的内容容至少应包括括：①当月每个测定定项目原始控控制数据的均均数、标准差差和变异系数数；②当月每个测定定项目除外失失控数据后的的均数、标准准差和变异系系数；③当月及以前每每个测定项目目所有在控数数据的累积均均数、标准差差和变异系数数。2.7.2、每月室内控控制数据的保保存每个月末，应应将当月的所所有控制数据据汇总整理后后存档保存，，存档的控制制数据包括：：①当月所有项目目原始控制数数据；②当月所有项目目控制数据的的控制图；③上述1中所有计算的的数据(均数、标准差差、变异系数数及累积的均均数、标准差差、变异系数数等)；④当月的失控报报告记录(包括违背哪一一项失控规则则、失控原因因、采取了哪哪些纠正措施施)。2.7.3、每月上报的的控制数据图图表每个月末，北北朝鲜当月的的所有控制数数据汇整理后后，应将以下下汇总表上报报实验室负责责人：①当月所有测定定项目控制数数据汇总表；；②所有测定项目目该月的失控控情况汇总表表。2.7.4、室内控制数数据的周期性性评价每个月末，都都要对当月室室内控制数据据的均数、标标准差、变异异系数及累积积均数、标准准差、变异系系数进行评价价，查看与以以往各月的均均数之间、标标准差之间、、变异系数之之间是否明显显不同。如果果发现有显著著性的变异，，就要对控制制图的均值、、标准差进行行修改，并对对控制方法重重新进行设计计。2.8室间质量评价价室间质量评价价(externalqualityassessment,EQA)也被称作能力力验证（PT），是多家实实验室分析同同一标本并由由外部独立机机构(卫生部或地方方临检中心)收集和反馈实实验室上报结结果、评价实实验室操作的的过程，是通通过实验室间间的比对判断断实验室的校校准/检测能力活动动，是现代实实验室质量管管理和实验室室认可的重要要内容。2.9测量不确定度度凡是定量测量量结果均具有有一定的不确确定度。测量量不确定度是是表征合理地地赋予被测量量之值的分散散性与测量结结果相联系的的数据。合理理是指在统计计控制状态下下的测量，分分散性是指测测量结果的分分散性，即为为一个量值区区间，可以是是某一个概率率包含可能得得到的测量结结果。测量不不确定度可分分为绝对不确确定度和相对对不确定度，，各自又可分分为标准不确确定度和扩展展不确定度。。2.10量值溯源量值溯源是指指通过一件具具有规定不确确定度的不间间断的比较链链，使测量结结果或测量标标准的值能够够与规定的参考标准，通常是与国国家标准或国国际标准联系系起来的特性性，是使实验验室的检验结结果具有准确确性和一致性性的重要技术术保证。ISO15189文件件中中指指出出：：应应设设计计并并实实施施一一套套对对测测量量系系统统的的校校准准，，真真实实性性的的程程序序，，以以保保证证测测量量结结果果可可溯源源到到SI单位位，或或可可参参比比到到一一个个自自然然常常数数或或其其他他规规定定的的参参考考值值。。2.2标本本的的保保存存标本本若若不不能能及及时时分分析析，，应应当当按按照照分分析析项项目目要要求求进进行行储储存存，，离离心心分分离离血血清清然然后后取取血血清清保保存存于于4℃℃或-20℃℃冰箱箱内内，，如如果果保保存存时时间间长长则则应应当当保保存存在在-60℃℃左右右的的低低温温冰冰箱箱内内。。已经经分分析析过过的的标标本本，，要要按按标标本本编编号号顺顺序序置置于于试试管管架架，，并并在在试试管管架架上上标标明明时时间间，，然然后后储储存存于于冰冰箱箱至至少少7天，，以以备备复复查查等等。。（标标本本保保存存没没有有按按日日期期分分别别存存放放，，造造成成查查找找困困难难，，引引起起纠纠纷纷））2.4危急急值值报报告告制制度度目前前对对危危急急值值尚尚无无统统一一的的报报告告标标准准，，各各医医院院可可以以参参考考其其它它医医院院并并结结合合自自己己医医院院的的经经验验认认为为合合适适值值进进行行危危急急值值报报告告。。2.4.1、危危急急值值的的定定义义危急急值值（（CriticalValues））是是指当当这这种种检验验结结果果出现现时时，，表表明明患患者者可可能能正正处处于于有有生生命命危危险险的的边边缘缘状状态态，，临临床床医医生生需需要要及及时时得得到到检检验验信信息息，，迅迅速速给给予予患患者者有有效效的的干干预预措措施施或或治治疗疗，，就就可可能能挽