强生产后出血的防治

产后出血的防治首都医科大学附属北京妇产医院黄醒华教授【病因治疗】

产科出血原因（五T）

Tone：子宫收缩乏力，占产后出血的70%Trauma：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂

Tissue：胎盘前置、早剥、植入、残留

Thrombin：凝血物质缺乏、DICTummer：宫颈癌、绒毛膜上皮癌

产科出血以产后出血为多。

2006年ACOG定义：24小时内阴道分娩出血＞500ml或剖宫产＞1000ml为产后出血。（既往定义为：产后24小时内出血＞500ml）。严重出血：①24小时内出血达全部血容量或②3h达50%血容量③150ml/min，20分钟内达血容量的50%。

WHO定义500ml作为警戒线—止血、监护、复苏的基本措施；500-1000ml为处理线—全部复苏、监护、止血措施启动。

产后出血的来源

1、胎盘剥离面开放的动静脉；

2、病理性开放的血管，如：手术切口裂伤。

自然产后止血机制

1、子宫收缩：压迫血管；缩小胎盘剥离面；减少子宫血流量。

2、凝血机制：孕期尤其临产后凝血因子增加，在血管破口处形成凝血块，达到最终止血。

产后出血时止血措施必须符合出血的生理病理机制。

促进子宫收缩—物理、化学；压迫创面—各种填塞压迫、各种子宫缝合法；减少子宫血流量—血管结扎、血管栓塞；裂伤缝合；补充凝血物质。

物理法：按摩子宫（经腹、经阴道双手法）。一、促进子宫收缩

化学法：宫缩剂药物剂量及用法特点注意催产素（Oxytocin）10u肌注或宫体注射或稀释后静脉推注或10-40u/L生理盐水或林格液静点速度250ml/h起效快，3-4分钟；半衰期30分钟左右不能不稀释直接静注，可致低血压，用量＞40u可致水中毒，冠状动脉供血减少米索（PGE1）400-800µg直肠、阴道内、口服起效快，10分钟左右；持续2小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热（续上表表）药物剂量及用法特点注意卡孕栓1mg阴道内、直肠起效慢，10分钟左右；持续2小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热欣母沛（15甲基前列腺素F2α）0.25mg，最多不超过2mg宫颈或宫体注射起效5分钟；持续2-4小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热巧特欣（卡贝缩宫素）100µg单剂量静注或肌注起效3-5分钟，持续2小时恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者慎用。二、压迫迫胎盘剥剥离创面面内部压迫迫：宫腔腔填塞纱布：宽宽4-6cm，四层，，长5米、10米，要浸浸湿后拧拧干，依依顺序填填、填紧紧、不留留空腔，，可在剖剖宫产时时填，也也可经阴阴道填。。24-48小时取出出，注意意宫底高高度、阴阴道出血血及感染染。避孕套水水囊：避避孕套内内导尿管管，放入入宫腔内内，经导导尿管注注射生理理盐水250-500ml——1000ml，观察出出血减少少后，留留置24-48小时，配配合催产产素静点点6-24小时，注注意预防防感染。。由孟加加拉SayebaAkhta教授首用用。SOSBakri填充气囊囊：气囊囊放于宫宫腔内，，逐步充充气，观观察阴道道出血，，留置。。更适于于胎盘位位置低的的产后出出血。Foley导尿管气气囊：已已经很少少使用。。子宫自身身的压迫迫经典B-Lynch术式手术术步骤先将膀胱胱腹膜下下推到宫宫颈下方方，然用70mm的圆针，，2号可吸收收线，穿穿刺子宫宫切口，，距右侧侧3cm的右下缘缘3cm，穿过宫宫腔至切切口上缘缘3cm，距侧方方4cm处进针；；缝线拉拉至宫底底，可见见加压于于宫底距距宫角的的3-4cm处，如果果位置正正确并紧紧压于子子宫体上上则不易易从阔韧韧带侧滑滑；缝线线由宫底底垂直绕绕向后壁壁，于子子宫切口口水平宫宫骶韧带带起始处处由后壁壁进针至至宫腔，，水平进进针至左左侧后壁壁对称点点，将缝缝线垂直直通过宫宫底至子子宫前壁壁，如同同子宫右右侧的部部位进针针于子宫宫左侧切切口的上上缘；这样在子宫表表面从前壁至至后壁可见两两条缝线，位位于子宫体的的两侧。两条缝线在双双手加压的协协助下牵拉，，达到加压止止血的目的，，检查阴道无无出血。由助手加压子子宫体，术者者将切口上下下缘的缝线结结扎，并缝合合关闭子宫切切口。严重的前置胎胎盘，在实施施B-Lynch缝线前，应在在前后壁作8字缝合。B-Lynch缝合法图解补丁缝合法（（CHO缝合法）其他缝合法（（如下图）三、阻断子宫宫血流血管结扎法：：介入治疗动脉栓塞术：：有条件医院院可作，动脉脉插管注入造造影剂显示出出血部位给予予栓塞剂—明胶海绵颗粒粒。术后2-3周可吸收。四、补充凝血血物质凝血功能障碍碍原发凝血因子子缺乏：如血血小板减少，，纤维蛋白原原减少，再生生障碍性贫血血，白血病，，凝血酶缺乏乏症。继发凝血因子子缺乏：DIC，消耗性凝血血，病理出血血＞40%血容量输液稀稀释。处理原发性：补充充所缺乏的凝凝血物质继发性：DIC治疗，高凝期期使用肝素；；消耗性低凝凝期补充凝血血物质；纤溶溶亢进期抗纤纤溶，补充凝凝血物质。五、其它胎盘因素：人工剥离胎盘盘、清宫术（（适用于胎盘盘滞留或残留留）；植入胎胎盘时若出血血多则手术治治疗（局部切切除、全子宫宫），若出血血不多则MTX治疗，局部、、宫颈或全身身给药。（条条件：有24小时急诊手术术条件；可监监测HCG变化；有监测测及处理MTX副反应能力；；B超监测植入部部位胎盘及血血流变化；预预防感染）。产道裂伤裂伤缝合。子宫切除【出血性性休克克的治治疗】休克的的定义义有效循循环容容量不不足，，组织织器官官微循循环灌灌注急急剧减减少，，导致致组织织缺血血缺氧氧，器器官功功能广广泛受受损的的综合合征。。休克的的分类类既往一一直以以基础础疾病病或病病因分分类，，如：：低血血容量量性、、心源源性、、感染染性、、过敏敏性、、神经经性、、梗阻阻性、、内分分泌性性休克克。1975年，WeilMH根据休休克时时血液液动力力学变变化的的主要要因素素：阻阻力血血管（（动脉脉、小小动脉脉）、、毛细细血管管、容容量血血管（（静脉脉系统统）、、血容容量、、心脏脏等，，将休休克分分为：：低容容量性性、心心源性性、分分布性性和梗梗阻性性休克克四类类。休克的的代偿偿机制制1、交感-肾上腺腺轴（（儿茶茶酚胺胺）血液重重新分分配静脉收收缩外周血血管收收缩保证心心、脑脑、肾肾上腺腺血供供毛细血血管压压力下下降血压上上升组织液液回流流（自自身输输血））回心血血量增增多2、肾素素、血血管紧紧张素素↑—血管收收缩—血压升升高、、回心心血量量增加加；3、醛固固酮分分泌增增加—保钠、、排钾钾、升升压；；4、抗利利尿激激素增增加—保水；；5、微循循环变变化：：缺血血、休休克代代偿期期、淤淤血—休克失失代偿偿期、、DIC、衰竭竭期—休克不不可逆逆期、、脏器器功能能衰竭竭。6、各脏脏器缺缺血缺缺氧耐耐受力力：大脑：：4-6分钟小脑：：10-15分钟延髓：：22-25分钟交感神神经节节：45-60分钟心肌脊脊髓：：30分钟肝：1-2小时正常血血流灌灌注时时，各各器官官有氧氧代谢谢ATP充足25-30%大部分分器官官细胞胞通过过葡萄萄糖酵酵解获获近于于正常常的ATP15-25%ATP耗竭，，钠泵泵不能能维持持膜电电位，，不能能产生生神经经冲动动，代代谢产产物堆堆积酸酸中毒毒＜10%ATP耗尽，合合成分解解代谢停停止—缺血性冻冻结，细细胞水肿肿—自溶，线线粒体、、细胞核核分解、、溶酶体体解裂，，各种酶酶（蛋白白酶、核核酸酶、、磷酸酶酶）大量量释放、、细胞坏坏死。脑血流流正常常60-40ml/100g··min＜20ml/100g·min→损伤开开始＜8-10ml/100g·min→不可逆逆损伤伤，脑脑衰竭竭临界界值脑血流流中断断时间间：10秒—意识丧丧失，，氧耗耗尽；；15秒—昏迷数数分钟钟3分钟钟—昏迷24小时以以上4-6分钟钟—不可逆逆神经经元损损伤20-30分钟—脑电活活动消消失出血性性休克克的分分级分级出血（%）心率（bpm）BPR尿量神经系统Ⅰ＜15-20＜100正常14-20＞30/h轻度焦虑Ⅱ20-30＞100下降20-3020-30/h中度焦虑Ⅲ30-40＞120下降30-405-20/h淡漠Ⅳ＞40＞140下降＞40无尿昏迷出血性性休克克的治治疗一、病病因治治疗：：迅速速及时时止血血二、支支持性性治疗疗：提高氧氧输送送补容治治疗纠酸血管活活性物物质保护脏脏器功功能激素抗感染染【提高氧氧输送送，改改善组组织灌灌注】提高DO2（单位位时间间由左左心室室送往往全身身组织织氧的的总量量）。。正常常为400-550ml/min·m2；DO2=CO（心排排出量量）×CaO2（动脉脉血氧氧含量量）。。CaO2与血氧氧饱和和度（（SaO2）与血血红蛋蛋白有有关。。CaO2=1.38×Hb×Sa

氧输送监测指标：SaO2

、PaO2

、Hb、CI、血PH、PHi（胃肠粘膜PH值）。

【容量量复复苏苏】补容容包包括括累累计计丢丢失失、、继继续续丢丢失失及及生生理理需需要要三三部部分分目的的维持持心心脏出血血量量评评估估休克指数：：0.5——＜1出血20%1—1.5出血30-50%1.5——2出血40-60%≥2出血60-80%∞出血＞80%血红蛋白下下降10g/L出血约500ml，HCT下降3%出血约500ml，RBC下降100万出血约1500ml。休克程度Ⅰ＜20%Ⅱ20-30%Ⅲ30-40%Ⅳ＞40%容量复苏观观点的变化化：既往：快速速液体复苏苏。创伤早早期及病因因未得到治治疗时大量量快速补液液、血管活活性物质，，维持血压压正常。新观点：在在创伤早期期病因未得得到纠正时时，限制性性（延迟性性）液体复复苏。新观点的理理由：1、出血性休休克：快速速大量输液液可使出血血增多，已已凝的血块块脱落，凝凝血因子稀稀释，组织织再灌注损损害加重。。2、创伤早期期或控制出出血前保证证组织灌注注情况下限限制输液量量和速度保保持平均动动脉压在60-70mmHg左右，优点点①保障重要要组织器官官的灌注②②减少休克克并发症，，提高生存存率③减少供，提高肝组组织血流灌注注，减轻酸中中毒，降低对对肝组织的脂脂质过氧化损损害，减轻组组织器官损害害⑤有效改善免疫疫功能，减少少氧自由基产产生，降低细细胞损伤，使使免疫抑制很很快恢复。以上观点经过过国内外专家家在动物试验验及一部分创创伤患者的实实验中已得到到证实。初始复苏时液液体的选择：：初始时不用葡葡萄糖。晶体液和胶体体液的争议仍仍然存在。但目前多数学学者认为可用用晶体与胶体体3：1的液体，胶体体液可选用第第三代贺斯（（羟乙基淀粉粉）—万汶，可减少少对凝血功能能的影响。容容量效应好，，利于组织灌灌注，维持4-6小时，可从肾肾中排出，减减少内皮细胞胞肿胀。最大大用量为50ml/kg·24h。晶体液：动物物试验比较高高张盐溶液如如：NaCl0.9%，2.5%，5.0%，7.5%，10.0%的复苏效果及及对细胞保护护作用，以7.5%的NaCl最好。高渗液液可扩张毛细细血管，改善善微循环、增增加细胞外液液，增加血容容量，保护细细胞、减轻组组织水肿；主主要危险性—引起医源性高高渗状态和高高钠血症，甚甚至引起脱髓髓鞘病变，但但多项研究报报告并发症很很少。临床尚尚待研究。等渗晶体液如如：0.9%NaCl（含氯高）林林格氏液、乳乳酸或碳酸氢氢钠林格式液液可补充电解解质及纠酸。。晶体液输注后后25%留在血管内，，75%到组织间隙，，过多可使血血液稀释，组组织水肿。近近年来正在研研究高渗盐右右旋糖酐（（7.5%NaCl+6%右旋糖酐）。。输血标准产后出血时Hb降到70g/L，HCT降到24%为改善氧输送送应输血，目目标达到Hb90-100g/L、HCT30%，单位红细胞胞或全血可使使Hb上升10g/L，HCT上升3%。凝血物质补充充当DIC消耗性低凝阶阶段，或出血血量＞40%血容量时会发发生稀释性凝凝血病理。输入血浆250ml可提升纤维蛋蛋白原150mg/dL及其他凝血物物质。凝血酶酶原复合物400单位可补充纤纤维蛋白原、、凝血酶原；；冷沉淀物除除无凝血Ⅻ因子外与血浆浆同效。血小板制剂1单位50ml可提升血小板板5000-8000×109/L。各种补容的比比例（参考））失血量（占总血量%）晶体胶体血液＜20可用晶体液，也有学者认为未休克时可用胶体液20-40310.541-80311＞80311.5-≥2补容量/速度及补容液液的选择需根根据病人的情情况及补容的的反应来进行行调整血容量是否补补足的临床表表现表现血容量不足血容量已补足口渴有无颈静脉充盈不良良好收缩压/舒张压下降接近正常＞12/5.33kpa脉压下降＜2.67KPa＞4kpa毛细血管充盈时间延长1.25-1.5s尿量＜30ml/h＞30ml/h皮肤冷、湿、紫绀暖、干、红润CVP下降＞6cmH2O表现血容量不足血容量已补足脉搏快、弱慢、有力眼底A:V1:3或1:42:3电解质异常正常意识淡漠或昏迷清楚血浆白蛋白低25-30g/LHb低90-100g/L凝血异常正常（续上表）CVPBP心率尿量可能原因处理低低快少严重血容量不足积极补容低正常略快少轻度血容量不足适当补容高低快少心功能不全血容量过多限制补液、利尿、强心、纠酸、扩血管解痉药高正常或高快正常或少血容量过多或小静脉收缩、肺水肿或心衰限制输液、利尿、强心、血管解痉药正常低略快少血容量不足或心功能不全生理盐水250ml5-10分钟静脉滴入，如BP上升示血容量不足，谨慎补液，如BP不升，但CVP上升，则心功能不全——利尿、强心、血管扩张药。【纠酸】碳酸氢钠（mEq）=Kg×0.2×（27-HCO

计算总量不宜一次补入，一般先以计算量的1/2输入，然后再次血气分析，再决定继续纠酸的量及速度。或先以1mmol/Kg首次滴入，以后根据化验再补充不足。

1mmol/LNaHCO3=5%NaHCO31.6ml4.2%NaHCO32ml【血管活活性物物质】血管解解痉药药物应在充充分补补容基基础上上使用用①CVP升高到到正常常，休休克无无好转转②有交交感神神经活活动亢亢进表表现（（如：：苍白白、脉脉压小小、肢肢冷、、毛细细血管管充盈盈差））③休克克晚期期致心心衰，，心输输出量量低，，外周周阻力力及CVP增高。。④有肺肺高压压及左左心衰衰时常常用。。多巴胺胺可有正正性肌肌力作作用，，收缩缩周围围血管管，扩扩张重重要内内脏血血管，，根据据病情情调整整剂量量，一一般用用5-20ug/kg·min。副作作用：：室性性或室室上性性心动动过速速。当当剂量量＜5ug/kg··min时，以以兴奋奋多巴巴胺受受体为为主，，扩张张冠状状动脉脉、肾肾脏血血管、、肠系系膜血血管、、脑血血管；；5-15ug/kg·min时兴奋奋β1受体心心肌收收缩力力增强强、心心率加加快、、心输输出量量增加加；＞＞15-20ug/kg··min时，兴兴奋α受体使使周围围及内内脏血血管收收缩，，血压压升高高、血血管阻阻力增增加，，因此此必须须根据据具体体情况况，十十分精精确的的调整整剂量量。阿托品品抗胆碱碱能作作用，，0.02-0.05mg/Kg··次静注注，15-30分钟重重复，，副作作用：：口干干、体体温升升高、、心率率增快快、呼呼吸增增快、、尿潴潴留，，所以以体温温高、、心率率＞140次/分时不不用，，3-4次无效效停用用。东莨菪菪碱作用同同阿托托品，，还可可拮抗抗钙离离子跨跨膜内内流，，0.6-0.9mg/次，每每15-20分钟静静注，，血压压回升升后每每1-2小时一一次，，副作作用：：口干干、声声哑、、嗜睡睡，过过量可可谵妄妄、惊惊厥，，用3-4次无效效不用用，用用后面面色红红，而而血压压不升升或出出现副副作用用时停停用，，禁忌忌症同同阿托托品。。山莨菪碱碱（654-2）作用同上上，10-20mg每15分钟静注注，血压压回升后后改为1-数小时一一次，副副作用同同阿托品品，禁忌忌症及停停用指标标同上。。血管收缩缩药物仅收缩血血管，升升高血压压，但不不改善灌灌注，而而且可使使血管进进一步收收缩，使使重要器器官灌注注降低，，利少弊弊多，一一般不用用，需十十分谨慎慎。【改善心功功能】西地兰0.2-0.4mg，多巴胺胺、多巴巴酚丁胺胺＜5ug/Kg··min时有正性性肌力作作用，使使用西地地兰时注注意，休休克时心心肌对药药物特别别敏感，，宜用小小剂量，，慢推，，否则易易致心率率失常，，宜用ECG监测。【保护肾功功能】及时纠正正低血容容量低血血压，收收缩压≥≥10.67Kpa可用利尿尿剂；纠纠正电解解质紊乱乱及酸中中毒，如如肾功能能不全时时限制水水、钠、、钾输入入，不用用肾毒性性药物。。监测尿尿量，如如＜25ml/h或＜400ml/24h对利尿剂剂无反应应，尿比比重＜1.010，BUN＞17.85mmol/L（50mg/dL），Cr＞176.8µmol/L（2mg/dL）时有有急性性肾衰衰存在在。【保护肺肺功能能】及时纠纠正低低血容容量及及低氧氧血症症，监监测动动脉氧氧分压压，及及早发发现肺肺功能能不全全；如如肺功功能不不全时时则使使液体体改为为负平平衡并并扩张张肺血血管，，改善善肺循循环；；纠正正低血血钠，，使用用激素素；下下列情情况可可使用用呼吸吸器：：肺活活量降降低25%，肺分分流量量＞15%；PaCO2＞6.4Kpa，PaO2＜8Kpa，PaO2/FiO2≤200mmHg。过量量输血血有造造成ARDS的危险险。【保护胃胃肠粘粘膜屏屏障】积极以以上治治疗，，防治治胃肠肠粘膜膜缺血血缺损损，肠肠道菌菌群异异位，，是多多脏器器及全全身炎炎性反反应的的主要要原因因。保持胃胃PH1＞7.35，补充充洛塞塞克药药物防防止胃胃肠应应激性性溃疡疡。【激素应应用】可增强强心肌肌收缩缩力，，保护护肺、、肾功功能，，改善善微循循环，，增加加细胞胞内溶溶酶体体的稳稳定性性，降降低细细胞膜膜的通通透性性，可可用地地塞米米松20-30mg，副作用：：浅表性弥弥漫性胃炎炎，方针为为早期足量量短程。出出血性休克克时不常用用，常用于于感染性休休克。【抗感染】广谱抗生素素（结合肾肾功能决定定），严格格无菌操作作规范，及及早发现感感染灶，预预防及治疗疗全身炎症症反应综合合征。【失血性休克克时的监测测指标】一、临床指指征：一一般状态、、神志、瞳瞳孔、血压压、脉压、、脉搏、呼呼吸、心电电图、血红红蛋白、红红细胞数、、血球压积积、凝血指指标、全套套生化、尿尿量、尿常常规、肝肾肾功能、胃胃肠功能。。二、氧输送送与氧消耗耗：DO2400-550ml/min·m2；VO2120-140ml/min·m2；CO4-6L/min；氧合指数（（PaO2/FiO2）≥300；225-299——轻度缺血175-224——中度缺血100-174——重度缺血＜100——极重度缺血血三、血液动动力学指标：CVP6-12cmH2O；PCWP（肺动脉楔楔压）5-14mmHg；CO；CI：2.5-3.5L/min··m2（CO/体表面积））。四、代谢指指标PH7.35-7.45；PH1＞7.35；血乳酸1-2mmol/L产后出血预预防及处理理流程图预测产后出出血高危因因素孕期（合并并症、并发发症）产时（产程程、产力、、胎儿、感感染）并非所有产产后出血均均能预测高危因素干干预高危因素评评估产后出血预预防三程积极处处理高危因素素者二程程末开放放静脉通通路人员准备备及相关关器械准准备（续后图图）产后出血血的治疗疗（接上图图）求助开放静脉脉必要时吸吸氧生命体征征监测准备配血血评估出血血量评估出血血原因（（4T）宫缩乏力力：宫缩缩剂、按按摩、填填纱、外外科干预预胎盘因素素：手剥剥胎盘、、刮宫、、填纱；；植入胎胎盘：手手术、保保守；损伤：缝缝合止血血凝血障碍碍：补充充凝血物物质、治治疗凝血血障碍原原因出血性休休克的治治疗生命支持持氧输送补容（量量和质））累计丢失失、继续续丢失、、生理需需要纠酸、护护心、保保肾、抗抗感染预防多功功能脏器器衰竭（续下图图）（接上图图）目标休克纠正正生命体征征平稳妥善止血血血容量补补足凝血功功能能正常常各器官功功能正常常Hb90-100g/LHCT≥≥30%电解质正正常白蛋白25-30g/L酸碱平衡衡产后出血血急救时时分工指挥监测组—产科、麻麻醉科、、ICU行动组—产科、护护理、麻麻醉师、、ICU医师原则评估决策行动谢谢9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。12月-2212月-22Thursday,December29,202210、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。13:30:2413:30:2413:3012/29/20221:30:24PM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。12月月-2213:30:2413:30Dec-2229-Dec-2212、故人江海别别，几度隔山山川。。13:30:2413:30:2413:30Thursday,December29,202213、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。12月月-2212月月-2213:30:2413:30:24December29,202214、他乡生白发发，旧国见青青山。。29十二月月20221:30:24下午13:30:2412月-2215、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。十二月月221:30下下午午12月月-2213:30December29,202216、行动出成成果，工作作出财富。。。2022/12/2913:30:2413:30:2429December202217、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。1:30:24下午1:30下下午13:30:2412月-229、没有失失败，只只有暂时时停止成成功！。。12月-2212月-22Thursday,December29,202210、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。13:30:2413:30:2413:3012/29/20221:30:24PM11、成成功功就就是是日日复复一一日日那那一一点点点点小小小小努努力力的的积积累累。。。。12月月-2213:30:2413:30Dec-2229-Dec-2212、世