电梯定期检验申请表

使用单位名称（盖章）使用单位联系人使用单位地址使用单位联系人手机使用单位安全管理人员使用单位安全管理人员手机维保单位紧急救援电话维保单位联系人维保单位联系手机检验依据1.《中华人民共和国特种设备安全法》；2.TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》及第1、2及3号修改单；TSGT7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》及第1、2及3号修改单；TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》及第1、2及3号修改单；TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》及第1、2号修改单；收费依据和规定1.收费依据：浙价费[2011]249号文件、浙价费[2004]165号、浙政发[2008]66号文件和嘉财综〔2015〕655号文件；2.收费规定：受检单位应在检验完毕10个工作日内付清检验费用；3.检验报告查询及缴费网址：

右侧“特种设备综合管理系统”申请单位联系人（签字）电话年月日检验单位接收人（签字）年月日检验机构联系地址和咨询电话：区划检验单位地址咨询电话区划检验单位地址咨询电话投/申诉电话：申请检验设备一览表序号申报类别设备名称检验合格到期日期设备使用地点出厂编号（产品编号）档案编号（特检院）最近一次制动试验日期本次制动试验注意事项（此页报检时可不提供）一.实施现场检验时应具备下列检验条件：1.机房空气温度应保持在5～40℃之间，湿度应保持在电梯及检验所允许的范围内；2.电网输入电压应正常，电压波动应在额定电压值±7%的范围内；3.环境空气中不应含有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃，特种电梯工作环境中腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃不应超过该电梯额定指标；4.检验现场（主要指机房、轿顶、底坑）应清洁，不应有与电梯工作无关的物品和设备，相关现场应放置表明正在进行检验的警示牌。

电梯受检单位及维护保养等相关单位应当向检验机构提供有关的技术资料,并安排相关的专业人员到现场配合检验。二.申请电梯定期检验督检验需要提交的资料：1.检验申请表或协议（原件或电子版）；2.自检报告（原件或电子版）；3.电梯维护保养合同或证明文件（复印件加盖公章或电子版）；4.特殊情况下需要的技术文件(如有应提供原件或复印件加盖公章或电子版)；(所提供资料为复印件的，应当加盖受检单位的公章；提交的资料如有变更，受检单位应当及时通知检验机构)申请单位应按照国家特种设备的有关法律、法规、安全技术规范和标准的规定，做好相关的准备工作。1.电力驱动的曳引式与强制式电梯定期检验中的“额定速度小于3m/s电梯的限速器校验”；对使用年限不超过15年的限速器应当每两年校验一次，对使用年限超过15年的限速器应当每年校验一次，申请单位应做好相关的准备工作；2.电梯定期检验中的“制动试验”项目，自2017年10月1日起，对安装监督检验合格使用5年及以上的曳引与强制式乘客电梯依据设备定检周期所在年份进行试验；对2017年9月30日（含）前，已经使用5年及以上的曳引与强制式乘客电梯，检验机构可根据实际情况分批进行，最迟在2020年9月30日（含）前完成，申请单位应做好相关的准备工作。四．检验机构收到企业申请材料当场或5个工作日内完成申请材料的受理工作出具《检验检测受理回执单》，材料不齐或者不符合法定形式的，当场或邮寄退回材料，出具《检验检测受理反馈单》。接收申请的，业务受理后5个工作日内安排检验计划，请您根据相关法律法规标准要求提前做好相关现场准备。检验单位应按照相关的安全技术规范和标准对申请的特种设备进行检验，检验应确保客观、公正、正确。若需变更约定的检验时间，由双方另行商定。五．检验工作期间，检验人员应完成下述工作：检验人员应当按照检验方案实施定检，及时确认并且记录。检验记录包括监检项目和结果、见证材料及其确认方式。在检验过程中发现问题，检验人员应当向受检单位或维护保养单位发出《特种设备检验意见通知书》。六．受检单位应当对《特种设备检验意见通知书》中提出的问题在与检验人员或者检验机构商定的期限内进行处理并且书面回复。七．受检单位应当设专人配合检验机构开检验工作，及时提供相关资料，为检验人员的检验工作提供必要的条件。对受检单位应当向检验人员现场提供以下资料：1.使用登记资料:内容与实物相符；2.安全技术档案:至少应提供电梯制造资料以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查使用记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录；3.电梯运行管理规章制度:包含事故和故障应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度；4.提供必要的检验现场条件:设备维保自检合格,机房温度、湿度、电压符合相关规定；环境空气中