重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究培训课件

重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究

探讨重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌医院感染的危险因素目的2重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究

研究对象：福建省某综合性三级甲等医院MICU2007年1月1日～2010年12月31日住院患者且在MICU住院时间大于48小时。病例组：下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染且检出嗜麦芽窄食单胞菌为第一优势菌的所有病例。对照组：选择同科室、同性别、年龄±3岁且未发生感染者按1:4进行匹配。诊断标准：国家卫生部医政司制定的医院感染标准(试行)：①入ICU48h后出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热、体温>37.5℃或较基础体温升高1℃以上；③肺实变体征和(或)湿性啰音；④外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影，伴或不伴胸腔积液。方法：回顾性病例对照研究3重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究细菌感染的诊断标准：①经人工气道吸引的标本培养到病原菌≥105cfu/ml；②支气管肺泡灌洗液培养≥104cfu/ml；③气管内抽吸物常规定性培养连续2次培养为嗜麦芽窄食单胞菌优势菌生长。④住ICU期间多次反复检出该菌则以第一次检出为准。排除标准：①转入ICU48小时内发生的感染者；②长期入住ICU并反复出入院者。③临床无症状，血常规及CRP指标均正常，但痰检出病菌者，未经治疗无进展的病例考虑为定植菌者；④临床有革兰阴性菌感染但优势菌为其他细菌者。诊断标准4重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究患者一般情况入住ICU基本情况药物使用诊疗操作医院感染情况调查内容5重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究病例组：以检出嗜麦芽窄食单胞菌前的住院情况为调查内容

对照组：以入住ICU全过程为调查内容

于病案室调出研究对象病历，由经过专门培训的调查员严格逐项填写调查表，及时审核资料的完整性与准确性。调查方法6重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究病例组：35例，其中男性24例，女性11例，年龄34～89岁，平均76.00±11.56岁；对照组：140例，其中男性96例，女性44例，年龄30～92岁，平均75.61±11.54岁。一般描述病例组与对照组的年龄差别无统计学意义（t＝-0.18，P＝0.857）。结果7重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究病例组35份标本中有34份为痰标本，另1份标本来源于气管插管末端本组病例中32例进行嗜麦芽窄食单胞菌药敏实验，对亚胺培南耐药率高100.00％，对左氧氟沙星耐药率20.00％，对米诺环素耐药率6.25％，复方新诺明耐药率0.00％嗜麦芽窄食单胞菌感染病例存在明显的混合感染，检出的第二优势菌（前2位）依次为鲍曼不动杆菌13例（37.14％）、铜绿假单胞菌5例（14.29％）。SMA耐药情况8重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究病例组主要基础疾病集中在呼吸系统（62.86%），脑血管疾病（13.04%）和心血管疾病（8.70%）对照组主要集中于心血管疾病（31.43%）、呼吸系统（21.43%），和脑血管疾病（10.00%）。基础疾病9重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究入住ICU时基础情况对下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的影响单因素分析10重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究变量病例对照Waldχ2POROR95%CILowerUpper胃酸抑制剂0.010.921.060.382.97无519有30121胃动力药1.770.181.790.764.24

无26118

有922胃粘膜保护剂1.050.310.660.31.47无2379有1261糖皮质激素5.680.022.521.185.37无1798有1842复合维生素9.9203.551.627.82无15101有2039药物使用情况对下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的影响单因素分析11重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究碳青霉烯类抗生素

9.8603.621.628.1无

1599有

2038氨基糖甙类抗生素

11.6104.941.9712.39无

24127有

1110抗生素*

同一时期联合用药

5.980.0213.111.67103.25无

135有

34104应用抗生素种类数

19.7108.033.220.163种或3种以下

91013种以上

2636抗菌素更换

10.4704.581.8211.51无

776有

2863抗菌素使用天数

5.070.041周以内

15871周以上

2050.

其中有3例研究对象入住ICU后没有使用抗生素抗生素对下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的影响单因素分析12重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究变量BSEWaldχ2

POROR95%CILowerUpperAPACHE-Ⅱ评分2.130.5913.0308.392.6426.61应用抗生素种类数1.790.716.370.015.961.4923.86气管切开3.371.129.11028.923.25257.03下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染重要危险因素多因素分析13重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究危险因素病例组对照组χ2trendPOROR95%CILowerUpperAPACHE-Ⅱ评分0～1014843.40111～2010745.830.7545.5721～30191626.63.56198.731～52354.09299.58气管切开天数1～72513724.53017～14725.042.1811.6515～317.861.4716.1应用抗生素种类数*1～3910135.37014～619344.381.989.687～729.513.5425.53下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染风险等级效应分析14重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonasmaltophilia

简称SMA）属非发酵的革兰阴性菌，1963年首次被分离并由于存在特异鞭毛而被归为假单胞菌属，1981年则因其16rRNA与黄单胞菌属同源被归为黄单胞菌属，直至1993年因发现其独特的生活习性而被正式命名为嗜麦芽窄食单胞菌。嗜麦芽窄食单胞菌为条件致病菌，在环境中水、土壤、植物、牛奶、人和畜生粪便中、胃肠道中均可分离到该菌，在医院的很多仪器设备中如呼吸机管道、制冰机、导管设备等也有分离到该菌的报道。讨论16重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究嗜麦芽窄食单胞菌与铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌一样均为常见的易致多重耐药的革兰阴性菌而被认为院内感染（包括ICU科室）最为棘手的几种细菌之一，该菌感染在ICU的发病率约为2%左右。感染部位以呼吸道为主,其感染后可使呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率升高，机械通气时间延长，住院时间延长，死亡率升高。因此，对呼吸道感染SMA流行特征和危险因素的探讨具有重要临床意义。讨论17重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究本研究发现患者营养状态与SMA感染并无明显相关，营养状态可能影响其疾病的预后，但并非导致SMA感染的原因；SMA感染与患者基础疾病状况明显相关，患者基础病个数的增加，尤其是超过4种基础疾病的患者，显著增加下呼吸道SMA医院感染的风险，在各种基础疾病中，以呼吸系统基础疾病发生嗜麦芽窄食单胞菌感染的风险最大，其次为脑血管疾病、心血管疾病。SaadNseir研究表明，呼吸系统疾病包括COPD、呼吸衰竭并由此引起的机械通气为感染SMA的高危因素。而GraffGR、Millar等研究发现在肺囊性纤维化（CF）可能是SMA感染的危险因素，但在本研究中，入组患者中这类疾病较少，未做类似研究。基础状况18重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究很多学者分别报道了肿瘤患者、中性粒细胞减少、免疫功能抑制状态（如全身使用激素状态）、免疫功能低下（包括HIV感染患者）等基础状态可能是SMA感染的高危因素。本研究也表明糖皮质激素使用可增加下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌医院感染的风险，MarchacV等、Chiacheng研究也得到类似的结果。糖皮质激素作为一种免疫抑制剂可使机体免疫力下降，增加机会性感染的机会可能是其SMA感染风险增加的原因。本实验入组患者肿瘤及HIV、中性粒细胞减少病例数非常少，故未做该方面的统计研究。免疫状态19重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究病情严重程度也是SMA感染的一个重要因素，本研究发现APACHE-Ⅱ评分分值大于20分的患者发生嗜麦芽窄食单胞菌医院感染风险高于评分小于20分的患者，AndreaLHKwa等研究表明SMA感染患者APACHEII评分较高，在14.0±6.1左右，与本研究相吻合。进一步分析表明，APACHE-Ⅱ评分与SMA感染尚存在等级效应关系，提示SMA感染与病情严重程度密切相关，重症ICU患者免疫功能相对低下，可能是其易感的原因之一。病情严重程度20重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究讨论

日常护理和一些干预操作也可能使SMA感染发生率增高。如吸痰、拍背，常被认为为预防医院获得性肺炎的护理操作，本研究却发现其反过来可能增加SMA感染风险。鼻饲管膳食的使用为ICU患者尤其是神志障碍患者常见的膳食方式，这个操作在本研究中也发现为SMA感染的因素之一，SMA和铜绿假单胞菌相似，喜欢粘附在管道表面并形成生物被膜，鼻饲管可能使胃肠道中SMA沿管道上行并定植，鼻饲管进食一定程度上减少吸人性肺炎的发生，但其肺炎的总死亡率并未减少，可能与鼻饲膳食后继发的新致病菌感染有关，应该受到重视。日常护理、干预操作21重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究气管插管、气管切开、呼吸机辅助通气等各种气道干预措施显著增加了下呼吸道感染SMA的风险。气管切开为独立危险因素，随着有创机械通气使用天数的增加，其感染的风险性明显增大。呼吸道分离SMA占56-69%，但以定植菌多见，而机械通气明显增加SMA感染发生率。某些学者认为与呼吸机通气患者中管路存在SMA有关，而有的学者则发现与呼吸机储氧部位存在该菌富集有关，并曾报道由于呼吸机温度检测仪重复使用导致该菌暴发流行的病例，但气管造口使SMA易于定植并形成生物被膜，机械通气机管路中潮湿环境等可能也是SMA感染易发的原因。气管造口、机械通气22重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究曾使用抗生素使用种类越多、时间越长，更换次数越多可显著增加SMA感染风险，抗生素使用种类数（尤其是曾使用抗生素4种以上），为其感染的独立危险因素，且随着抗生素种类数增加，SMA感染发生风险等效级联增加。在抗生素种类中，碳青霉烯类和及氨基糖甙类抗生素更为显著增加SMA感染风险。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药，而其AAC(6’)-lz乙酰基转移酶及其在泵排系统特点使它对氨基糖甙类耐药率高，故两种药物的使用使该菌被动筛选为优势菌而发生医院感染。

SaadNseir研究表明，使用氟喹诺酮、头孢菌素等较广谱抗生素也可使SMA感染率升高，他认为广谱抗生素使用较单用碳青霉烯类在SMA感染中的意义更大。一些大型研究表明，短程使用抗生素（<8天）可预防VAP产生，而长期使用抗生素（大于15天以上）并未减少VAP形成，而更容易诱导条件致病菌感染，而SMA多于院内感染或呼吸机相关性肺炎（VAP）后期发生也是符合这个规律的，本次研究结果表明时间超过1周均显著增加SMA感染风险，与该结论也是相吻合的。抗生素23重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究药敏试验：32株SMA其对亚胺培南天然耐药，左氧氟沙星有一定耐药，对米诺环素敏感度尚高，对复方新诺明则尚未发现耐药，目前未发现全耐药和泛耐药的菌株。SMA因易获得耐药基而致多重耐药（MDR）成为困扰临床医师的重要致病菌。碳青霉烯类由于易诱导嗜麦芽窄食单胞菌产生β-内酰胺酶而致天然耐药；β-内酰胺类：L1、L2型β-内酰胺酶的诱导产生使其对大多数青霉素类、头孢菌素类抗生素耐药，但由于酶抑制剂的作用，则使其对于舒普深、替卡西林/克拉维酸等药物尚保持敏感；氨基糖甙类：该菌菌体膜、外排泵出系统、AAC(6’)-lz乙酰基转移酶的产生使其对氨基糖甙类保持较高的耐药，这也是临床上氨基糖甙类使用可诱导SMA筛选成优势菌的原因；喹诺酮类抗生素：而靶位旋转酶II基因及拓扑异构酶IV基因突变使其对喹诺酮类抗生素耐药，但研究表明，SMA虽对旧喹诺酮类抗生素（如诺氟沙星）有明显耐药，但对于新一代喹诺酮尚敏感，但本研究显示二代喹诺酮（左氧氟沙星）药物已经存在一定耐药，考虑与当前我院喹诺酮类药物使用频率较高有关；米诺环素：大多数研究均表明均敏感，本研究也得到类似结果；复方新诺明：既往曾有研究表明，SMA有明显耐药，停药五年可恢复敏感，我院尚未出现耐药，可能与使用少有关。耐药情况24重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究研究还发现嗜麦芽窄食单胞菌混合感染率较高，相关报道表明，其混合感染发生率高达16%以上，尤其是混合感染鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等，这也是临床治疗SMA感染的另一难点所在。混合感染25重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究综上所述，在ICU病房，SMA感染形势严峻，基础疾病情况、气管造口机械通气、广谱抗生素的使用可能是该菌感染的重要危险因素，早期识别并防治有助于降低该菌相关性肺炎死亡率。总结26重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床研究BarchittaM,CipressoR,GiaquintaL,etal.AcquisitionandspreadofAcinetobacterbaumanniiandStenotrophomonasmaltophiliainintensivecarepatients.IntJHygEnvironHealth,2009,212(3):330-337.PMID:18771951郑海斌,王菊飞.嗜麦芽寡养单胞菌医院感染86例耐药分析.中华医院感染学杂志,2005,15(5):526.中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志,2001,81(5):314－320.W.JLooney.Roleofstenotrophomonasmaltophiliainhospitalacquiredinfection.BrJBiomedSci,2005;62(3):145-154.PMID:16196464NseirS,DiPompeoC,BrissonHetal,Intensivecareunit-acquiredStenotrophomonasmaltophilia:incidence,riskfactors,andoutcome，CritCare,2006;10(5):R143.PMID：17026755FalagasME,KastorisAC,VouloumanouEK,etal.AttributablemortalityofStenotrophomonasmaltophiliainfections:asystematicreviewoftheliterature.FutureMicrobiol,2009,4(9):1103-1109.PMID:19895214GraffGR,BurnJL.FactorsaffectingtheincidenceofStenotrophomonasmaltophiliaisolationincysticfibrosis，chest，2002,121(6):1754-1760.PMID:12065335MillarFA,SimmondsNJ,HodsonME..Trendsinpathogenscolonisingtherespiratorytractofadultpatientswithcysticfibrosis,1985-2005.JCystFibros,2009,8(6):386-391.PMID:19740710MarchacV,EquiA,LeBihan-BenjaminC,etal.CasecontrolstudyofStenotrophomonasmaltophiliaacquisitionincysticfibrosispatients.EurRespirJ,2004,23（1）:98-102.PMID:14738239TsengCC,FangWF,HuangKT,etal.RiskfactorsformortalityinpatientswithnosocomialStenotrophomonasmaltophiliapneumonia.InfectControlHospEpidemiol,2009,30(12):1193-1202.PMID:19852664KwaAL,LowJG,LimTP,,etal.IndependentPredictorsforMortalityinPatientswithPositiveStenotrophomonasmaltophiliaCultures,AnnAcadMedSingapore,2008,37(10):826-30.PMID:19037515PathmanathanA,WatererGW.SignificanceofpositiveStenotrophomonasmaltophiliacultureinacuterespiratorytractinfection.EurRespirJ,2005,25(5):911-914.PMID:15863651SatoT,TakayamaT,SoK,etal.Isretentionofanasogastrictubeafteresophagectomyariskfactorforpostoperativerespiratorytractin