标竿医院糖尿病专题讲座第一讲-心血管病患者合并高血糖的现状与抗高血糖药物治疗课件

心血管病患者合并高血糖的现状与抗高血糖药物治疗心血管病患者合并高血糖的现状与抗高血糖药物治疗内容高血糖的基本知识心血管病患者合并高血糖的现状抗高血糖药物的治疗内容高血糖的基本知识IGR：

糖调节（稳态）受损IFG： 空腹血糖受损IGT：

糖耐量受损I－IFG：

单纯性空腹血糖受损I－IGT：

单纯性糖耐量受损IFG＋IGT（CGI）：

复合型糖耐量受损DM：

糖尿病IFH：

单纯性空腹高血糖IPH：

单纯性餐后高血糖CH：

复合性高血糖高血糖的相关概念IGR： 糖调节（稳态）受损高血糖的相关概念简单描述高血糖状态糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L负荷后血糖(2hPG)：7.8mmol/L

糖尿病：7＋11=18空腹血糖(FPG)：7mmol/L负荷后血糖(2hPG)：11.1mmol/L不同血糖单位之间的换算：mmol/LX18=mg/dl简单描述高血糖状态糖尿病前期：5.6、7.8不同血糖单位之间空腹：至少8小时内无任何热量摄入任意时间：一日内任何时间，不考虑上次进餐时间及食物摄入量负荷后血糖OGTT2小时血糖：在口服葡萄糖耐量试验（OGTT：

OralGlucoseToleranceTest）中，口服葡萄糖粉后2小时所测的血糖值餐后2小时血糖高血糖诊断标准中一些概念的界定空腹：至少8小时内无任何热量摄入高血糖诊断标准中一些概念的ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.IFH--IsolatedFastingHyperglycemiaI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小时血糖(mmol/L)7.07.811.1I-IGT

5.6EuglycemiaCombinedHyperglycemia高血糖的诊断标准ShawJE,etal.Diabetologia4胰岛素抵抗:受体或受体后缺陷周围组织(如骨骼肌,脂肪组织等)葡萄糖水平升高胰岛肝脏葡萄糖生成增加X葡萄糖处置能力下降胰岛素分泌缺陷高血糖的病因胰岛素抵抗:受体或受体后缺陷周围组织葡萄糖水平升高胰岛肝脏葡高血糖的发生机制高血糖的发生机制表现主要临床表现：多尿、多饮、多食和体重减轻，简称“三多一少”症状2型糖尿病的特点：早期轻症患者无明显症状，也有患者始终无症状如果空腹及餐后血糖均明显升高，可表现：口渴、多饮、多尿食欲改变，进食明显增加体重改变和疲乏皮肤瘙痒反应性低血糖表现主要临床表现：多尿、多饮、多食和体重减轻，简称“三多一少无症状性糖尿病逐渐增多无症状性糖尿病逐渐增多2型糖尿病的自然病程050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素水平-细胞衰竭*IFG=impairedfastingglucose50100150200250300350空腹血糖餐后血糖AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota2型糖尿病的自然病程050100150200250-10-JankaHU.FortschrMed1992;110:637–41.大血管合并症胰岛素敏感性胰岛素分泌血糖水平微血管并发症糖尿病IGT糖尿病发病或诊断之前大血管病变已经存在JankaHU.FortschrMed1992;11内容高血糖的基本知识心血管病患者合并高血糖的现状抗高血糖药物的治疗内容高血糖的基本知识中国心脏调查中国7城市52家医院2005年6月1日—8月31日冠心病患者3513人稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死急性冠脉综合征中国心脏调查中国7城市52家医院已知糖尿病新诊断糖尿病（空腹血糖）新诊断糖尿病

（空腹血糖）773OGTT检查420已知糖尿病411,234急诊入院2,279择期入院3,513随机3,687筛选733561,490

OGTT检查HuDY,etal.Manuscriptinpreparation.入组人群已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病773420已知糖尿病4HuDY,etal.Manuscriptinpreparation.已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT人群(n=2,263)全部入组人群(n=3,513)大约2/3存在高血糖大约3/4存在高血糖冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊HuDY,etal.ManuscriptinprOGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院患者比例(%)HuDY,etal.Manuscriptinpreparation.不进行OGTT检查，使81%

的糖尿病与87%

糖尿病前期人群漏诊

0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病OGTT:确诊糖尿病及其前期的方法OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院患者比例(与西方研究结果一致的是：多数冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊与西方研究结果不一致的是中国冠心病人群的高血糖比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高CHS给心血管医生的提示与西方研究结果一致的是：CHS给心血管医生的提示著名流行病学家PaulZimmet在2004EASD大会开幕词中指出：心血管科正在悄悄地“偷走”糖尿病患者第40届欧洲糖尿病学会（EASD）年会2004年9月著名流行病学家PaulZimmet第40届欧洲糖尿病学会（内容高血糖的基本知识心血管病患者合并高血糖的现状抗高血糖药物的治疗内容高血糖的基本知识AccordingtoE.StandlPress降糖药物治疗流程Timeinsulinsecretionovertime治疗DM拜唐苹®运动饮食控制胰岛素敏感性胰岛素分泌不足血糖IGT胰岛素促泌剂胰岛素二甲双胍AccordingtoE.StandlPress降糖药治疗糖尿病的药物分类降血糖药：磺脲类苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹®）治疗糖尿病的药物分类降血糖药：磺脲类苯甲酸衍生物：瑞格列奈D降糖药物的作用机制降糖药物的作用机制双胍类口服降糖药主要包括苯乙双胍和二甲双胍目前苯乙双胍已经停用---可能引起乳酸酸中毒双胍类口服降糖药主要包括苯乙双胍和二甲双胍胰岛素分泌减少减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994作用机制（1）胰岛素分泌减少减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖二甲双胍：作用特点增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用抑制肝糖的产生和输出，有利控制空腹血糖增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢改善周围组织胰岛素与受体的结合和受体后的作用，改善胰岛素抵抗二甲双胍：作用特点增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用

主要降低空腹高血糖为主双胍类药物原发性失效约5-20%，继发性失效每年5-10%可降低VLDL胆固醇和甘油三脂，轻度降低LDL胆固醇及升高HDL胆固醇不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关不会引起低血糖二甲双胍：作用效果主要降低空腹高血糖为主二甲双胍：作用效果双胍类：适用范围肥胖伴胰岛素抵抗的2型糖尿病病人的首选药物双胍类：适用范围肥胖伴胰岛素抵抗的2型糖尿病病人的首选药物双胍类：副作用乳酸酸中毒消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等肝、肾功能损害加重酮症酸中毒体重过度减轻双胍类：副作用乳酸酸中毒双胍类：禁忌（或慎用）1型DM糖尿病并发急性、慢性并发症肝肾功能损害者（老年病人）慢性胃肠疾病、消瘦、黄疸者心力衰竭、心肌梗死或缺氧者双胍类过敏者严重消化道症状者双胍类：禁忌（或慎用）1型DM噻唑烷二酮类（TZD）

口服降糖药PPAR-激动剂（peroxisomeproliferatoractivatedreceptor-）过氧化物酶增殖激活受体噻唑烷二酮类（TZD）

口服降糖药PPAR-激动剂PPARs的分类JMedChem2000;43:527-550PPARα：脂肪组织、肝脏和骨骼肌、肾脏、肠亦可见PPARβ/δ：体内普遍存在PPARγPPARγ1：脂肪组织、肝脏、骨骼肌、心脏、肠、肾脏、胰腺、脾可见PPARγ2：脂肪组织PPARγ3：脂肪组织，巨噬细胞和结肠上皮PPARs的分类JMedChem2000;43:527PPARs的激活WilsonTM,etal.JMedChem2000;43:527-550天然的激活剂不饱和脂肪酸饱和脂肪酸二十烷酸合成的激活剂(药物性配体）噻唑烷二酮类药物倍特类非甾体抗炎药前列腺素J2类似物白三烯B4、D4类似物PPARs的激活WilsonTM,etal.JMePPARRXRPPAR激活剂基因转录蛋白合成mRNA视黄酸增加对胰岛素的反应

–增加葡萄糖摄取–降低脂肪酸释放AdaptedfromArnerP.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S11–S19.激活PPAR-可增加胰岛素活性PPARRXRPPAR激活剂基因转录蛋白合成mRNA视黄目前临床上应用的TZD药物罗格列酮吡格列酮目前临床上应用的TZD药物作用机制作用机制作用特点（1）是核反转录因子-过氧化酶增殖体激活受体PPARγ的选择性激动剂它增加脂肪组织葡萄糖的吸收和转运、抑制血浆FFA释放抑制肝糖释放、加强骨骼肌合成葡萄糖减轻胰岛素抵抗，通过改善外周组织对胰岛素的敏感性而提高血糖的利用作用特点（1）是核反转录因子-过氧化酶增殖体激活受体PPAR作用特点（2）通过对胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（2-8周）对空腹和餐后血糖都有影响不易引起低血糖肾损害与老年患者不须调整剂量作用特点（2）通过对胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢适用范围在超重/肥胖2型糖尿病患者作为一线药物适用范围在超重/肥胖2型糖尿病患者作为一线药物禁忌及副反应肝毒性，禁用于活动性肝病或肝酶显著升高﹥2.5倍的病人可引起体液潴留、体重增加、诱发和加重心衰、可能引起眼底黄斑水肿不用于水肿的患者不用于心功能不全患者不用于1型糖尿病禁忌及副反应肝毒性，禁用于活动性肝病或肝酶显著升高﹥2.5倍主要研究终点——全因死亡、非致死心梗（包括无症状性心梗）、卒中、大的截肢术、ACS、心脏介入治疗、下肢再血管化TZD干预2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研究（主要终点）PDormandyetal.Lancet2005;366:1279-1289主要研究终点——全因死亡、非致死心梗（包括无症状性心梗）、卒TZD干预2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研究（次要终点）PDormandyetal.Lancet2005;366:1279-1289次要研究终点——全因死亡、非致死心梗（包括无症状性心梗）、卒中TZD干预2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研TZD干预2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研究（TZD的安全性）增加需要住院的充血性心衰比例1.6%增加程度不严重的低血糖的发生增加外周水肿的发生平均体重增加3.6kg无肝毒性不增加恶性肿瘤的发生不增加致死性心衰的发生PDormandyetal.Lancet2005;366:1279-1289TZD干预2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研糖苷酶抑制剂抑制小肠-糖苷酶活性：阿卡波糖（拜唐苹®）抑制-淀粉酶与双糖水解酶：伏格列波糖（倍欣®）糖苷酶抑制剂抑制小肠-糖苷酶活性：阿卡波糖（拜唐苹®）双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖拜唐苹®---伏格列波糖---糖苷酶抑制剂：作用机制双葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖拜唐苹®---伏格列波糖--小肠腔小肠皱褶小肠粘膜放大绒毛上皮细胞刷状细胞微血管网络放大小肠壁切面图小肠腔小肠皱褶小肠粘膜放大绒毛上皮细胞刷状细胞微血管放大小肠-淀粉酶双糖酶-葡萄糖苷酶葡萄糖扩散毛细血管微循环系统微绒毛粘膜细胞多糖被消化分解的模式图-淀粉酶双糖酶-葡萄糖苷酶葡萄糖扩散毛细血管微循环系统微阿卡波糖寡糖小肠细胞α-葡萄糖苷酶阿卡波糖：作用机制阿卡波糖寡糖小肠细胞α-葡萄糖苷酶阿卡波糖：作用机制阿卡波糖：药代动力学特点主要作用部位在小肠绒毛刷状缘仅1％－2％的活性抑制剂经肠道吸收入血，由肠道降解或以原形从肠道排出，仅有轻度胃肠道不良反应，一般可以耐受对肝、肾影响小，轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量，无全身严重不良反应发生阿卡波糖：药代动力学特点主要作用部位在小肠绒毛刷状缘阿卡波糖：作用特点抑制－糖苷酶具有可逆性不影响葡萄糖总体吸收不影响能量供给和营养物质吸收对B-半乳糖苷酶不起抑制作用，不影响乳糖水解生成半乳糖和葡萄糖良好的安全性、耐受性，禁忌症少无低血糖发生胃肠道不适随治疗的持续而消失可以单独使用，也可联合其他药物应用不增加体重阿卡波糖：作用特点抑制－糖苷酶具有可逆性阿卡波糖作用效果有效、全面的降糖作用最佳的餐后血糖控制改善HbA1C值、空腹血糖值改善β细胞功能、改善胰岛素抵抗、减少葡萄糖毒性延缓或逆转IGT进展为2型糖尿病的进程长期用药不会继发失效阿卡波糖作用效果有效、全面的降糖作用阿卡波糖的适应症配合饮食控制，用于：

IGT人群（拜唐苹®：唯一的IGT用药）2型糖尿病配合胰岛素治疗，用于：1型糖尿病《药物临床信息参考》2004四川科学技术出版社阿卡波糖的适应症配合饮食控制，用于：《药物临床信息阿卡波糖：禁忌或慎用对阿卡波糖过敏者18岁以下患者妊娠及哺乳期妇女慢性胃肠功能紊乱者严重肝肾功能损害者阿卡波糖：禁忌或慎用对阿卡波糖过敏者91%

p=0.0226心肌梗死34%

p=0.0059高血压49%

p=0.0326任一心血管事件54ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.阿卡波糖有效降低IGT人群CVD事件

——STOP-NIDDM研究91% p=0.0226心肌梗死34% p=0.00–70–60–50–40–30–20–100发病危险(%)心肌梗死任一心血管事件-35%-64%HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.P=0.012P=0.0061阿卡波糖有效降低2型糖尿病患者CVD事件

——MeRIA7荟萃分析–70–60–50–40–30–20–100发病危险(%)谢谢谢谢心血管病患者合并高血糖的现状与抗高血糖药物治疗心血管病患者合并高血糖的现状与抗高血糖药物治疗内容高血糖的基本知识心血管病患者合并高血糖的现状抗高血糖药物的治疗内容高血糖的基本知识IGR：

糖调节（稳态）受损IFG： 空腹血糖受损IGT：

糖耐量受损I－IFG：

单纯性空腹血糖受损I－IGT：

单纯性糖耐量受损IFG＋IGT（CGI）：

复合型糖耐量受损DM：

糖尿病IFH：

单纯性空腹高血糖IPH：

单纯性餐后高血糖CH：

复合性高血糖高血糖的相关概念IGR： 糖调节（稳态）受损高血糖的相关概念简单描述高血糖状态糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L负荷后血糖(2hPG)：7.8mmol/L

糖尿病：7＋11=18空腹血糖(FPG)：7mmol/L负荷后血糖(2hPG)：11.1mmol/L不同血糖单位之间的换算：mmol/LX18=mg/dl简单描述高血糖状态糖尿病前期：5.6、7.8不同血糖单位之间空腹：至少8小时内无任何热量摄入任意时间：一日内任何时间，不考虑上次进餐时间及食物摄入量负荷后血糖OGTT2小时血糖：在口服葡萄糖耐量试验（OGTT：

OralGlucoseToleranceTest）中，口服葡萄糖粉后2小时所测的血糖值餐后2小时血糖高血糖诊断标准中一些概念的界定空腹：至少8小时内无任何热量摄入高血糖诊断标准中一些概念的ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.IFH--IsolatedFastingHyperglycemiaI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小时血糖(mmol/L)7.07.811.1I-IGT

5.6EuglycemiaCombinedHyperglycemia高血糖的诊断标准ShawJE,etal.Diabetologia4胰岛素抵抗:受体或受体后缺陷周围组织(如骨骼肌,脂肪组织等)葡萄糖水平升高胰岛肝脏葡萄糖生成增加X葡萄糖处置能力下降胰岛素分泌缺陷高血糖的病因胰岛素抵抗:受体或受体后缺陷周围组织葡萄糖水平升高胰岛肝脏葡高血糖的发生机制高血糖的发生机制表现主要临床表现：多尿、多饮、多食和体重减轻，简称“三多一少”症状2型糖尿病的特点：早期轻症患者无明显症状，也有患者始终无症状如果空腹及餐后血糖均明显升高，可表现：口渴、多饮、多尿食欲改变，进食明显增加体重改变和疲乏皮肤瘙痒反应性低血糖表现主要临床表现：多尿、多饮、多食和体重减轻，简称“三多一少无症状性糖尿病逐渐增多无症状性糖尿病逐渐增多2型糖尿病的自然病程050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素水平-细胞衰竭*IFG=impairedfastingglucose50100150200250300350空腹血糖餐后血糖AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota2型糖尿病的自然病程050100150200250-10-JankaHU.FortschrMed1992;110:637–41.大血管合并症胰岛素敏感性胰岛素分泌血糖水平微血管并发症糖尿病IGT糖尿病发病或诊断之前大血管病变已经存在JankaHU.FortschrMed1992;11内容高血糖的基本知识心血管病患者合并高血糖的现状抗高血糖药物的治疗内容高血糖的基本知识中国心脏调查中国7城市52家医院2005年6月1日—8月31日冠心病患者3513人稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死急性冠脉综合征中国心脏调查中国7城市52家医院已知糖尿病新诊断糖尿病（空腹血糖）新诊断糖尿病

（空腹血糖）773OGTT检查420已知糖尿病411,234急诊入院2,279择期入院3,513随机3,687筛选733561,490

OGTT检查HuDY,etal.Manuscriptinpreparation.入组人群已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病773420已知糖尿病4HuDY,etal.Manuscriptinpreparation.已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT人群(n=2,263)全部入组人群(n=3,513)大约2/3存在高血糖大约3/4存在高血糖冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊HuDY,etal.ManuscriptinprOGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院患者比例(%)HuDY,etal.Manuscriptinpreparation.不进行OGTT检查，使81%

的糖尿病与87%

糖尿病前期人群漏诊

0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病OGTT:确诊糖尿病及其前期的方法OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院患者比例(与西方研究结果一致的是：多数冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊与西方研究结果不一致的是中国冠心病人群的高血糖比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高CHS给心血管医生的提示与西方研究结果一致的是：CHS给心血管医生的提示著名流行病学家PaulZimmet在2004EASD大会开幕词中指出：心血管科正在悄悄地“偷走”糖尿病患者第40届欧洲糖尿病学会（EASD）年会2004年9月著名流行病学家PaulZimmet第40届欧洲糖尿病学会（内容高血糖的基本知识心血管病患者合并高血糖的现状抗高血糖药物的治疗内容高血糖的基本知识AccordingtoE.StandlPress降糖药物治疗流程Timeinsulinsecretionovertime治疗DM拜唐苹®运动饮食控制胰岛素敏感性胰岛素分泌不足血糖IGT胰岛素促泌剂胰岛素二甲双胍AccordingtoE.StandlPress降糖药治疗糖尿病的药物分类降血糖药：磺脲类苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹®）治疗糖尿病的药物分类降血糖药：磺脲类苯甲酸衍生物：瑞格列奈D降糖药物的作用机制降糖药物的作用机制双胍类口服降糖药主要包括苯乙双胍和二甲双胍目前苯乙双胍已经停用---可能引起乳酸酸中毒双胍类口服降糖药主要包括苯乙双胍和二甲双胍胰岛素分泌减少减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994作用机制（1）胰岛素分泌减少减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖二甲双胍：作用特点增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用抑制肝糖的产生和输出，有利控制空腹血糖增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢改善周围组织胰岛素与受体的结合和受体后的作用，改善胰岛素抵抗二甲双胍：作用特点增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用

主要降低空腹高血糖为主双胍类药物原发性失效约5-20%，继发性失效每年5-10%可降低VLDL胆固醇和甘油三脂，轻度降低LDL胆固醇及升高HDL胆固醇不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关不会引起低血糖二甲双胍：作用效果主要降低空腹高血糖为主二甲双胍：作用效果双胍类：适用范围肥胖伴胰岛素抵抗的2型糖尿病病人的首选药物双胍类：适用范围肥胖伴胰岛素抵抗的2型糖尿病病人的首选药物双胍类：副作用乳酸酸中毒消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等肝、肾功能损害加重酮症酸中毒体重过度减轻双胍类：副作用乳酸酸中毒双胍类：禁忌（或慎用）1型DM糖尿病并发急性、慢性并发症肝肾功能损害者（老年病人）慢性胃肠疾病、消瘦、黄疸者心力衰竭、心肌梗死或缺氧者双胍类过敏者严重消化道症状者双胍类：禁忌（或慎用）1型DM噻唑烷二酮类（TZD）

口服降糖药PPAR-激动剂（peroxisomeproliferatoractivatedreceptor-）过氧化物酶增殖激活受体噻唑烷二酮类（TZD）

口服降糖药PPAR-激动剂PPARs的分类JMedChem2000;43:527-550PPARα：脂肪组织、肝脏和骨骼肌、肾脏、肠亦可见PPARβ/δ：体内普遍存在PPARγPPARγ1：脂肪组织、肝脏、骨骼肌、心脏、肠、肾脏、胰腺、脾可见PPARγ2：脂肪组织PPARγ3：脂肪组织，巨噬细胞和结肠上皮PPARs的分类JMedChem2000;43:527PPARs的激活WilsonTM,etal.JMedChem2000;43:527-550天然的激活剂不饱和脂肪酸饱和脂肪酸二十烷酸合成的激活剂(药物性配体）噻唑烷二酮类药物倍特类非甾体抗炎药前列腺素J2类似物白三烯B4、D4类似物PPARs的激活WilsonTM,etal.JMePPARRXRPPAR激活剂基因转录蛋白合成mRNA视黄酸增加对胰岛素的反应

–增加葡萄糖摄取–降低脂肪酸释放AdaptedfromArnerP.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S11–S19.激活PPAR-可增加胰岛素活性PPARRXRPPAR激活剂基因转录蛋白合成mRNA视黄目前临床上应用的TZD药物罗格列酮吡格列酮目前临床上应用的TZD药物作用机制作用机制作用特点（1）是核反转录因子-过氧化酶增殖体激活受体PPARγ的选择性激动剂它增加脂肪组织葡萄糖的吸收和转运、抑制血浆FFA释放抑制肝糖释放、加强骨骼肌合成葡萄糖减轻胰岛素抵抗，通过改善外周组织对胰岛素的敏感性而提高血糖的利用作用特点（1）是核反转录因子-过氧化酶增殖体激活受体PPAR作用特点（2）通过对胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（2-8周）对空腹和餐后血糖都有影响不易引起低血糖肾损害与老年患者不须调整剂量作用特点（2）通过对胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢适用范围在超重/肥胖2型糖尿病患者作为一线药物适用范围在超重/肥胖2型糖尿病患者作为一线药物禁忌及副反应肝毒性，禁用于活动性肝病或肝酶显著升高﹥2.5倍的病人可引起体液潴留、体重增加、诱发和加重心衰、可能引起眼底黄斑水肿不用于水肿的患者不用于心功能不全患者不用于1型糖尿病禁忌及副反应肝毒性，禁用于活动性肝病或肝酶显著升高﹥2.5倍主要研究终点——全因死亡、非致死心梗（包括无症状性心梗）、卒中、大的截肢术、ACS、心脏介入治疗、下肢再血管化TZD干预2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研究（主要终点）PDormandyetal.Lancet2005;366:1279-1289主要研究终点——全因死亡、非致死心梗（包括无症状性心梗）、卒TZD干预2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研究（次要终点）PDormandyetal.Lancet2005;366:1279-1289次要研究终点——全因死亡、非致死心梗（包括无症状性心梗）、卒中TZD干预2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研TZD干预2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研究（TZD的安全性）增加需要住院的充血性心衰比例1.6%增加程度不严重的低血糖的发生增加外周水肿的发生平均体重增加3.6kg无肝毒性不增加恶性肿瘤的发生不增加致死性心衰的发生PDormandyetal.Lancet2005;366:1279-1289TZD干预2型糖尿病患者CVD事件

——PROactive研糖苷酶抑制剂抑制小肠-糖苷