大学临床医学院外科学授课《五年制本科麻醉》完美版课件

麻醉学(Anesthesia)大纲【掌握】

常用局部麻醉药的用量及发生的不良反应。【熟悉】全身麻醉常见的并发症及处理原则。【了解】1、麻醉学的概念和临床常用的麻醉方法2、椎管内麻醉的有关知识3、全身麻醉常见的并发症及处理原则教学内容[标明重点、难点]1、麻醉的概念及麻醉的临床任务2、临床常用的麻醉方法（含操作、并发症及其处理）[难点]（1）全身麻醉：吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射麻醉、直肠灌注麻醉（2）局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞、椎管内麻醉3、麻醉前准备和麻醉前用药4、麻醉手术期间的监测5、常用的局部麻醉药及其不良反应[重点]第一节绪论古代镇痛术心理治疗：催眠术、宗教仪式植物：鸦片、莨菪、曼陀罗花。酒精中医：针炙、拔火罐、刮痧其他：放血、二氧化碳第一节中国古代麻醉史治病止疼！《列子·汤问篇》《史记·扁鹊列专》有了外科手术的记载。公元2世纪三国时期华佗“麻佛散”：疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻佛散,即醉无所觉,因刳破腹背,抽割积聚;若在肠胃,则断截湔洗,除去疾秽,既而缝合,敷以神膏,四五日疮愈,一月之间皆平复。中国古代麻醉药物史1500年《前神农本草经》：镇痛麻醉的药，大麻、乌头等1400年《前备急千金药方》：大麻镇痛1300年前《外台秘要》：大麻镇痛600年前世《医得效方》：草乌散600年前《普济方》：草乌散的制法和用法500年前《本草纲目》：曼陀罗化250年前《串雅内编》：开刀药方中国古代麻醉方法史针灸《黄帝内经》《难经》《针灸甲乙经》《铜人针灸腧穴图经》《针灸大成》《医宗金鉴针灸心法要决》中国古代复苏急救史公元前4、5世纪扁鹊《金匮要略方论》《肘后备急方》《广惠普济方》1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚，是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学的诞生。作者：RobertHinckley，1882年WilliamT.G.Morton(1819-1868)第一节临床麻醉ClinicalAnesthesia危重病医学First-aidandResuscitation&IntensiveCare疼痛治疗Painmanagement现代麻醉学Anesthesiology第一节麻醉的定义和一些概念麻醉的最基本任务在于消除手术所致的疼痛问题第一节要点麻醉麻则不痛，不痛则不知；醉则不醒，不醒则不觉；不知不觉中手术做完了！第一节临床麻醉的定义

应用药物或其他技术暂时使病人意识丧失，或即使意识存在但对疼痛无感知，以保证手术、诊断及治疗操作能够安全、顺利地进行。第一节，要点麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使神经系统中某些部位受到抑制的结果。第一节，要点镇静（遗忘）

无痛

肌肉松驰

抑制反射理想麻醉安全第一节局部浸润麻醉全身麻醉

吸入麻醉

静脉麻醉复合麻醉(平衡麻醉)基础麻醉其他技术气管及支气管插管肌松药临床应用全身低温（低温麻醉）控制性降压急性等容量血液稀释

部位麻醉

(局部麻醉)

椎管内阻滞

蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞椎旁神经阻滞

神经丛阻滞(臂丛)

部位神经阻滞(会阴神经、坐骨神经)

区域阻滞表面麻醉

第一节，要点麻醉科医师有三大基本任务（1）让手术病人舒适、无痛；（2）为手术进行提供良好条件；（3）为手术病人提供围术期的安全保证；“麻醉医师是手术病人的安全守护神”

如何选择麻醉方式？自己最熟悉的方法和药物就是最安全的方式！复合麻醉是指同时或先后应用两种以上麻醉药物或其他辅助药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。目前各种全麻药单独应用都不够理想。为克服其不足，常采用联合用药或辅以其他药物，此即复合麻醉。联合麻醉定义：同时使用两种或两种以上的麻醉方法。是近年流行的麻醉方法。联合的方式很多，如:硬膜外－腰麻(CSE)，硬膜外－全麻，腰麻－全麻，颈丛－全麻，全麻－局麻(神外或骨科手术)等。

第二节麻醉前准备和麻醉前用药手术有大小、麻醉无大小。病人的生理功能受到影响，围术期的风险增大：1、麻醉方法和药物；2、外科疾病；3、并存的非外科疾病。一、麻醉前病情评估第二节重点二、麻醉前准备事项之一纠正或改善病理生理状态：改善营养状况、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调血压<180/100mmHg停止吸烟至少2周血糖<8.3mmol/L，尿糖<(++)必要的检查：常规、ECG、全胸片、出凝血功能、血型、精神状态的准备心理准备，取得病人理解、信任和合作第二节重点胃肠道的准备成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时小儿术前应禁食(奶)4-8小时，禁饮2-3小时饱胃的急症病人必须施行全身麻醉时，宜清醒气管内插管麻醉设备、用具及药品的准备：麻醉机、急救药品和设备专科医生会诊

二、麻醉前准备事项之二第二节重点(一)麻醉前用药目的：消除病人对手术的紧张、焦虑及恐惧心情镇静(sedation)、催眠(hypnosis)提高痛阈、缓和和解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛；抑制呼吸道腺体的分泌功能；消除不良反射，特别是迷走神经反射。三、麻醉前用药第二节重点(二)药物选择：全麻：镇静药＋抗胆碱药（阿托品）椎管内麻醉：镇静为主，必要时镇痛一般状况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功能低下者，用药量应减少；特殊情况:心动过速者、甲亢病人、高热、暑天或炎热地区，不用或少用抗胆碱药（东莨菪碱）；年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增。时间：一般在麻醉前30－60分钟肌肉注射。三、麻醉前用药第二节重点三、麻醉前用药常用药物类型药名作用用法和用量（成人）安定镇静药地西泮（diazepam）咪达唑仑（midazolam）安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥肌注5~10mg肌注0.04~0.08mg/kg催眠药苯巴比妥(phenobarbital)镇静、催眠、抗惊厥肌注0.1~0.2mg镇痛药吗啡(morphine)哌替啶(pethidine)镇痛、镇静肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗胆碱药阿托品(atropine)东莨菪碱(scopolamine)抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋肌注0.01~0.02mg/kg肌注0.2~0.6mg第二节重点三、麻醉前用药(三)常用药物：安定镇静药：苯二氮(benzodiazepine),丁酰苯类(butyrophenone);酚噻嗪类(phenothiazine)、安定、氟哌啶、氟哌啶醇、异丙嗪催眠药：巴比妥类（phenobarbital,pentobarbital)镇痛药：吗啡(morphine),哌替啶(pethidine),芬太尼(fentanyl)抗胆碱药：阿托品(atropine),东莨菪碱(scopolamine)第二节重点支气管哮喘---氨茶碱

过敏史者-----苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏糖尿病-------胰岛素(insulin)麻醉前特殊用药第三节全身麻醉全身麻醉定义

麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。第三节基本概念全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。全身麻醉的特点：病人意识消失基本要求：镇静（遗忘）、镇痛、肌肉松弛、抑制反射。全麻分期：麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒（应常规送恢复室）（飞机起飞、飞、降落）全麻分类：吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、联合麻醉。第三节第三节主要内容一、全身麻醉药：吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药麻醉辅助用药二、麻醉机的基本结构和应用三、气管内插管术四、全身麻醉的实施五、全身麻醉的并发症及其处理第三节（一）吸入麻醉药（inhalationalanesthetics)1、理化性质与药理性能2、影响肺泡药物浓度的因素3、代谢与毒性4、常用吸入麻醉药第三节常用吸入麻醉药分类气体麻醉药：在室温和一个大气压下为气态。一般在高压下以液态形式贮存（氧化亚氮的钢瓶颜色为灰色），使用时经减压变为气态供吸入麻醉用。（氧化亚氮）挥发性麻醉药：在室温和一个大气压下为液态，使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用。蒸发罐第三节吸入麻醉药在机体内外间的转运气源（氧气）蒸发罐麻醉药呼吸回路吸气枝气管导管呼吸回路呼气枝吸收回路呼吸机肺泡气血液中枢神经系统第三节代谢与毒性吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原形由肾排出，绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出。主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。一般来说代谢率越低，其毒性越低。对慢性肾功能不全或用过酶诱导药物者，慎用卤素类吸入麻醉药。第三节（二）静脉麻醉药（intravenousanesthetics)

静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药（intravenousanesthetics）。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。第三节可引起一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状、复视。第三节丙泊酚（propofol）室温下呈油状，不易溶于水，临床制剂是其乳剂。起效快，苏醒快而完全，无兴奋现象，无蓄积作用，无毒性作用。维持时间仅为3－10分钟，停药后苏醒快而完全。用于门诊手术的麻醉具有较大优越性。第三节保命（古老的麻醉：麻沸散、酒精、放血……）早期吸入麻醉（乙醚的应用，1846-10-16）镇痛药（吗啡、芬太尼……）肌松（箭毒的应用，1942-6-23）复合麻醉全身麻醉的发展电脑自动化控制第三节（三）肌肉松弛药（musclerelaxants)肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松药不仅便于手术操作，也有助于避免深麻醉带来的危害。第三节3、应用肌松药的注意事项①保持呼吸道通畅；②不能单独应用；③严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用琥珀胆碱；④体温降低可延长肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等，可增非去极化松药的作用。⑤合并有神经－肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌使用非去极化肌松药。⑥有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。第三节胆碱酯酶抑制剂（新斯的明）可拮抗非去极化肌松药的残留作用。但应同时使用阿托品，以阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受体兴奋所致的不良反应（唾液分泌增加、肠痉挛、心动过缓，甚至心跳停搏）。在拮抗长效肌松药时，由于拮抗剂作用时间较短，其作用消失后肌松药的残留作用再次出现可导致呼吸抑制。应通过多种方法（尺神经刺激器、拇指收缩、抬头试验、双手握力、病人潮气量、呼气末CO2分压、动脉血气）确认肌松药作用完全消失后，才可撤除辅助或控制呼吸。补充：应用肌松药的注意事项第三节（四）麻醉辅助用药地西泮（安定）咪达唑仑（咪唑安定）异丙嗪（非那根）氟哌利多（氟哌啶）麻醉镇静药吗啡哌替啶芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞分太尼麻醉镇痛药第三节地西泮（安定，diazepam）:具有镇静、抗焦虑、催眠、遗忘及抗惊厥作用。咪达唑仑（咪唑安定，midazolam）镇静催眠作用约为地西泮的1.5-2倍，其顺行性遗忘作用与剂量有关。起效较快，半衰期较短。异丙嗪（非那根，promethazine）

常与哌替啶合用（度非合剂）。氟哌利多（氟哌啶，droperidol）常与芬太尼按50:1配成合剂（氟芬合剂）。麻醉镇静药第三节吗啡

有组胺释放作用而引起支气管痉挛。对心肌无明显抑制作用。哌替啶

镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用。对心肌有明显抑制作用。芬太尼

镇痛作用为吗啡的75－125倍，持续30分钟。对呼吸有抑制作用。临床最为常用。麻醉镇痛药第三节呼吸机蒸发罐呼吸风箱呼吸回路吸收回路流量表第三节三、气管内插管术气管内插管（endotrachealintubation)是将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是麻醉医师必须熟练掌握的基本操作技能。目的：麻醉期间保持病从呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液。进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和二氧化碳积蓄；便于吸入全身麻醉药的应用。另外，麻醉医师可远离手术区，而不影响麻醉和手术的进行，适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术；第三节主要内容（一）经口腔明视插管（二）经鼻腔盲探插管（三）气管内插管的并发症第三节气管内插管的并发症牙齿脱落、口鼻腔和咽喉部粘膜损伤出血、下颌关节脱位；喉头水肿、痉挛、声音嘶哑、杓状软骨脱位；剧烈咳嗽、憋气、支气管痉挛；心律失常、心跳骤停、血压升高；气道呼吸阻力增加（过细、过软、压迫、扭折）；插管过深误入支气管内，可引起缺氧或一侧肺不张；导管消毒不严，术后肺部并发症。第三节目的：在保证病人安全的前提下，为病人提供最舒适的手术环境，为外科手术提供最佳条件。合理地衔接麻醉诱导、维持和苏醒。节约麻醉费用。复合全身麻醉的方式：全静脉麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA）靶浓度控制输注（Target－controlledInfusion,TCI)静吸复合麻醉复合全身麻醉第三节四、全身麻醉的实施全身麻醉的诱导（inductionofanesthesia)是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后完成气管内插管。吸入诱导法（开放点滴法、面罩吸入法）静脉诱导法全身麻醉的维持

吸入麻醉、静脉麻醉、复合全身麻醉第三节四、全身麻醉的实施全身麻醉深度的判断麻醉深度的分期标准是从对乙醚的研究开始的。包括对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及循环抑制的程度为标准，描述了典型的全身麻醉过程，即全麻药对中枢神经系统的抑制过程。第I期（镇痛期）第II期（兴奋期）第III期（手术麻醉期）：又分为四级第IV期（延髓麻醉期）“术中知晓”循环的稳定性仍为判断麻醉深浅的重要标志。第三节五、全身麻醉的并发症及其处理反流与误吸呼吸道梗阻通气量不足（hypoventilation）低氧血症低血压高血压心律失常高热、抽搐和惊厥第三节反流与误吸原因：病人意识消失、贲门松弛、吞咽及咳嗽反射丧失。时机：麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生。产科病人、饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生。预防：择期手术前必须严格禁食禁饮？处理：饱胃病人：麻醉方式选择、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒气管插管或拔管发生呕吐：头低位并偏向一侧，使呕吐物易引出口腔。清除口、鼻腔内呕吐物。必要时行气管内灌洗。后果：急性呼吸道梗阻（窒息）、吸入性肺炎（误吸综合征）第三节反流与误吸误吸入大量胃内容物的死亡率可高达70%。肺损伤的程度与胃液量和pH相关，吸入量越大，pH越低，肺损伤越重。主要措施：减少胃内容物的滞留，促进胃排空，降低胃液的pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护。第三节上呼吸道梗阻分类：以声门为界分为：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：临床表现：吸气性呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征）最常见原因：舌后坠、咽喉部积存分泌物处理：口咽（鼻咽）通气道、吸引分泌物、最惊险：喉水肿、喉痉挛处理：除去诱因（浅麻醉、缺氧或局部刺激）、加压给氧紧急气管插管（需肌松药）、环甲膜穿刺置管或气管切开。第三节下呼吸道梗阻：临床表现：呼气性呼吸困难原因：气管、支气管内有分泌物，或支气管痉挛处理：吸净分泌物、解痉临床医生最头痛的问题之一下呼吸道梗阻鼻咽通气道口咽通气道面罩第三节口咽通气道舌后坠第三节通气量不足（hypoventilation）主要是呼吸抑制主要表现为CO2潴留或(和)低氧血症。第三节中枢性呼吸抑制外周性呼吸抑制机制呼吸中枢抑制或损伤呼吸肌和（或）相应运动神经功能抑制或受损常见致病药物鸦片类或苯二氮卓类肌肉松驰药拮抗药物纳洛酮或氟吗泽尼新斯的明治疗原则辅助或控制呼吸解除病因辅助或控制呼吸解除病因低氧血症吸空气时，SpO2<90%，PaO2<60mmHg或吸纯氧时PaO2<90mmHg即可诊断为低氧血症。常见原因：①麻醉机的故障、氧气供应不足可引起吸入氧浓度过低，气管导管插入一侧支气管或脱出以及呼吸道梗阻。②弥散性缺氧③肺不张④误吸⑤肺水肿第三节低血压(hypotension)麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理。临床表现为少尿或代谢性酸中毒。最常见原因：麻醉过深、缺氧、术中失血过多、迷走神经反射。其他：过敏反应、心肌收缩功能障碍。处理：减浅麻醉、排除缺氧、维持循环功能正常。必要时使用阿托品、麻黄素或其他血管活性药。第三节高血压(hypertension)舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%。常见原因：最常见原因：麻醉过浅、通气不足（早期）其他：原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症①与并存疾病有关；②与手术、麻醉操作有关；③通气不足引起CO2蓄积；④药物所致血压升高，如氯胺酮。第三节心律失常(arrhythmia)心动过速：麻醉过浅、低血容、贫血及缺氧心动过缓：手术牵拉内脏（胆囊）或眼心反射偶发房性早搏、室性早搏对血流动力学影响不明显，无需特殊处理。室性早搏为多源性、频发戒伴有R-on-T现象，应积极治疗。第三节高热(hyperthemia)

、抽搐和惊厥机体中心体温高于38℃。最易见于小儿，特别是婴幼儿。可引起抽搐和惊厥。处理：吸氧、物理降温（重点头部）。警惕恶性高热。恶性高热表现为持续肌肉收缩，PaCO2迅速升高，体温急剧上升(每5分钟升1℃)，可超过42℃，死亡率很高。最容易诱发恶性高热的药物是琥珀胆碱和氟烷，欧美国家的发病率稍高，而国人极其罕见。临床医生非常头痛的问题之一第三节低温(hypothemia)机体中心体温高于36℃。临床常见。原因：体温调节中枢抑制、体表、体腔、手术野和呼吸道散热、输入大量库血和液体。影响：凝血功能障碍、药物代谢缓慢、苏醒延迟。麻醉苏醒期寒战、增加机体耗氧量和心肌负荷。低于32℃常见心律失常、心肌收缩力抑制、血压下降。低于28℃极易发生心室纤颤。预防：保（变）温毯、液体加温、吸入气加温保温、第三节麻醉苏醒延迟：定义：全身麻醉后超过2小时意识仍不恢复，排除昏迷。常见原因：麻醉药物过量、低温、肝肾功能障碍、低氧血症、严重水、电解质紊乱或糖代谢异常。处理：维持呼吸循环功能正常的基础上，对症处理。昏迷：定义：大脑皮质发生了弥漫性缺氧或一些中枢神经系统的关键区域局灶性缺氧。处理：维持呼吸循环功能正常的基础上，查明原因对症处理，等待恢复。明确中枢神经系统遭受缺氧损害后，尽早选择性头部低温。脑死亡：定义：各种原因导致中枢神经系统的生命中枢死亡。基本临床表现：意识、自主呼吸和反射弧经过脑干的深反射均消失。中枢神经系统并发症第三节全身麻醉的主要优缺点特点优点缺点意识消失无记忆避免造成病人不适和心理伤害病人丧失表述和交流能力镇痛可同时实施多部位、各种复杂困难手术病人丧失逃避反射肌肉松弛便于实施机械呼吸，降低全身耗氧量，为手术区域提供满意的肌肉松弛，病人可耐受人工气道自主呼吸抑制或消失，易发生反流误吸等第三节定义：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。特点：局麻是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，并可保持病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术，但也可干扰重要器官的功能。第四节局部麻醉(localansthesia,regionalanesthesia)一、局麻药的药理化学结构与分类：按化学结构分类：酯类：普鲁卡因（奴佛卡因）、丁卡因（地卡因）酰胺类：利多卡因（赛罗卡因）、布比卡因、罗派卡因按作用时效分类：长效：布比卡因、罗哌卡因、丁卡因、依替卡因中效：利多卡因、丙胺卡因短效：普鲁卡类、氯普鲁卡因第四节一、局麻药的药理理化性质与麻醉特性离解常数(pKa)：离解常数（电离常数、Ka）是指一定温度下弱电解质的电离能力。离解程度取决于溶液的pH和温度。

pKa是Ka的负对数。局麻药水溶液中含有未离解的碱基（B）和已离解的阳离子（BH+）。pH愈低则BH+愈多，pH愈高则B愈多。第四在平衡状态下pKa=pH，不同的局麻药各的其固定的pKa值。进入组织后，pH相对固定，pKa就决定了局麻药的性能。pKa愈大则非离子部分愈小。非离子部分具有脂溶性，易于透过组织，离子是不易透过神经鞘和膜。起效时间：pKa愈大，离子部分愈多，所以其起效时间延长(起效慢）。弥散性能：pKa愈大，弥散性能愈差。利多卡因的弥漫性较好、穿透性强、起效快。普鲁卡因和丁卡因则相反。一、局麻药的药理第四脂溶性与阻滞效能：脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能愈强。由强到弱排列：布比、罗哌、丁卡因、利多、普鲁。蛋白结合率与作用持续时间：游离状态的起麻醉作用。结合状态暂时失去药理活性，这与药物作用时间密切相关。结合率愈高，作用时间愈长。

一、局麻药的药理第四理化性质1、离解常数(pKa)2、脂溶性3、血浆蛋白结合率一、局麻药的药理第四一、局麻药的药理吸收、分布、生物转化和清除

吸收：①药物剂量:血药峰值浓度(Cmax)一次用药的限量。②作用部位（血供）；③局麻药的性能；血管扩张,蛋白结合；④血管收缩药。分布：首先分布于血液灌注良好的器官。生物转化及排泄：

酯类：假性胆碱酯酶，肝外代谢。先天性假性胆碱酯酶减少、肝硬化、严重贫血、恶病质、晚期妊娠酰胺类：肝细胞内质网由微粒体酶水解。第四局麻药的毒性反应定义：当浓度超过一定阈值，就发生药物全身毒性反应。可致死！

常见原因①局麻药过量；一次用量过大、浓度过高、比例不当②误注入血管；③血液供应丰富部位注射，未减量，又未加用缩血管药物（如肾上腺素）；④病人体质状态的特殊性。如虚弱、高热、恶病质、休克、老年麻醉医生最痛苦的事件之一！第四中枢系统和心血管系统早期可发现。以抑制为主，也可表现为兴奋。睡、晕、寒、惊、障→迷、颤、抽→憋、衰、亡心血管系统心肌、传导系统、周围血管平滑肌的抑制弱、少、降→阻、慢→停处理及时：早期可消退，中期有难度，后期死亡率很高！局麻药的毒性反应临床表现：轻度、中度、重度处理：停药、吸氧、镇静、立即改为全麻、气管插管、心肺复苏！心脏毒性：剂量为中枢神经系统惊厥剂量的3倍以上。布比卡因导致心脏毒性而引起的心律失常甚至停搏，复苏非常困难！关键在于预防：①限定局麻药安全剂量范围；②根据情况适宜减量；③注药前必须回抽；④加入适量肾上腺素；⑤麻醉前给予适量镇静药。严格执行管理制度是核心！

局麻药的毒性反应局麻药的过敏反应变态反应。少量用药后即可发生，有时是致命的！只占其不良反应的2%。无法预防、皮试不可信！荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿、休克。临床常将麻物毒性反应或肾上腺素反应误认为变态反应。酯类略多，酰胺类罕见。停、氧、通、药、灌。第四节常用局麻药—酯类普鲁卡因(procaine,novocaine,plancocaine)脂溶性低，穿透力和弥散力较差。早期局麻药的代表，现在少用。常用于局部浸润麻醉。不能用于表面麻醉，很少用于较粗大神经如臂丛的阻滞。一次限量1g。第四节丁卡因(tetracaine,dicaine,pontocaine,pantocaine)：麻醉效能是普鲁卡因的10倍，毒性也较大。常用于表面麻醉，其它麻醉方式少用。一次限量40mg。常用局麻药—酯类常用局麻药—酰胺类利多卡因(lidocaine,lignocaine,xylocaine,xylotox)：起效快、弥散广、穿透性强、无明显扩张血管作用。是局麻药的代表，临床应用最广泛。常用于局麻、椎管内、表面麻醉等。必备的急救药品。一次限量400mg。

第四节布比卡因(bupivacaine)、丁吡卡因、丁哌卡因、麦卡因或马卡因（marcaine)：强而长效。透过胎盘量少，对产妇和新生儿影响小。单纯椎管内用药。不用于表面麻醉，极少用于局部浸润麻醉。与其它局麻药混合使用较常见，腰麻常用，一次限量150mg。常用局麻药—酰胺类罗哌卡因(ropivacaine)：脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因。对心脏毒性比布比卡因小。低浓度时：运动神经和感觉神经阻滞相分离明显。现在较常用，尤其术后镇痛、无痛分娩等。一次限量200mg。

常用局麻药—酰胺类常用五种局麻药的主要性能比较普鲁卡因利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因毒性1412106麻醉强度1410168表面麻醉×√√××局部麻醉√√×××最大限量10.40.040.150.2第四节二、局麻方法表面麻醉（topicalanesthesia)局部浸润麻醉(localinfiltrationanesthesia)注意事项：①注意抽吸；②每次不超过限量；③粗大神经加大剂量和浓度；④防止针干弯曲或折断；⑤实质性脏器和脑髓无痛觉不必注药；⑥感染或肿瘤部位不宜使用。区域阻滞

优点①避免直接穿刺病理组织或肿瘤；②小肿块或解剖结构易辨认。神经及神经丛阻滞颈丛、臂丛、肋间神经阻滞第四节第四节表面麻醉第四节粘膜神经末梢局麻药局部浸润麻醉第四节第四节区域阻滞第四节神经及神经丛阻滞第四节神经丛阻滞颈丛:C1-4浅丛、深丛

易发生并发症：①高位硬膜外阻滞或全脊麻；②毒性反应；③膈神经阻滞；④喉返神经阻滞；⑤霍纳综合征；⑥椎动脉刺伤出血臂丛：C5－8

—T1锁骨上径路：易发生气胸、血胸肌间沟径路：优点：易掌握、剂量小效果好、不易引起气胸缺点和并发症：尺神经效果不理想、可能误入硬膜外腔和蛛网膜下腔、膈神经、喉返神经阻滞和霍纳综合征腋窝径路优点：易定位、并发症少、可间断连续阻滞肋间神经并发症：气胸、毒性反应第四节第四节第四节第四节第四节定义：

蛛网膜下阻滞（spinalanesthesia）

硬膜外阻滞（epiduralblock,

anesthesia）

脊麻－硬膜外联合（combinedspinal-epidural,CSE）骶管阻滞第五节椎管内麻醉(intrathecalanesthesia)一、椎管内解剖与生理椎管内解剖

脊柱的构成及生理弯曲、脊椎的结构、韧带、脊髓、脊膜与腔隙、骶管(sacralcanal)椎管内生理

蛛网膜下腔的生理、硬膜外腔生理、脊神经根及体表标志第五节第五节第五节第五节第五节二、椎管内麻醉的机制及生理脑脊液药物作用部位麻醉平面与阻滞作用椎管内麻醉对生理的影响第五节重点脑脊液容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。pH7.35，比重：1.003-1.009压力：侧卧位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O第五节药物作用部位蛛网膜下腔：直接作用是脊神经根和脊髓表面；用量小、浓度高。硬膜外阻滞：蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根；椎间孔－椎旁阻滞脊神经；直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神经根和脊髓表面；麻醉平面：皮肤痛觉消失的范围；体表解剖标志。1、交感2、感觉3、运动

第五节麻醉平面与阻滞作用麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。交感神经＞感觉神经＞交感神经脊神经阻滞顺序

交感神经－冷觉－温觉（消失）－温度识别觉－钝痛觉－锐痛觉－触觉消失－运动神经（肌松）－压力（减弱）－本体感觉消失第五节第五节第五节第五节椎管内麻醉对生理的影响对呼吸的影响对循环的影响对其他系统的影响第五节三、蛛网膜下腔阻滞分类：单次、连续腰麻穿刺术：直入、侧入常用局麻药麻醉平面的调节：间隙、体位、速度并发症第五节蛛网膜下腔阻滞分类给药方式：单次法、连续法麻醉平面：低平面：＜T10中平面：＞T10＜T4

高平面：＞T4

局麻药液的比重以5-10%GS→重；以NS配→轻。第五节腰麻穿刺术L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突间隙；穿刺体位；直入法与侧入法；第五节第五节第五节常用局麻药5%普鲁卡因：3ml；150～150mg；最多180mg；加肾上腺素1～5分钟起效；持续1～1.5小时。0.33%丁卡因：常用10mg；最