非煤矿山生产安全事故案例分析

【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】非煤矿山生产安全事故案例分析第一节 近年来非煤矿山事故总体情况一、煤矿山生产安全事故情况年度发生起数死亡人数（起）（人）2001年33382002年58692003年50562004年71802005年64812006年61722007年781182008年63722009年60752010年1-9月3742总计575703二、2010年1—9月底事故总体情况2010年1－9月底全区共发生非煤矿山伤亡事故 37起，死亡42人，同比事故起数减少 10起，死亡人数减少 20人,分别下降%和%。其中：发生3—9人较大事故1起，死亡4人，同比事故起数减少3起，死亡人数减少11人，分别下降75%和%。（一）按大类分：类型发生起数死亡人数（起)（人)证照齐全2226在建企业78探矿企业66非法企业22合计3742（二）按开采类型分：开采类型发生起数死亡人数（起）（人）地下开采3133露天开采47尾矿库22合计3742（三）按盟市情况分：发生起数 死亡人数盟市（起） （人）赤峰1517乌兰察布47锡林郭勒55巴彦淖尔33通辽33包头33呼伦贝尔33兴安盟11合计3742（四）按发生事故的主要类型分：事故类型发生起数死亡人数（起）（人）冒顶片帮912高处坠落1010机械伤害66物体打击45中毒和窒息34坍塌33其它伤害11起重伤害11合计3742（五）按造成事故的主要原因分：发生起数 死亡人数造成事故主要原因（起） （人）违反操作规程或劳动纪律 17 17其它710生产场所环境不良66安全设施缺少或有缺陷 2 3劳动组织不合理22教育培训不够缺乏22安全操作知识设备设施工具附件有缺陷12合计3742第二节 典型案例介绍案例一：2005年3月31日喀啦沁旗金峰萤石矿老洞积水淹没巷道，造成8人死亡的事故。一、基本情况喀喇沁旗金峰萤石矿为集体企业，隶属于喀喇沁旗王爷府镇经委。该矿持有采矿许可证、营业执照、火工产品证，无矿长安全资格证。日伪时期，探明该矿并进行开采，取名为哑巴沟萤石矿。解放后，该矿区被内蒙古四监狱接管，更名为“内蒙古自治区春华萤石矿”，并一直开采到1986年。之后，四监狱把采矿权移交给原大西沟乡经委，并于1991年申请办理了《喀喇沁旗大西沟萤石矿采矿许可证》。2001年9月，大西沟乡、上瓦房乡、王爷府镇合并后，该矿由现在的王爷府镇政府接管。该矿现有职工 28名（均为当地农民工）。该矿从 2004年1月开始做生产前的准备工作，修复原四监狱开拓的哑巴沟竖井和斜井，并于2004年8月22日从455米标高掘进运输巷道，截止到事故发生前共掘进了260多米巷道。二、事故原因和性质（一）直接原因该矿三中段以上的一支脉与三号脉采空区间的岩体突然垮落，落入三中段以下的积满水的采空区内，造成采空区水面急剧上升，快速涌入运输巷内，致使运输全部淹没，运输巷内的作业人员或被淹溺而死或被冲击物砸死。（二）间接原因1、进行运输巷施工前，企业没做设计，没有按规定测绘井上、井下工程对照图，没有采取必要的安全生产措施，安全生产投入严重不足；2、2003年9月30日变更矿区范围（从平方公里扩大到平方公里）和2005年1月20日变更企业名称并扩大生产能力 （从万吨/年扩大到万吨/年）两次变更采矿许可证，都没有按办理变更手续的规定编制开发利用方案和落实安全措施；3、该矿未建立、健全安全生产责任制度，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定安全事故应急救援预案；4、该矿区内采矿秩序混乱。在金峰萤石矿取得采矿权的矿区范围内，还有9家个体矿主非法开采；5、喀喇沁旗人民政府根据自治区和赤峰市对深化非煤矿山专项整治工作的布置，于2004年10月份制定了《喀喇沁旗深化非煤矿山安全生产专项整治方案》，明确旗安监局和国土资源局开展非煤矿山采空区的调查工作，通过调查“及时采取防范措施，避免造成重大损失”。可是有关部门没有对该矿的采空区认真调查和落实防范措施。（三）事故性质此起事故为：重大安全生产责任事故。案例二：2009年6月3日巴彦淖尔市乌拉特前旗大中矿业有限责任公司书记沟铁矿四号井罐笼坠井，造成 3人死亡的事故。2009

年

6月

3日上午

8时

20分，巴彦淖尔市乌拉特前旗内蒙古大中矿业有限责任公司书记沟铁矿四号井发生一起罐笼坠井事故，造成人死亡，直接经济损失120万元。

3一、事故经过今年以来，在检查中发现四号井提升钢丝绳磨损严重，接近报废标准，且罐笼防坠装置的抓捕器楔块起不到应有作用，急需更换，液压系统也存在问题等，为此四号井向公司提出检修计划，四号井的检修计划公司批准后，四号井决定从采矿队抽调 9人配合机修队的 8名工作人员完成此次检修工作。 6月1日下午四号井副经理周福元组织参加检修工作的有关人员（包括机修队长张正茂、采矿队长张金宏）共 8人专门召开了会议，并学习了相关内容。 6月2日早7点30分，四号井机修队召开班前会后，8点钟开始更换钢丝绳，众人先将旧钢丝绳取下，带上新钢丝绳，通过井架上的天轮，最后在绞车的滚筒上固定两根钢丝绳头，同时安排薛培等人对取下的楔形钢丝绳连接装置拆开后进行清洗，检查其是否有裂纹等。因更换罐笼和箕斗钢丝绳需拆下旧绳再通过天轮最后缠到滚筒上，工作量较大，直到晚上近 9点钟才开始安装两块钢丝绳尾端连接罐笼和箕斗的楔块连接器，在采矿队工人的帮助下，维修工张根成、薛培、陈立斌等人先把连接箕斗的钢丝绳楔形连接器组装好，又组装连接罐笼的楔形钢丝绳连接器，薛培、陈立斌将在检修时起拆卸连接器内桃形环作用的顶丝拧紧后，众人将安装好的连接器慢慢地分别与箕斗和罐笼连接在一起，全部连接好后已接近 6月3日凌晨1点左右，在副经理周福元和队长张正茂的指挥下，撤去了在井口上支撑罐笼和箕斗的几根工字钢和旧钢轨，并进行了两趟空载试运行，以调整钢丝绳到达1220m水平的位置，之后维修人员回家休息。在

6月

3日早晨

7点多大夜班下班后，工人用安装完毕的罐笼向地面运送了两趟人员。6月3日早上8点钟上班后，第一趟往井下送了13人，空罐上来，第二趟又往下送了13人，罐笼上来时乘了1名工人，罐笼停到井口后，有几名工人将一辆平板车推进罐笼里（这辆平板车平时放入罐笼内主要是用于平衡箕斗提升矿石时减少启动电流的，车底板上焊着一些矿车轮轱以增加重量），车上放着两块破碎机侧板，一个打眼用的枪头，三根 2米长的寸钢管，之后陆续有 7名工人进入罐笼内准备入井。罐笼内工人放下安全罐帘后,信号工还没打铃 ,罐笼却自行向下滑落了一下 ,信号工以为是卷扬工开动了绞车,便急忙打停车铃以等待一下其他下井人员,与此同时采矿队队长朱金宏到井口签到,也准备下井,看到罐笼动了一下,再看连接罐笼的钢丝绳头和主绳(用三道铁丝捆绑在一起)之间发生滑动,就赶快大喊“不得了啦!快往下跳”。罐笼内的工人听到喊声，第一个从罐帘下间隙钻出来的是刘敏，紧接着又有两名工人钻出来，当第四个工人钟代金向外钻时罐笼顶部已下降到地表面约 30公分左右，他两手抓住井口的道轨上，这时下降的罐帘把他身后的灯带挂住，朱金宏见状一把抓住他的肩膀和后背一下子把他拽上来，这时听到钢丝绳“啪”响了一下，罐笼里的三人来不及逃生便随罐笼急速掉入 297m深的井底，此时大约早上8点20分。从第一个人往出走到坠罐前后仅几秒钟的时间，井口的人惊呆了，急忙向公司报告。大中公司闻讯后迅速组织人员进行救援，在随后赶到的相关部门的配合下制定了救援方案，并成立了相应的救援组、抢险组、医疗救护组、后勤保障组，大中公司先后有20余人深入井下救援，在巴彦淖尔市矿山救护队的帮助下晚上十点多钟将3名遇难者救出井口，确认均已死亡，经遇难者家属同意死者由应急救援车送往乌前旗医院。二、事故原因分析（一）直接原因在更换钢丝绳过程中，由于维修人员缺乏对楔形钢丝绳连接装置构造原理的理解与掌握，特别是对楔形钢丝绳连接装置顶丝的功能与作用不理解，错误地认为拧的越紧越安全，导致在检修时起拆卸桃形环作用的顶丝将把刚刚放入新钢丝绳的桃形环顶住，不能使环内的钢丝绳子与楔形槽紧密接触，造成桃形环内的新钢丝绳未能卡紧，失去了桃形环应有的作用。同时，按照《金属与非金属矿山安全规程》的要求“单绳提升，钢丝绳与提升容器之间用桃形环连接时，钢丝绳由桃形环上平直的一侧穿入，用不少于5个绳卡与首绳卡紧”，而实际情况是尾绳与首绳的连接只拧了三道铁丝代替绳卡。这是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1、四号井管理人员明知罐笼防坠装置的配件已磨损不能发挥作用，此次检修因配件未购置回来又不能修复，在刚刚更换钢丝绳后防坠装置不起作用的情况下也没有制定相应的管理措施（如严禁乘人等）便直接提升人员和物料，最终导致钢丝绳脱落后罐笼坠落井底造成三名工人遇难事故的发生。2、虽然四号井已检查发现了防坠装置的楔块已磨损不能起防坠作用，也曾两次列出了采购计划并标注急用材料上报公司供应部要求采购，供应部也安排了采购员进行采购，但由于采购程序复杂，工作人员至事发时未将配件购置回来，导致发生事故时防坠器没有起到防坠作用。3、这次检修工作，虽然制定了检修计划和安全技术措施等也上报公司批准，要求“所有检修项目检修完毕必须进行空载和负荷试运行⋯⋯”但罐笼钢丝绳更换后维修人员反复做了几趟空载运行，以调节卷筒上的钢丝绳，没有荷载运行试验，同时更换钢丝绳安全技术措施，没有详细制定试运行期间的具体要求和审批验收办法，钢丝绳更换后仅做了简单的空载试运行便投入正常使用，导致钢丝绳更换后的事故隐患未能及时发现。4、安全教育、技术培训不到位，致使维修人员安全意识低，安全操作技能差，没有真正理解掌握安全设施设备构造及原理、拆卸与安装技术要求等，导致在更换钢丝绳过程中，错误地理解顶丝的作用，埋下了事故隐患。5、规章制度执行不严，信号工明知罐笼人货混装是违反操作规程，但未能及时制止，导致罐笼既放材料、又乘人，在事故情况下影响了人员及时逃生，同时材料的存放也加重了罐笼的荷载，加剧了事故的后果。6、安全管理不到位，公司管理人员频繁变动，一些安全管理人员到任上岗前未取得安全管理资格证书，重点岗位的特种作业人员未取得岗位操作资格证便从事特种作业（如信号工、绞车工等）。7、规章制度、操作规程贯彻落实不到位，安全管理存在漏洞。大中公司不足一个月时间内连续发生2起事故，造成4人死亡，暴露出在执行规章制度、按操作规程作业等方面存在严重问题。三、事故责任认定及处理意见（一）机修队8名工作人员（一人已死亡）在更换钢丝绳过程中，对楔形钢丝绳连接装置构造原理理解掌握不够，特别是对关键物件（顶丝）的作用与功能没有掌握，同时也未按规定要求使用绳卡连接尾绳和首绳，而是用铁丝代替，负责安装罐笼楔形钢丝绳连接装置的陈立斌、薛培、张根成、江军、郎俊杰、安百战、杨俊民、胡万贵等8人应负直接责任。对陈立斌、薛培、江军、郎俊杰、安百战、杨俊民、胡万贵依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款规定，分别处以人民币1000元行政处罚；直接责任人张根成在事故中已死亡，不予追究。（二）四号井罐笼防坠装置的配件（抓捕器）已损坏需更换，虽然向公司上报了购买计划，在没有购回配件更换的情况下，罐笼继续使用，作为四号井经理的刘洋树未及时摧促购买配件，也未能向公司请示要求停止罐笼使用的报告，对事故应负主要领导责任。对刘洋树，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七款规定，处以人民币8000元行政处罚，并建议大中公司对其降职使用。（三）众兴集团公司采购员贺俊礼在 5月3日接到购置计划书后，先进行了询价和与生产厂家联系，但发生产事故时也未购回抓捕器配件，也未能及时向公司报告，对事故应负重要责任。对贺俊礼，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款之规定，处以人民币1000元行政处罚，并建议公司调离工作岗位。（四）信号工高志强，明知罐笼不允许人货混装，但在罐笼里已放了平板车、插扳及钢管的情况下，七名工人进入罐笼未能及时制止，严重失职，对事故应负重要责任。对高志强，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款规定，处以人民币1000元行政处罚，并建议公司调离工作岗位。（五）四号井机修队队长张正茂是这次更换钢丝绳的具体执行者，也是现场的技术负责人，在更换完钢丝绳之后，没有做负荷试验，且对楔形钢丝绳连接装置安装技术把关不严、安装指导不力，应对事故发生负主要责任。对张正茂建议司法机关追究其刑事责任。（六）四号井负责机电的副经理周福元是这次更换钢丝绳的现场总指挥，也是更换钢丝绳计划方案的起草人，在方案中未能明确更换钢丝绳后的具体试验要求，把关不严、验收不细、对维修人员技术培训不到位，安装后未进行载重试验便提升人员，对事故应负直接领导责任。对周福元，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七款规定，处以人民币10000元行政处罚。（七）大中公司安全管理制度和操作规程贯彻执行不力，特种作业人员有无证上岗现象，且对已查出的事故隐患未能及时消除，因此做为大中公司执行总经理王增跃、分管安全生产工作的副总经理郝建彬对事故的发生应负重要领导责任。对王增跃、郝建彬，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七款规定，分别处以人民币10000元行政处罚，（八）大中公司虽然成立了安全生产专职机构，也配备了一定数量的专职安全生产管理人员，但对公司所属企业的安全生产管理工作没有落实到位，对四号井上报的隐患没有及时监督整改，且对四号井停产检修期间的安全生产工作没有进行有效的督查。因此，公司安全生产部经理邹胜谋对事故的发生也应负重要领导责任。对邹胜谋，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七款规定，处以人民币10000元行政处罚。并建议大中公司免去邹胜谋安全生产部经理的职务。（九）大中公司安全管理存在漏洞，管理人员频繁变动，且存在无证上岗现象，职能部门之间工作配合不力，安全设备及配件不能及时到位，对本单位的安全生产工作督促检查不力，因此做为大中公司法定代表人梁宝东对事故的发生应负全面领导责任。对梁宝忠，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款规定，处以年收入的30%的行政处罚，并向市政府做出书面检查。（十）事故责任单位内蒙古大中矿业有限责任公司依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款规定，处以人民币 400000元行政处罚。（十一）对事故中涉及的其他责任人，由大中公司做出处理，将处理结果报乌前旗政府备案。四、事故防范措施（一）认真吸取事故教训，加强对职工的安全教育，提高操作人员的安全意识和操作技能，并结合实际，开展有针对性的特殊岗位安全教育及技术培训，使职工真正掌握实质性的安全知识和业务技能。（二）对全公司涉及安全管理、特种作业的人员依法进行安全培训，取得安全管理资格证书和特种作业操作证后方可上岗。（三）杜绝习惯性违章行为，特别是严禁罐笼人货混装，严格生产中的劳动纪律，遵守安全操作规程。（四）加大安全投入，今后凡是涉及到安全设施、设备的购买一刻也不能迟缓，在未能保证安全的前提下，必须采取相应的措施，杜绝冒险作业。（五）全面排查事故隐患，及时整改生产中存在的不安全因素，全面消除事故隐患。（六）加大安全检查力度，建立健全安全检查台帐，杜绝漏查、漏记。（七）检修工作要详细制定检修方案，相关人员要严格审核。（八）严格遵守《金属非金属矿山安全规程》，认真贯彻落实企业规章制度和操作规程，堵塞安全生产漏洞。案例三：2007年5月10日锡林郭勒盟苏尼特右旗富山鸿矿业开发有限责任公司冒顶，造成 3人死亡的事故。2007年5月10日19时34分，锡林郭勒盟苏尼特右旗富山鸿矿业开发有限责任公司（不具备生产经营资格，以下简称富山鸿矿业开发公司）M20铁矿1＃矿井主采空区发生冒顶事故，造成 3人死亡，直接经济损失150万元。一、事故经过2007年5月10日16:00时，富山鸿 M20铁矿1#矿井中班熊永洲（领班员）带全邦正、邓人池、黄达胜、徐占中入井出渣，作业地点在 1＃主采空区，空区长度大约35米，宽度30米，高大约35米，另有2名凿岩工在2＃采空区打眼作采场放矿，19时30分领班熊永洲往箕斗里抽水，渣工全帮正推一车矿石到箕斗旁，熊永洲让全邦正等一会，正抽水，轰的一声巨响过后， 2＃采空区两名凿岩工跑入主巷道，其中一人名叫罗发兴（扶钻工）， 1＃主采空区装渣的三名矿工没有跑出来，熊永洲等四人跑入1＃主采空区，看见徐占中、黄达胜均倒在爆堆边，黄达胜脑浆外溢，斜卧在右侧爆堆上，徐占中面朝下，趴在小推车外侧左边，邓人池被一块××米的巨石压在小推车推把下面，小推车支腿被砸进底板 10—公分，看情形像三个人抬一块矿渣正装车时顶板冒落，准备逃生时被冒落的巨石砸中。该矿围岩为绿泥质板岩。熊等四个人将徐占中翻过来，发现其前额有一个直径大约有 2公分的血洞，放在一边，又把黄达胜从渣堆上拿起放在底板上，四个人全力抬巨石抬不动，熊等四人升井，出矿坑后两名岩工找周安雨汇报，熊永洲看见1＃井长龚益斌正在坑边汽车上指挥卸砖，便报告龚益斌井下出事了，冒下一块巨石砸死三名矿工，另一名矿工全邦正回宿舍。龚益斌领熊永洲、周安雨带两名岩工到王海荣的住处，龚益斌向王海荣汇报，王海荣问人都怎么样了，熊永洲说“三个人都死了”，王海荣要他们不要声张，便给公司常务副总经理倪海江打电话报告事故，时间19时34分。倪海江下午18:00时左右离开矿山返呼市，正好走到四子王旗与武川交界处，接电话后就往矿山赶，周安雨向周安会报告事故，又给孙银打电话，打不通。王海荣叫龚益斌组织几名工人下井，龚益斌便叫熊永洲找上邓人中、黄达齐、凿岩工罗发兴，周安雨叫上一名刚到矿山还没有工作的同乡黎明镜到1＃井入井，王海荣看了看现场，然后指挥工人用红白相间的防雨布将徐占中和黄达胜包裹后抬到石门附近放好，然后叫工人用大锤将石块砸成4、5块，将邓人池从小车把底下拉出，邓人池头部已经砸碎，也用防雨布包裹后放在石门处升井，王海荣回宿舍，龚益斌将熊永洲等工人带到周安雨住处，此时周安会和一个叫龚益学的人在周安雨的住处，周安会问熊永洲，碰到过这类事故吗，怎么处理的？熊说碰到过，一般都是赔偿20多万元，小孩养到18岁，周就不再问了，说公司先研究一下，让他们回去等着，随后周安会、周安雨、龚益斌、龚益学便去了王海荣的住处，倪海江已经在王海荣的宿舍，此时大约在22:00时，倪海江、王海荣、周安会、周安雨、龚益斌、龚益学、刘学广（保管），姜利军（皮卡车司机）在王海荣的住处开会，倪海江、王海荣和周安会等先联系二连浩特市殡仪馆未果，再联系乌兰察布市（集宁）未果，最后决定由龚益斌负责，用皮卡车将三名矿工尸体送到呼市附属医院，皮卡车到呼市零公里处等着。由呼市派人接应，将尸体拉到呼市附属医院，倪海江和周安会负责将死者家属拉到集宁，一切商议妥当后大约有 2个小时，散会开始行动时大约是 23:30—0:00时。王海荣叫皮卡车司机开车到熊永洲、黄达齐宿舍门口，在王海荣的指挥下向皮卡车上装了一堆直径18cm的防水线，王海荣、熊永洲、黄达齐乘皮卡车到1＃井，龚益斌叫黎明镜、邓人中走到1#矿井，熊永洲、黄达齐、黎明镜、邓人中四人入井将尸体搬上箕斗后升井，尸体装上车后将电线装上，皮卡车开到卸砖的地方停下，熊永洲等四人升井后，龚益斌叫熊等四人回去收拾一下死者的东西和家属一块走，大约11日零时—1时，皮卡车拉尸体和二名四川籍的工人先走，朝赛汉方向，龚益斌随车走，大约十分钟后，周安会叫熊永洲和死者家属熊必英及龚益斌的妻子一块走，大约一个小时后，倪海江又拉上全邦正夫妇、邓人中三个死者家属赶往集宁。王海荣通知吕忠翰零公里处接应。倪到集宁与先走的周接上头后将工人及家属交给了周便从集呼高速返回呼市大约已经9:00时，倪给皮卡车同机姜利军打电话，问他走到哪儿啦，姜说到呼市—武川零公里附近了，便乘车前去接应，走半路，倪认为不妥，下车让司机自己去。大约9时30分，倪的车、孙银的车、吕忠翰的白色越野车全部过来（一个车拉一具尸体），倪打了一辆车一直跟到呼市附院，吕找个大夫看了看三个工人都已经死了，就送到太平房，吕办理了相关手续并代交了2万元钱费用（吕的身份目前当地公安机关还没有查明，事故调查组没有见到吕，吕曾在14日下午到达西苏旗赛汉镇，探听事故调查进展情况，当地公安局做笔录，公安部门简单的问了一下便把此人放走了，事故调查组再找此人已经无法联系上了，后检察院初步核实，吕为内蒙山路集团公司武川一个名叫瑞鑫矿业公司的负责人，曾与倪一起接手M20铁矿）。孙银是10日19时30分从赛汉回呼市，手机没电，23时23分到家时接王海荣电话说矿山出事了，便往回赶，赶到矿山时，大约是凌晨4:00时左右，只见到王海荣，王海荣让他赶快去呼市，追上皮卡车，与吕一起将尸体送到呼市附属医院，孙便又往呼市走，在进呼市零公里处追上运尸体的皮卡车然后一起去了内蒙呼和浩特市附属医院。一切处理完后，孙便接到西苏旗公安局和安监局的质询电话，与倪商量后，孙向西苏旗安监局回电话说没有发生事故，并按倪的指示，从呼市返回赛汉，11日14时30分倪给总经理付丹予打通电话，告诉付矿上出事了，付让其到办公室，20分钟后倪到付的办公室说矿上出事了，砸死三个人，详细情况不知道。付立即给法人代表李铁军和内蒙矿业开发公司的负责人李旺盛打电话，两人指示其立即查明事故情况，赶快去现场并向有关部门报告。倪给孙银通电话，让孙银在进苏尼特右旗的第一个加油站等付丹予，倪坐付的车于15时30分离呼去苏尼特右旗。19时30分左右到苏尼特右旗，孙银接上付直接去了一家旅馆。孙银与付、倪见面后，正好事故核查组的工作人员给孙银打电话，孙银才在电话中承认发生事故，随后便去矿山。此时事故调查组已经介入事故调查。5月13日下午，倪海江电话告之内蒙山路集团董事长倪明镜，14日晚富山鸿矿业公司法人代表李铁军、倪明镜等到达西苏旗并接受事故调查组的调查。二、事故原因分析（一）直接原因矿长王海荣违章指挥作业人员在采空区内进行采矿作业和出渣导致空区顶板冒落将三名渣工当场砸死。（二）间接原因1、富山鸿矿业公司无视国家法律法规，在只取得探矿权证未取得采矿许可证、安全生产许可证和营业执照（提供的营业执照为临时执照，注明仅适用于公司筹备）的情况下，非法组织生产。没有建立安全生产管理机构，没有工程技术机构，以及配备相应的安全管理人员和工程技术人员，安全生产管理制度和操作规程不全，矿山设备设施达不到最基本的安全要求，以包代管。2、富山鸿矿业公司和 M20铁矿生产作业承包单位秦巴公司无视当地政府监管，拒不执行当地复工验收工作组下达的立即整改指令，继续冒险组织生产作业，劳动组织和生产技术组织混乱。3、当地政府有关职能部门未能认真履行职责，在富山鸿公司未取得合法有效证照的情况下核发民用爆炸物品使用许可证，在下达停止违反矿产资源法行为告知书和整改指令后，没有采取有效的措施防止其继续非法组织生产并督促该矿落实整改指令，为此，西苏旗政府轻信富山鸿矿业公司承包者在10月底前办理完相关手续，对富山鸿矿业开发公司以采代探的问题失察。三、事故责任认定及处理意见（一）建议移交司法机关处理人员1、倪海江，富山鸿矿业开发公司副总经理，出资人代表，无视国家法律法规，组织M20铁矿，以采代探，没有建立安全生产管理机构和工程技术机构，没有配备安全管理人员和工程技术人员，在没有技术资料和矿井不具备安全生产条件下以包代管，聘请无资质的王海荣为矿长冒险组织生产，对事故的发生负有主要责任。事故发生后，不向地方政府及有关部门报告，参与瞒报事故，转移尸体、转移证人及死者家属，情节严重，建议移交司法机关处理。2、王海荣，富山鸿矿业开发公司 M20铁矿矿长，矿山生产实际指挥人和负责人，无视国家法律法规，以采代探，没有建立安全生产管理机构和工程技术机构，没有配备安全管理人员和工程技术人员，安全管理制度不全不规范，对从业人员没有进行安全生产培训、在没有技术资料和矿井不具备安全生产条件下冒险组织生产，对事故的发生应负直接责任。事故发生后，不向地方政府及有关部门报告，参与瞒报事故，转移尸体、转移证人及死者家属，情节严重，建议移交司法机关处理。3、周安会，陕西省安康市人，区人大代表，陕西安康秦巴矿业开发公司苏尼特分公司法人代表，总经理，富山鸿矿业开发M20铁矿承包人，无视国家法律法规，以包代管，没有建立安全生产管理机构和工程技术机构，没有配备安全管理人员和工程技术人员，安全管理制度不全不规范，对从业人员没有进行安全生产培训、在没有技术资料和矿井不具备安全生产条件下冒险组织生产，对事故的发生应负重要责任。事故发生后，不向地方政府及有关部门报告，参与瞒报事故，转移证人及死者家属，情节严重，建议移交司法机关处理。4、周安雨，陕西省安康市人，秦巴公司富山鸿矿业开发公司 M20铁矿承包作业单位矿山实际负责人，无视国家法律法规，以包代管，没有建立安全生产管理机构和工程技术机构，没有配备安全管理人员和工程技术人员，安全管理制度不全不规范，对从业人员没有进行安全生产培训、在没有技术资料和矿井不具备安全生产条件下冒险组织生产，对事故的发生应负直接责任。事故发生后，不向地方政府及有关部门报告，参与瞒报事故，转移证人及死者家属，在事故调查组通知其接受调查时负案在逃，情节特别严重，建议移交司法机关处理。5、龚益斌，富山鸿矿业开发公司 M20铁矿1#竖井井长（承包人），组织工人在不具备安全生产条件的矿井并在采空区内冒险组织生产采矿出渣，对从业人员不进行安全生产培训，部分特种作业人员无证上岗，对事故的发生应负直接责任。事故发生后，不向地方政府及有关部门报告，参与瞒报事故，转移尸体，情节严重，建议移交司法机关处理。6、涉案人员吕忠翰、姜利军、龚益学，建议由公安机关根据情节给予相应的刑事处罚。上述人员应追究党纪、行政责任的，待司法机关作出处理后，由有关部门根据管理权限给予相应的党纪、行政处分。（二）建议给予行政处理人员1、倪明镜，民革党员，富山鸿矿业开发公司副董事长，富山鸿矿业开发公司投资人，自筹备组建富山鸿矿业开发公司后，对其生产经营状况和在不具备合法手续以采代探和不具备安全生产条件下冒险组织生产严重失察，对事故应负重要领导责任，鉴于在接到事故报告后能立即赶往事故现场配合事故调查，根据《安全生产违法行为处罚办法》第三十七条的规定，处以8000元的行政处罚。2、付丹予，中共党员，富山鸿矿业开发公司总经理，自筹备组建富山鸿矿业开发公司后，对其生产经营状况和在不具备合法手续以采代探和不具备安全生产条件下冒险组织生产熟视无睹、严重失职，对倪海江聘请无资质人员为矿长和矿山以包代管行为以及矿山没有设置安全管理机构和工程技术机构以及配备相关管理人员和工程技术人员不闻不问，安全工作管理不力，任职以来只到矿山4、5次，对事故应负主要领导责任，接到倪海江报告出事故后，能及时报告法人代表并赶往事故现场，但没有按李旺盛和李铁军的指示，及时向当地政府和有关部门报告情况，后配合事故调查组调查，建议有管理权限的机关给予行政记过处分，并根据《安全生产违法行为处罚办法》第三十七条的规定，处以10000元的行政处罚。3、孙银，富山鸿矿业开发公司副经理，具体负责富山鸿 M20铁矿和选厂的日常生产经营管理，在接到当地国土部门的指令后，不落实整改，擅自组织生产、经营、事故发生后，在公安、安监部门多次追问追查下瞒报事故，涉嫌做假证，伪证，同时指使姜利军、刘学广、龚益斌等做假证，串供，依据《安全生产违法行为处罚办法》第三十六、三十七条的规定，处以30000元的行政处罚。4、王新民，男，中共党员，苏尼特右旗国土资源局局长，没有严格履行矿产资源开采监督管理第一执法主体职责，对富山鸿矿业公司以采代探行为失察，致使该矿长时间违法开采导致事故发生，应负领导责任，。依据《矿产资源法》第三十九条、第四十五规定，建议给予行政警告处分。5、贺坤祥，苏尼特右旗国土资源局监察大队队长，男，34岁，没有严格履行矿产资源开采监督管理职责，经人举报该矿有开采行为，检查并下达了《停止违反矿产资源法规行为告知书》，但没有采取相应的措施予以制止，2007年4月19日，其工作人员随旗安委办组织的复工验收工作组对富山鸿M20铁矿验收时，发现该矿依然违法采矿，也没有再责令该矿停止非法生产行为，并采取有效措施予以制止，同时没有及时向政府报告，致使该矿长时间违法开采导致事故发生，应负直接管理责任。依据《矿产资源法》第三十九条、第四十五规定。建议给予行政记过处分。6、张勇，男，44岁，中共党员，苏尼特右旗公安局副局长，在富山鸿矿业公司未取得合法有效的手续时，就核发《爆破作业单位许可证》、《民用爆炸物品使用许可证》、《民用爆炸物品购买许可证》，供应火工品；不认真贯彻落实自治区、盟、西苏旗各级政府有关规定和《关于印发2007年度非煤矿山春季复工验收实施方案的通知》（苏右安委字[2007]3号），在没有复工验收合格报告通知的情况下和工作人员参加验收检查发现其不具备基本安全生产条件，依然向该矿提供火工品，致使该矿违法开采导致事故发生，应负直接领导责任，因检察机关已立案，建议待司法机关作出结论后，再由有管理权限的部门对其进行行政处理。7、彭文星，男， 48岁，中共党员，苏尼特右旗安全生产监督管理局局长，对该矿非法开采没有向有关部门建议立即依法予以处理，没有向政府提出监察建议；在检查发现该矿不具备基本安全生产条件时没有采取相应的措施，没有坚决贯彻自治区、盟、西苏旗各级政府有关规定和《关于印发 2007年度非煤矿山春季复工验收实施方案的通知》 （苏右安委字[2007]3 号）。致使该矿擅自开采导致事故发生，应负领导责任。因检察机关已立案，建议待司法机关作出结论后，再由有管理权限的部门对其进行行政处理。（三）对西苏旗人民政府的处理建议西苏旗人民政府，对所属部门监督管理不够，导致有关管理部门不依法行政，行政管理存在较大漏洞，根据《内蒙古自治区关于重大安全事故责任追究的规定》 第7、8条规定，建议西苏旗人民政府向盟行署做书面检查，并在全盟予以通报批评。（四）事故责任单位处罚的建议1、内蒙苏尼特右旗富山鸿矿业开发公司：依据《《安全生产许可证条例》第19条，对内蒙富山鸿矿业开发公司以采代探、劳动组织混乱，不具备安全生产条件冒险组织生产，处以500000元的行政处罚。2、陕西省安康市秦巴矿业开发公司苏尼特分公司：依照 《安全生产许可证条例》第十九条的规定，处以 400000元的行政处罚。案例四：2007年1月16日包头市东河区壕赖沟铁矿透水，造成29人死亡的事故。2007

年

1月

16日

22时左右，包头市东河区壕赖沟铁矿发生透水事故，造成

29人死亡，直接经济损失

1420

万元。一、事故经过2007年

1月

16日

23：00时许，矿值班员刘建军，在

7号井巡查时，接到矿另一值班员高建国从值班室打来的电话说，

1号斜井的操刚从井下上来汇报，井下有事，让刘建军回到值班室。刘建军回到值班室问操刚井下情况，操刚说1号斜井出了一股水。刘建军就打电话给1号竖井负责人王静，告诉他1号斜井出水了，把人撤上来。同时又打电话给值班副矿长张树存汇报了情况。张树存让刘建军到井口查看，刘建军到1号斜井后，又问操刚井下究竟是什么情况，用不用下井看一看，操刚说人已撤上来了，不用下去了，电也已停了。随后刘建军又给张树存打电话汇报了情况，张树存又让刘建军和当晚另一值班员邬冬到1号竖井看一看（这时王静也给刘建军打来电话说，1号竖井水抽不完，刘建军让王静赶快把人撤上来。），刘建军和邬冬去1号竖井走到半路遇到1号竖井承包人蒋垂学，三人乘车到1号竖井，时间大约是23时30分左右，刘建军让赶快往上撤人，此时卷扬机已提不上来了。邬冬又给张树存打电话说，井下巷道被水淹了，赶快给公司打电话吧。随后，刘建军和邬冬又赶到2号竖井（在赶往2号竖井的中间，高建国给刘建军打来电话说，3号竖井也被水淹了。），工人们也说井被淹了。于是刘建军和邬冬回到矿部，将情况向超越矿业有限责任公司法定代表人曹十虎作了汇报。此时的时间大约是1月16日23时40分左右，1、2、3号竖井井下巷道全部被泥浆和水淹没，井下人员无法撤出，35名矿工被困井下。值班副矿长张树存大约在23时40分赶到1号竖井，让在现场的刘超(刘玉智之子)通知超越集团有限责任公司董事长刘玉智。17日4时，张树存安排3号斜井负责人徐尚林开始打平巷，施救井下遇险矿工。事故发生后，包头市委、政府主要领导和有关部门负责人及时赶赴现场，启动包头市矿山事故灾难应急预案，组成事故抢险救援领导小组和现场指挥部等事故抢险救援机构，制定救援方案，开展救援工作。国家和自治区领导对事故高度重视，温家宝总理作了重要批示，要求华建敏秘书长亲自过问营救工作，协调有关部门迅速调集救援设备等问题。自治区党委书记储波、自治区人民政府主席杨晶也分别对事故的抢险救援等作出明确批示，提出具体要求。日上午，自治区政府主席杨晶、副主席赵双连、自治区党委常委包头市党委书记莫建成、包头市市长呼尔查，自治区政府办公厅、安监局、监察厅、总工会等有关部门负责人先后赶到事故现场，指挥救援工作。17日下午，国家安全生产监督管理总局副局长孙华山及有关司局负责人赶到事故现场，对事故救援工作进行指导。国家救援中心紧急调运特种高速钻机等专用设备，用直升机运抵事故现场。中国黄金总公司包头鑫达矿业公司、内蒙古武警总队、电力集团公司、神华集团、中煤大地公司、杨圪塄煤矿救护大队、核工业总公司二0八地质队、包钢（集团）公司及公安、消防等单位的2000多人参加事故抢险救援工作。18日上午11：00时左右，中国黄金总公司包头鑫达矿业公司，通过采取开掘3号斜井联络巷、清排淤泥和抽水等措施，成功解救出6名被困矿工。20日凌晨，被淹各井再次出现了泥浆突涌，将运输平巷和 3号斜井100多米巷道被淤泥淤满，

3号竖井的130多米2号竖井水面上涨了 16米，而且泥水愈抽愈多，计划利用俯角专用钻机打孔的位置也已全部被淹，清淤工作无法进行，地表塌陷区面积由 3600平方米扩大到 7000平方米，塌陷深度由 20米增加到30米，且有继续扩大趋势，救援方案均难以实施。日，经各方专家论证，井下人员已无生还可能，事故抢险救援指挥部决定停止抢险救援工作。至此， 29名矿工在事故中遇难。二、事故原因分析（一）直接原因由于地下采掘活动致使采空区顶板应力平衡遭到破坏，引发采空区顶板的岩层移动。在冒落、导水裂隙、地层压力、静水压力等诸多因素的综合作用下，造成矿体顶板垮落，使第四系的水、泥砂涌入矿井。事故调查技术组分析认定，该事故的直接原因是：由于地质构造、水文地质条件复杂，矿方既未执行开发利用方案，也未按照采矿设计（长沙冶金设计研究院为该矿设计的采矿方法为上行采矿，大量放矿后，采用废石充填或低标号水泥尾砂胶结充填）进行采矿，造成矿井透水。（二）间接原因1、企业管理混乱、以包代管。一是该矿业公司虽然制定了 《安全生产管理制度》和《安全生产管理条例手册》等规章制度，但没有落实到位。二是企业管理与承包作业队工作分离，以包代管。三是企业领导层和采矿队伍不稳定，给安全生产造成隐患。四是企业领导人安全生产意识差，对已发现的事故隐患，没有进行整改。五是实际持大股投资人控制企业决策。六是矿业公司没有统一组织过对从业人员的安全生产教育培训。2、培训中介机构不落实教学管理、考核等规章制度包头市华学职业技能培训有限责任公司组织培训管理不严，不落实教学管理、考核等规章制度，在对壕赖沟铁矿安全管理人员和特殊工种作业人员资格培训时，没有按培训大纲规定的课时完成教学课时数；壕赖沟铁矿安全监察科长孙会良，只是报了个名，没有参加培训学习，考试时由别人代考，也取得了安全管理人员资格证书。包头市、包头市东河区政府相关部门疏于管理、监管不到位包头市国土资源局监管部门对企业既不执行开发利用方案，也不按照采矿设计的开采顺序和开采方法进行开采的问题，疏于监管；对企业申请延续采矿权没有在法定时限内给予批复。包头市东河区安监局虽然也多次到超越矿业有限责任公司壕赖沟铁矿进行检查，对企业不落实安全生产责任制度、安全生产管理制度、安全生产培训制度等，监管不到位；对矿山存在安全隐患，企业没有进行整改等，没有及时发现并纠正。包头市东河区人民政府作为安全生产监管的责任主体，对所属职能部门落实安全生产责任制、落实安全生产监管职责领导不力，安全生产监管主体的责任落实不到位。三、事故责任认定及处罚意见（一）超越矿业有限责任公司相关责任人1、曹十虎（超越矿业有限责任公司法定代表人） ：不履行应有的职责，对壕赖沟铁矿存在的安全生产管理及生产过程中存在的问题，没有采取有效措施，导致事故发生，对该起事故负主要责任。建议移交司法机关依法追究刑事责任。2、李金恒（超越矿业有限责任公司总经理）：不履行应有的职责，企业安全生产管理混乱，以包代管,安全隐患不及时采取措施进行排除，导致事故发生，对该起事故负主要责任。建议移交司法机关依法追究刑事责任。师长山（超越矿业有限责任公司壕赖沟铁矿矿长）：不落实安全生产责任制度、安全生产管理制度、安全生产培训制度，企业生产组织、管理混乱；对企业存在的安全隐患不能进行有效的整改排除。作为主要负责人对该事故负有主要责任。建议移交司法机关依法追究刑事责任。李强（超越矿业有限责任公司壕赖沟铁矿分管安全生产副矿长兼总工程师）：对该矿既不执行开发利用方案，擅自改变开采设计，也不按照采矿设计的开采顺序和开采方法进行开采，未履行总工程师的职责；在企业安全生产管理制度、安全生产培训制度的落实，安全防范措施的到位，安全隐患的及时整改排除等方面，未履行安全生产管理负责人的职责；对该起事故负有直接责任。建议移交司法机关依法追究刑事责任。张树存（超越矿业有限责任公司壕赖沟铁矿负责测绘并协助李强抓安全生产副矿长）：对承包作业工作队安排没经安全生产培训的矿工下井作业，未予以制止；作为事故发生时的矿值班领导，在事故发生后处置失当，贻误时机，对该起事故负有直接责任。建议移交司法机关依法追究刑事责任。孙会良（超越矿业有限责任公司壕赖沟铁矿安全监察科长）：没有认真履行安全生产监管、检查职责，对承包作业工作队安排未经安全生产培训的矿工下井作业，没有进行制止；持未经培训和考试取得的安全生产管理人员资格证，从事安全生产管理工作，对该起事故负有责任。建议移交司法机关依法追究刑事责任。7、刘玉智（超越集团有限责任公司董事长） ：超越矿业有限责任公司主要投资人。 2006年底召开超越矿业有限责任公司主要领导会议，会议纪要中明确规定：今后，超越矿业有限责任公司使用 1000元以上费用时，由他签批；发生事故后，有关人员又直接向其报告情况。据此认定刘玉智是超越矿业有限责任公司实际控制人，对该起事故负有责任。建议移交司法机关依法追究刑事责任。（二）对事故责任单位和有关安全生产培训机构的处罚建议由自治区国土资源厅牵头、环保部门参加，对恢复壕赖沟铁矿地貌环境做出评估，提出具体标准，包头市政府监督超越矿业有限责任公司实施。鉴于壕赖沟铁矿在事故发生后，矿区出现大面积的沉陷，短期内已无法按照安全生产条件恢复生产，建议东河区政府关闭壕赖沟铁矿，相关部门依法吊销证照。包头市华学职业技能培训有限责任公司，在组织壕赖沟铁矿有关人员培训时，组织不严密，培训时间只有国家规定学时的二分之一左右；管理不严格，考试监管不到位，参加考试人员有作弊行为。依据《国家安全生产监督管理总局令》（第3号），《生产经营单位安全培训规定》第六章第三十一条之规定，建议吊销包头市华学职业技能培训有限责任公司资质执照，并处以20000元行政处罚。（三）包头市国土资源监管部门相关责任人1、赵涛（包头市国土资源局副局长） ：分管矿山管理工作。对该矿在开采中，不执行开发利用方案，不按照采矿设计的开采顺序和开采方法进行开采等，没有履行好法定工作职责，对该起事故负有主要领导责任。建议给予行政警告处分。2、杨景华（包头市国土资源局矿管中心主任） ：对该矿在开采中，既未执行开发利用方案，也未按照采矿设计进行采矿，疏于监管，没有认真履行《矿产资源法》、《内蒙古自治区矿产资源管理条例》赋予的监管职责，对该起事故负有领导责任。建议给予行政记过处分。3、李子明（包头市国土资源局矿管中心副主任）：对《矿产资源法》、《内蒙古自治区矿产资源管理条例》赋予的职责履行不到位，该矿业在开采中，既未执行开发利用方案，也未按照采矿设计（长沙冶金设计研究院为该矿设计的采矿方法为上行采矿，大量放矿后，采用废石充填或低标号水泥尾砂胶结充填）进行采矿，疏于监管，对该起事故负有领导责任。建议给予行政记过处分。4、武琳（包头市国土资源局矿管中心监管科科长） ：矿业开采直接监管人。对该矿擅自改变开采设计，既不执行开发利用方案，也不按照采矿设计的开采顺序和开采方法进行开采，没有进行有效监管，对该事故负有责任。建议给予行政记大过处分。（四）包头市东河区政府及区安监局相关责任人1、郭永红（包头市东河区政府分管工业和安全生产副区长） ：作为东河区政府分管安全生产的主要领导，对所属职能部门落实安全生产责任制、落实安全生产监管职责等，领导不力；对矿山存在安全生产隐患的整改，安全生产措施的落实，督促检查不够，对该事故负有领导责任。建议给予行政警告处分。2、王晓晖（包头市东河区安监局长） ：虽然多次到该矿进行检查，但对《安全生产法》、《矿产资源法》、《内蒙古自治区矿产资源管理条例》等法律法规赋予的职责履行不到位，对于企业没有落实安全生产责任制度、安全生产管理制度、安全生产培训制度，监管不到位；对企业安全生产管理严重混乱和存在安全生产隐患等问题，没有及时发现并纠正，对该起事故负重要领导责任。建议给予行政记过处分。3、石庆凤（包头市东河区安监局监管负责人） ：对《安全生产法》、《矿产资源法》、《内蒙古自治区矿产资源管理条例》等法律法规赋予的职责履行不到位，对该矿没有进行认真的检查和监管，对于企业安全生产管理严重混乱和存在安全生产隐患不整改等问题，没有及时检查发现；对企业安全生产责任制度、安全生产管理制度、安全生产培训制度不落实的问题，监管不力。作为矿业安全生产直接监管人，没有履行好《安全生产法》规定的监管职责，对该起事故负有监管责任。建议给予行政记过处分。案例五：2009年9月25日赤峰市温州通业建设工程有限公司林西县大井镇小北沟银多金属探矿工程项目部由岩石与二氧化碳突出这一不可预见因素引发，造成5人死亡的事故。2009年9月25日，温州通业建设工程有限公司承包的赤峰灵金矿业有限公司林西县大井镇小北沟银多金属探矿工程项目部发生一起生产安全事故，死亡5人，直接经济损失180万元。一、事故经过2009年9月25日7时30分，岩工刘波、刘永、杜清才三人入井到中段标高米水平平巷进行凿岩爆破作业，10时10分左右放炮后，刘永通知井上通风，并合上井下接力风机闸通风后升井。14时30分左右，施工队长兼安全员张祥虎带领李艳军、高凤臣、史建国、孙凤义乘吊桶入井进行清碴作业，下到标高米中段马头门处打了停点。16时左右，电工李健康在井口没有看到从井下向上提碴（正常情况下清碴工入井1小时后就开始往井上提碴），就到井口往井下打电话寻问情况，打了多次没人接，感觉情况异常，就告诉卷扬工刘艳丽把吊桶提上来，吊桶提上来后，发现桶内只有李艳军、高凤臣、史建国、孙凤义四个人，已经死亡，没有张祥虎，且桶内有一些水。为降低噪音便于联系，李健康关闭井上风机后与岩工唐国会乘吊桶下井寻找张祥虎，二人到标高米中段马头门处时就闻到一种非常难闻的气味，不像是炮烟味，感觉呼吸困难，立即升井，并再次进行通风。约20分钟后，二人第二次下井寻找张祥虎，在米中段平巷内开了风机后查找，没有发现张祥虎，仍与上次感觉一样，发现通风状况不好，在返回到距竖井210米处将压入式风筒撕开吸了一会儿新风，短暂停留后升井。随后又和其他4人入井进入事故中段平巷内寻找，感觉巷道内仍有前两次闻到的那种气味。在18时左右，在竖井标高米中段马头门处向下第一层稳盘与第二层稳盘之间找到张祥虎，已死亡。事故发生后，自治区安监局非煤矿山处徐能火处长赶赴现场指导事故抢险救援和调查处理工作，市政府张利平副市长、市安监局、公安局、林西县政府及安监、公安、国土等部门领导及有关人员先后迅速赶赴现场，指挥并组织抢险救援。白音诺尔矿山救护队也在第一时间赶赴现场参加救援。救援结束后，市政府及时成立了事故调查组，根据需要，事故调查组聘请有关专家成立专家组，对该起事故原因迅速展开调查。二、事故原因（一）事故原因经专家组现场勘察，结合有毒有害气体检测、调查取证情况和尸检结果，并对地质构造及特殊现象分析讨论后得出如下结论：1、正在掘进的沿脉巷道作业面处于断层破碎带中，断层附近有二氧化碳积聚的特殊构造带，二氧化碳以高压状态赋存于地质构造带内，爆破诱导了构造带内积聚的高压二氧化碳和岩石突出。2、综合分析推断，构造带内积聚的高压二氧化碳和岩石突出的时间应是在5名工人入井后尚未到达正在掘进的工作面期间发生。3、岩石与二氧化碳突出现象在金属非金属矿山极为罕见，有关金属非金属矿山的法律、法规、规程、规范、标准、规定等对此问题在防范和处理上均未做出具体规定和要求，且该工程处于地质勘探阶段。由于不能够预料到二氧化碳和岩石突出并相应采取措施，造成5名作业人员入井后窒息死亡。（二）事故性质根据专家组意见，调查组经过反复调查分析认定：本起事故主要由岩石与二氧化碳突出这一不可预见因素引发，为不可预见生产事故。三、处理意见本起事故主要存在不可预见因素，但该坑探工程施工单位也存在违规组织作业问题。虽然在爆破后对工作面进行了通风，但施工队长张祥虎未责成专人对井下空气进行检测确认，在处理浮石、检查支架，并处理完残炮、盲炮后，再组织出碴作业，而是组织其他四人一同入井进行出碴作业，其行为违反了《爆破安全规程》和《地质勘探安全规程》有关规定，说明该施工队伍在现场安全管理上有一定问题，存在“三违”现象。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第37条规定，给予事故发生单位温州通业建设有限公司罚款人民币20万元。责令该探矿权人赤峰灵金矿业有限公司立即停止探矿工程施工。赤峰灵金矿业有限公司必须按自治区有关要求认真落实建设单位和施工单位安全管理责任，监督施工单位健全完善劳动组织和各种施工作业制度，严格落实本报告提出的防范措施，经林西县安监部门同意方可恢复探矿工程建设。第三节 防范事故的主要措施《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》 （国发〔2010〕号）及《自治区安监局关于进一步落实非煤矿山企业主体责任加大事故处理力度和深化隐患整改的通知》（内安监非煤字〔2010〕267号）文件，就防范事故提出了若干措施：建立健全以法定代表人负责制为核心的各级安全生产责任制和各项规章制度。建立健全企业安全管理机构。要求企业要设立专门安全管理机构，配备专职安全管理人员，地下矿山专职安全管理人员不少于3人，露天矿山不少于2人，小型露天采石场不少于1人，每班必须确保有专（兼）职安全员在岗。建立并严格落实地下矿山领导下井带班制度，领导与工人同时下井、同时升井。非煤矿山要设立技术总负责人，并明确技术总负责人在企业主要负责人的领导下，对矿山生产技术工作负总责，与此同时，要设立生产技术管理机构，配备采矿、机电、地质及测量等专业技术人员，地下矿山还必须配备通风等专业技术人员。及时排查治理安全生产隐患，企业主要负责人或主管负责人、技术总负责人每月至少组织一次全面的、以隐患排查为主要内容的安全检查，对查出的各类隐患要进行登记，并切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案五落实。非煤矿山企业存在重大安全生产隐患（分类见：非煤矿山重大安全生产隐患分类）的，要立即停止生产，由企业主要负责人组织制定并实施隐患治理方案，同时向县级以上安全监管部门备案。县级以上安全监管部门在3个月内发现 2次（含2次）以上存在同一重大安全生产隐患且未停产整改的非煤矿山企业，要从重处罚，性质严重的，要提请当地政府予以关闭。非煤矿山重大安全生产隐患分类非煤矿山企业有下列重大安全生产隐患和行为的，要立即停止生产，消除隐患：――没有按有关规定建立安全管理机构和安全生产制度，制定安全技术规程和岗位安全操作规程的。――超能力、超强度、超定员组织生产的。――相邻矿山开采错动线重叠，开采移动线与周边居民村庄、重要设备设施安全距离不符合相关要求，以及与相邻矿山开采相互严重影响安全的。――有严重水患，没有采取有效防范措施的。――没有按规定使用取得矿用产品安全标志的设备设施的。――危险性较大的设备设施未按规定经有资质的安全检测检验机构检测，以及经检测检验不合格的。――民爆器材库不符合规程规范要求以及违规、超量和混存的。――危险级排土场（废石场）没有治理，以及没有采取有效安全措施的。――露天矿山开采周边安全距离不符合相关法律法规、标准规定的。――露天矿山没有采用自上而下顺序、分台阶（层）开采的。――露天矿山企业没有对高陡边坡采取监测监控措施，以及对较大滑坡体没有治理的。――露天矿山台阶参数和设备能力严重不匹配的。――地下矿山每个矿井、每个生产水平(中段)、每个采场没有两个安全出口的。――地下矿山没有按规定建立机械通风系统，以及通风能力不足，风速、风量、风质不符合要求的。――地下矿山未按相关规定建立排水系统，以及排水系统能力严重不足的。――有自然发火倾向，没有采取有效措施的。――没有对采空区进行治理，以及对地表塌陷没有采取有效监测监控措施的。――地下矿山一级负荷没有采用双回路、双电源供电的。――地下矿山开采与煤共（伴）生矿产资源，没有采取防治瓦斯、煤尘爆炸等措施的。――尾矿库坝体超过设计坝高、超设计库容储存尾矿，以及尾矿库排洪设施不符合设计要求的。――危库、险库没有停止生产并采取有效治理措施的。――尾矿库未按规定进行闭库的。――石油企业没有采取防井喷、防爆炸、防硫化氢中毒、防恶劣气象措施的。对从业人员要强制性培训，没有对井下作业人员进行安全培训教育，或特种作业人员无证上岗导致事故发生的，要依法予以关闭。加强对外包施工队伍的安全管理。从事非煤矿山采掘施工的外包施工单位必须具备矿山工程施工资质并取得安全生产许可证。非煤矿山企业要与外包施工单位签订安全生产管理协议，明确非煤矿山企业是安全生产的责任主体，外包施工单位对承接工程负直接安全生产责任。外包施工单位施工前，要向承接工程所在地县级以上安全监管部门备案，否则不得开工。营业性爆破作业单位从事矿山工程爆破作业的，必须按照矿山采掘施工单位的条件取得非煤矿矿山企业安全生产许可证。加强企业安全标准化建设。2011年底前，所有金属非金属矿山和尾矿库要达到安全标准化最低等级。在规定时间内未达到安全标准化最低等级的，要依法吊销其安全生产许可证，提请县级以上地方政府依法予以关闭。2011年1月1日以后换发安全生产许可证的，必须达到安全标准化最低等级，否则不予办理延期换证手续。加强企业班组安全管理。非煤矿山企业要把班组安全管理作为安全生产的重要环节抓紧抓好。要健全班组安全管理制度，落实班组安全生产责任，设立班组安全员，建立班组安全生产台账，开展经常性的班组安全活动，提高班组预防和应对事故灾难的能力。强制推行先进适用的技术装备。适合采用中深孔爆破、机械铲装、机械二次破碎技术和装备的露天矿山，要在 2011年底前全部采用以上技术和装备，因特殊原因不能采用的，要形成书面报告报县级以上安全监管部门备案;地下矿山要安装使用监测监控系统、井下人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统和通信联络系统等技术装备;三等以上尾矿库要安装全过程在线安全监控系统 ;并在3年内完成。逾期未达到以上要求的，依法暂扣安全生产许可证。要大力推广应用地压和采空区监测监控系统、高陡边坡稳定性监测系统、非电起爆、干式排尾、尾矿充填及综合利用、等技术 (工艺)装备。加大企业安全投入和安全生产技术研发力度。非煤矿山要按照有关规定提取和使用安全生产费用，加大安全投入，努力改善安全生产条件。大中型非煤矿山企业要依托大专院校、科研院所等单位开展安全监测监控、安全保护、个体防护、灾害监控、特种安全设施及应急救援等科技研发，促进安全生产关键技术装备的换代升级。加快企业专业技术和技能人才培养步伐。非煤矿山企业要建立健全人才培养和激励机制，加强与高等院校、职业学校的合作，通过合作办校、对口单招、订单式培养等方式，加大对采矿、机电、地质、通风、安全管理等非煤矿山相关专业人才的培养力度，加快对非煤矿山专业人才和生产一线急需技能型人才的培养。同时，要鼓励和扶持技术骨干在相关安全技术装备等方面的开发研究。对在非煤矿山安全科学研究、技术开发、技术推广中表现突出的单位和个人给予奖励。加强非煤矿山安全生产应急救援体系建设。要依托大型矿山企业和专业救援力量，建立省、市级区域性非煤矿山应急救援基地或骨干队伍。所有非煤矿山企业都要建立专兼职应急救援队伍，配备必要的应急救援装备和物资;无能力建立的，要与周边区域性应急救援基地或骨干队伍签订应急救援服务协议。严厉打击非法违法建设生产经营行为。各级安全监管部门要探索建立打击非煤矿山非法违法行为联席会议制度，形成政府统一领导、安委会办公室综合协调、部门分工负责、群众参与支持的打击非煤矿山领域非法违法建设生产经营行为工作体制机制。要会同有关部门严厉打击非法违法建设生产经营行为(具体情形见：非煤矿山非法违法建设生产经营行为情形)。对抗拒安全执法的企业及其主要负责人，依法依规从重处罚;对拒不执行安全监管指令的，要提请地方政府依法予以取缔关闭。非煤矿山非法违法建设生产经营行为情形――无证、证照不全或证照过期从事勘查、建设、生产、经营的。――盗采矿产资源的。――以采代探、超层越界开采，以及不同矿山井下巷道相互贯通的。――关闭取缔后又擅自恢复生产建设，已纳入资源整合范围予以关闭仍继续从事生产建设，以及以整合名义违规组织生产建设的。――新建、改建、扩建项目未经安全监管部门对安全设施设计进行审查批复进行建设的，以及未经安全监管部门验收通过擅自进行生产的。――资源整合后未重新取得采矿许可证，未依法履行安全设施“三同时”审批手续擅自组织建设和生产的。――尾矿库未取得安全生产许可证擅自生产的。――向无勘查许可证、采矿许可证、安全生产许可证的单位提供民爆物品的。――发现重大隐患隐瞒不报，以及不按规定期限进行整改的。――对事故隐瞒不报的。――拒不执行安全监管指令、抗拒安全执法的。――其他违反安全生产法律法规的建设生产经营行为。15.建立健全重大隐患治理挂牌督办制度。要按照委员会成员单位安全生产工作职责》 (安委〔2010〕2

《国务院安全生产号)的规定，省级安全生产监管部门和有关部门对非煤矿山重大安全生产隐患治理实施挂牌督办、公告制度。加强非煤矿山建设项目安全监管。严格执行非煤矿山建设项目安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用的“三同时”审查制度。安全设施与主体工程未做到同时设计的一律不予审批、不得开工建设;未做到同时施工的责令停止施工;未同时投入使用的不得竣工验收、不得生产、不得颁发安全生产许可证。严格落实勘察、建设、设计、施工、监理、监管等各方安全责任。对项目建设单位存在违法发包、分包、转包等行为的，立即依法责令停工、停产整顿，并追究项目业主、承包方等各方责任。严格非煤矿山建设项目建设周期管理。非煤矿山建设项目要按照初步设计确定的建设工期施工，在建设工期内未按期完工的，要向负责安全设施设计审查批复的安全监管部门报告，在延长期限内仍不能完成施工、存在边建设边生产违法行为的，由安全监管部门提请地方政府依法予以关闭。实行试生产(运行)备案制度。建设项目安全设施未经安全监管部门组织竣工验收通过的，不得投入生产。在竣工验收前确需试生产(运行)的，建设单位必须组织单项工程验收合格，并制定试生产(运行)方案及应急预案，报负责“三同时”审批的安全监管部门备案后，才能进行试生产 (运行)。试生产(运行)期限原则上不得超过 6个月，需要延长试生产 (运行)期限的，要向安全监管部门提出申请，说明情况，但延长期限不能超过 3个月。建设单位要在试生产 (运行)结束前个月内向安全监管部门提出安全设施竣工验收申请，经验收合格并申请领取安全生产许可证后，方可投入正式生产运行。严格安全生产准入前置条件。总局要求省级安全监管部门要根据本地实际，抓紧制定与国家安全生产标准相配套的地方安全标准。把符合安全标准要求作为非煤矿山企业准入的必备前置条件，实行严格的安全标准核准制度 ;要会同有关部门制定本地区金属非金属矿种最小开采规模和最低服务年限政策，对达不到要求的坚决不予批准。同时，要会同国土资源部门共同审查非煤矿山企业矿产资源开发利用方案，并进行安全条件论证，从源头上把好安全生产准入关。凡不符合安全生产标准违规建设的，要责令停止建设，情节严重的，要提请地方政府依法予以关闭取缔。对降低标准造成隐患的，要追究相关人员和负责人的责任。提高非煤矿山安全准入门槛。有关部门对以下新建非煤矿山建设项目一律不予批准： (1)低于国家或本地区规定的最低生产规模的金属非金属矿山开采年限小于 3年的;(3)相邻露天矿山开采范围之间的最小安全距离小于 300米的;(4)没有按规定配备专业技术人员的 ;(5)有按规定装备采掘设备的 ;(6) 三等以上尾矿库没有采用全过程在线安全

;(2)没监测监控系统的;(7)在运行尾矿库周边从事采掘作业对尾矿库坝体稳定性造成影响的;(8)法律法规规定的其他安全生产条件要求的。强化非煤矿山企业安全生产属地监管。按照有关规定，县级以上安全监管部门要对辖区内非煤矿山企业实行严格