诊断学心电图检查

心电图检查

心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性。在心脏机械收缩之前，心肌细胞首先发生电激动，在激动过程中有微小生物电流（即心电）产生，可经体内组织传导到体表，使身体各个部位在每一心动周期中发生电位改变。应用心电图机将这种电位变化从身体表面不同部位记录下来，即得心电图(Electrocardiogram,ECG)。

心电图导联和导联轴

1．标准导联（图）反映两个肢体之间的电位差。

Ⅰ导联心电图的正极端（探查电极）接左上肢，负极端（无关电极）接右上肢。

Ⅱ导联心电图的正极端接左下肢，负极端接右上肢。

Ⅲ导联心电图机正极端接左下肢，负极端接左上肢。

双极标准导联电极的连接方式

2．加压单极肢体导联（图）：将心电图机正极接于某一肢体，负极通过心电图机的中心电端与另两个肢体相连。此时，负极电位几乎为零，正极所测出的电位是该肢体的实际电位改变。

aVR导联：正极接右上肢，负极通过中心电端与左上肢和左下肢相接。

aVL导联：正极接左上肢，负极通过中心电端与右上肢和左下肢相接。

aVF导联：正极接左下肢，负极通过中心电端与右上肢和左上肢相接。

加压单极肢体导联电极的连接方式

3．胸导联：属单极导联。心电图机正极放在胸前一定部位，负极通过中心电端与右上肢、左上肢和左下肢相接。常用的胸导联为V1-V6（图）。

V1导联：正极安放在胸骨右缘第四肋间。

V2导联：正极安放在胸骨左缘第四肋间。

V3导联：正极安放在V2和V4连线的中点。

V4导联：正极安放在左锁骨中线与第五肋间相交处。

V5导联：正极安放在从V4所在的水平线与左腋前线相交处。

V6导联：正极安放在从V4所在的水平线与左腋中线相交处。

胸导联探查电极安置部位

胸导联探查电极安置部位平均心电轴

平均心电轴简称心电轴。心房除极、心室除极和复极过程中产生无数个瞬间心电向量，把各个瞬间向量连接起来形成心电向量环，即P环、QRS环和T环。若把各个心电向量环分别综合成1个向量即为各自的平均心电轴。P电轴代表心房除极，QRS电轴代表心室除极，T电轴代表心室复极。临床测量的心电轴即额面QRS心电轴。心电轴偏移分类目测法：通过观察Ⅰ和Ⅲ导联上QRS波群的主波方向，大致估计心电轴偏移的情况。如果Ⅰ和Ⅲ导联的主波都向上，心电轴在0°-90°之间，表示电轴不偏。如果Ⅰ导联的主波向上，Ⅲ导联主波向下，表示电轴左偏。如果Ⅰ导联的主波向下，Ⅲ导联主波向上，表示电轴右偏（图）。

正常心电图

心电图测量已如前述，心电图是相应心电向量图在有关导联轴上投影，构成一种具有正向波和负向波的波形曲线。可以显示在心电示波器上，亦可应用描笔将图形描记在印有方格而横行走向的记录纸上。小方格的每边均为1mm。横向距离代表时间；纵向距离代表电压，以计算各波振幅。心电图记录纸速一般为25mm/s，每小格（1mm）代表0.04s。若调节为50mm/s，则每小格代表0.02s。当输入定准电压1mv，描笔在纸上纵向移位10mm时，每小格代表0.1mv。如果波太高或太深，可将1mv=5mm，此时1mm=0.2mV。心率的测量：测量P-P或R-R间距，求出心动周期的时间，用以除60即得每分钟心率。其公式为心率（次/分）=60（秒）/P-P或R-R间距（秒）心电图各波段的测量

1．各波振幅的测量：测量正向波的振幅，应自等电位线上缘垂直测至波的顶端。波的振幅以mV为单位。

2．各波时间的测量：选择波形清晰的导联，从波形起点内缘测至终点内缘。负向波时间应在等电位线上缘测量；正向波时间应在等电位下缘测量。

正常心电图波形分析

心电图各波和间期的命名

P波代表左右心房和房间隔除极。正常P波在肢导联上呈圆钝形。波顶可有轻微切迹，切迹双峰间的距离<0.04s。P波宽度不超过0.11s,其振幅在肢导联上小于0.25mV，在胸导联上不超过0.2mV。

窦性P波标志激动来源于窦房结。在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4-V6导联P波直立，在aVR导联P波倒置。在Ⅲ、aVL、V1、V2导联P波可以低平、平坦、倒置或双向。P-R间期代表自心房开始除极到心室开始除极的时间。心率在正常范围时，成人P-R间期应在0.12-0.20s之间。心率越快或年龄越小，P-R间期越短。老年人可达0.21-0.22s。P-R间期间期延长见于Ⅰ°房室传导阻滞、干扰性P-R间期延长等。QRS波群代表左右心室除极

QRS波时间正常成人为0.06-0.01s。最宽不超过0.11s。

Q波正常人除aVR导联外，其他导联Q波振幅不得超过同导联R波的1/4，时间<0.04s,而且无切迹。V1、V2不应有q波，但可呈QS型；V3极少有q波,V5、V6导联可有q波。超过正常范围的Q波称为异常Q波，可见于心肌梗死、心肌炎和心肌病。S－T段自QRS波群的终点（J点）至T波起点的一段水平线。任何一导联S－T段下移应小于0.05mV。S-T段上抬在肢导联和V4－V6导联应小于0.1mV，在V1－V2导联应小于0.3mV，在V3导联应小于0.5mVT波代表心室快速复极的电位改变。T波较圆钝，占时较长。T波在各导联上和QRS主波的方向基本一致。Ⅲ、aVL导联T波低平可属于正常现象。在aVR、V1、V2导联,T波可以倒置,但V4、V5导联均应直立。如V1导联直立，V3导联不应倒置。在R波为主的导联，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10。V1、V2导联T波高于V5、V6导联T波，见于植物神经功能紊乱、冠心病和左心室负荷过重等。Q-T间期代表心室除极和复极过程的总时间。从QRS波群起点至T波终点。Q-T间期与心率有关，心率越快，Q-T间期越短，反之则越长。可根据心率和性别查表找出与之相当的Q-T间期正常最高值。U波

U波是T波后0.02－0.24s出现的一个较宽而低的波。波形小而圆钝，方向与T波一致，振幅低于T波，在V3导联可达0.2-0.3mV。正常心电图

房室肥大

右房肥大的心电图诊断要点：肢体导联P波高尖，P波≥0.25mV,胸导联P波≥0.20mV。因临床多见于慢性肺源性心脏病，故常称为“肺型P波”。右房肥大亦见于某些先天性心脏病患者（图）。

左房肥大的心电图诊断要点：

P波增宽，P波时限>0.11s；常呈双峰，双峰间距≥0.04s,常见于二尖瓣狭窄患者，故又称为“二尖瓣型P波”。

V1导联上P波常呈双向，终末部分变深。其深度(mm)×宽度(s)的乘积即V1导联P波终末电势（ptfV1）<-0.04mm·s（图）。

双侧心房肥大必需具备以下条件：1．肢导联P波电压≥0.25mV。2．P波时限≥0.11S,呈双峰改变。3．有引起双心房肥大病因。右室肥大的心电图诊断要点1.RV1≥1.0mv或RV1+SV5≥1.2mV。2.V1导联R/S>1,V5导联R/S<1。3.RaVR>0.5mV，呈QR型时，R/Q>1。4.

电轴右偏≥90°，右室愈肥大，其电轴右偏愈明显。5.在R波为主的V1、V3R导联可见S-T段压低，T波双向、倒置。6.少数病例可见V1导联呈QS、qr或qR型（除外心肌梗死）（图）。

左室肥大的心电图诊断要点（图）。1.RV5>2.5mv;

或RV5+SV1>4.0mV(男),>3.5mV(女)。2.RaVL>1.2mV,RaVL>2.0mV,RⅠ>1.5mV或

RⅠ+SⅢ>2.5mV。3.额面心电轴轻度左偏。4.在R波为主的导联上可伴S-T段压低和T波平坦、倒置或双向。以S波为主导联S-T段抬高，T波直立增高。5.QRS波时间>0.10s，但不超过0.11s。心绞痛

典型心绞痛患者约30%～40%在安静状态下心电图正常，或只有轻微ST-T改变。心绞痛发作时表现为缺血区导联上ST-T段呈水平型或下斜型压低≥0.05mV。T波低平、双向或倒置。心绞痛发作后心电图恢复至原先水平。心绞痛发作时，心电图表现为J点压低伴S-T段呈上斜型压低者，一般认为诊断意义较小。

变异型心绞痛是一种少见的心绞痛类型，常在安静时发作。发作时S-T段抬高，T波直立增高，发作后S-T段和T波恢复（图）。原有ST段下降者，心绞痛发作时ST段出现“假性正常化”表现，ST段可回至基线。

变异型心绞痛胸痛发作时同一患者变异型心绞痛胸痛消失心肌梗死

急性心肌梗死的基本图形1．缺血型T波改变心肌因缺血使有氧代谢降低，能量产生减少，复极时间延长。在急性心肌梗死早期，缺血常常局限于心内膜下方，使该处复极延迟，复极仍由心外膜开始，T波较正常时高大而宽。当缺血发展到心外膜下方后，复极过程发生改变，造成T向量方向与QRS向量相反，在R波为主的导联上，形成双肢对称的倒置的“冠状T波”。2．损伤型S-T段改变冠状动脉闭塞后迅即出现心肌损伤，S-T段明显抬高与直立的T波相连，形成一弓背向上的曲线。关于S-T段抬高的原因有两种解释，一为“损伤电流说”，一为“除极受阻说”。前者认为受损心肌细胞不能维护正常极化状态，静息膜电位降低，造成与正常细胞之间有“损伤电流”存在。后者认为当心肌受损后，产生保护性除极受阻，即不发生除极，造成受损心肌细胞与大部分正常除极细胞之间发生电流移动。

3．“坏死型”Q波

缺血进一步加重导致心肌坏死，坏死的心肌丧失除极和复极能力，即不能再产生心电向量。综合向量背离心肌坏死区，使面对坏死区的导联Q波加深加宽；R波变低，甚至消失。

急性心肌梗死的图形演变与分期

前间壁梗死V1-V3出现特征性改变

前壁梗死

V3-V5出现特征性改变

广泛前壁梗死

V1-V5和V6出现特征性改变

前侧壁梗死

V4-V6和/或Ⅰ、aVL出现特征性改变

下壁梗死

Ⅱ、Ⅲ、aVF出现特征性改变

正后壁梗死V7-V9可见病理性Q波，S-T段弓背向上抬高和T波倒置

心律失常

窦性心动过速和窦性心动过缓成人窦性心律超过100次/分为窦性心动过速（图）。低于60次/分为窦性心动过缓。儿童心率较快，1岁以内超过140次/分，1－6岁超过120次/分为窦性心动过速。

窦性心律不齐

同一导联上P-P间期差异≥0.16s。（图）。窦性心律不齐多见于正常人，随吸气和呼气而呈快慢交替变化。窦性心律不齐常与窦性心动过缓并存。

窦性静止（窦性停搏）

窦房结在一段时间内停止发放冲动，使心电图上在一段时间里无窦性p波，长的窦性p-p间期与P-P间期不成倍数（图）窦性静止后常出现逸搏。

房性早搏心电图特征

房性早搏为一提前出现的p’波，p’波形态与窦性P波形态稍异。P’可下传形成QRS波，该QRS波形态和时间常基本正常，属室上型；P’－R间期≥0.12s（图）。若P’下传时恰遇房室交界区或心室绝对不应期，则该P’后方无相应的QRS波群，称为未下传房性早搏。房性早搏下传时若遇房室交界区相对不应期或心室相对不应期则可出现P’－R间期延长或心室内差异性传导。交界性早搏心电图特征

源于房室交界区的早搏可下传（前传）形成一提前出现的QRS波群，也可上传（逆传）至心房产生一个提前的逆向p’波。该逆向p’波在aVR导联上直立，在Ⅱ、aVF导联上倒置。可因早搏前传和逆传速度差异，p’波出现在提前出现的QRS波前方、QRS波内或QRS波后方。当p’波在QRS波前方时，P’－R间期常小于0.12s（图）。当P'波在QRS波后方时，R-P'间期常小于0.20s，房室交界区早搏代偿多为完全。

室性早搏

来源于心室的早搏因冲动的起源和传导不正常，故QRS波群宽大畸形,QRS波时限多在0.12-0.16s。S-T段和T波常与QRS波主波方向相反，呈继发性改变。室性早搏前后的两个R-R间距多为正常的R-R间距的两倍，即代偿完全（图）。

室性早搏二联律阵发性室上性心动过速

临床心电生理检查的开展对阵发性室上性心动过速的发生机制有了长足的认识，折返激动在阵发性室上性心动过速中是主要发生机制；自律性增强和触发活动仅占极少数。按其折返途径可分为：房室结折返性、房室折返性、窦房结折返性和房性四类，房室结折返性和房室折返性约占阵发性室上性心动过速90%左右。阵发性室上性心动过速心率多为160－240次/分。心电图表现为突然发作的快速而匀齐的节律，第一搏提早发生（如同早搏），结束后有一代偿间期。除非伴有束支传导阻滞或心室内差异传导，QRS波的形态基本正常,R-R间期绝对匀齐。在发作中可因频率过快引起心肌缺血,S-T段压低与T波倒置者并不少见（图）。房室旁路参与的房室折返性阵发性室上性心动过速，逆行P'波可见，R-P'间期大于70ms,房室结折返性阵发性室上性心动过速R-P'间期<70mS>阵发性房性心动过速

自律性增强是房性心动过速主要发生机制，成年人多因洋地黄中毒和器质性心脏病所致。心电图表现为提前出现P'波，P'－R间期>0.12s,频率多在100－160次/分，房性心动过速频率过快时可呈2：1，3：1下传。

阵发性室性心动过速

相当于连续发生的室性早搏，频率多为150－200次/分。儿童可达250次/分。QRS波宽大畸形，有继发性S-T和T波改变。R-R间期之差可大于0.04s。窦性P波与室性心动过速的QRS波无关，P波可隐没于QRS波之中（图）。窦性P波偶可发生心室夺获,心电图上表现为一提前出现的形态正常的QRS波，其前方有相应的窦性P波；

或者心室融合波（略为提前出现，QRS波形态介于窦性QRS波和室性心动过速QRS波之间）。部分室性心动过速可发生1：1室房逆传，而不出现室房分离。

尖端扭转型室速是一种恶性的室性心动过速，心动过速时QRS波群的波峰围绕等电基线上下扭转，QRS波群形态和振幅呈连续的进行性改变。心室扑动和心室颤动心室扑动是介于室性心动过速与心室颤动之间的心律，在心电图上表现为匀齐而连续的粗大波动，频率约150－250bpm,其中的QRS及ST-T也无法分辨。心室颤动时心肌只有杂乱的电活动，没有协调匀齐的收缩，心电图呈混乱的波动，形状振幅都不规则，频率约250－350bpm,血液循环停止。

心房扑动的心电图特征

窦性P波消失，代之以呈锯齿状的心房扑动波“F”，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中最为清楚。F波频率250－350次/分左右。QRS波群形态基本正常，当合并有束支传导阻滞或心室内差异性传导时可见QRS波宽大畸形。F波和QRS波比例常为2：1，3：1，4：1或更高的比例。当F波以不等比例下传时，可造成R-R间期不等（图）。

心房颤动的心电图特征

窦性P波消失，代之以大小不一、形态不整齐的心房颤动波“f”。心房颤动波常在V1、V2导联更为显著。心房颤动波频率在350－600次/分之间。QRS波形态可正常或因心室内差异性传导而畸形。R-R间期绝对不等（图）。心室率超过100次/分的心房颤动称为快速型房颤。房室传导阻滞

Ⅰ度房室传导阻滞每个P波后方均有下传的QRS波群。心电图表现为：1.成人心率60－100次/分时，P-R间期≥0.21s，或超过与心率相关的P-R间期正常上限。2.如果同一受检者前后两次心电图检查心率相当，但P-R间期延长≥0.04s。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞

Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞的诊断标准为：P-R间期逐搏延长直至漏搏一次后又恢复传导。含有漏搏P波的长R-R间期小于2倍短R-R间期之和。P和QRS搏比例可为3：2，4：3，5：4等。由于P-R间期延长的增量逐搏减少，造成下传的心搏中R-R间期逐搏缩短。这种心电图特征呈周期性出现，又称为文氏现象（图）。

Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞表现为部分P波有漏搏现象。在下传的心搏中P-R间期固定不变，可正常或延长（图）。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞部位多在房室束下方，多出现