祥云起搏会2013年12月5-6日参考crt治疗进展巡讲

心脏再同步治疗

---慢性心力衰竭患者治疗新的选择

华伟400,0005.0million250,000每年新发病例心衰患病总数年死亡率U.S.580,0006.5million300,000EuropeCongestiveheartfailureworldwidemarkets,clinicalstatusandproductdevelopmentopportunities.NewMedicine,Inc.1997:1-40.

WilkersonGroupSurvey,1998.心衰是全球性的心血管挑战中国成人患病率为:0.9%在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间。估计中国心衰总人数约为400万男性0.7%;女性1.0%北中国：1.4%;南中国：0.5%城市人口:1.1%;农村人口:0.8%心衰是全球性的心血管挑战中华心血管病杂志200331（1)：3-6心衰患者生活质量极差364555484852565870心力衰竭NYHAClassIV心力衰竭NYHAClassIIIHeartFailureNYHAClassII慢性支气管炎症状性瓣膜疾病有症状的AF心绞痛抑郁普通人群AdjustedSF36meansHobbsFDR,etal.EurHeartJ2002;23:1867-1876健康状态的综合感受1009080706050403020100Probabilityofsurvival,%Men(n=237)Women(n=230)TimeafterCHFdiagnosis,years02468101FraminghamHeartStudy(1948–1988)inAtlasofHeartDiseases.2AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.3.NewEnglandJournalofMedicine2002心衰患者死亡率高180%男性70%女性会在8年内死亡2有症状的进展性心衰患者一年的死亡率可以高达45%3导致心衰病理生理链的危险因素DzauandBraunwald.AmHeartJournal1991危险因子(血脂,血压,糖尿病等.)粥样硬化左室肥大冠心病心肌缺血冠状动脉栓塞心肌梗死心律失常&心肌缺失心脏结构重塑心室扩大心力衰竭心脏病终末阶段猝死非显性心绞痛心肌冬眠心力衰竭EnglishM,MastreamM.Congestiveheartfailure:publicandprivateburden.CritCareNursQ.1995;18:1-6.心衰：公共卫生危机50%的患者合并3种或以上疾病平均服用6种药物78%每年至少住院两次在美国，每年用于心衰治疗医疗花费200-400亿美元心衰患者心室内传导阻滞充血性心力衰竭患者心脏非同步表现Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143正常心脏扩张性心肌病充血性心力衰竭患者心脏非同步表现心室不同步的发病情况和预后宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中LBBB常见心脏再同步治疗充血性心力衰竭应用最佳的药物治疗，仍不能改变相当数量患者心动能衰竭进行性加重，近5-6年来，心脏再同步治疗(CRT)充血性心衰的临床研究取得了重大进展，为治疗心衰开创了新的途径，CRT治疗的主要机制1.IntraventricularResynchronization2.InterventricularResynchronization3.AVSynchronization4.Valveclosuremov.optimization?1234左心室电极导线

植入技术冠状静脉窦逆行造影左心室电极导线和三腔起搏器左心室电极导线植入

----PTCA导丝引导技术房室结消融+双心室起搏PatientswithchronicAfhadAVNodeAblation+BiventricularPacing充血性心力衰竭患者

CRT治疗

是否有效?CRT治疗随机临床试验•实际计划心脏再同步治疗临床

入选标准

InSyncMUSTICMIRACLEInSyncICDMetaN103131453841634NYHAIII/IVIIIIII/IVII/III/IVII/III/IVLVEF<35%<35%<35%<35%<35%QRS>150ms>150ms>130ms>130ms-6M-W<450m<450m<450m--***所有病人均采用ACEI/ARB治疗InSyncStudy独特性：第一个经静脉心脏再同步系统的研究(112例)结论：特殊电极经静脉到达LV，成功率为88%一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟步行距离，并保持到12个月基线成功植入CRT中期随访12个月随访使InSync通过FDA6分钟行走距离增加******p<0.001versus基线值**p=0.01versus基线值纽约心功能改善*p<0.001versus基线值****MIRACLEMIRACLE临床研究为Medtronic公司资助的在美国和加拿大进行的多中心双心室起搏治疗充血性心衰的临床研究，此研究为随机双肓对照前瞻性研究，研究于1999年9月正时开始至2000年7月，有453例患者进入研究。MIRACLE入选者为NYHA分级IIIIV级，伴有心室内传导阻滞，QRS>130ms,LVEDD>55mm,LVEF<35%,

Completed6-MonthFollow-up(n=201)Completed6-MonthFollow-up(n=215)16Death122Hearttransplant01Infection/explant15Missed6MFU0对照组(n=225)CRT(n=228)随机6-MonthProtocol(n=453)AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853研究入选及随访CRT改善NYHA心功能020406080100120NumberofPatientsImproved2ormoreclassesImproved1classNoChangeWorsenedControlCRT6%32%59%4%16%52%30%2%P<0.001AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853CRT总体有效率39%34%27%67%17%16%0%20%40%60%ImprovedNoChangeWorsenedProportionControlN=225CRTN=228P<0.001Chi-squaretest77%Controln=34CRTn=18AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853住院时间左心室插管成功率 npts successrate endFU MUSTIC 131 93% 87%MIRACLE 587 93% NACONTAKCD581 87% NAwithoutmajorcomplication左心室导线植入相关并发症CS夹层: 2%感染: 3%电极导线脱位: 5-7%隔神经刺激: 3%CRT治疗是否能

降低死亡率？CRT治疗是否能降低死亡率？

JAMA2003Meta-analysis资料来源：MEDLINE(1966-2002)EMBASE(1980-2002)theCochraneControlledTrialsRegisterTheNationalInstitutesofHeaithClinicalTdatabaseFDAWebsitereportspresentedatscientificmeetings(1994-2002)分析：4个随机临床（CONTAKCD,InSyncICD,MUSTIC,MIRACLE)1634名病人结论：心脏再同步治疗能减少左室功能失调引起的进行性伴症状性心衰病人的死亡率达51%CAREHF研究国际多中心、随机试验82个欧洲中心，入选813例,所有患者书面知情同意2001年1月入选患者，2003年3月入选完成2004年9月试验结束，2005年2月总结递交<NewEnglandJournalofMedicine>2005年3月7日ACC大会公布研究结果并同步发表比较标准药物治疗与加用CRT（无ICD)对心衰患者并发症和死亡率的疗效2005年3月ACC报告，同步《新英格兰医学杂志》发表入选标准(I)>＝18岁NYHAIII/IV,心衰至少持续6周已接受标准药物治疗LVEF=<35%,LVEDD>=30mm/m（除以身高参数)QRS>=120ms心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降36%二级研究终点（所有原因死亡率）充血性心力衰竭CRT治疗是否还需要ICD?40#充血性心力衰竭患者猝死发生率SuddendeathSuddendeathSuddendeathClassII=103ClassIII=232ClassIV=27DatafromMERITtrialMADIT-II试验2002年3月MADIT-II试验发表MADIT-II试验为多中心、随机、前瞻性埋藏式自动除颤器临床试验。试验目的为观察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全的患者的总死亡率。试验于1998年1月开始，由美国71个医学中心，欧洲5个医学中心参加，2001年11月提前结束。MADIT-II试验入选病人1200例入选标准AMI>4周，心功能不全，LVEF<30%,患者无室性心动过速病史。试验方法试验随机分为两组，一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药另一组为ICD治疗组。观察ICD与对照组二者的总死亡率。(probabilityofsurvival)0.780.690.69(probabilityofsurvival)P=0.007Kaplan-MeierSurvivalbyTreatmentGroupMADIT-II试验结果总死亡率减少31%。SCD-HeFT本研究共收入2,521名患者，是目前最大规模的ICD临床试验。本研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治疗，1/3患者接受安慰剂治疗。SCD-HeFT平行、随机临床试验OPT=最佳药物治疗ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1随机分组COMPANION:2004NEJM目的:评判是否双室ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能力N=1520例二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059CRT-D（ESC2005）植入ICD合并双心室起搏(CRT-D)可以考虑用于下述有持久症状的重度心衰患者以降低死亡率和发病率：纽约心功能分级III-IV级，伴LVEF<=35%和QRS>120毫秒（IIa类，证据水平B）ICD治疗被推荐用于改善下述患者生存率：心脏猝死后，或有持续性的室速，伴有左室收缩功能下降（I类，证据水平A）对于以下经过选择的有症状的患者植入ICD以减少心脏猝死是合理的：LVEF<30-35%，非心肌梗塞后40天内，经最优化的药物治疗（包括适当的ACEI，ARB，β阻滞剂，和必要时醛固酮受体拮抗剂）（I类，证据水平A）2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南

ICD/CRT治疗建议ICDCRT缺血性心肌病非缺血性心肌病LVDysfunction(<30-35%)(<35%)NYHA(II-III)(III-IV)QRS>120ms心脏再同步治疗

适应证2002年ACC/AHA/NASPE关于心脏再同步治疗适应证(IIa)充血性心力衰竭患者NYHA分级IIIIV级，伴有心室内传导阻滞，QRS>130ms,LVEDD>55mm,LVEF<35%,ACC/AHA成人心力衰竭诊断与治疗

指南（2005更新版）

I类凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗，除非有禁忌症：LVEF<=35%，窦性节律，尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，纽约心功能III级或不必卧床的IV级症状，心脏不同步，目前QRS波群宽于0.12秒。（证据水平A）2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置

治疗指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置

治疗指南

IIa类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置

治疗指南

IIa类最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。轻度心衰患者是否也能从心脏再同步治疗获益？(NYHA分级I或II级)轻度心衰患者再同步治疗逆转左室收缩功能不全的重构试验（REVERSE）REVERSE试验旨在评价CRT能否为NYHA分级

I或II级伴有宽QRS波患者带来益处。

610例心衰II或I级病人中QRS≥120msLVEF≤40%）.

LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.REVERSE研究REVERSE研究结果表明CRT降低心衰住院率（危险比率0.47,p=0.03）和改善心室结构和功能。在第12个月随访时，与CRT关闭相比，CRT治疗病人之心衰发生率明显下降（21%vs16%，p=0.10)；LV收缩末期容积指数（-18.4±29.5ml/m2vs-1.3±23.4ml/m2,p<0.0001）及其他再塑指

标明显改善。LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.Cardiac-ResynchronizationTherapyforthePreventionofHeart-FailureEvents（MADIT-CRT)（心脏再同步化治疗预防心衰事件）2009，10October1,2009vol.361no.14方法

在4.5年的时间里入选并随访了1820例射血分数≤30%、QRS波宽度≥130ms、NYHAI级或II级的缺血性或非缺血性心肌病患者，所有患者按3:2的比例随机分为CRT+（ICD）组（1089例）或单纯的ICD组（731例）。方法主要研究终点为全因死亡或非致死性心衰事件（以首发事件为准）。心衰事件先由了解患者治疗入组情况的医生作出诊断，再由不了解患者治疗入组情况的独立委员会作出最终裁定。MADIT-CRT–ResultsPrimaryEndpoint(1)N=1820p<0.001731(1.00)621(0.89)379(0.78)173(0.71)43(0.63)1089(1.00)965(0.92)651(0.86)279(0.80)58(0.73)ICDCRT-D1.00.60.0HeartFailureFreeSurvivalProbability01234YearsfromRandomizationPatientsatriskCRT-DICD-onlyKaplan-MeierEstimateofHeartFailureFreeSurvivalProbabilityCurvesdivergewithinthe2firstmonths&continuetheirseparatepathsthereafterMossAJ,HallWJ,CannomDS,etal.[serialonline].NEJM.Sept2009.Inpress.结果CRT-ICD组主要研究终点的下降源自于CRT治疗减少了41%的心衰事件，这一结果主要是在针对QRS波宽度≥150ms患者的亚组分析中得到的。CRT能明显降低左心室容积，改善左室射血分数。两组患者在全因死亡率方面没有明显的差别，年死亡率均为3%左右。两组的严重不良事件发生率都很低。MADIT-CRT结论：对于临床症状相对较轻（NYHAI-II级）的低射血分数、宽QRS波患者，CRT联合ICD治疗（CRT-D)能显著降低心衰事件的发生风险。PatientswithHFinNYHAClassII:

mendationsaClassofmendation.bLevelofevidence.dTheguidelineindicationhasbeenrestrictedtopatientswithHFinNYHAfunctionclassIIwithaQRSwidth≥150ms,apopulationwithahighlikelihoodofafavorableresponse.CRT=cardiacresynchronizationtherapy;CRT-D=CRTwithdefibrillatorfunction;HF=heartfa